Curso en Fraude en Seguros

2. Temas a desarrolla
 Resolución N° 38.477 del 17 de Julio
2014.
 El Fraude desde el punto de vista legal.
 El Fraude en el Código Penal.
 Causas Generales de Fraude en
Argentina.
 Reconocimiento de un Siniestro
Fraudulento.
 Área Análisis de Fraude. Herramientas
utilizadas.
 ¿Dónde podemos encontrar
indicadores de Fraude?
 Perfil del Defraudador.

3. Resolución Nro.
38.477
17 JUL./2014
EXPEDIENTE Nº 62.550 – NORMAS SOBRE
POLÍTICAS,
PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS
PARA COMBATIR EL FRAUDE.

4. Conceptos Generales de la Resolución Nº 38.477
Las Compañías…
 Deberán designar un responsable de contacto que revista mínimamente
en un puesto ejecutivo, directivo o gerencial para canalizar los
requerimientos y demás comunicaciones del Organismo y que deberá
informarse a la Superintendencia de Seguros de la Nación.
 Así también deberán realizar la elaboración de un MANUAL que
contemple los mecanismos y procedimientos para luchar contra el fraude.

5.  Elaborarán una memoria de casos investigados
por sospecha de fraude en seguros, en la que se
registre un resumen o síntesis que describa
brevemente los principales contenidos del caso.
Se registrarán todos los casos investigados, sin
importar el tipo de cierre.
 Tendrán que tener un régimen específico para la
contratación del personal que garantice su
idoneidad y probidad, y un plan de capacitación
continua para todo los empleados y funcionarios
de la Entidad, incluyendo los niveles ejecutivos y
gerenciales.

6. Anexos de la Resolución:
 El Anexo I habla de que las entidades deberán adoptar políticas y
procedimientos para garantizar una adecuada información a los
tomadores con especial énfasis en el alcance de la cobertura, otras
alternativas y sus costos, en los ítems, riesgos o conceptos no cubiertos.
Con el objetivo de mejorar la comunicación entre la entidad aseguradora
y el tomador de la póliza.
 El Anexo II es una guía de sugerencias, ejemplos y modelos de
inspiración para la adopción de medidas predispuestas para disuadir,
detectar, denunciar y reparar el fraude en los seguros, y en todas sus
etapas: al momento de la suscripción o endoso, al momento de la
denuncia y al momento de la liquidación de un Siniestro.

7. Anexos de la Resolución:
 El Anexo III son pautas mínimas y obligatorias para el desarrollo de
todas las nuevas herramientas contra el Fraude citadas por la
Resolución, ya sea, la Bitácora de casos y el manual de buenas
prácticas.
 El Anexo IV es una guía de procesos de disuasión, prevención y
detección de Fraude, donde explica el daño que causa el Fraude en el
mundo asegurador, como también ítems a tener en cuenta al momento
de analizar un Siniestro.
 El Anexo V muestra todos los campos que debe tener la Bitácora de
Casos Investigados.

8. El Fraude desde
el punto de vista
legal

9. ¿Qué es el
FRAUDE?
 Engaño que se realiza eludiendo
obligaciones legales o usurpando
derechos con el fin de obtener un
beneficio.
 Engaño, abuso de confianza,
inexactitud consciente para usurpar
derechos o eludir obligaciones legales
o contractuales con el fin de
procurarse un beneficio.

10. Según la definición de
FRAUDE, cualquier
intento de percibir una
indemnización que no
corresponda podríamos
considerarlo como tal.

11. El Fraude en el
Código Penal

12. El Art. 172 de nuestro Código Penal define al
Fraude en forma general y menciona:
“Será reprimido con prisión de un mes a seis
años, el que defraudare a otro con nombre
supuesto, calidad simulada, falsos títulos,
influencia mentida, abuso de confianza o
aparentando bienes, créditos, comisión,
empresa o negación o valiéndose de cualquier
otro ardid o engaño”.

13. ¿Qué sucede con el FRAUDE
en el SEGURO?
El Art. 174 del Código Penal tipifica
varias estafas, entre las que figura el
fraude cometido por el Asegurado:
“Sufrirá de prisión de dos a seis años: el
que para procurarse a si mismo o
procurar a otro un provecho ilegal en
perjuicio de un asegurador o de un
dador de préstamo a la gruesa,
incendiare o destruyere una cosa
asegurada o nave asegurada o cuya
carga o flete estén asegurados o sobre
la cual se haya efectuado un préstamo a
la gruesa”.

14. Además, ¿sabías que…?
 Típica: la conducta (acción u omisión) se encuentra
contemplada en la Ley.
 Antijurídica: la conducta (acción u omisión) es contraria a
la Ley. Toda acción típica es siempre antijurídica, pero no
toda conducta antijurídica es típica. Ej. Causales de
justificación (quien mata haciendo uso de la legítima
defensa).
 Culpable: esa conducta le es reprochable a su autor
(responsable de esa acción u omisión).
Una conducta es considerada como “delito” cuando
sea:

15. El delito de estafa contiene 3
elementos subjetivos relacionados
con la mente del autor del hecho.
Estos son:
 Engaño: el autor tiene intención de
engañar.
 Error: para materializar su intención de
engañar, induce a la otra parte al error.
 Perjuicio Patrimonial: efectivizado el error,
obtiene un beneficio monetario. Si este
último se ve interrumpido por factores
ajenos al autor (ajenos a su mente) queda
la figura de la tentativa de estafa, pues se
ha impedido que el autor tuviera la
disponibilidad material.

16. Causas generales
de Fraude en
Argentina

17. • Aumento de la Criminalidad en general.
• Factores Socioeconómicos.
• Escaso control de las autoridades que permiten la venta libre de
repuestos y partes en desarmaderos y negocios de reventa de partes
usadas.
• Campañas de publicidad erróneas que producen interpretaciones
equívocas en el Asegurado.
• Falta de conocimiento del Asegurado al momento de suscribir una
póliza.
• Prácticas negligentes en la tramitación de un Siniestro.
• Falta de marcos legales que protejan a las Aseguradoras, sobre el
problema del fraude.

18. Reconocimiento de
un Siniestro
fraudulento

19. Al analizar cada caso en particular, se
reconoce un indicio o irregularidad,
la cual puede detectarse tanto en la
tramitación del Siniestro como en la
Suscripción de la Póliza. Una vez que
se toma contacto con el indicio, se
comienza a generar una hipótesis o
presunción y a establecer un posible
escenario de fraude. En función de
ésta, se buscan obtener las pruebas
o evidencias que demuestren que se
está en presencia de un delito.
¿Cómo se detecta un
Siniestro Fraudulento?

20. Área de Análisis de
Fraude

21. El Área de Análisis de Fraude es el principal actor
involucrado en el reconocimiento de un siniestro
fraudulento:
 Incorpora en el mercado asegurador conciencia
sobre la lucha contra el delito de estafa y
defraudación y, de esta manera, intenta eliminar este
flagelo.
 Su misión es establecer, controlar, coordinar, clasificar
e instrumentar la aplicación de todas las acciones y
políticas tendientes a eliminar el delito de estafa y
defraudación, protegiendo así los intereses del
mercado asegurador.

22. Herramientas utilizadas para detectar
casos de defraudación …
 CONTROLES TÉCNICOS
Son puntos de control que se incorporan en los sistemas
propios de cada Compañía, en los cuales se establecen los
parámetros para que un siniestro que cumple con
determinadas características sea evaluado por el Área de
Análisis de Fraudes.
 CONSULTA A BASES DE DATOS
Consultas que se realizan a las distintas bases de datos
que existen en el mercado. Las mismas ofrecen información
de diversa índole, de acuerdo al antecedente que se esté
buscando.

23.  INFORMES MÉDICOS
Son los informes que los médicos presentan luego de realizar
la correspondiente revisación a un tercero que está
reclamando lesiones a nuestra Compañía.
 INSPECCIÓN DE VEHÍCULOS
Son los informes que los peritos de las Compañías
realizan para verificar la veracidad de un daño al vehículo
de nuestro asegurado o de un tercero.
 INVESTIGACIONES
Son aquellas realizadas por los estudios de investigación
contratados por las Compañías de seguro.

24. El Defraudador

25. Existen diferentes perfiles de Defraudadores :
 Oportunista: es una persona que no tiene conciencia
que está realizando un delito.
 Profesional: tiene un amplio conocimiento técnico del
seguro y estudia comportamientos de la Compañía,
normas internas, controles, etc.
 Organizaciones Delictivas: son las organizaciones
especializadas en fraude, los casos que presentan son
muy difíciles de detectar y los participantes,
generalmente, tienen miedo a retractarse de la acción de
fraude.

26. ¡¡¡Muchas
Gracias!!!