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Clostridium difficile infection
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Clostridium difficile infection 第18回北六甲抗菌化学療法実践セミナー 2016.3.12
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2.
Introduction 疫学(米国) 感染制御 診断 治療 CONTENTS
3.
Introduction
4.
Clostridium difficile Infection:CDI (クロストリジウム・ディフィシル感染症)
5.
6.
7.
8.
9.
抗菌薬関連下痢症 Antibiotic associated diarrhea:AAD 抗菌薬使用に伴い腸管内の正常細菌叢が乱れ 細菌による炭水化物の分解が阻害 腸内の浸透圧の上昇による 浸透圧性下痢症が最も多い
10.
Clostridium difficile infection(CDI) CD感染症 Clostridium
difficile associated diarrhea(CDAD) CD関連下痢症 Pseudomembraneouos colitis(PMS) 偽膜性腸炎
11.
抗菌薬関連下痢症:AAD CDI:AADの15-25% 偽膜性腸炎 CDIの10%
12.
疫学(米国) epidemiology
13.
切迫した脅威 “Urgent threat” CDC report Antibiotic
resistance threats in the United States, 2013
14.
年間45万人が感染 2万9000人の死亡に関連 N Engl J
Med 2015;372:825-34. PMID: 25714160
15.
医療コストは15億ドル JAMA Intern Med.
2013;173(22):2039-2046. PMID: 23999949
16.
米国での特徴 医療関連感染で最も多い 2000年以降、重症CDIが著増 (BI/NAP1/027株) 米国ではCDIの25%が市中感染
17.
対岸の火事?
18.
J Infect Chemother.
2014 Jun;20(6):380-3.
19.
Clostridium difficile 偏性嫌気性 芽胞形成 グラム陽性桿菌 (クロストリジウム・ディフィシル)
20.
C.difficile Infection:CDI 院内の common disease
21.
症状 水様性下痢(90-95%) 発熱(80%) 腹痛(80-90%) 血便(5-10%)
22.
合併症 中毒性巨大結腸症 腸管穿孔 イレウス
23.
C.difficile≠CDI C.difficileの存在が そのまま感染症ではない
24.
健常人の5%は保菌している 乳幼児の2/3も保菌 入院患者では20%以上が保菌
25.
C.difficileは2種類 毒素産生株‥CDIの原因 毒素非産生株‥病原性なし
26.
toxinA 好中球遊走因子 toxinB 細胞毒素 結腸炎、水様性下痢を起こす toxinの検出はCDIの診断につながる
27.
毒素産生株のパターン toxinA(+)/B(+) toxinA(-)/B(+) (toxinAのみを判定する旧型キットでは見逃す)
28.
腸内細菌叢の多様性が C.difficileの発育を抑制している (主に偏性嫌気性菌)
29.
抗菌薬により腸内細菌叢が 乱されるとCDIにつながる
30.
多くは抗菌薬投与2週間以内で発症 腸内細菌叢の回復には3ヶ月かかり その間はCDIの発症リスクが遷延
31.
過去に抗菌薬の投与歴がないか 必ず問診する
32.
すべての抗菌薬は CDI発症のリスク
33.
特にリスクが高いのは セファロスポリン,キノロン, クリンダマイシン J Antimicrob Chemother
2014; 69: 881 –891 PMID: 24324224
34.
抗菌薬の適正使用は CDIのリスクを減少させる Guidelines for Diagnosis,
Treatment, and Prevention of Clostridium difficile Infections (Strong recommendation, high-quality evidence)
35.
その他のリスクファクター C.difficileの曝露 高齢者・長期入院 制酸剤(PPI,H2blocker) 消化管手術・経管栄養 免疫不全・免疫抑制薬投与患者etc.
36.
CDIの原因になるのは毒素産生株 C.difficileを保菌=発症ではない 抗菌薬の投与はCDIの大きなリスク Summary
37.
感染制御Infection Control and
Prevention
38.
C.difficileの感染経路
39.
糞口感染
40.
便→芽胞→環境→手→口 医療従事者の手を介して 他の患者に伝播する
41.
あなたの手
42.
環境表面 汚染された手
43.
接触予防策 “Contact precautions”
44.
手指衛生 手袋・ガウンの着用 個室隔離(コホーティング) 器具の専用化
45.
アルコール耐性 数ヶ月間環境中に生存
46.
流水手洗い “hand hygiene with
soap and water”
47.
環境消毒は 次亜塩素酸ナトリウムを用いる (1,000ppm以上の濃度) 当院はルビスタ®を使用
48.
疑った時点からすぐに 感染対策を実施する 確定診断は待たない
49.
休日・時間外でも現場の判断で 接触予防策を開始できる 体制を確保する
50.
解除時期に定説はない 当院は症状軽快後3日を目途に解除
51.
以下の場合には感染対策の 継続を検討する(私見) 排泄が自立していない 他の治療に抗菌薬を投与する場合 CDIが多発している場合
52.
無症状の患者に 検査・治療は必要か?
53.
C.difficileの存在≠CDI 症状のない患者に検査/治療は必要ない 下痢/軟便の患者にのみ行う
54.
イレウス症状を呈することもある 原因のはっきりしない発熱や白血球上昇では 下痢がなくても鑑別疾患に挙げる
55.
C.difficileの診断
56.
ToxinA/B →毒素の有無を判定 感度 57.7-61.9% 特異度 99.2-100% GDH抗原 →C.difficileの存在を判定 感度
93.3-96.7% 特異度 96.4-100%
57.
感度 その疾患を持つ人が検査した場合に陽性となる頻度 特異度 その疾患を持たない人が検査をした場合に陰性となる頻度
58.
各種検査の感度・特異度 尤度比などが解説されている 文光堂 ¥7,000(税別) 感染症診療のDecision Making
59.
ToxinA/B 毒素の有無を判定 感度57.7-61.9% 毒素が存在しても40%は 陰性と出る
60.
GDH抗原 C.difficileの存在を判定 感度93.3-96.7% C.difficileの存在はほぼ見逃さないが 毒素を産生するか不明
61.
ToxinA/B (毒素を検出) GDH抗原 (菌を検出) 結果の解釈 + + CDIほぼ確定 -
- 否定的 - + ①毒素非産生株 ②毒素産生株だがtoxinが偽陰性 ③GDH抗原偽陽性 感染症レジデントマニュアル 第2版より
62.
toxin陰性 GDH抗原陽性の場合 抗菌薬の投与歴など他のリスクファクターを 勘案し必要に応じて治療する *繰り返しの検査はルーチンでは推奨されない
63.
毒素は非常に不安定 室温2時間で検知不能になる 冷蔵庫保存で感度低下 検体はすぐに提出を!!
64.
便培養 入院後3日目以降の下痢の場合 Campylobacter,Salmonellaなどの可能性は低い このためルーチンでの便培養は推奨しない 注:免疫抑制患者や集団発生などでは検討する
65.
MRSA腸炎の存在は微妙… BMC Infect Dis.
2014 May 9;14:247. PMID: 24884581
66.
CDIの治療
67.
68.
69.
Clinical Practice Guidelines
for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA )
70.
抗菌薬投与中で可能であれば 抗菌薬を中止する 中止のみで10-20%は改善する (Strong recommendation, high-quality
evidence)
71.
軽症から中等度のCDIでは メトロニダゾール 500mg 1日3回
10日間 (Strong recommendation, high-quality evidence) 重症のCDIでは 経口バンコマイシン 125mg 1日4回 10日間 (Conditional recommendation, moderate-quality evidence)
72.
メトロニダゾールでの治療が5-7日で反応なければ バンコマイシンへの変更を検討する (Strong recommendation, moderate-quality
evidence)
73.
再発治療 初回治療の再発は20% 治療は初発と同様に行うが 重症であればバンコマイシンを使用
74.
2回目再発した場合の治療 バンコマイシンの 漸減/パルスレジメンを使用する
75.
バンコマイシン漸減療法 125mg 1日4回 10-14日間 125mg
1日2回 7日間 125mg 1日1回 7日間 125mg 隔日に4回 125mg 2日おきに5回
76.
乳酸菌製剤の使用 臨床的有用性は確立していない
77.
止痢薬の使用 使用するなら必ず治療を併用 私見は推奨しません
78.
治療確認のための再検査は必要か?
79.
治療の目的は症状の改善 除菌は困難であり 毒素や培養の陰性化を目的としない 患者の状態が安定してもしばしば陽性は持続する
80.
今後の治療の展望
81.
Fidaxomicin 治療効果はVCMと同等 他剤より再発率は低い 日本での発売は未定 J Antimicrob Chemother.
2014 Nov;69(11):2892-900 PMID: 25074856
82.
トキソイドワクチン 国内Phase3が進行中
83.
便移植 N Engl J
Med. 2013 Jan 31;368(5):407-15. PMID: 23323867
84.
毒素非産生株の移植 JAMA. 2015 May
5;313(17):1719-27 PMID: 25942722
85.
JAMA. 2016;315(2):142-149. PMID:
26757463 新鮮便と凍結便で効果は非劣性
86.
CDIリスクに抗菌薬とC.difficileの曝露がある 症状のある患者にのみ検査を行う 感染拡大予防に流水手洗いを!! 接触予防策の解除は症状軽快後3日を目途に 治療後の再検査は不要 Summary
Notas do Editor
カルバペネム耐性腸内細菌、耐性淋菌とならんでもっとも脅威とされる
Antibiotic-associated injury to the gut
トキシンA(+)トキシンB(-)はなし。 Bのほうが10倍毒性が強い
主に抑制しているのはバクテロイデスなどの偏性嫌気性菌 便中の腸内細菌は1012/g 偏性嫌気性菌:通性=1000:1
過去に抗菌薬の使用歴がないかの問診が大切
環表面は物理的除去 消毒は次亜塩素酸1000-5000ppm
MRSA腸炎は念頭に置いていない。触れるべき?
免疫抑制
PMID: 24884581
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