Advanced Life Support in Obstetrics (ALSO®)

1. 11
Malas Presentaciones,Malas Presentaciones,
Malas Posiciones yMalas Posiciones y
Gestación MúltipleGestación Múltiple
Steven H. Eisenger, M.D.
Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians
(AAFP)

2. 2
ObjetivosObjetivos
• Definir seis tipos de malas presentacionesDefinir seis tipos de malas presentaciones
• Enumerar las complicaciones asociadas conEnumerar las complicaciones asociadas con
varias malas presentacionesvarias malas presentaciones
• Discutir los criterios de selección y manejo delDiscutir los criterios de selección y manejo del
parto vaginal con mala presentaciónparto vaginal con mala presentación
• Discutir el manejo del parto en la gestaciónDiscutir el manejo del parto en la gestación
múltiple (opcional)múltiple (opcional)
• Realizar el parto de las malas presentacionesRealizar el parto de las malas presentaciones
usando el maniquí materno-fetalusando el maniquí materno-fetal

3. 3
DefinicionesDefiniciones
• SituaciónSituación
• Relación entre el eje longitudinal del feto y la madre.Relación entre el eje longitudinal del feto y la madre.
• Longitudinal, transversal, oblicua.Longitudinal, transversal, oblicua.
• PresentaciónPresentación
• Parte del feto que está primera en el canal del parto.Parte del feto que está primera en el canal del parto.
• Vértex, nalgas, cara, frente, hombro.Vértex, nalgas, cara, frente, hombro.
• PosiciónPosición
• Punto de referencia en la parte fetal presentada.Punto de referencia en la parte fetal presentada.
• Ejemplos: OAI / OAD / OPI.Ejemplos: OAI / OAD / OPI.

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Métodos de DiagnósticoMétodos de Diagnóstico
• Maniobras de Leopold (palpaciónManiobras de Leopold (palpación
abdominal).abdominal).
• Examen vaginal.Examen vaginal.
• Imágenes – Ultrasonido, placa deImágenes – Ultrasonido, placa de
abdomenabdomen

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AsinclitismoAsinclitismo
• Flexión lateral de la cabeza fetalFlexión lateral de la cabeza fetal
• Sutura sagital no se encuentra en laSutura sagital no se encuentra en la
línea medialínea media
• Normal en grados pequeñosNormal en grados pequeños
• Grados extremos conducen a laGrados extremos conducen a la
distociadistocia
• Mayor factor en aplicación de fórcepsMayor factor en aplicación de fórceps

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OccípitoOccípito PosteriorPosterior
• ““Trabajo de parto de espalda”Trabajo de parto de espalda”
• Dilatación asimétrica, labio anteriorDilatación asimétrica, labio anterior
persistentepersistente
• Fácil palpación de la fontanela anteriorFácil palpación de la fontanela anterior
en el examen vaginalen el examen vaginal
• Palpación de la orejaPalpación de la oreja

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Factores de Riesgo paraFactores de Riesgo para
Presentación PodálicaPresentación Podálica
• PrematuridadPrematuridad
• Alta paridadAlta paridad
• Anomalías uterinasAnomalías uterinas
• Tumores pélvicosTumores pélvicos
• Polihidramnios, OligohidramniosPolihidramnios, Oligohidramnios
• Anomalías fetalesAnomalías fetales
• CPD absoluta (desproporción cefalo-pélvica)CPD absoluta (desproporción cefalo-pélvica)
• Presentación podálica anteriorPresentación podálica anterior

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Manejo PrenatalManejo Prenatal
• Buscar la causa de la presentación deBuscar la causa de la presentación de
nalgasnalgas
• Intentar ejercicios de posición maternaIntentar ejercicios de posición materna
para revertir la presentación de nalgaspara revertir la presentación de nalgas
• Intentar la versión cefálica externaIntentar la versión cefálica externa
• Determinar el tipo de parto másDeterminar el tipo de parto más
favorablefavorable

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Versión Cefálica ExternaVersión Cefálica Externa
Factores asociados con el éxitoFactores asociados con el éxito
• ParidadParidad
• Nalgas francasNalgas francas
• Líquido amniótico normal o aumentadoLíquido amniótico normal o aumentado
• Utero relajadoUtero relajado
• Edad gestacionalEdad gestacional << 37 semanas37 semanas
• TocólisisTocólisis
• Estimulación acústicaEstimulación acústica

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Contraindicaciones para ECVContraindicaciones para ECV
• Embarazo múltipleEmbarazo múltiple
• Insuficiencia útero-placentariaInsuficiencia útero-placentaria
• Trazado de FCF preocupanteTrazado de FCF preocupante
• Anomalías uterinasAnomalías uterinas
• Placenta previaPlacenta previa
• Sangrado inexplicableSangrado inexplicable
• Condiciones médicas maternasCondiciones médicas maternas

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Complicaciones de EVCComplicaciones de EVC
• Bradicardia fetal, desaceleracionesBradicardia fetal, desaceleraciones
• Desprendimiento de placentaDesprendimiento de placenta
• Hemorragia fetalHemorragia fetal
• Hemorragia maternaHemorragia materna
• Nudos o circular de cordónNudos o circular de cordón
• Mortalidad fetalMortalidad fetal
• Embolia de líquido amniótico, muerteEmbolia de líquido amniótico, muerte
maternamaterna

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Contraindicaciones del Parto VaginalContraindicaciones del Parto Vaginal
PodálicoPodálico
• Pelvis desfavorablePelvis desfavorable
• MacrosomíaMacrosomía
• Prematuridad severaPrematuridad severa
• RCIU, insuficiencia placentariaRCIU, insuficiencia placentaria
• Presentación de piePresentación de pie
• Hiperextensión de la cabeza fetalHiperextensión de la cabeza fetal
• Anomalías fetalesAnomalías fetales
• Brazo en el cuelloBrazo en el cuello
• PROM o trabajo de parto detenidoPROM o trabajo de parto detenido
• Ausencia de destrezas para la atención del partoAusencia de destrezas para la atención del parto

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Prolapso de CordónProlapso de Cordón
• Factores de RiesgoFactores de Riesgo
• Mala presentación, prematuridad, polihidramnios,Mala presentación, prematuridad, polihidramnios,
presentación alta, cordón largo.presentación alta, cordón largo.
• EpidemiologíaEpidemiología
PresentaciónPresentación IncidenciaIncidencia
VertexVertex 0.4%0.4%
Nalgas francasNalgas francas 0.5%0.5%
Nalgas completasNalgas completas 4.0-6.0%4.0-6.0%
Presentación de piePresentación de pie 15 – 18%15 – 18%

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Respuesta Rápida al ProlapsoRespuesta Rápida al Prolapso
• Reconozca el trazado preocupanteReconozca el trazado preocupante
• Inspección visual, palpación del cordón para elInspección visual, palpación del cordón para el
diagnósticodiagnóstico
• Evalúe estado fetal (FHTs, ultrasonido)Evalúe estado fetal (FHTs, ultrasonido)
• Evalúe progreso del trabajo de parto (dilatación,Evalúe progreso del trabajo de parto (dilatación,
estación)estación)
• No intente reponer el cordónNo intente reponer el cordón
• Coja la parte que se presenta fuera del cordónCoja la parte que se presenta fuera del cordón
• Catéter FoleyCatéter Foley
• Cambie de posición (Trendelemburg, Rodilla-pecho)Cambie de posición (Trendelemburg, Rodilla-pecho)
• TocólisisTocólisis

15. 15
Prevención del ProlapsoPrevención del Prolapso
• Identifique los factores de riesgoIdentifique los factores de riesgo
• Mala presentación, presentación altaMala presentación, presentación alta
• Educación de la paciente: ruptura deEducación de la paciente: ruptura de
membranas en la casamembranas en la casa
• No AROM (ruptura artificial deNo AROM (ruptura artificial de
membranas) cuando la presentación estémembranas) cuando la presentación esté
alta.alta.
• Puede usarse “aguja” bajo condiciones dePuede usarse “aguja” bajo condiciones de
seguridad.seguridad.

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Gestación MúltipleGestación Múltiple
• Ocurre en 1.5% de los nacimientos en USAOcurre en 1.5% de los nacimientos en USA
• 2-5 veces más alta mortalidad perinatal2-5 veces más alta mortalidad perinatal
• Complicaciones maternas comunesComplicaciones maternas comunes
• HTN, anemia, hiperemesis, desprendimiento,HTN, anemia, hiperemesis, desprendimiento,
placenta previa, PPH, parto instrumentadoplacenta previa, PPH, parto instrumentado
• Dicigot (fraternos) = 2/3Dicigot (fraternos) = 2/3
• Aumenta con la edad, paridad, factores familiares.Aumenta con la edad, paridad, factores familiares.
• Monocigoto (idénticos) = 1/3Monocigoto (idénticos) = 1/3

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Diagnóstico de la GestaciónDiagnóstico de la Gestación
MúltipleMúltiple
• Inducción de la ovulaciónInducción de la ovulación
• Historia familiarHistoria familiar
• HiperemesisHiperemesis
• Tamaño uterino > edad gestacionalTamaño uterino > edad gestacional
• PIH tempranaPIH temprana
• MSAFP (alfafeto proteína) elevadaMSAFP (alfafeto proteína) elevada
• Auscultación > 1 latido cardiaco fetalAuscultación > 1 latido cardiaco fetal
• PolihidramniosPolihidramnios

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Complicaciones AsociadasComplicaciones Asociadas
• PrematuridadPrematuridad
• Anomalías congénitasAnomalías congénitas
• Hipertensión inducida por la gestaciónHipertensión inducida por la gestación
• Placenta previaPlacenta previa
• Muerte fetal: 0.5 – 6.8%Muerte fetal: 0.5 – 6.8%

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Parto del Gemelo BParto del Gemelo B
• Intente versión podálica internaIntente versión podálica interna
• Parto podálico es una elección razonableParto podálico es una elección razonable
cuando:cuando:
• La versión externa fracasa o no se intentóLa versión externa fracasa o no se intentó
• Trabajo de parto intenso y el bebé B seTrabajo de parto intenso y el bebé B se
encuentra en la pelvis profundaencuentra en la pelvis profunda
• Prolapso de cordón o latidos fetalesProlapso de cordón o latidos fetales
preocupantespreocupantes

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ResumenResumen
• Seis tipos de mala presentacionesSeis tipos de mala presentaciones
• Diagnóstico por examen físico e imágenesDiagnóstico por examen físico e imágenes
• Esté alerta a las asociaciones etiológicasEsté alerta a las asociaciones etiológicas
• Esté alerta por las complicacionesEsté alerta por las complicaciones
potencialespotenciales
• Se puede considerar parto vaginal paraSe puede considerar parto vaginal para
OP, podálico, cara y presentaciónOP, podálico, cara y presentación
compuestacompuesta