1. Artículo especial
Limitación del esfuerzo terapéutico en medicina intensiva
L. CABRÉ PERICAS, J.F. SOLSONA DURÁNa Y GRUPO DE TRABAJO DE BIOÉTICA DE LA SEMICYUC
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Barcelona.a Hospital del Mar. Barcelona.
El grupo de trabajo de Bioética de la Sociedad LIMITATION OF THERAPEUTIC ACTIVITY
Española de Medicina Intensiva Crítica y Unida- IN INTENSIVE CARE MEDICINE
des Coronarias (SEMICYUC) ha elaborado una The Bioethics Working Group of the Spanish
reflexión sobre los aspectos clínicos y funda- Society of Intensive Care Medicine and Coronary
mentos de la limitación del esfuerzo terapéutico Units (SEMICYUC) has drawn up a document on
(LET) en los servicios de medicina intensiva y the clinical aspects and bases for the Limitation
una serie de recomendaciones para evitar el “en- of Therapeutic Activity in Intensive Medicine De-
carnizamiento terapéutico” y permitir una muerte partments as well as a series of recommenda-
digna a aquellos de nuestros pacientes que han tions to avoid “therapeutic cruelty” and to offer a
de fallecer. dignified death to patients without hope of reco-
Se ha basado en la bibliografía actual sobre el very.
tema así como en los principios básicos de la The recommendations are based on current li-
bioética clínica, entendiendo la bioética como terature on the subject as well as on the basic
una disciplina joven, flexible, plural y laica, que principles of clinical bioethics. Bioethics is un-
se adapta a las circunstancias de cada época te- derstood as a relatively new, flexible, plural and
niendo como base los derechos humanos y los lay discipline which can be adapted to the cir-
tratados internacionales que nos afectan, como cumstances of each period and which is based
el Convenio sobre Derechos y Humanos y Bio- on human rights and international treaties such
medicina, conocido como el Convenio de Ovie- as the Convention on Human Rights and Biome-
do. dicine, known as the Convention of Oviedo.
Las recomendaciones son sólo orientaciones The recommendations are only a guide that aim
que pretenden fomentar la discusión bioética en to stimulate bioethical discussion in each and
todos y cada uno de los servicios de medicina every intensive medicine department in Spain.
intensiva de nuestro país, estimular a la SEMIC- Another aim is to encourage the SEMICYUC and
YUC y a otras sociedades científicas a desarro- other scientific societies to develop research and
llar trabajos y estudios multicéntricos para ela- multicenter studies to draw up concrete recom-
borar recomendaciones concretas frente a pro- mendations for specific problems and thus help
blemas determinados y así ayudar, en la medida their members, as far as possible, in the difficult
de lo posible, a sus miembros en la difícil tarea task of making clinical decisions at the end of pa-
de la toma de decisiones clínicas ante el pacien- tients’ lives.
te terminal.
KEY WORDS: intensive medicine, bioethics, limited therapy, fu-
PALABRAS CLAVE: medicina intensiva, bioética, limitación tility.
de esfuerzo terapéutico, futilidad.
Correspondencia: Dr. L. Cabré Pericas. INTRODUCCIÓN
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Barcelona.
Diagonal, 660. 08034 Barcelona. Poder escoger libremente una muerte digna como
Correo electrónico: uci.scias@mx4.redestb.es
un derecho individual es una reivindicación que se
Manuscrito aceptado el 7-III-2002. considera propia de las sociedades actuales que par-
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2. CABRÉ PERICAS L, ET AL. LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO EN MEDICINA INTENSIVA
ten de una posición laica a la hora de enfrentarse a venciones no actúan realmente prolongando una
los problemas de la muerte1. vida aceptable, sino alargando un inevitable proceso
La Constitución española menciona la dignidad de muerte. Así, por ejemplo, administrar antibióti-
humana, juntamente con la libertad, entre los valo- cos para tratar una infección en pacientes en coma
res superiores de nuestro ordenamiento jurídico; irreversible o hacer maniobras de resucitación car-
desde el artículo 1.1 y el 10.1, que protegen la digni- diopulmonar en pacientes terminales es evitar una
dad de la persona y su derecho al libre desarrollo de muerte indolora para prolongar una situación agóni-
su personalidad, o el 16.1, que garantiza la libertad ca que, muchas veces, se acompaña de dolor y falta
ideológica, o el mismo artículo 15, que establece de dignidad5.
cuáles son los principios fundamentales que se han
de tomar en consideración para establecer una co-
rrecta relación entre la prohibición de matar y el de- Beneficencia
recho de la autodeterminación individual1,2.
Por este principio el médico tiene que responsabi-
En este sentido el Codi de Deontologia del Con-
lizarse de cumplir los objetivos de la medicina, que
sell de Col·legis de Metges de Catalunya (1997), en
podemos resumir en tratar lo mejor posible al pa-
sus artículos 58 y 59, que tratan sobre la muerte, re-
ciente restaurando su salud, preservando su vida y
coge los términos de morir con dignidad y no pro-
aliviando su sufrimiento. En ocasiones estos con-
longar la agonía.
ceptos pueden entrar en conflicto. En medicina in-
La doctrina del doble efecto ha sido hasta ahora
tensiva, no todo lo técnicamente posible resulta be-
la forma de persuadir a los médicos de que traten el
neficioso para el enfermo, y en ocasiones someterlo
dolor del moribundo de forma adecuada y ha creado
a determinados procedimientos puede serle perjudi-
la ilusión de que en tales casos no pretendemos ni
cial, con lo que se están infringiendo los principios
esperamos la muerte. Esto sólo nos ha servido para
previos.
no hacer frente a la muerte, no tomar parte en ella,
no entender el tema de la dignidad y, por último, no
obtener la recompensa que podríamos recibir ayu-
Autonomía
dando a morir a un paciente de forma digna y con
sentido. Estaremos de acuerdo en que el mejor trata- El respeto a este principio, llamado “de permiso”
miento sintomático de la disnea es la morfina. Por por Engelhardt6, hace que, en el sistema sanitario, la
tanto, si a un paciente le administramos morfina autoridad final deba siempre residir en el paciente o,
después de haberle retirado la respiración asistida si éste es incompetente, en su representante, que ha-
por haber decidido que ésta es inútil, ¿cómo es posi- bitualmente es el familiar más próximo. A diferen-
ble que digamos que no pretendemos que esta perso- cia de otras áreas del hospital, en los servicios de
na muera? ¿Realmente creemos que el fallecimiento medicina intensiva (SMI), con frecuencia no se pue-
del paciente se debe tan sólo a un desafortunado de obtener el consentimiento informado y hay que
efecto secundario del tratamiento de la disnea? O la actuar en múltiples ocasiones de forma rápida, como
actitud es que no nos queremos enfrentar al desafío cuando se intuba a un paciente para ventilación me-
de la mortalidad humana3. cánica, se coloca catéteres, etc., sin poder consultar
Los avances tecnológicos en la medicina han he- con la familia en muchos casos. Si el paciente ha ex-
cho que sea imposible mantener el principio de san- presado previamente sus deseos rechazando algunos
tidad de la vida humana. Actualmente se opta por tratamientos de soporte vital, es obligación ética res-
una ética que tiene en cuenta si mantener la vida be- petarlos7. Por el contrario, no existe obligación de
neficiará o perjudicará al ser humano cuya vida se respetar la petición de un tratamiento si el médico lo
va a mantener. considera contraindicado8. La cultura de las volunta-
des anticipadas o testamentos vitales en nuestra cul-
tura latinomediterránea está muy poco extendida, a
PRINCIPIOS ÉTICOS pesar de que se ha promulgado una ley por el Parla-
ment de Catalunya al respecto9 y existen modelos de
La utilización de los 4 principios básicos de bioé-
actuación, como el publicado por el Observatori de
tica nos sirven para dar un valor metodológico en la
Bioética i Dret de la Universidad de Barcelona10. Un
toma de decisiones, tal como se establecen en la
ejemplo es el caso de la diálisis, en que se ven gran-
obra de Beauchamp y Childress4.
des diferencias entre EE.UU., por un lado, y Alema-
nia y Japón, por otro, siendo estas directrices fre-
cuentes en los pacientes americanos en diálisis y
No maleficencia
casi inexistentes en los otros dos países11.
Este principio se viola cuando se aplica a un pa-
ciente un tratamiento que no está indicado, que cau-
sa una complicación evitable, daño o cualquier tipo
Justicia
de lesión. Los riesgos de la práctica médica sólo
pueden justificarse cuando el beneficio obtenido es El principio de justicia exige que la distribución
superior al daño. No es infrecuente que en cuidados de los recursos sanitarios sea equitativa; por esto,
intensivos llegue un momento en que nuestras inter- administrar recursos ilimitados o incontrolados a pa-
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cientes irrecuperables puede excluir, y sin duda lo de determinadas medidas de soporte vital o la retira-
hace, a otros más necesitados, con lo que se viola di- da de éstas una vez instauradas.
cho principio. A pesar de que es responsabilidad de Las decisiones en medicina intensiva se diferen-
las autoridades sanitarias y gestores la obligación de cian de otras decisiones médicas por su urgencia, su
justicia, la escasez de recursos no basta para funda- contextualidad (determinadas por un caso específi-
mentar las decisiones de la limitación del esfuerzo co), la incertidumbre pronóstica existente en mu-
terapéutico (LET), pero sí es responsabilidad nues- chos casos y el coste que implican.
tra secundaria o subsidiaria. Para que un paciente o sus familiares puedan rea-
Después de intentar aplicar someramente los lizar una elección basada en la evidencia disponible,
principios éticos en la práctica clínica de la medici- deben darse estos elementos: información del clíni-
na intensiva, vale decir que la prolongación de la co, interpretación por parte del paciente y diálogo
vida biológica no constituye un valor absoluto que entre ambos21. Si esto, en la práctica clínica diaria,
deba mantenerse a ultranza en todas las situaciones. ya resulta difícil fuera de los servicios de medicina
La prolongación de la vida sin tener en cuenta su ca- intensiva, más aún en nuestro medio por la falta de
lidad puede no servir al mejor interés del paciente, y evidencia pronóstica en muchos síndromes que aten-
la lucha por prolongarla con medios artificiales pue- demos.
de llegar a ser una acción degradante que viole los En la práctica hospitalaria existe una gran tenden-
principios éticos y, por tanto, sea incompatible con cia al estudio casuístico, y en tal sentido los “proto-
el respeto a la dignidad humana. Esta imagen en los colos” de actuación pueden suponer un vehículo
años noventa ya no es habitual y las cosas están para consolidar los avances. También la implanta-
cambiando en este sentido12. ción de comités de ética hospitalaria, con carácter
meramente consultivo, coadyuva a que todos los
elementos de la sanidad participen en las decisiones
PRÁCTICA DE LA LIMITACIÓN
y en la formación de actitudes22.
DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO
Las sociedades científicas emiten recomendacio-
EN MEDICINA INTENSIVA
nes sobre los criterios de ingreso en intensivos que
En primer lugar, la denominación no es muy afor- se basan en la necesidad de monitorización activa, la
tunada, ya que una vez que se toma la decisión de li- reversibilidad del proceso y en la imposibilidad de
mitar algún procedimiento de soporte vital, esto no que el tratamiento necesario se realice fuera de ésta.
quiere decir que el esfuerzo finalice. Tal vez el es- Estas recomendaciones básicas son de difícil aplica-
fuerzo se traspasa a otras áreas que pueden ser de mu- ción práctica por las circunstancias que rodean el in-
cho más esfuerzo como la sedación, la analgesia, el greso de un paciente en el SMI. De todas formas,
apoyo psicológico, etc.; áreas no tan médicas y de ejemplos de recomendaciones basadas en la eviden-
gran responsabilidad en el ámbito de la enfermería. cia han sido publicados recientemente, como la mor-
En los últimos años, y sobre todo en la cultura an- talidad de los pacientes trasplantados de médula
glosajona, han aparecido muchos estudios sobre este ósea que posteriormente precisan ventilación mecá-
tema que demuestran que un 40-60% de las muertes nica. La mortalidad es del 100% si se acompaña de
en los SMI se preceden de decisiones de LET13-15. inestabilidad hemodinámica o insuficiencia renal o
En otro estudio que compara hospitales universita- hepática23.
rios con no universitarios o de la comunidad, este Existen iniciativas para hacer explícitos criterios
porcentaje se sitúa entre un 71 y un 68%16. Estudios de ingreso por patologías en la sociedad científica
del año 1990 cifraban la LET en un 45%17 y algunos correspondiente. Su desarrollo será difícil por no
centros la cifran actualmente en un 90%18 y algo existir enfermedades, sino enfermos con una deter-
menos en Europa19. En nuestro país, en un estudio minada enfermedad que pueden ser completamente
recientemente publicado se indica que este porcenta- diferentes de otros pacientes con la misma enferme-
je se sitúa alrededor del 34%20. Hay que tener en dad24.
cuenta que en los estudios americanos se toma como De todas formas, el excelente trabajo de Delgado
LET la no reanimación cardiopulmonar. En el estu- sobre la variabilidad de la práctica clínica nos ense-
dio español no se tuvo en cuenta esto, motivo que ña que una de las estrategias para disminuir la varia-
puede explicar este porcentaje más bajo. bilidad consiste en investigar la efectividad de los
A pesar que al parecer, por los resultados expues- procedimientos y difundir los resultados, así como
tos, es una práctica frecuente, no existe un consenso en la realización de protocolos y guías de práctica
explícito en la toma de decisiones y en qué se basan clínica25. En este sentido coinciden los financiado-
estas decisiones de LET; bases éticas, legales, técni- res, profesionales de la salud y pacientes, y sólo es
cas, quiénes participan en la toma de decisiones, abordable desde perspectivas científicas de la varia-
grado de información y participación del paciente o bilidad26. La disminución de la variabilidad es uno
familiar, y cómo se lleva a la práctica. En la biblio- de los pasos fundamentales para que otro individuo
grafía apenas se encuentran artículos al respecto, por pueda beneficiarse de la atención médica, con el
lo que existe una enorme variabilidad por falta de consiguiente incremento de la eficiencia social del
estándares evidentes. sistema sanitario27. Consideramos que estas estrate-
Las formas de LET en medicina intensiva son: li- gias no son imposibles en el seno de sociedades
mitación del ingreso en el SMI, limitación de inicio científicas bien cohesionadas como la SEMICYUC28.
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4. CABRÉ PERICAS L, ET AL. LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO EN MEDICINA INTENSIVA
Es por ello que, en nuestro país, los médicos espe- es necesaria debido a la existencia de una enferme-
cialistas en medicina intensiva son los que mejor dad incapacitante, dicha enfermedad es la responsa-
pueden disminuir esta variabilidad y los enfermos ble directa de la muerte del paciente”43.
críticos tienen el derecho de exigir que sean atendi- Este concepto incluye el conocido DNR (do-not-
dos por estos especialistas, ya que son los únicos resuscitate order). En la bibliografía anglosajona se
que tienen un cuerpo de doctrina específico al ad- ha escrito mucho sobre este tema, y en particular en
quirir su formación por el sistema MIR. cuidados intensivos. Hay que tener en cuenta que el
Los sistemas de puntuación de gravedad como el concepto de DNR no se refiere sólo a la no reanima-
Apache III, el SAPS II y el MPM0 pueden ser útiles ción cardiopulmonar, sino que abarca también con-
como una herramienta más para la toma de decisio- ceptos de LET. Diferente es en nuestro ámbito,
nes en este sentido29, pero difícilmente son aplica- puesto que la organización de los SMI es diferente
bles en casos individuales30-34. En estudios posterio- de la de los americanos, ya que los nuestros son ce-
res que utilizan estos sistemas de puntuación de rrados (plantilla de médicos concreta), mientras que
gravedad, en concreto el Apache III, se puede llegar en EE.UU. son abiertos44. Por este motivo, por lo
a conocer la inefectividad potencial de los cuidados menos en los SMI de nuestro país, no se suele escri-
en las unidades de cuidados intensivos (UCI) que bir en la historia clínica la DNR, puesto que la situa-
permitiría un ahorro entre 1,8 y 5 millones de dóla- ción de los pacientes se discute cada día en la sesión
res por año y hospital35. En nuestro entorno, en la clínica, que es donde normalmente se toman las de-
mayoría de los casos el ingreso de pacientes en el cisiones de LET. A pesar de esto es aconsejable que
SMI depende del médico de guardia si es en horario estas decisiones se reflejen en el curso clínico de la
de tarde o noche, no existiendo criterios escritos y historia del paciente.
explícitos de ingreso36. La incertidumbre nos lleva en ocasiones a ingre-
Un estudio reciente, aunque observacional, en- sar a pacientes en el SMI e iniciar maniobras de so-
cuentra una tasa más elevada de mortalidad atribui- porte vital siendo luego difícil, emocionalmente, re-
ble en los pacientes con ingreso denegado por falta tirar dichas medidas cuando la recuperación del
de camas u otra razón, sobre todo en los casos ur- paciente se considera imposible. In dubio pro pa-
gentes37. Mucho se ha estudiado sobre el alta del pa- tiens es tal vez la postura en estos casos al iniciar
ciente como resultado final, pero apenas en cuanto tratamiento intensivo condicionado a un tiempo de-
al ingreso, siendo éste el primer estudio publicado, terminado (TIC)45. Esto es útil fundamentalmente en
pero presenta varias lagunas metodológicas a consi- los pacientes de edad avanzada. Recientemente se
derar38. ha publicado un trabajo español (proyecto PAEEC)
Por esto, la decisión de ingresar a un paciente en sobre la limitación de tratamiento en pacientes de
un SMI no sólo consiste en una evaluación biológica edad avanzada (> 75 años), en el que se demuestra
por parte del médico, sino que en ella actúan otros que estos pacientes han recibido menos esfuerzo te-
factores más complejos. Así, el médico representa rapéutico, medido por el sistema TISS, y su grave-
los principios de no maleficencia y de beneficencia; dad y mortalidad son superiores a las de los pacien-
el gestor, el de justicia, y el paciente se identifica tes jóvenes46. En este mismo sentido Rady et al han
con los de autonomía y beneficencia (lo que consi- publicado otro trabajo sobre cirugía cardiovascular
dera beneficioso para sí). en pacientes de edad avanzada47.
Una vez que el paciente ha ingresado en un SMI, El principio de respeto de la autonomía del pa-
las decisiones de no iniciar soporte vital o retirarlo ciente en la mayoría de los casos no se puede aplicar
son complejas y difíciles para todos los integrantes en el SMI, por no ser el paciente autónomo al no ser
del equipo sanitario. Decisiones que se interpretan competente debido a su enfermedad48. Múltiples
como un fracaso profesional y un gran impacto factores pueden alterar la función cognitiva y la co-
emocional, ya que normalmente se siguen de la municación, como la confusión, la amnesia, la seda-
muerte del paciente. A los profesionales les resulta ción, el delirio, la ansiedad, el dolor, la deprivación
más dificultoso interrumpir que no iniciar39, y hay del sueño, la medicación y la intubación traqueal20.
Estados confesionales, como el de Israel, en que está Por esto es habitual la comunicación con el repre-
prohibida la retirada de tratamientos de soporte sentante legal, que normalmente es la familia. Sin
vital40. embargo, en ocasiones el médico no tiene garantías
Desde el punto de vista ético, la decisión de reti- de esta equivalencia, sino que, por el contrario, exis-
rar el soporte vital no es en esencia diferente de la ten evidencias de las discrepancias y constituyen
decisión de no iniciarlo, y así se reconoce en múlti- verdaderos conflictos éticos49. En estos casos en que
ples trabajos8,41,42. La LET es según D. Callahan: el médico sospecha que se va contra la voluntad del
“Aceptar el hecho de que una enfermedad no puede paciente, debe constituirse en el defensor de los de-
controlarse a pesar de haber hecho un esfuerzo para rechos de éste, incluso recurriendo a mecanismos ju-
ello y suspender un tratamiento es moralmente tan diciales si fuese preciso.
aceptable como decidir previamente que la enferme- El trato con la familia no es fácil, en parte por la
dad no puede ser controlada de manera eficaz y no inseguridad que en ocasiones surge por lo comenta-
iniciar medidas de soporte... En el caso de la retirada do anteriormente y, por otro lado, por nuestra propia
del respirador, es razonable decir que, dado que la inexperiencia e ignorancia del arte de la comunica-
vida se mantiene artificialmente y que esta medida ción. Se estima que, durante 40 años de actividad
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5. CABRÉ PERICAS L, ET AL. LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO EN MEDICINA INTENSIVA
clínica de la carrera profesional, un médico puede no eran uniformes en los servicios estudiados y de-
realizar 200.000 entrevistas de promedio, siendo és- pendían de las características de la población de
tas probablemente más frecuentes que cualquier otro cada una de ellas20. En este estudio el tratamiento li-
proceder médico50, sin que haya tenido ningún tipo mitado se establecía en el siguiente orden: fármacos
de preparación académica para dar malas noticias, vasoactivos (72%), ventilación mecánica (43,6%),
responder a preguntas difíciles, informar del diag- antibióticos (27,2%) y nutrición (21,8%).
nóstico, escuchar a las familias y soportar y enten- Estos datos coinciden con los obtenidos en otros
der los silencios del enfermo cuando éste es compe- estudios de opinión57,58 y con la escasa incidencia en
tente. Con frecuencia el médico de cuidados la limitación de la nutrición. A pesar de que es un
intensivos es el último médico que encuentra el pa- tratamiento de soporte vital, tiende a considerarse un
ciente y en ocasiones no sólo el último, sino el único. cuidado más que un tratamiento médico.
Un estudio holandés que ha investigado estas de-
cisiones médicas con relación a la eutanasia demos-
CRITERIOS PARA LA TOMA
traba que las decisiones médicas que acortan la vida
DE DECISIONES DE LIMITACIÓN
o implican el riesgo de acortarla sumaban un total
DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO
de 48.700; 22.500 estaban relacionadas con decisio-
El debate se centra a menudo en el concepto de nes para suprimir o negar el tratamiento, y otras
futilidad. Se refiere a que un tratamiento es fútil 22.500 con decisiones para aliviar el dolor y los sín-
cuando no consigue el objetivo fisiológico deseado tomas mediante fármacos que el médico sabía que
y, por tanto, no existe la obligación de aplicarlo8,43. podían hacer que el paciente muriera más rápida-
Definiciones más extensas como la siguiente inten- mente59. Hay que tener en cuenta que el modelo ho-
tan definir mejor este concepto: “Es aquel acto mé- landés es el único que tiene publicadas cifras de
dico cuya aplicación a un enfermo está desaconseja- mortalidad en relación con la práctica médica, ya
da porque es clínicamente ineficaz, no mejora el sea por limitación de esfuerzo, eutanasia, suicidio
pronóstico, los síntomas o las enfermedades intercu- asistido o dosis elevadas de opioides, y que no han
rrentes, o porque previsiblemente produce perjuicios aumentado con el tiempo60,61.
personales, familiares, económicos o sociales, des- Los propios valores del médico intensivista son
proporcionados al beneficio esperado”51. los que marcan las decisiones de la LET en muchas
En la práctica, las recomendaciones no son tan ocasiones, lo que es incorrecto desde el punto de
claras, ya que sólo se acepta la retirada de soporte vista ético y de la calidad de la asistencia. Esto es
vital por razones de futilidad fisiológica como, por así ya que en estudios publicados de estado de opi-
ejemplo, la muerte cerebral, pacientes con fracaso nión se valora que el factor fundamental para la
multiorgánico de tres o más órganos de más de 4 toma de decisiones en este sentido es la calidad de
días de duración y pacientes en estado vegetativo vida previa (92%) y la futura o predecible (83%)39.
persistente49,52-54. En este contexto podemos clasifi- También es cierto que los médicos infravaloran la
car los tratamientos en 4 categorías: a) tratamiento calidad de vida de los pacientes, mientras que éstos
que no tiene ningún efecto fisiológico beneficioso; son más optimistas y tienen mayor tolerancia a las
b) tratamiento que es extremadamente improbable limitaciones60. La forma de evitar lo anteriormente
que sea beneficioso; c) tratamiento con efecto bene- dicho es, por lo menos en los enfermos crónicos y
ficioso pero extremadamente costoso, y d) trata- con riesgos de crisis agudas, que estén bien informa-
miento cuyo beneficio es incierto o controvertido. dos del pronóstico de su enfermedad y de las posibi-
Sólo el primero de ellos se considera fútil. El resto lidades terapéuticas, para que así puedan decidir qué
son tratamientos que, en la mayoría de las ocasio- tipo de vida estarían dispuestos a aceptar y con qué
nes, pueden ser considerados inapropiados y/o inad- riesgos.
misibles55. El papel de la familia o representante legal es
El número de pacientes que se encuadran en la fundamental, ya que la mayoría de los pacientes es-
primera categoría de tratamiento es escaso en com- tán intubados, sedados o en situación de coma, por
paración con la población de pacientes ingresados lo que no pueden expresar sus preferencias. La fa-
en un SMI que requieren soporte vital de forma pro- milia es una parte importante de nuestra responsabi-
longada y con dudosa recuperación de una vida in- lidad como médicos intensivistas por dos razones:
dependiente y aceptable. Es por ello que este con- en primer lugar, hay pocos sitios donde la familia
cepto de futilidad resulta poco práctico56 si lo sufre tanto como en cuidados intensivos y, en se-
comparamos con pacientes, por ejemplo, con sólo gundo lugar, los pacientes críticos no pueden, en la
fallo irreversible de un único órgano o patologías mayoría de las ocasiones, decidir por ellos mismos.
crónicas agudizadas con un pronóstico comparable Nosotros somos expertos en opciones y alternativas
al de las neoplasias, caso de las hepatopatías cróni- médicas, pero las familias saben mejor lo que desea-
cas, la insuficiencia cardíaca o la enfermedad pul- ría el paciente y, en la mayoría de las ocasiones, se
monar obstructiva crónica avanzada. encuentran con esta responsabilidad de forma brus-
En un estudio reciente realizado en nuestro país, ca63. Por esto también en el caso de la LET se ha de
en el que se incluía a 2.970 pacientes procedentes de tener en cuenta a la familia. Sin embargo, ésta es
6 SMI diferentes, se tomaba la decisión de LET en una responsabilidad que habitualmente no se asume
el 7% de los ingresados en SMI. Estas limitaciones por temor a la falta de entendimiento y a problemas
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6. CABRÉ PERICAS L, ET AL. LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO EN MEDICINA INTENSIVA
legales. Por ello la LET no puede ser “ocultista”. Si vez será mayor. Es interesante un estudio realizado
lo que estamos haciendo se ajusta a los principios en Hong Kong sobre la toma de decisiones éticas en
éticos y a las normas de buena práctica clínica, debe cuidados intensivos. Citamos este estudio porque en
poderse defender públicamente. Se ha demostrado él inciden dos culturas completamente diferentes, la
que una información defectuosa es la causa de gran anglosajona y la china. Así, en la medicina moderna
parte de los conflictos generados en las relaciones americana prevalecen los derechos individuales, la
clínicas64. libertad personal y la descentralización en muchos
En un reciente artículo se pone de manifiesto la aspectos de la vida, lo que se refleja en la autonomía
dificultad de comunicación de los profesionales de del paciente, el consentimiento informado y el prin-
intensivos con los pacientes o sus familiares65. Entre cipio de justicia distributiva. La cultura china y
otras cosas se aconseja que la información diaria al oriental se basa en las tradiciones del taoísmo y con-
paciente o allegado la dé el responsable médico del fucionismo, donde se acepta el destino, se recalcan
paciente, no el de guardia, como sucede en muchos la armonía, las relaciones interpersonales y la im-
servicios de nuestro entorno. El cuidado del paciente portancia de la comunidad (grupo o familia) sobre el
por el mismo médico y por la misma enfermera por individuo. Es decir, mientras que en América se ha
turno es lo que más satisfacción proporciona a la fa- pasado del paternalismo a la autonomía, en otras
milia66. partes del mundo ambos coexisten, como en Europa,
En el estudio español anteriormente citado, en el o no se acepta la última como es el caso de la cultu-
70% de los casos se consultó con la familia sobre ra oriental70,71.
la decisión de LET, y se logra mayor o menor grado
de acuerdo en el 60% de los casos, cifra semejante a
la del estudio de Asch y Hansen-Flasdhen en PROPUESTAS DE ACTUACIÓN PARA LA
EE.UU.62. En un 7% fue la familia la que hizo la pro- TOMA DE DECISIONES DE LIMITACIÓN
puesta de LET. En un 2,9% la rechazó. En ningún DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO EN LOS
caso participaron los pacientes, lo que refleja la reali- PACIENTES DE MEDICINA INTENSIVA72
dad de los SMI españoles20. Otros autores recomien-
– La decisión debe ajustarse al conocimiento ac-
dan que la familia no intervenga en la toma de deci-
tual de la medicina, fundarse en la medicina basada
siones y, en un afán de paternalismo, sólo aconsejan
en la evidencia y hacer correctamente las cosas que
informar a la familia de que el paciente se está mu-
son correctas73.
riendo67. En un trabajo realizado en Suecia sobre ór-
– La decisión debe discutirse colectivamente y to-
denes de no resucitación en la planta de medicina
marse por consenso. La presencia de dudas por parte
interna se llegaba a la misma conclusión, en el senti-
de un solo miembro del equipo implicado en la deci-
do de que dichas órdenes en la mayoría de los casos
sión debe hacer que ésta se posponga, o bien se debe
se tomaban unilateralmente sin consultar con la fa-
apartar al profesional en la toma de decisiones res-
milia o los pacientes68.
petando el derecho de objeción de conciencia.
Partiendo de esta realidad en la que los pacientes,
– Debe siempre informarse y consultar a los fa-
en su mayoría, no están en condiciones de poder de-
miliares, intentando alcanzar un acuerdo, en lo posi-
cidir, las decisiones de LET se pueden tomar a partir
ble, directo. En ningún caso debe responsabilizarse
de estas tres posibilidades u orientaciones que reco-
a la familia por la toma de decisiones, ya que eso no
mienda Quintana69: a) declaraciones expresas que
sólo es cruel sino además inadmisible desde el punto
hubiera hecho el paciente previamente; b) lo que de-
de vista profesional. La LET en los SMI porcentual-
cida el allegado más próximo al enfermo, y c) actuar
mente es una decisión médica. En menos ocasiones
en función de lo que más favorezca al enfermo, en-
es autónoma.
tendiendo que lo que más le favorece es lo que le
– No ingresar a un paciente en una UCI es una
proporciona mayor bienestar.
forma de LET. Por ello hay que procurar que los
Las voluntades anticipadas o testamentos vitales
profesionales de las plantas de hospitalización y
no son hasta la fecha una práctica habitual en nues-
los médicos de cabecera aconsejen a sus pacientes,
tro medio. Esto no excluye que las instituciones sa-
fundamentalmente a los crónicos, la realización de
nitarias deberían ir admitiendo su obligación de in-
voluntades anticipadas o testamento vital.
formar y respetar la capacidad de decisión del
paciente, y deberían elaborarse políticas institucio- Una vez tomada la decisión de LET, existe la
nales que fomentasen la adopción de últimas volun- obligación ética de no abandonar al paciente durante
tades o la delegación de la capacidad de decisión en el proceso de la muerte y garantizar que recibe las
albaceas o apoderados facultados por el paciente necesarias medidas de bienestar, cuidados, analgesia
para decidir en su lugar, en el caso de haber perdido y sedación asegurando la ausencia de dolor físico o
esta capacidad, tal como se contempla en la ley cata- psíquico74. En los estudios de opinión realizados en
lana9. nuestro país a los profesionales se observa lo ante-
Otro factor a tener en cuenta es que nuestra socie- rior en el 100% de los casos39.
dad, aunque todavía bastante uniforme en cuanto a Las organizaciones y empresas aseguradoras es
creencias religiosas y a valores se refiere, está cam- lógico que intenten definir aquellos tratamientos
biando, y así se define y defiende en el artículo pri- inadmisibles, inadecuados y/o fútiles, partiendo de la
mero de nuestra Constitución. La pluralidad cada base de que los recursos son limitados7,55. En nuestro
Med Intensiva 2002;26(6):304-11 309

7. CABRÉ PERICAS L, ET AL. LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO EN MEDICINA INTENSIVA
país, donde la sanidad y la asistencia sanitaria están 16. Keenan SP, Busche KD, Chen LM, Esmail R, Inman KJ,
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mayoritariamente financiadas con fondos públicos, tensive care unit: A comparison of teaching and community hos-
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mites, asesorado por la sociedad científica corres- 17. Smedira NG, Evans BH, Grais LS, Conen NH, Lo B, Coo-
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peor que la muerte. 19. Ferrand E, Robert R, Ingrand P, Lemaire F, for the French
Por último, un cuidado de alta calidad con las fa- Latarea group. Witholding and withdrawal of life support in in-
milias no sólo sirve como docencia, sino que tam- tensive-care units in France: a propective survey. Lancet 2001;
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bién afecta a la reputación e imagen de los SIM, ya 20. Esteban A, Gordo F, Solsona JF, Alia I, Caballero J, Bou-
que los especialistas en medicina intensiva son los za C, et al. Withdrawing and withholding life support in the in-
que mejor pueden ofrecer alternativas a los trata- tensive care unit: a Spanish prospective multi-centre observatio-
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