Actualización de HDB y manejo.

2. • La hemorragia digestiva
baja (HDB) se define
como la pérdida de
sangre por el tubo
digestivo de origen distal
al ángulo de Treitz

3. • Afecta generalmente a individuos de edad avanzada
• Comorbilidades graves.
• Cede espontáneamente en la mayoría de los casos (80-90%).
• Mortalidad es relativamente baja (2-4%)
• Se relaciona con descompensaciones de enfermedades de base.
• Más frecuentes a cualquier edad son la fisura anal y el sangrado
hemorroidal.
• Las formas graves : origen diverticular, por lesiones vasculares, tumores o
por isquemia intestinal.
• En pacientes jóvenes, las causas más frecuentes enfermedad inflamatoria
intestinal y las colitis infecciosas.

4. Evaluar zona de origen y volumen
Ano- rectalIntestino delgado
o colon derecho
Hemorroidal

5. • Evaluación y estratificación del riesgo: el examen
físico y evaluación de laboratorio para evaluar la
gravedad de la hemorragia y su posible ubicación y
etiología.
• la reanimación hemodinámica debe llevarse a cabo
de forma simultánea
• Hematoquecia asociado con inestabilidadfuente
de HDA, y una VEDA se debe realizar.
• Una SNG se puede usar para evaluar una posible
fuente gastrointestinal superior.
• La evaluación de riesgos y estratificación se deben
realizar para ayudar a distinguir alto y bajo riesgo
de resultados adversos y la necesidad de la
colonoscopia y el nivel de atención.

6. Factores predictores de riesgo
The American Journal of GASTROENTEROLOGY by the American College of Gastroenterology 2016;Guideline for Lower astrointestinal bleding 5

7. Lisa L. Strate, MD, MPH; E. John Orav, PhD; Sapna Syngal, MD, MPH; Early Predictors of Severity
in Acute Lower Intestinal Tract Bleeding; April 14, 2003

8. • Se deberá optar por restricción de transfusiones .
• GRE deben ser transfundidos para mantener la hemoglobina por encima de 7 g /
dl.
• Un umbral de 9 y 10 g / dl  sangrado masivo , enfermedades significativas y
comórbilidades (isquemia cardiovascular, especialmente), o un posible retraso en
la recepción de las intervenciones terapéuticas (condicional recomendaciones,
evidencia de baja calidad).
• Plaquetas  recuento de de 50 × 10 / l  hemorragia grave y que requieran
hemostasia endoscópica (recomendación condicional, de muy baja calidad de la
evidencia).
• Transfusiones de plaquetas y plasma deben  transfusiones masivas de GR
(recomendación condicional, pruebas de muy baja calidad) (4/2/1).
JUAN WANG; Restrictive vs liberal transfusion for upper gastrointestinal bleeding: A meta-analysis of randomized controlled trials; World J
Gastroenterol. 2013 Oct 28; 19(40):
The American Journal of GASTROENTEROLOGY by the American College of Gastroenterology 2016;Guideline for Lower astrointestinal bleding 2

9. Colonoscopia
• Debe ser el procedimiento de diagnóstico
inicial para casi todos los pacientes que se
presentan con la HDB aguda.
• Dentro de las 24 h después de la preparación
de colon para mejorar potencialmente el
diagnóstico y rendimiento terapéutico .
• Una SNG  facilitar la preparación en
pacientes de alto riesgo con sangrado en curso
intolerantes a la ingesta oral
• Paciente está hemodinámicamente estable
después de la limpieza de colon 4-6 lts PEG
administradas durante 3-4

10. Terapia hemostasia endoscópica
• Pacientes con alto riesgo : sangrado activo (que sale a borbotones y supuración); no sangrado vaso visible;
o coágulo adherente (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).
• Sangrado diverticular :clips endoscópicos, más seguro en el colon que el tratamiento térmico de contacto
y son generalmente más fácil de realizar que la ligadura con banda.
• Angioectasia: la terapia térmica sin contacto mediante plasma de argón se recomienda
• Pospolipectomía: mecánica (clip) o endoterapia térmica de contacto, con o sin el uso
combinado de inyección de epinefrina diluida: (1: 10.000 o dilución de 1: 20.000 con solución salina) se
puede utilizar para obtener el control inicial de una lesión de hemorragia activa y mejorar la visualización
pero se debe utilizar en combinación con una segunda modalidad de la hemostasia incluyendo mecánica
o de contacto con terapia térmica para lograr definitivo hemostasia (recomendación fuerte, evidencia de
muy baja calidad). Papel de la repetición de la colonoscopia en la fijación de las hemorragias recurrentes
temprana
• Repetir la colonoscopia con hemostasia endoscópica  considerarse para pacientes con evidencia de
sangrado recurrente (recomendación fuerte, pruebas de muy baja calidad).

11. • Consulta con el cirujano  pacientes con características
clínicas de alto riesgo y de sangrado en curso.
• La cirugía de la HDA aguda debe ser considerado cuando las
demás opciones terapéuticas han fracasado .
• intervenciones radiológicas deben considerarse en pacientes
con características clínicas de alto riesgo de sangrado en
curso sin HDA.
• Prueba de diagnóstico para la localización del sitio de
sangrado  Angiografía y angiografía por TC.

12. Isótopos radiactivos
• La gammagrafía con hematíes marcados
con 99mTc requiere que exista
hemorragia activa (mínimo de 0,5
ml/min).
• Su ventaja principal es la larga vida
media intravascular del marcador,
(permite repetir a lo largo de 24 h).
• Orienta sobre la localización del origen
del sangrado.
• Los datos de su utilidad son limitados,
pero en distintos estudios entre el 37 y
el 65% de las exploraciones fueron
positivas.
• Un 15 % son falsos positivos y entre el
12 y el 23% son falsos negativos.

13. Angiografía
1. Estudio de urgencia si no se puede realizar VCC.
2. Mejor localización de sitio de sangrado previo a la
realización de cualquier procedimiento de urgencia
3. Riesgo de isquemia: 1 al 5%

14. Predictores de riesgo
Gastroenterol Hepatol. 2013;36(8): Pág. 537

15. Pacientes sin hemorragia digestiva baja grave
• Anticoagulación supraterapéutica: se recomienda corregir la
coagulación con vitamina K intravenosa y diferir las exploraciones
diagnósticas hasta la corrección del INR a niveles terapéuticos.
• Anticoagulación en niveles terapéuticos: en pacientes de alto riesgo
tromboembólico la reversión de la anticoagulación puede aumentar el
riesgo de trombosis o embolia, incluso iniciando inmediatamente el
tratamiento con heparina.
• Es necesario valorar si debe revertir con vitamina K o se puede
mantener el dicumarínico en un rango terapéutico bajo (RIN 2-2,5).
• Si se suspende, en pacientes de alto riesgo tromboembólico, iniciar
precozmente el tratamiento con HBPM, si es posible, de forma
inmediata.

16. Pacientes con hemorragia digestiva baja grave
• La reversión de la anticoagulación debe
realizarse preferentemente con concentrado de
factores de la protrombina (CCP)
• El PFC sería una alternativa si no se dispone de
CCP.
• Asociar vitamina K por vía intravenosa.
• Reiniciar la HBPM lo más precozmente posible
cuando se valore que el riesgo trombótico supera
el riesgo de hemorragia (elección enoxaparina 1
mg/kg cada 12 h ).
• Ancianos y/o con insuficiencia renal ajustar la
dosis (no superar 40-60 mg cada 12 h).
Gastroenterol Hepatol. 2013;36(8): Pág. 537

17. Manejo de los antiagregantes
• Si se suspende el riesgo de una complicación cardiovascular
y muerte aumenta.
• En pacientes de alto riesgo tromboembólico se recomienda
no suspender la antiagregación si no existe inestabilidad
hemodinámica.
• En caso de doble antiagregación el clopidogrel es el
fármaco con más riesgo de hemorragia.
• No parar totalmente la antiagregación en pacientes con
stent coronario en primeros 6 meses tras su inserción.
• En pacientes de bajo riesgo tromboembólico es posible
suspender la antiagregación durante de 3 días.
• Se recomienda reiniciar la antiagregación en cuanto se
obtenga la hemostasia y dentro del período crítico de 72 h.
Gastroenterol Hepatol. 2013;36(8): Pág. 538

18. Manejo de los nuevos anticoagulantes orales
• Inhibidores de la trombina y del factor Xa
(Apixabán, Dabigatrán, Rivaroxabán)
• Datos habituales del laboratorio como el INR
no son buenos indicadores del grado de
anticoagulación.
• Pueden ser útiles los CCP, pero la evidencia
sobre su eficacia es limitada.
• Dabigatrán es el único dializable.
• En caso de ingesta reciente puede ser eficaz la
administración de carbón activado.
• Dabigatran…..Idarucizumab.
Gastroenterol Hepatol. 2013;36(8): Pág. 538

19. Prevención de la hemorragia
digestiva baja recurrente
• El uso de AINE debe evitarse en pacientes con antecedentes de HDB aguda, sobre todo si
secundaria a la diverticulosis o angioectasia .
• En los pacientes con enfermedad de alto riesgo cardiovascular establecida y una historia de
la HDB, la aspirina se utiliza para la prevención secundaria no debe ser interrumpido.
• La aspirina para la prevención primaria de eventos cardiovasculares se debe evitar en la
mayoría de los pacientes con HDB .
• En pacientes con terapia antiplaquetaria dual o monoterapia sin AAS, se debe reanudar tan
pronto como sea posible y por lo menos un plazo de 7 días sobre la base de una evaluación
multidisciplinar. No debe interrumpirse en pacientes con un síndrome coronario agudo en los
últimos 90 días o colocación de stent coronario en los últimos 30 días

20. CASO CLÍNICO
• Paciente de sexo masculino, de 73 años de edad con los
siguientes antecedentes:
• Hipertensión arterial.
• Enfermedad renal crónica (Creatinina habitual: 1.6 mg%).
• Antecedente de ACV isquémico (en dos oportunidades,
ultimo en el año 2014) con secuela motora braquio-crural
izquierda, se encuentra semipostrado.
• Aneurisma de aorta abdominal (endoprotesis).
• By pass femoro-popliteo derecho (año 2001).
• Diagnóstico de debris aórtico por lo que se encuentra
anticoagulado.

21. RESUMEN DE HC
• Ingreso 21/03/2016 por hemorragia digestiva
sintomática por melena, con Hto: 11 % Hb: 3.9 y TP
< 10, sin descompensación hemodinámica.
• Curso monitoreo en unidad cerrada, requirió: 3
unidades de glóbulos rojos, 6 unidades de plasma
fresco congelado, 1 concentrado de plaquetas y
factores de coagulación. Sin ARM, ni drogas
vasoactivas

22. SE LO ESTUDIO CON:
• VEDA Estomago sin contenido hemático, estudio
normal hasta 2° porción duodenal.
• VCC completo, hemorroides internas, divertículos
colonicos, pólipo rectal (polipectomia).
• Glóbulos rojos marcados-cámara gamma: sin
evidencia de sangrado en la primera lectura, a las 24
hs se evidencio foco de actividad aumentada a nivel
de colon ascendente, no pudiendo localizar el sitio
de sangrado.
• Angiotomografia de abdomen y pelvis esteatosis
difusa, dilatación aneurismática a nivel de aorta distal
(47 x58 mm), prótesis aortoiliaca, dilatación de
arteria iliaca derecha (53x45 mm), divertículos en
sigmoides sin signos de complicaciones.
• Videoendocápsula: angioectasia duodenal y en
yeyuno proximal pasible de electrocoagulación
mediante enteroscopía proximal y angioectasia cecal
pasible de electrocoagulación con Argón Plasma
mediante videoconoloscopía.

25. The American Journal of GASTROENTEROLOGY by the American College of Gastroenterology 2016;Guideline for Lower astrointestinal bleding 13

26. -• Kaatz S, Kouides PA, Garcia DA, Spyropolous AC, Crowther M, Douketis JD, et al. Guidance on
the emergent reversal of oral thrombin and factor Xa inhibitors. Am J Hematol. 2012;87
Suppl 1:S141---5. to predict outcomes in patients with acute upper and lower gastrointestinal
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• Newman J , Fitzgerald JE , Gupta S et al. Outcome predictors in acute surgical admissions for
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• JUAN WANG; Restrictive vs liberal transfusion for upper gastrointestinal bleeding: A meta-
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