1. UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
CLINICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE
Nº______________
FECHA:____/____/____
HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES:
APELLIDOS: ________________________ NOMBRES: ____________________________
EDAD: ___________ SEXO: _____________ APODO: _________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________________
RELIGION: _______________________________________________________________
COLEGIO (GRADO O NIVEL): _______________________________________________
DIRECCION: ______________________________________________________________
_____________________________ TELEFONO: _________________________________
COERREO ELECTRONICO: __________________________________________________
REPRESENTANTE: _________________________________________________________
REFERIDO POR: ___________________________________________________________
MOTIVO DE LA CONSULTA: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
ENFERMEDAD ACTUAL: ____________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
ANAMNESIS FAMILIAR:
Padres:
a) Han prestado algunas de las siguientes enfermedades:
Cáncer
Hepatitis
Convulsiones
Cardiopatías
Hipertensión
Enf. Eruptivas
Enf. Renales
Enf. Venéreas
Enf. Respiratorias
Observaciones: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
b) Atención Odontológica: ( ) Anual ( ) Reciente ( ) No recuerda
Motivo: ___________________________________________________________________
2. TIPO DE PADRES:
Cooperador
No Cooperador
Despreocupado
Sobre Protector
Regañoso
Débiles
Hermanos:
a) Padecen de alguna enfermedad o esta bajo tratamiento médico:
_______________________________________________________________________
b) Salud Bucal ____________________________________________________________
c) Visitas al Odontólogo: ___________________________________________________
NIVEL SOCIO-ECONÓMICO (marcar con X)
Alto
Medio
Bajo
MATRICES PERINATALES-BÁSICAS
I
II
III
ANAMNESIS DEL PACIENTE:
a) Padece de alguna enfermedad como:
Alergias
Asma
Fractura
Hernia
Traumatismo
Alteraciones respiratorias
Alteración neurológica
Alteración Ocular
Alteración Auditiva
Alteración Renal
Alteración dermatológica
Cirugía, Hospitalización
Otros.
Gestación:
a) Embarazo Planificado: Si ____ No ____
3. b) Edad: Madre: ______ Padre: ______
c) Número de embarazos: ___________________________________________________
d) Abortos:________________________________________________________________
e) Tiempo de embarazo: ____________________________________________________
f) Alimentación durante el embarazo:_________________________________________
g) Medicación durante el embarazo: __________________________________________
h) Parto Natural o Cesárea:__________________________________________________
i) Peso y medida del recién nacido: ___________________________________________
Lactancia:
a) Materna: Si ____ No ____ Hasta ___________ Meses.
b) Artificial: Si ____ No ____ Hasta ___________ Meses.
c) Ablactación: Desde______ Meses.
ALIMENTACION
Dieta Balanceada
Hidrocarbonada
Deficiente
Especial
Ingiere Alimentos entre Comidas Si ____ No ____
Observaciones: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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Higiene Bucal:
Nº de cepillados al día y cuando: _______________________________________________
Lo realiza en compañía o Solo: ________________________________________________
Uso de enjuague bucal Si ______ No ______
Uso de Hilo dental Si ______ No ______
Inmunizaciones:
BCG
Anti neumococo
Antiamarilica
Polio
Antivaricela
Antiinfluenza
Pentavalente
Triple Bacteriana
Trivalente Viral
Hepatitis A
Hepatitis B
Antismeningitis
Toxoide tetánico
Antirotavirus
Bivalente Viral
Observaciones: ________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________________
Desarrollo Psicomotor:
Se sentó a los: ______ Meses. Camino a los: _____ Meses.
Se paro a los: ________ Meses. 1er Diente: _______ Meses.
Primeras Palabras: _______ Meses.
Hábitos:
Succión Digital
Respirador Bucal
Biberón
Chupón
Onicofagia
Queilofagia
Geofagia
Enuresis
Frecuencia de Golosinas
Observaciones: ________________________________________________________________
Visita al Odontólogo Si ______ No ______
Motivo de Consulta: ______________________________________________________
CONDUCTA DEL PACIENTE
Cooperador: ( )
Con capacidad potencial de cooperar ( )
Tímido ( )
Agresivo ( )
Miedoso ( )
Desafiante ( )
Lloroso ( )
Incapaz de Cooperar ( )
¿Esta bajo tratamiento medico en la actualidad?
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EXAMEN FISICO GENERAL:
Peso: ________________
Talla: _______________
Percentil Peso- Edad: _______________
Peso - Talla: ________________
8. Normal Alterada
Línea Media
Relación Canina Der. Izq. Der. Izq.
Clase I Clase II Clase III Borde a Borde
Derecha
Izquierda
Análisis de la Oclusión:
Dentición Temporal:
Dentición Permanente:
Observaciones: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
IHOS Inicial IHOS Final
16/55 11/51 26/65 16/55 11/51 26/65
Overjet
Overbite
Derecha Izquierda
Escalón Recto
Escalón Mesial
Escalón Distal
9. 46/85 41/81 36/75 46/85 31/81 36/75
IMA ________ IC _________ IHOS ___________
PLAN DE TRATAMIENTO
Paciente: ________________________________________
Interconsulta: _________________________________________________________________
Técnica de Adaptación: _________________________________________________________
Técnica de Cepillado: ___________________________________________________________
Profilaxis Superficial
Profilaxis Profunda
Flúor
UD Tratamiento a realizar Sec. UD Tratamiento a realizar Sec.
18 28
17 27
16 26
15 (55) 25 (65)
14 (54) 24 (64)
13 (53) 23 (63)
10. 12 (52) 22 (62)
11 (51) 21 (61)
CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA
CONDUCTUAL:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
ESTADO GENERAL:
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UD Tratamiento a realizar Sec. UD Tratamiento a realizar Sec.
48 38
47 37
46 36
45 (85) 35 (75)
44 (84) 34 (74)
43 (83) 33 (73)
42 (82) 32 (72)
41 (81) 31 (71)
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13. UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
CLINICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE
DIPLOMADO DE ODONTOPEDIATRIA
Grupo Nº 3
Integrantes:
Lizcano Josmar
Mireles Desiree
Moreno Marbyla