3. Relación entre el Médico y su
Paciente
Trascendental en una buena anamnesis
La Importancia del saludo y la presentación
La barrera de la confianza
El camino a una buena
hipótesis diagnóstica
12. Dolor
Ubicación
Irradiación
Tipo
Intensidad
Evolución o Temporalidad
Factores aliviantes o
agravantes
Manifestaciones asociadas
13. Tos
Temporalidad: Aguda v/s Crónica
- 2 semanas
Tipo e Intensidad
Con o sin expectoración
Tipo de expectoración
Manifestaciones asociadas
14. Disnea
Respiratoria v/s Cardiaca
Temporalidad
- Aguda v/s Crónica.
- Circunstancias en las que aparece
Manifestaciones asociadas
- Ortopnea
- DPN
- Sibilancias
15. Estructura de la Historia Clínica
Identificación del paciente
Motivo de consulta
Anamnesis Próxima: Enfermedad actual
Anamnesis Remota: Antecedentes
- Antecedentes mórbidos
- Antecedentes ginecoobstétricos
- Hábitos
- Medicamentos
- Alergias
- Antecedentes sociales y personales
- Antecedentes familiares
- Inmunizaciones
Revisión por Sistemas
16. Anamnesis próxima
La parte más importante de la Historia clínica
Padecimiento actual
Integrar antecedentes
pertinentes
Uso de fechas
- Consulto el jueves
- Consulto el 12/3
17. Ejemplo
Paciente: Antonieta Medina Castro
Motivo de Consulta: Dolor retroesternal
Anamnesis Próxima:
Paciente, sexo femenino, de 53 años, con
antecedentes de HTA no controlada, tabaquismo y
dislipidemia, consulta el jueves 13/3 a las 5:00 AM
por un dolor retroesternal de carácter opresivo, que
se irradia a brazo izquierdo, de inicio súbito
mientras se encontraba durmiendo, de 30 minutos
de evolución, EVA 10/10, que no cede al uso de
AINEs.
18. Estructura de la Historia Clínica
Identificación del paciente
Motivo de consulta
Anamnesis Próxima: Enfermedad actual
Anamnesis Remota: Antecedentes
- Antecedentes mórbidos
- Antecedentes ginecoobstétricos
- Hábitos
- Medicamentos
- Alergias
- Antecedentes sociales y personales
- Antecedentes familiares
- Inmunizaciones
Revisión por Sistemas
19. ¿Cómo será el resto de la historia
de este paciente?
Anamnesis Remota: Antecedentes
Antecedentes mórbidos: HTA, Dislipidemia, Asma,
Diabetes, Historia de cáncer.
Antecedentes ginecoobstétricos: Menarquia,
Menopausia, FUR.
Hábitos: Tabaco: 1 cajetilla diaria durante 30 años.
Alcohol: Bebedora social. Otras: Cocaína hace 15
años.
Sedentaria: Obesidad, IMC: 42
Medicamentos: Enalapril, tiazida, metformina,
amiodarona, atorvastatina, salbutamol.
Alergias: A la penicilina.
Antecedentes sociales y personales: Vive en
Valparaíso, trabaja en la feria.
Antecedentes familiares: Casada, marido alcohólico.
Hijos drogadictos.
Inmunizaciones: Refiere que no.
20. Estructura de la Historia Clínica
Identificación del paciente
Motivo de consulta
Anamnesis Próxima: Enfermedad actual
Anamnesis Remota: Antecedentes
- Antecedentes mórbidos
- Antecedentes ginecoobstétricos
- Hábitos
- Medicamentos
- Alergias
- Antecedentes sociales y personales
- Antecedentes familiares
- Inmunizaciones
Revisión por Sistemas
21. Revisión por Sistemas
Síntomas Generales
Sistema Respiratorio
Sistema Cardiovascular: Disnea capacidad
funcional I-II, Palpitaciones, edema de extremidades
inferiores. DPN, y ortopnea.
Sistema Digestivo
Sistema Genitourinario
Sistema Endocrino
Sistema Neurológico
22. MISIÓN CUMPLIDA
He aquí la importancia de una buena anamnesis.
Hasta aquí el diagnóstico es claro:
SÍNDROME
CORONARIO
AGUDO
23. Ahora …
Ahora vamos a ir a buscar al examen físico
signos clínicos que avalen nuestro
diagnóstico presuntivo.
25. Examen físico general
Comienza antes del saludo. Exige del médico un
análisis crítico del paciente desde el primer contacto
visual.
Debe abarcar:
- Posición y decúbito
- Marcha o deambulación
- Facie y expresión de la fisonomía
- Conciencia y estado psíquico
- Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.
- Piel y anexos
- Sistema linfático
- Pulso arterial
- Respiración
- Temperatura
- Presión arterial
26. ¿Qué es normal?
Paciente lúcido, orientado temporoespacialmente. En
decúbito activo. Deambulación normal. Facie no
característica. Constitución mesomorfa. Piel de
elasticidad y turgencia conservadas, mucosas
hidratadas. No se palpan adenopatías.
Frecuencia cardiaca: 72 lpm, regular.
Frecuencia respiratoria: 16 rpm.
Temperatura: 36° C axilar.
PA: 120/80 mm de Hg.
27. Examen Físico General
1- Posición y decúbito
- Decúbito activo, pasivo, Decúbitos forzados:
- Posición ortopneica
- Posición supino forzado: Rodillas semiflectadas
Peritonitis aguda
- Posición en gatillo Meningitis
- Decúbito lateral forzado Pleuritis exudativas
recientes (primero sobre el lado sano y luego
sobre el afectado), supuraciones pulmonares.
- Opistótonos Tetano
- Posición genupectoral: También conocida como
plegaria mahometana Pericarditis exudativa.
28. Opistótonos Plegaria mahometana
Decúbito pasivo Riesgo de escaras
29. Examen Físico General
2- Marcha o deambulación
- Marcha parkinsoniana.
- Marcha atáxica o tabética
- Marcha cerebelosa
- Marcha equina o “steppage”
- Marcha del hemipléjico
30. Examen Físico General
3- Facies o expresión fisonómica
Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Sd. Cushing Sd. Anémico
33. Examen Físico General
4- Examen mental cuantitativo y cualitativo
Nivel de conciencia (Cuantitativo)
- Capacidad de orientarse
- ¿Cómo se llama?
- ¿Qué fecha es hoy?
- ¿Dónde estamos?
- ¿Quién soy yo?
- Compromiso cuantitativo de conciencia
- Lucidez: Estado de plena alerta.
- Somnolencia: Paciente impresiona durmiendo, pero al llamarlo por su nombre o
hablarle más fuerte responde.
- Obnubilación: Es necesario tocar o agitar al paciente para lograr respuestas. Se
encuentra algo confuso.
- Sopor: Para obtener respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos.
- Coma: No se obtiene respuesta alguna.
34. Examen Físico General
5- Constitución y estado nutritivo
- Mesomorfo
- Endomorfo
- Ectomorfo
IMC : Peso / Talla2
35. Examen Físico General
6- Piel y anexos
- Color. Humedad y untuosidad. Turgor y
elasticidad. Temperatura. Lesiones.
- Anexos: Pelos (Calvicie, alopecia, hirsutismo) y uñas
(Acropaquia, coiloniquia, cianosis, lechos ungueales pálidos).
7- Sistema linfático
- Cabeza: Preauriculares, retroauriculares, occipitales.
- Cuello: Submentonianos y submandibulares, regiones laterales
del cuello, espacios supraclaviculares
Signo de Troisier: Adenopatía en el espacio supraclavicular
izquierdo derivado de Cáncer gástrico.
- Axilas
- Regiones Inguinales
37. Examen Físico General
TIPO COMENTARIO SE OBSERVA EN
Pulso magnus o amplio Relacionado con un volumen de eyección aumentado del Estados hiperkinéticos, Bloqueo cardiaco
ventrículo izquierdo, pero de morfología de onda normal completo
Pulso de amplitud Aquí se pierde la morfología normal Insuficiencia aórtica, Ductus arterioso
aumentada persistente
Pulso celler o en martillo de Tiene ascenso y descenso rápidos, asociado a amplitud Insuficiencia aórtica significativa
agua aumentada.
Nota: La forma óptima de comprobarlo es levantando el brazo
del paciente por sobre el corazón y tomar así la muñeca y
el pulso. Si de esta forma todavía se siente hay Celler
Pulso parvus o pequeño Relacionado con un volumen de eyección reducido, se conserva Estenosis valvulares acentuadas, Infarto
morfología agudo al miocardio, Enfermedad de
Addison, Insuficiencia cardiaca de
bajo débito, Hipertensión pulmonar
severa
Pulso tardus, en meseta o Ascenso más lento, con cúspide aplanada y sostenida y Estenosis aórtica acentuada
anacrónico amplitud más baja
Pulso bisferiens Amplitud aumentada y con doble cúspide Enfermedad aórtica, Insuficiencia aórtica
pura acentuada
Pulso dicroto Doble expansión pero sin amplitud aumentada, la segunda es Fiebre tifoidea
más débil y retrazada
Pulso alternante Una pulsación amplia y otra débil Insuficiencia ventricular izquierda
Pulso bigeminado Arritmia extrasistólica: Pulsación normal seguida de otra mas Intoxicación digitálica
débil y anticipada (extrasístole) y es seguida de una
pausa mas larga (pausa compensadora)
Pulso de Kussmaul o Baja amplitud y eventual desaparición del pulso en la Taponamiento cardiaco, Pericarditis
paradójico inspiración. Lo paradójico es que cuando baja el pulso, la contractiva
presión venosa en la inspiración en vez de colapsarse
como es lo normal, aumenta
Pulso filiforme Escasa amplitud y rápido, apenas perceptible Bajo débito cardiaco, Shock
38. Examen Físico General
9- Respiración
- Frecuencia
- Relación Inspiración/Espiración = 5:6
- Características
Tipos
- Hiperpnea o hiperventilación
- Respiración de Kussmaul
- Respiración de Cheyne-Stokes
- Respiración de Biot.
39. Examen Físico General
10- Temperatura
Fiebre sobre 37º axilar, sobre 37,6º rectal, sobre 37,3º en boca.
Importante: El pulso sube 10-15 latidos por minuto por cada grado de
fiebre sobre 37°.
Tipos de fiebre
* En un día
* En varios días
40. Examen Físico General
11 - Presión Arterial
Tabla: Clasificación de la HTA por sus cifras
PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)
Categoría
<120 y <80
Óptima
120-129 y/o 80-84
Normal
130-139 y/o 85-89
Normal-Alta
140–159 y/o 90–99
HTA Grado 1
160–179 y/o 100-109
HTA Grado 2
≥180 y/o ≥110
HTA Grado 3
≥140 y <90
HTA Sistólica aislada
41. ¿Entonces? Recordar lo normal, y
realizar los cambios pertinentes
Paciente lúcido, orientado temporoespacialmente. En
decúbito activo. Deambulación normal. Facie no
característica. Constitución mesomorfa. Piel de
elasticidad y turgencia conservadas, mucosas
hidratadas. No se palpan adenopatías.
Frecuencia cardiaca: 72 lpm, regular.
Frecuencia respiratoria: 16 rpm.
Temperatura: 36° C axilar.
PA: 120/80 mm de Hg.
42. 15 MINUTOS DE DESCANSO
“Yo se donde voy, se donde estoy, me interesa el hoy …
… Y el fruto del mañana que compartiré”.
44. Examen Físico Segmentario
Examen prolijo en cada sistema.
Consta de:
- Inspección
- Palpación
- Percusión
- Auscultación
A veces, sobre todo en urgencias, no hay
tiempo para realizarlo COMPLETO, por lo
cuál es importante la anamnesis para ir a
buscar dirigidamente signos clínicos
sugerentes de enfermedad.
48. Nariz, Boca, Oídos
Muchas veces esta parte del examen físico se
deja de lado, por la ausencia de instrumental
(Ej. Otoscopio, Espéculo, etc.).
Siempre OBSERVAR, buscar patrones de
anormalidad.
Son zonas de nutrida información
semiológica, requieren un examen acucioso.
49. Oído:
- Evaluar anatomía
- Evaluar audición
- Evaluar equilibrio
- Preguntar antecedentes
Nariz:
- Buscar vibrisas: Importante en quemados
- Evaluar anatomía, permeabilidad
- Evaluar nervio olfatorio
- Preguntar antecedentes
Boca:
- Piezas dentarias
- Lengua: Saburral, Papilada, Macroglosia.
- Mucosas, cara interna de las mejillas y encías.
- Paladar
- Amígdalas
- Glándulas salivales.
54. Inspección
Estado de la piel,
conformación del tórax,
deformaciones torácicas
localizadas.
55. Examen Pulmonar
Inspección
- Forma del tórax
- Expansión del tórax
- Uso de musculatura accesoria
- Frecuencia respiratoria
Palpación
- Vibraciones vocales
- Frémitos
- Crepitaciones de la pared
58. Examen pulmonar normal
Inspección: Tórax simétrico, Expansión
pulmonar normal.
Palpación: Vibraciones vocales se palpan
normales.
Percusión: Sonoridad normal (timpánico).
Auscultación: MP+ SRA (Murmullo pulmonar presente, sin ruidos
agregados)
59. Examen Cardiaco
Inspección
- Acordarse de ver las venas yugulares.
- Buscar latidos
Palpación
- Choque de la punta del Ventrículo Izquierdo, en 5°
espacio intercostal en línea media clavicular
- Ventrículo derecho, 4-5° espacio intercostal, línea
paraesternal izquierda.
- Frémitos, Frotes pericárdicos.
Percusión
- Sirve poco para delimitar el corazón, sobre todo por
que hay regiones en las que se interpone el pulmón, o
el esternón.
60. Auscultación cardiaca
Focos: Aórtico, Pulmonar, Mitral, Tricúspide
Evaluar:
- Primer y Segundo ruido.
- Otros ruidos: 3° y 4°
ruido.
- Chasquido de apertura
valvular
- Frote pericárdico
- SOPLOS
Sistólicos
Diastólicos
61. Examen Cardiaco normal
Inspección y Palpación: Choque de la punta
en el 5° espacio Intercostal izquierdo, a nivel
de la línea media clavicular.
Auscultación: RR 2TSS (Ritmo regular, 2 tiempos sin soplos)
66. Examen Físico Abdominal
Inspección
Auscultación
Percusión
Palpación: Superficial y Profunda
NO ME TOQUE
POR FAVOR!!!!
67. Examen Físico Abdominal
Auscultación
Buscar Ruidos hidroaéreos y posibles soplos Aórticos o de las
arterias renales.
Percusión
Ante un abdomen distendido, podremos diferencias si esta
distensión es producto de la acumulación de gas, líquido, o por un
aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero
miomatoso, etc).
68. Palpación
Puntos dolorosos
Masas
- Localización
- Tamaño
- Forma
- Consistencia
- Si es sensible a la palpación
- Si tiene latido
- Si se desplaza al parparla
- Si forma parte de una víscera
Palpación específica de todas las vísceras
- Hígado
- Bazo
- Riñones
- Vejiga
Hernias crurales e inguinales
69. Signos Abdominales Importantes
de Conocer
Signo de Blumberg:
Dolor después de presionar el abdomen y soltar bruscamente.
Duele más al retirar que al presionar.
Signo de Irritación Peritoneal
Signo de Murphy:
Dolor a la palpación del hipocondrio derecho en una
inspiración profunda.
Signo de Colecistitis.
Signo de Courvoisier-Terrier:
Palpación de una vesícula aumentada de tamaño, pero indolora.
Signo de Cáncer de Cabeza de Páncreas
70. Examen Abdominal Normal
Abdomen BDI (Blando, Depresible e Indoloro), No se palpan
masas, no se auscultan soplos.
Ruidos Hidroaéreos normales.
Hígado: Límite superior en el 5º espacio intercostal a
nivel de la línea medio clavicular; Borde inferior se
palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiración, de
borde romo y consistencia normal. Proyección
hepática de 10 cm.
Bazo: No se encuentra aumentado de tamaño.
Riñones: No se logran palpar.
72. Examen Inguinal
Examen genital masculino
- El vello pubiano
- El pene
- El glande
- El meato uretral
- El escroto
- Los testículos
- Los epidídimos
- Los cordones espermáticos
Examen genital femenino
- Caracteres sexuales secundarios
- Desarrollo del clítoris
- Desembocadura de la uretra
- Aspecto de labios mayores y menores
- Coloración de las mucosas
- Si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal
Tacto rectal
76. Pie diabético
SIEMPRE buscar posibles lesiones en un diabético. Buscar en
puntos de apoyo y entre los ortejos.
Más de alguna vez nos encontraremos con estos “Hallazgos”.
77. Signos relevantes en Examen de
Extremidades
Signo de Homan TVP
Signo de empastamiento gemelar TVP
Signo de la fóvea Edema
Paciente normal
Examen de extremidades, pulsos presentes, simétricos. La piel de las
extremidades está ___________.
Extremidades simétricas, examen de articulaciones sin alteraciones.
Signo de Homan y de empastamiento gemelar negativos.
78. EN RESUMEN
Examen Físico General
Paciente lúcido, consiente témporoespacialmente, piel tibia, de
turgor y elasticidad conservada e hidratada, decúbito dorsal activo,
deambulación conservada, con mucosas rosadas y húmedas, pulso,
temperatura y presión normal, eupneico.
79. EN RESUMEN
Examen Físico Segmentario
Cabeza
Normocráneo, arrugas simétricas, implantación del cuero cabelludo normal.
Ojos: Pupilas isocóricas, esclera limpia, anictéricas, conjuntivas rosadas.
Boca: Dentadura completa, en buen estado, mucosas rosadas e hidratadas,
faringe de aspecto normal.
Nariz y oído: Permeables y vibrisas presentes.
Cuello
Simétrico, adenopatías negativas, tiroides no palpables, pulsos caarotídeos
simétricos sin soplos, sin ingurgitación yugular
80. EN RESUMEN
Examen Físico Segmentario
Tórax
Examen cardíaco: RR2TSS
Examen pulmonar: MP+ SRA
Abdomen
BDI, Simétrico, sin cicatrices. RHA normales en tono y frecuencia, sin soplos.
Sonoridad normal, sin visceromegalia o masas a la palpación. Hígado bajo el
reborde costal, bazo no palpable.
Extremidades
Examen de extremidades, pulsos presentes, simétricos. La piel de las
extremidades de elasticidad y turgencia normal. Sin lesiones.
Extremidades simétricas, examen de articulaciones sin alteraciones.
Signo de Homan y de empastamiento gemelar negativos.
81. Nunca Olvidar
Usen sus Oídos
Usen sus Ojos
Usen su Olfato
Usen su Tacto
Con esto, Hagan una detallada historia clínica
con lo que escucharon y preguntaron, y
describan minuciosamente lo que vieron,
olfatearon, y tocaron.
83. Referencias
BIBLIOGRAFÍA
- Apuntes de Semiología, Examen físico general. Pontificia Universidad Católica de Chile
- Goic A. Chamorro G. Semiología Médica. Examen Físico General.
- Borja H. Apuntes Examen físico. Marzo 2010.
- Cercado V. Guía práctica clínica. Cirrosis Hepática.
- Diccionario de la Lengua española, RAE, vigésima segunda edición.
- M. Rodríguez Cerrillo, L. Jiménez de Diego, Manejo del paciente con obstrucción intestinal en un
Servicio de Urgencias
- Stephen J. McPhee, William F. Ganong, Fisiopatología Médica, 5º edición, Capítulo 4, enfermedades
infecciosas, Páginas 68-73.
- Patologías garantizadas AUGE, 21- Hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y
más. Gobierno de Chile, superintendencia de salud.
- Fauci, Braunwald, Kasper. Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª Ed. Vasculopatía
Hipertensiva, páginas 1617-1637.
- Rodrigo Tagle V., “Hipertensión arterial 2006: El camino inverso; de la práctica clínica a la
fisiopatología de la hipertensión arterial”, Boletín escuela de medicina UC, VOL. 31 Nº1 2006
- Gamboa R. Fisiopatología de la hipertensión arterial esencial,
- Manual de HTA, MEDYNET, capítulo 5.
- Stephen J. McPhee, William F. Ganong, Fisiopatología Médica, 5º edición, Capítulo 18, Trastornos del
páncreas endocrino, Páginas 521-526
- A. Hernández Mijares, C. Morillas Ariño, C. Riera Fortuny, J. Graña Fandos, C. Melia Suárez. Diabetes
Gestacional
- Fauci, Braunwald, Kasper. Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª Ed. Asma, páginas 1666-1675
- Primera encuesta nacional de factores de Riesgo (Argentina). Tabaquismo
- Joan Truyols Bonet, Antonio Martínez Egea, Ana García Herola, Ulceras gastroduodenales, Guía de
actuación clínica
- M. Antonieta Guzmán M, Jessica Salinas L, Paola Toche P y Alejandro Afani S. Alergia a b-lactámicos,
Rev Chil Infect 2004; 21 (4): 285-298