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Capítulo 86

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Capítulo 86

  1. 1. CAPÍTULO 86 Trastornos de intestinal rotación y Fijación Melvin S. Dassinger y Samuel D. Smith historia -------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ----------------------------- --------------- Información sobre el fracaso de la rotación y la fijación del tracto intes - intestinales se ha acumulado lentamente . Antes de 1900 , sólo los casos individuales que se encuentran en la cirugía o autopsia se describen ; estos informes no pueden ser colocados en su contexto hasta que se comprendió la embriología . La primera descripción significativa de la embriología fue escrito en 1898 por el Mall, 1 profesor de anatomía en la Universidad Johns Hopkins , que había estudiado en Alemania con la suya, el embriólogo celebrado. Sobre la base de sus propios estudios de embriones reconstruidos , así como los de su , centro comercial describe el proceso de rotación y a continuación, la fijación del intestino . Fraser y Robbins2 ampliaron las observaciones del centro comercial con sus propios estudios de un gran grupo de embriones. En 1923 Dott3 publicó su trabajo clásico sobre el embriol -logía y los aspectos quirúrgicos de las anomalías de la rotación intestinal. Esta fue la primera clara correlación entre las observaciones clínicas y embryologic .Dott correlaciona los resultados en 2 de sus propios casos y 40 recogidos de la literatura con varios fracasos del desarrollo . La mayoría de los artículos siguientes describen casos clínicos en relación con el análisis de Dott de la etapa de la insuficiencia EM- bryologic . En 1928 Waugh4 describió dos casos de vol - debido a la falta de rotación vulus . En 1931 Haymond y Dragstedt5 describen los hallazgos clínicos y la embriología de un tipo de hernia interna . En la década de 1930 Gardner y Hart6 reportaron 2 casos de su propia y clasificados 104 casos reportados adicionales , Wakefield y Mayo7 describen 13 casos , y McIntosh y Donovan8 describen 20 casos. En 1932 Ladd9 describió 10 casos de malrotación con vólvulo y el tratamiento recomendado por detorsión antihorario. En 1936 Ladd10 escribió el artículo clásico sobre el tratamiento de esta condición y describirá 21 casos. Hizo hincapié en la importancia de la división de las bandas en el duodeno y luego colocar el ciego en el cuadrante superior izquierdo. Este artículo muestra que Laddfocu - sed su atención en el raro encontrar bandas que van a la derecha del duodeno. No identificó las bandas encontradas con mayor frecuencia que encierran el duodeno y ciego. Procedimiento de liberar el duodeno y colocar el ciego en el cuadrante superior izquierdo de Ladd sigue siendo la piedra angular del tratamiento quirúrgico para la falta de
  2. 2. rotación con vólvulo del intestino medio . La fijación mediante suturas se ha reportado, pero ya no se - cado ADVO porque no es effective.11 , 12 En 1953 Gross13 reportaron 156 casos en el primer examen global de la asignatura. La experiencia del Hospital de Niños de Boston El ha sido updated.5 , 14 En 1954 Snyder y Chaffin15 publicado una descripción clara y detallada de las anomalías de la rotación. En este informe, la Embry -logía de la mala rotación se comparó con la torsión de un lazo de cuerda alrededor de una banda central que representaba a los vasos mesentéricos superiores . Hasta la fecha , esto sigue siendo una imagen útil . Normal de rotación y fijación -------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ----------------------------- --------------- La rotación puede ser descrito de acuerdo a cómo afecta a los dos extremos del tracto intestinal ( es decir , el bucle duodenoyeyunal proximal y el bucle cecocólica distal ) y la rotación simultánea de estos dos componentes . La mayoría de las autoridades se refieren al proceso que involucra el intestino medio , pero lo mejor es incluir toda la tract.13 intestinal, 16 duodenoyeyunal BUCLE La posición de adulto normal del estómago , el duodeno , y la primera parte del yeyuno es bien conocido. Comenzando en el extremo superior del tubo intestinal de adultos y la observación de su relación fija con la arteria mesentérica superior , está claro que el estómago está por encima o anterior a la arteria , la segunda porción del duodeno está a la derecha de la arteria , la tercera porción del duodeno se encuentra debajo de la arteria , y la cuarta parte ( el duodeno distal y primera parte de la yeyuno ) es a la izquierda de la arteria . El bucle duodenoyeyunal comienza en el embrión en la misma posición que la del estómago en el adulto (Fig. 86-1 ) . Si los otros componentes del bucle finalmente toman la posición como se describe anteriormente , el bucle duodenoyeyunal ha girado alrededor de la arteria mesentérica superior jerárquico desde arriba ( véase la figura 86-1 . ) , A la derecha 90 grados (Fig. 86 - 2 ) , y para la parte inferior otros 90 grados , para un total hasta ahora de 180 grados (Fig. 86-3 ) , a continuación a su lugar final a la izquierda de la arteria para una oscilación adicional de otros 90 grados , o un total arco de 270 grados (Fig. 86-4 ) . La direc-ción de la oscilación está determinada por la posición final normal del estómago y de las cuatro porciones del duodeno FIGURA 86-1 vista ventrolateral esquemática de un embrión de 5 mm. El tracto intes-intestinales forma una ligera curva hacia adelante. La arteria mesentérica superior (SMA) pasa en ángulo recto desde la aorta (AO) a la curva del intestino. Un disco se ha elaborado en torno a la media móvil simple en su base; la flecha apunta supe-riorly a la posición inicial, o la rotación de 0 grados, del bucle duodenoyeyunal. La rotación procede alrededor de la arteria como un eje. FIGURA 86-3 vista ventrolateral esquemática de un embrión de 25-mm, mó-la rotación adicional del bucle duodenoyeyunal a una posición por debajo de la arteria mesentérica superior (SMA), a
  3. 3. través de un arco de 180 grados. No se muestra la extensión de el resto de los intestinos en el cable. AO, la aorta. FIGURA 86-2 vista ventrolateral esquemática de un embrión de 10 mm. El bucle-dúo denojejunal ha pasado desde una posición encima de la arteria mesentérica superior (SMA) a la derecha de la arteria y por lo tanto ha girado a través de un arco de 90 grados desde su posición inicial, como se indica por la flecha en el disco. AO, la aorta. FIGURA 86-4 vista ventrolateral esquemática de un embrión de 40 mm, lo que indica rotación final del bucle duodenoyeyunal a una posición inmediatamente a la izquierda de la arteria mesentérica superior (SMA). Este bucle ha pasado de una posición superior, a la derecha, debajo, y a la izquierda, o a través de un arco de 270 grados en una dirección hacia la izquierda. Esta rotación final del bucle-duodenojejunal tiene lugar como los intestinos regresan de la cuerda. AO, la aorta ORIENTACIÓN PARA EL LADO Y SENTIDO DE GIRO En la descripción precedente, el lado derecho es el derecho del paciente, no el lado derecho del observador hacia el paciente. Sin embargo, cuando la dirección habitual de rotación se describe de acuerdo con las manecillas de un reloj, la dirección indicada es desde cecocólica BUCLE En el adulto , el íleon terminal , el ciego y el colon derecho residen en el lado derecho del abdomen a la derecha de la arteria mesentérica superior . En el embrión , que se encuentran por debajo de la arteria . Este bucle cecocólica , como el bucle duodenoyeyunal , pasa en sentido antihorario desde su punto de partida por debajo de la arteria (Fig. 86-5 ) , a la izquierda de la arteria 90 grados ( fig. 86-6 ) , por encima de 180 grados (Fig. 86 -7 ) , y a la derecha de la arteria , a través de un arco total de 270 grados (Fig. 86-8 ) . De esta manera , el bucle cecocólica normalmente alcanza su posición de adulto. Rotación simultánea ambos extremos y del tracto intestinal ENTERA La rotación se visualiza mejor uniendo un lazo de la cuerda por encima y por debajo de un metal habló (cable ) en un pedazo de madera (Fig. 86-9 ) . El bucle se agarra con la mano izquierda y se dio a través de tres cuartos de vuelta hacia la izquierda. La por-ción proximal de la extremidad superior de la cuerda debe ser vigilado . Esta parte se convierte desde su posición inicial por encima del alambre , a la derecha de la misma , debajo de ella , y a la izquierda de la misma . Al mismo tiempo , la extremidad inferior de la cuerda se encuentra debajo del alambre en el comienzo de la vuelta , a continuación, va a la izquierda , de arriba , y finalmente a la derecha del alambre . Si el miembro superior de la cuerda representa el bucle - dúo denojejunal , el alambre representa la arteria mesentérica superior , y la extremidad inferior representa el bucle cecocólica , la posición de estas estructuras en el proceso de rotación debe ser clara . Todo el proceso puede ser estudiado en detalle con un microscopio de disección y una gran serie de embriones con
  4. 4. edades de 4 a 12 semanas. En la cuarta semana de vida fetal , o cuando el embrión ha llegado a la etapa 5 mm , el tracto intestinal es casi un tubo recto , con una protuberancia ligera anterior en la porción central . La arteria mesentérica superior FIGURA 86-5 vista ventrolateral esquemática de un embrión de 5 mm, lo que indica la inclinación hacia delante del tracto intestinal. El bucle cecocólica se enfatiza ya que se encuentra inferior a la arteria mesentérica superior (SMA), o en una posición de rotación de 0 grados, se indica en el disco alrededor de la base de la SMA. La posición de rotación de 0 grados para este bucle es inferior a la SMA, mientras que para el bucle duodenoyeyunal es superior. AO, la aorta. FIGURA 86-6 vista ventrolateral esquemática de un embrión de 40-mm, que muestra la posición del bucle cecocólica a la izquierda de la arteria mesentérica superior (SMA). El bucle ha girado a través de un arco de 90 grados desde su posición inicial inferior a la arteria (ver el disco en la base de la SMA). Esta fase de la rotación se mantiene mientras los intestinos se encuentran en la médula y en el momento en que haya que dejar de nuevo en el abdomen. AO, la aorta. FIGURA 86-7 ventrolateral vista esquemática de un embrión de 40 mm, lo que indica la rotación del bucle cecocólica a una posición superior a la arteria mesentérica superior, (SMA), o rotación a través de un arco de 180 grados desde la posición inicial inferior a la SMA. Esta fase se lleva a cabo inmediatamente después del regreso de los intestinos, desde el cable en la abdome FIGURA 86-8 vista ventrolateral esquemática de un embrión de 40-mm, que muestra la posición final del bucle cecocólica a la derecha de la arteria mesentérica superior (SMA). Este bucle ha pasado de una posición por debajo, a la izquierda, supe-rior, y finalmente a la derecha de la SMA, o a través de un arco de 270 grados en una dirección en sentido antihorario Demostración FIGURA 86-9 mecánica de rotación intestinal . Una cuerda está unida a una placa en ambos extremos, con un alambre que se extiende perpendicularmente desde la placa a la base del bucle. A, La extremidad superior de la cuerda se corresponde con el bucle duodenoyeyunal , el cable corresponde a la arteria mesentérica superior , y la extremidad inferior se corresponde con el segmento de cecocólica . B , El bucle de cuerda ha sido agarrado por la mano y se hace girar a través de un arco de 270 grados, o tres cuartas partes de una vuelta completa alrededor del alambre como el eje , en una dirección en sentido antihorario . Así, la extremidad superior se ha convertido en la de abajo , y la extremidad inferior de la parte superior . Al seguir los movimientos de los dos miembros de todo el cable cerca del tablero , se puede visu - alize el proceso de rotación del intestino en el embrión. el cordón umbilical , junto con el ciego , colon derecho , y parte del colon transverso . Por consiguiente, ambos bucles han pasado desde una posición en frente de la arteria hacia el lado de la arteria ( verFigs . 86-2 y 86-6 ) .
  5. 5. Antes se pensaba que ambos bucles se mantuvo en esta posición hasta que los intestinos regresaron de la cuerda en el abdomen.2 , 3 Sin embargo , se demostró por Mal y verificado por Snyder y Chaffin15 que el duodenojeju -num continúa girando durante la fase de extracoelomic de en - intestinal desarrollo , y aproximadamente a la octava semana , la tercera porción del duodeno viene a situarse por debajo de la arteria ( véase la fig. 86-3 ) . Esto aumenta la rotación de este segmento de 180 grados . Por último , en alrededor de 10 semanas (o cuando el embrión es de unos 40 mm de largo ) , los intestinos regresan al abdomen . Este debe ser un proceso rápido porque algunos ejemplares de esta etapa de desarrollo se han descrito . El intestino delgado es el primer segmento de los intestinos para volver a la cavidad abdominal , y que empuja la cuarta porción del duodeno y el yeyuno a la izquierda de la arteria mesentérica superior . Esto completa la rotación de este segmento del intestino ( véase la fig . 86-4 ) . La ce - cum y derecha de colon retorno al pasado abdomen , en el lado izquierdo ( ver . Fig. 86-6 ) . Este bucle pasa entonces anterior o encima de la arteria ( véase la fig. 86-7 ) y finalmente a su posición de adulto en el lado derecho de la arteria ( ver . Fig. 86-8 ) . Para usar otra analogía, colocando una mano en la parte superior de un volante de automóvil imaginaria y hacer una de tres cuarto de vuelta hacia la izquierda ejecuta el proceso de hacer girar el bucle duodeno- yeyunal en torno a la barra del volante (arteria mesentérica superior ) . Con una mano en la parte inferior de la rueda de dirección , una de tres cuarto de vuelta a la izquierda ejecuta la rotación del bucle cecocólica . Este es el proceso de rotación normal ; la secuencia de los acontecimientos se ha postulado a partir de trozos de pruebas aportadas por muchos observadores . Esto no se presta a una ruptura en las etapas I , II, y III , tal como se describe anteriormente , debido a que es un proceso conti-nua y se entiende mejor al compararlo con el ritmo de una soga retorcida o el giro de un volante 0.2 Esa descripción puede ser una simplificación excesiva , pero es fácil de recordar en la sala de operaciones Kluth y Lambrecht17 propusieron una explicación ligeramente diferente para la malrotación intestinal sobre la base de estudios de embriones de rata. Ellos hicieron hincapié en que el rápido crecimiento y el alargamiento de la fuerza de duodeno la punta del bucle duodenoyeyunal crezcan bajo la raíz mesentérica . El intestino medio distal también se alarga rápidamente y obliga al ciego de un caudal a una posición craneal ; esto puede parecer ser la rotación, pero el resto de la colo - recto no está involucrado en el proceso. Estos autores consideran la fijación y la posición del intestino para ser un proceso de crecimiento diferencial en lugar de la rotación , ya que no encontraron cambios brutos en el intestino medio directamente en sus estudios de embriones. Ellos postulan que el mal desarrollo del bucle duodenal embrionario es el principal problema implicado en la patogénesis de malformaciones del intestino medio . Reducción del crecimiento del asa duodenal o inserción anormal de la raíz mesentérica , que funciona como una barrera para el crecimiento del asa duodenal , puede explicar la ubicación anormal del duodeno y el ligamento
  6. 6. de Treitz . Ellos creen que el movimiento del ciego y del colon desempeña un papel más pasivo o menor en la causa de las anomalías de posición intestinal y fijación. CLASIFICACIÓN DE LAS ANOMALÍAS DE ROTACIÓN INTESTINAL La fijación normal del duodeno y el colon se ilustra en la figura 86-10 . La unión mesentérica normales se extiende desde el ligamento de Treitz , situada en el nivel de la salida gástrica , hasta el ciego . Tanto el colon ascendente y descendente se fijan retroperitonealmente . Las anomalías de intestinal FIGURA 86-10 fijación normal del mesenterio del intestino medio . La amplia base normal se extiende desde el ligamento de Treitz a la unión ileocecal y evita el retorcimiento del intestino. Tanto el colon ascendente y descendente se fijan retroperitonealmente . (De FilstonHC ,Kirks DR Malrotación - la anomalía ubicua J PediatrSurg 1981 ; . . 16:614 . ) rotación representan un espectro con muchas variaciones . Los problemas quirúrgicos resultantes de estas anormalidades de rotación se clasifican mejor mediante la comprensión de los errores en el crecimiento , la rotación , y la posición del duodeno y del ligamento de Treitz . Cualquier etapas definidas son arbitrarios , pero en referencia a la figura 86-11 , que muestra las etapas de la rotación normal , pueden ser útiles para determinar el mal desarrollo que puedan haber ocurrido en un individuo case.18 El término mala rotación se refiere a todas las anomalías del intestino posición y attachment19 e incluye el concepto más reciente de la mala rotación atípica o variante mala rotación . Resultados malrotación atípicos cuando el ligamento de Treitz es a la izquierda de la línea media , definida por el cuerpo vertebral , o por debajo de la salida gástrica en gastrointestinal superior (GI ) los estudios de contraste . El término falta de rotación se utiliza para la primera etapa ( verfig . 86-10 ) , y los términos de rotación incompleta y rotación mixta se utiliza para detectar anomalías de la segunda etapa. La rotación inversa es una anomalía rara en la cual el duodeno y el colon rotan en sentido horario en relación a la arteria mesentérico superior y vena . El colon transverso , finalmente, se encuentra detrás de los vasos , lo que puede resultar en la obstrucción colónica aguda o crónica . También se conocen las anomalías de rotación y fijación de coexistir con heterotaxia , pero raramente con situs inversus.20 Hetero- taxia , anteriormente conocida como situsambiguus , se define como una disposición anormal de los órganos del cuerpo o situs completa inver -so . Las principales anomalías cardíacas son comúnmente asociados con heterotaxia . Anomalías gastrointestinales incluyen el hígado en la línea media , mala posición del estómago , anomalías de la rotación intestinal y fijación , páncreas intraperitoneales , y, o bien asplenia o polysplenia.20
  7. 7. Malrotación es una parte integral de la hernia diafragmática congénita y todos los defectos de la pared abdominal . En la gastrosquisis , el intestino medio es nonrotated y puede ser suspendido y se extendía fuera de la cavidad abdominal del feto ; esto conduce a la lesión isquémica FIGURA 86-11 rotación intestinal normal . A, la edad gestacional Seis semanas : falta de rotación . B , la edad gestacional de ocho semanas : la rotación incompleta . C , la edad gestacional Nueve semanas : la rotación incompleta . Edad gestacional D, once semanas. E , la edad gestacional Doce semanas . (De FilstonHC ,Kirks DR Malrotación - la anomalía ubicua J PediatrSurg 1981 ; . . 16:614 . ) sin vólvulo . Los bebés con hernia diafragmática onfalocele o tienen diferentes grados de rotación normal y la fijación , dependiendo de la magnitud del desplazamiento intestinal . Anomalías asociadas se encuentran en 30 % a 60 % de los pacientes con malrotation.7 ,21 - 23 atresia duodenal se ha encontrado en junto con la malrotación y el vólvulo perinatal. Obstrucción duodenal intrínseca de una banda parcialmente obstruir no debe ser pasado por alto en los casos de mala rotación .Filston y Kirks21 encontraron malrotación del intestino medio como una malformación asociada a la mitad del yeyuno y un tercio de los casos de atresia duodenal . Malro -ción rara vez se asocia con la enfermedad de Hirschsprung y quistes anor - ectal malformations.1 mesentéricos se han observado en asociación con mala rotación , pero si se trata de una anomalía primaria o los resultados de la obstrucción linfática por vólvulo crónico no es clear.24 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Diversas presentaciones clínicas , que van desde el dolor abdominal crónico de vólvulo del intestino medio aguda con lesión isquémica del intestino , pueden ser consecuencia de la insuficiencia de la rotación intestinal normal y la fijación. En general, es posible correlacionar los diversos síndromes clínicos con los hallazgos anatómicos observados , pero hay muchas variables y excepciones. ABDOMEN Aguda del intestino medio vólvulo El pedículo estrecho formado por la base del mesenterio en mala rotación predispone el intestino medio de las agujas del reloj de torsión desde el duodeno hasta el colon transverso (Fig. 86-12 ) . Longitud excesiva del mesenterio o un punto de adherencia a la convexidad del bucle puede actuar como un eje para una twist.3 El mecanismo de incitar real es desconocido , pero diversas posibilidades se han sugerido incluyendo el movimiento inusual del torso , el peristaltismo intestinal anormal , o distention.25 intestinal segmentaria
  8. 8. La mayoría de los pacientes con vólvulo del intestino medio presente en el primer mes de life.26 En un grupo de 74 pacientes , 23 fueron vistos en los primeros 7 días de vida ; 16 a partir de 7 a 30 días de vida , y 24 de 1 a 12 meses; sólo 11 tenían más de 1 año27 Catorce de los 22 pacientes descritos por Torres y Ziegler28 presentó du-rante el primer mes de vida. El signo de presentación principal de la mala rotación es la aparición repentina de vómitos biliosos en un previamente sanos , con un crecimiento en fant.29 Con el inicio de la obstrucción intestinal proximal , colon distal se vacía ; poco después de la aparición de los vómitos, la parte inferior del abdomen puede aparecer escafoides . Como solución intermedia vascular progresa, hemorragia intraluminal puede ocurrir y la sangre es a menudo pasado por el recto . Dolor abdominal tipo cólico es común. " Cólico " Inocente o estenosis pilórica hipertrófica pueden descartarse sobre la base de vómitos biliosos . Los lactantes con obstrucción completa se desarrollan rápidamente una isquemia intestinal - nal con una empresa , abdomen distendido ; hipovolemia ; y el shock. Sensibilidad abdominal varía con el grado de compromiso vascular , pero los signos de peritonitis son invariablemente presente . Un alto índice de sospecha de vólvulo del intestino medio se basa en la historia clínica, la exploración física y la presencia de acidosis metabólica. La decisión de confirmar el diagnóstico, ya sea ecografía Doppler o superior GI contraste de radiografía o se dirija directamente a laparot -mía o laparoscopia debe basarse en la condición del paciente y el riesgo de compromiso vascular si hay algún retraso . FIGURA 86-12 Fisiopatología de vólvulo del intestino medio con mala rotación. A, La unión estrecha mesentérica en falta de rotación (B) o rotación incompleta (C) predispone al paciente a vólvulo del intestino medio. (De Filston HC, Kirks DR Malrotación-la anomalía ubicua J PediatrSurg 1981;.. 16:614.) Vólvulo del intestino medio CRÓNICA Resultados vólvulo del intestino medio intermitentes o parciales en la obstrucción linfática y venosa , con la ampliación de la mesentérica ganglios linfáticos. Esta situación se encuentra más comúnmente en niños mayores de 2 años29 - 33 Sobre la base de nuestra revisión de mala rotación en niños mayores de 2 años , los motivos de consulta más frecuentes son vómitos crónicos ( 68 %), dolor abdominal tipo cólico intermitente ( 55 % ), diarrea ( 9 %) , hematemesis ( 5 % ) y estreñimiento ( 5 %). 34 El promedio de du - ración de los síntomas antes de una operación se llevó a cabo fue de 28 meses . La absorción y transporte de nutrientes pueden ser im - pareados por estasis venosa y linfática , lo que conduce finalmente a la desnutrición
  9. 9. proteico-calórica en los casos graves de rotación incompleta de larga data con obstruction.31 parcial , 33 Un aumento de la predisposición a la infección también ha sido observed.31 Si no se sospecha este diagnóstico se ha traducido en la dieta manipu-lación e incluso evaluación psiquiátrica en algunos pacientes. Vómitos biliosos junto con dolor abdominal debe ser considerado un problema quirúrgico hasta vómitos no biliosos otherwise.35 demostrado también puede ocurrir como una respuesta a la distensión neurogénica gastroduodenal. Malrotación TÍPICO EN asintomática o con síntomas mínimos PACIENTES El hallazgo incidental de mala rotación en la radiografía o en el momento de una operación plantea la cuestión de la eventual riesgo de complicaciones en un paciente asintomático . En un estudio de 50 adultos con mala rotación , Wang y Welch36 encontrado que 26 realmente tenían síntomas relacionados con la anormalidad. El consenso general es que un procedimiento quirúrgico correctivo está indicada en cualquier age.21 , 26,37 La cuestión de los pacientes asintomáticos con mala rotación se pusieron sobre la mesa por Chang y sus colegas , 20 que informó sobre 34 pacientes con heterotaxia y cardiopatía compleja . Cuatro de 28 desarrollaron signos agudos o crónicos de intestino medio volvu - lus que requieren un procedimiento de Ladd de emergencia . Un grupo posterior de seis pacientes con heterotaxia tenía GI tecnólogo -PHY superior que detecta anomalías de fijación intestinal y la rotación en todos ellos . Cada paciente se sometió a un procedimiento de Ladd electiva sin complicaciones una vez que la condición cardiaca estabilizada . El primer indicio de la mala rotación puede observarse durante la exploración quirúrgica de abdomen agudo . Localización de un apéndice con inflamación aguda en un paciente con malrotación puede anticiparse por la ausencia radiográfica de una sombra cecal en el cuadrante inferior derecho. En el estudio Collins's38 de 71.000 especímenes del Apéndice humanos , 2.849 se encontraban en una posición anormal debido a la rotación incompleta del intestino grueso. Una evaluación más profunda de estos pacientes por la radiografía del tracto gastrointestinal superior se indica después de su recuperación de la operación de emergencia Obstrucción duodenal aguda secundaria a bridas congénitas La obstrucción duodenal aguda de bandas peritoneales (bandas de Ladd) se extiende a través de la tercera porción del duodeno, causando la compresión extrínseca de la luz o el retorcimiento del intestino en el sitio de fijación. Obstrucción duodenal es más frecuente en recién nacidos y lactantes, pero puede ocurrir más tarde en la vida también. El vólvulo no es un hallazgo principal en estos pacientes. Un infante o recién nacido presenta normalmente con un contundente vómitos biliosos . La distensión abdominal puede o no puede estar presente , dependiendo del grado de vaciado gástrico logrado por el vómito . Ondas peristálticas gástricas pueden ser ocasionalmente observed.39 La obstrucción puede ser completa o incompleta , por lo que el meconio o heces pueden haber sido pasadas . La ictericia puede estar seen.40 En una , la malrotación sintomática
  10. 10. recién nacido con bandas a menudo se asocia con obstrucción duodenal intrínseca. Un " doble burbuja ", debido a la obstrucción duodenal generalmente se observa en las radiografías simples de abdomen , pero un estudio de contraste GI superior del duodeno es diagnóstico . Obstrucción duodenal crónica secundaria a bridas congénitas Obstrucción crónica , recurrente o subaguda de los resultados duodeno cuando la extremidad prearterial no completa su rotación normal y se fija por adherencias y bandas peritoneales que pueden torcer , en ángulo , o doble el duodenum.41 cierto grado de vólvulo puede tirar de las bandas y contribuir a la retorcimiento . La obstrucción es por lo general en la tercera porción del duodeno . Vómitos biliosos es la principal conclusión de la presentación. Deficiencia en el aumento de peso y dolor abdominal tipo cólico intermitente se observan comúnmente . La edad al momento del diagnóstico varía desde la infancia hasta la edad preescolar . Dilatación transitoria del duodeno sin reflujo puede , por reflejo , estimular la regurgitación gástrica. Los estudios con contraste , aunque el diagnóstico , se debe realizar con cuidado , porque el grado de ampliación puede ser sutil . ROTACIÓN INVERSA CON COLON OBSTRUCCIÓN En esta rara anomalía (Fig. 86-13 ) , el duodeno y el yeyuno mentira anterior a los vasos mesentéricos superiores y ob - struct la posterior mentira colon transverso . El colon transverso debe pasar a través de un túnel bajo el mesenterio , y esto produce una incompleta crónica o completaobstrucción del colon . Esta afección suele verse en adultos y rara vez se informa en children.36 HERNIA INTERNA La falta de fijación del mesenterio del colon derecho o izquierdo, o del duodeno , puede resultar en la formación de espacios potenciales para hernias . Las hernias internas están asociados con recurrencia en- atrapamiento del intestino con obstrucción parcial , que puede incluso eventualmente progresar a completar la obstrucción y estrangulamiento . Las hernias internas más comunes son las hernias mesocólica derecha e izquierda descritos por Willwerth y colleagues.42 El término mesocólica se prefiere el término alternativo - paraduoDenal . Una hernia mesocólica derecho se produce cuando la extremidad - prearterial no gira alrededor de la arteria mesentérica superior y las asas intestinales están atrapados por el mesenterio del ce -cum y colon (Fig. 86-14 , A). Una hernia mesocólica izquierda es produ-cida cuando el área sin soporte del mesocolon descendente entre la vena mesentérica inferior y la pos - terior parietal apego colónica se infló a cabo por el intestino delgado , ya que migra hacia la parte superior de la izquierda de la cavidad abdominal . Por lo general , el ciego tiene completamente girada y se encuentra en una posición normal en el cuadrante inferior derecho . Las salidas de íleon del saco , pero a una distancia variable de la válvula ileocecal (Fig. 86-14 , B y C ) .
  11. 11. Los signos y síntomas de una hernia interna se relacionan con la re -presente , combates intermitentes de obstrucción intestinal caracterizada por cólico recurrente. Esto último puede dar lugar a dolor abdominal constante , vómitos y , a veces , el estreñimiento. Los síntomas suelen ser leves y en ocasiones se piensa que son psicológicos . Las radiografías obtenidas durante un ataque de cólico pueden sugerir la obstrucción del intestino delgado . Vólvulo del ciego Vólvulo cecal , visto con más frecuencia en los pacientes mayores de 60 años, es causada por la falta de fijación del ciego , la terminal de il- eum y colon ascendente proximal . Los síntomas principales son dolor agudo, severo abdominal y náuseas asociadas con distensión abdominal en el lado derecho . La obstrucción completa se desarrolla con frecuencia . La radiografía abdominal característica muestra un lazo grande llena de aire de dos puntos que ocupan el cuadrante superior izquierdo ( la superficie convexa se enfrenta el cuadrante inferior izquierdo ) , asociado a la obstrucción del intestino delgado FIGURA 86-13 La rotación inversa del duodeno y el colon. Cuando el colon gira por debajo de la arteria mesentérica superior, el colon transverso medio puede llegar a ser parcialmente obstruida. Esto es causado por la presión de los vasos y por bandas de la mesenterio a la pequeña Bowe Radiólogo Diagnóstico de Anomalías de rotación y Fijación -------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ----------------------------- --------------- Radiografía de contraste es esencial para la evaluación clínica y el diagnóstico de los trastornos de la rotación intestinal y la fijación. Las relaciones normales de estómago, el duodeno, el ligamento de Treitz, y el área ileocecal se muestran esquemáticamente en la figura 86-11 y radiográficamente en la figura 86-15. El grado de unión mesentérica normal es en gran medida predictiva de la findings.18 radiográfica,44-46 La radiografía simple de abdomen es a menudo sin diagnóstico porque la diferenciación entre el intestino delgado lleno de gas y grandes intes-tina puede ser difícil en los recién nacidos y de los pequeños infants.47 Sin embargo,algunas señales útiles se ven ocasionalmente incluyendo el "doble burbuja" de la obstrucción duodenal aguda (fig. 86-16, A) o la ausencia de un patrón de gas colónico normal en un paciente mayor con un ciego desplazados. Vólvulo del intestino medio se caracteriza a menudo por un abdomen "sin gas", pero de obstrucción intestinal distal también puede ser found.47 En estos casos el intestino puede ser espesada y edematosas (Fig. 86-16, B). La ecografía se ha convertido en un estudio útil para la detec-ción de muchas enfermedades intraabdominales. Es un buen dispositivo de cribado para los lactantes con sospecha de vólvulo del
  12. 12. intestino medio, ya que puede definir el flujo vascular a través de los vasos superiores men- entéricos. Pracros y colleagues48 reportaron un patrón de flujo-ultraso etnográfica "remolino" de la vena mesentérica superior y el mesenterio alrededor de la arteria mesentérica superior en 15 de 18 pacientes con vólvulo del intestino medio; Este patrón se observó mejor utilizando Doppler color (Fig. 86-17). Adicionalhallazgos ecográficos son un lleno de líquido, distensión duodeno y dilatadas, asas intestinales de pared gruesa ubicada principalmente a la derecha de la columna vertebral. La tomografía computarizada también puede demos-trar un patrón de flujo "jacuzzi" con contraste intravenoso y oral (fig. 86-18). Más recientemente, Yousefzadeh ha propuesto que el ultrasonido puede utilizar para diagnosticar la mala rotación sin vólvulo sobre la base de la posición del duodeno y la arteria mesentérica superior. Como se mencionó en la sección de la embriología, la tercera porción del duodeno asume una posición anterior retroperitoneal de la aorta y por detrás de la arteria mesentérica superior en las personas físicas en rotación intestinal normal. La verificación de esta posición por ultrasonidos potencialmente obvia la necesidad de una mayor formación de imágenes. La aplicación de esta técnica de forma prospectiva en múltiples instituciones probablemente se necesitará antes acceptance.4 generalizada FIGURA 86-14 hernias mesocólica . A, hernia mesocólicaDerecho . El segmento prearterial del intestino medio ha fallado para girar . El segmento postarterial no gira y atrapa la mayor parte del intestino delgado detrás del mesocolonderecho . La línea discontinua indica la incisión quirúrgica utilizada para reducir la hernia .B , hernia mesocólica Izquierda . La rotación inicial del intestino delgado es normal . Durante la migración a la parte superior de la izquierda del abdomen , el intestino se invagina una porción avascular de la posterior mesocolon izquierda a la vena mesentérica inferior . C , Izquierda hernia mesocólica . El intestino delgado , a excepción de las porciones de la íleon distal , es atrapado debajo de la mesocolon izquierdo . Tenga en cuenta que la vena mesentérica inferior delimita el margen derecho de la salida y es una parte integral del cuello del saco . (De Willwerth BM , Zollinger RM, Izant RJ mesocólica congénita [ paraduodenal ] hernia : . . Base embriológica de reparación Am J Surg1974 ; 128:358 B y C, Basado en Callander CL , Rusk GY , Nemir A. Mecanismo , síntomas . y el tratamiento de la hernia en el mesocolon descendente (de izquierda hernia duodenal ) SurgGynecolObstet 1935 ; . 60:1052-1071 FIGURA 86-15 rotación duodenal normal y fijación duodenoyeyunal. El duodeno desciende a la derecha de la línea media, cursos transversalmente a la izquierda, y asciende a la izquierda de la línea media a nivel del bulbo duodenal antes de convertirse intraperitoneal más allá de la Junc- ciónduodenoyeyunal. (Cortesía de Marc S. Keller, MD, Facultad de Medicina de la Universidad de Yale FIGURA 86-16 A, Radiografía simple de un lactante con vólvulo del intestino medio. La obstrucción del duodeno descendente puede resultar en el patrón de distensión gaseosa del estómago y el duodeno (flechas) visto aquí, con una escasez de gas observado distalmente. B, infante de ocho días de edad con vólvulo del intestino medio. Este patrón de obstrucción intestinal distal con paredes engrosadas es mucho menos común que el de la obstrucción duodenal proximal, pero se asocia con compromiso vascular más grave y la enfermedad clínica. (A, Courtesy Marc S. Keller, MD, Facultad de Medicina de la Universidad de Yale.)
  13. 13. Image Figura 86-17 Doppler color de la mala rotación de una parte superior del abdomen transversal. La posición anormal de la vena mesentérica superior (SMV) a la izquierda de la arteria mesentérica superior (SMA) se puede ver justo por delante de la aorta abdominal (AO). (Cortesía de Marc S. Keller, MD, Facultad de Medicina de la Universidad de Yale.) FIGURA 86-18 Tomografía computarizada de la mala rotación con - volvulus (nota de la configuración en espiral de los vasos mesentéricos [ flecha] ) . Un estudio de contraste del tracto gastrointestinal superior con cuidado trazado de la línea duodenoyeyunal es ahora el estudio preferido para la evaluación de un paciente con una posible anomalía de rotación intestinal . La posición del ligamento de Treitz se evalúa en relación a la línea media o centro del cuerpo vertebral y el nivel de la salida gástrica . Un hallazgo normal se define como el ligamento de Treitz a la izquierda del cuerpo vertebral y en el nivel de la salida gástrica ( fig. 86 a 19 ) . La malrotación es descrito por muchos Radiol - gos pediátricos como "típico" si el ligamento está a la derecha de la línea media o enviado -ab , y " atípica ", si el ligamento de Treitz es la línea media o hacia la izquierda y por debajo de la salida gástrica (Fig. 86-20 ) . Posición cecal es clasificados como eitherrightlower cuadrante (normal )orsomewhere que no sea el cuadrante inferior derecho ( anormal) . El dilema quirúrgico de la gestión de los pacientes con mala rotación atípica se discute más adelante . La distinción entre radiográfica vólvulo del intestino medio y la obstrucción de las bandas peritoneales puede ser sutil .Ablow y colleagues50 describen un bucle duodenoyeyunal en forma de Z en niños mayores con dolor abdominal y vómitos intermitentes . Alta radiografía de contraste GI revela un agudamente angulados , de ida y vuelta curso del duodeno y el yeyuno distal , que pueden cruzar a la izquierda de la línea media , en lugar de el bucle duodenoyeyunal suave habitual en el ligamento de Treitz (Fig. 86-21 , B ) FIGURA 86-19 Clasificación de mala rotación basado en la ubicación del ligamento de Treitz en comparación con la línea media del cuerpo vertebral y el nivel de la salida gástrica. FIGURA 86-20 estudio de Contraste de mala rotación atípica o malrotaciónvar - iant . El ligamento de Treitz no llega a su posición normal a la izquierda de la línea media y en el nivel de la salida gástrica . El signo Z es diagnóstico de rotación incompleta y anchas bandas perito - neal se extienden a través y se fija el pequeño implicado intes - tine sin un vólvulo acompaña. Estos hallazgos Z- banda pueden distinguirse de la apariencia de sacacorchos del vólvulo del intestino medio . El examen radiográfico de un lactante con heterotaxia es particularmente difícil debido a la ubicación ambigua del estómago , el hígado y el bazo. En nuestra experiencia, la mayoría de los 20 pacientes presentan una anomalía de fijación del duodeno y el yeyuno que es reconocido por la radiografía de contraste independientemente de que el estómago es derecha o izquierda caras ( fig. 86-22 ) .
  14. 14. El engrosamiento de la membrana mucosa del intestino delgado , a menudo visto en los síndromes de malabsorción, es un signo adicional de obstrucción crónica y volvulus.19 Con una hernia mesocólica derecho , la relación entre el colon ascendente y transverso puede ser anormal, y los estudios de contraste puede mostrar atrapamiento del intestino delgado . tratamiento -------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ----------------------------- --------------- manejo preoperatorio Los lactantes con sospecha de vólvulo del intestino medio y los vómitos pueden ser síntomas deshidratados y mostrar de hipovolemia y hypochlore -mia . Requieren rápida reanimación por vía intravenosa con una solución salina fisiológica . Los esfuerzos de reanimación prolongada no están garantizados , sin embargo , debido a la laparotomía rápida es esencial para preservar la viabilidad intestinal. Las medidas adicionales que incluyen la colocación de una sonda nasogástrica , el acceso intravenoso satisfactoria , y la administración de antibióticos parenterales deben llevarse a cabo lo más rápidamente posible . Técnica Quirúrgica El procedimiento de Ladd corrige los abnorma -lidades fundamentales relacionados con la mala rotación con o sin vólvulo del intestino medio . Este procedimiento consta de los siguientes pasos importantes, que deben llevarse a cabo en el orden adecuado : ( 1 ) la evisceración del intestino y la inspección de la mesentéric IGURA 86-21 A, malrotación con vólvulo del intestino medio. Todo el duodeno y yeyuno proximal se encuentran sin fijar a la izquierda de la línea media y la espiral inferiormente en una configuración de sacacorchos. B, la configuración Z-band del duodeno en malro-tación. El curso duodenal anormal se fija por bandas congénitas en este niño con malrotación. C, malposición Colon en mala rotación. Radiografía retardada obtenido después de una serie gastrointestinal superior muestra un colon no fijado con raíz; (2) en sentido antihorario de rotación inversa del vólvulo del intestino medio; inspección de todo el intestino medio. Todo el intestino debe ser (3) la lisis de las bandas de Ladd peritoneales, con enderezamiento de la du- retirado del abdomen de modo que su orientación y fijación odenum lo largo de la cuneta abdominal derecha; (4) apendicectomía; puede ser examinado por completo.
  15. 15. y (5) la colocación del ciego en el quadran inferior izquierdo Reconocimiento de Anomalías de rotación alterada en los pacientes con mala rotación. Un aparentemente normal posición del ciego en el abdomen medio o inferior derecha y Fijación y un curso hacia la izquierda parcial del duodeno ni demostrar La cavidad peritoneal se debe ingresar a través de un supraum- rotación normal ni descartar mala rotación. Los dos puntos anatómicos más constantes en el abdomen son el píloro y el ángulo esplénico; sus posiciones no son bilical incisión transversa derecha que se extiende desde la línea media Varios indicios sugieren una anomalía rotacional: (1) anormal lateralmente. La incisión debe ser lo suficientemente largo para permitir la adecuada bandas peritoneales que se extienden desde el íleon o colon derecho FIGURA 86-22 malrotación con heterotaxia . Tenga en cuenta el margen de hígado horizontal y el estómago en el cuadrante superior derecho en este recién nacido con enfermedad de corazón congénita . El duodeno desciende izquierda de la línea media y los cursos de forma transversal a la derecha, pero no asciende a un punto de fijación de unión duodeno-yeyunal . (Cortesía de Marc S. Keller , MD , Facultad de Medicina de la Universidad de Yale. ) al peritoneo parietal por encima o al duodeno ; ( 2 ) Fijación del duodeno o el yeyuno superior hasta el ciego o el colon derecho ; ( 3 ) la visualización de todo el duodeno , en particular las tercera y cuarta porciones en la base del mesenterio colon transverso ; y ( 4 ) posición anormal y la movilidad del ciego o del duodeno a lo largo del canal derecho . Es útil para localizar la región ileocecal y orientar el mesenterio ileal para que quede plano en la palma del cirujano. Si es normal , el ciego se encuentra a la derecha del íleon. En muchos casos , la
  16. 16. ubicación del mesenterio es incierto, pero un archivo adjunto mesentérico estrecha es generalmente evidente . A veces , sólo después de que el ciego y el colon derecho se separan en el istmo duodenocolic , una mala rotación es claramente evidente. Reducción de vólvulo Con vólvulo del intestino medio , el colon no es evidente, ya que se abre el abdomen ya que se sitúa por detrás . Además, el intestino delgado puede aparecer congestionado y azul, con las venas mesentéricas dilatadas (Fig. 86-23 , A). Toda la masa del intestino delgado y grueso debe ser librada de la cavidad peritoneal , evitando la tracción en el mesenterio . Con esta maniobra , el giro en la base del mesenterio puede ser visualizado (Fig. 86-23 , B ) . El intestino debe entonces ser encajado entre las manos del cirujano y el vólvulo restablecida en una manera a la izquierda (Fig. 86-23 , C ) . El autor prefiere para reducir el intestino en pasos de giros de 180 grados hasta que el colon transverso y el ciego se ponen en vista anterior al pedículo mesentérico (Fig. 86-23 , D ) . El mejoramiento del color del intestino generalmente acompaña a la reducción a menos que el intestino está ya gravemente comprometida o necrótico .Gener -mente , se requieren dos y cincuenta y ocho rotaciones completas del intestino para reducir por completo el vólvulo El alivio de la obstrucción duodenal y la División de bandas de Ladd Después de la reducción del vólvulo , ninguna banda duodenales causan obstrucción deben ser identificados ; Se iniciará el reparto en ei- ther el píloro o el final duodenoyeyunal ( ver fig . 86-23 , D). Las bandas suelen adjuntar el duodeno hasta el ciego o el colon derecho cerca de los vasos mesentéricos superiores , el llamado istmo duodenocolic . La disección se lleva a cabo cerca de la serosa del duodeno (con especial atención a los vasos mesentéricos superiores ) ya la hepatoduodenal - ligamento superiormente y medialmente . Bandas que obstruyen pueden Volve in- también el íleon o progresar hacia abajo en el yeyuno. Houston y Wittenborg45 señalaron que estas bandas también pueden extenderse en sentido superior a la vesícula biliar y el hígado. Disección de Sharp se utiliza en la mayoría de los casos. Adjuntos Bastante vasculares se pueden anticipar en niños mayores con obstrucción duodenal crónica. En todos los casos , es imperativo para demostrar que no existe obstrucción intrínseca asociada . Esto se puede comprobar mediante el paso de una sonda nasogástrica de tamaño adecuado o , alternativamente , un catéter a través de una gastrostomía , a través del duodeno , en el yeyuno ( fig. 86-23 , E ) . Demostrando que el aire pasa a través del duodeno no es suficiente para descartar un diafragma duodenal o web " manga de viento " , una condición que puede ser totalmente insospechada en un recién nacido . Una vez que las bandas de Ladd se han diseccionado , el duodeno debe tener un curso descendente relativamente recto por la cuneta abdominal derecha (ver . Fig. 86-23 , E) . La falta de lisar todas las bandas puede causar recurrentes de obstrucción duodenal o vólvulo del intestino
  17. 17. medio . Cualquier tentación de "estabilizar" el mesenterio por fijación del duodeno o el colon debe ser resistido , ya que este procedimiento puede en realidad aumentar el riesgo de obstrucción recurrente de adherencias o hernia.14 interna , 22,27,51 El procedimiento de Ladd se completa mediante la realización de un - dectomyapén . Algunos autores28 han aconsejado una apendicectomía inversión de la ligadura para evitar la posibilidad improbable de fecal -taminación en un caso de otro modo limpio. El ciego se coloca entonces en el cuadrante inferior izquierdo de ampliar al máximo el mesenterio . Laparoscópica versus reducción abierta Técnicas mínimamente invasivas se han utilizado tanto para diagnosticar y corregir malrotation.52 -54 Sin embargo , debido a que se cree que causa la laparoscopia pueden existir menos adherencias postoperatorias, teórica -mente , un mayor riesgo de futuro volvulus . La serie más grande hasta la fecha es una sola institución , la comparación retrospectiva de las técnicas abiertas y laparoscópicas utilizadas para corregir malrota - tion.55 Los 29 pacientes que se sometieron a un procedimiento de Ladd laparoscópico tuvieron una estancia hospitalaria más corta y un retorno más rápido a la alimentación enteral total . Esta cohorte no tenía episodios de vólvulo postoperatoria en un periodo medio de seguimiento de aproximadamente 2 años. Sin embargo , los autores reconocen fácilmente que la naturaleza del estudio y el relativamente corto período de seguimiento no permite las recomendaciones definitivas que adopte . Por lo tanto , aunque la laparoscopia pueden tener beneficios , hasta que se publiquen ensayos prospectivos comparando los enfoques invasivos y mínimamente abiertos , se puede hacer ninguna declaración clara sobre el manejo óptimo funcionamiento. En la institución de los autores, se encuentran con la laparoscopia útil en el diagnóstico de mala rotación cuando los estudios por imágenes son equívocos ; el procedimiento de Ladd se realiza normalmente a través de una laparotomía. FIGURA 86-23 malrotación del intestino. Se abre una apariencia de vísceras como la cavidad abdominal . El intestino delgado se ve a la vez y parece esconder el colon . Compromiso vascular del intestino puede ser obvio . B, La masa intestinal entera se ha librado de la herida y se dibuja hacia abajo, que muestra la base del mesenterio . Bobinas de intestino o colon ascendente se envuelven alrededor de la raíz de un mesenterio incompletamente anclado. El vólvulo se ha producido en sentido horario. La segunda porción del duodeno se dilata debido a la presión extrínseca de bandas de Ladd o pliegues peritoneales que lo atraviesan. C , El vólvulo se reduce mediante la adopción de toda la masa intestinal en la mano y girando hacia la izquierda ( en la mayoría de los casos). D, con la reducción del vólvulo , el ciego se encuentra en el surco paravertebral derecha. Los pliegues peritoneales de ciego obstruyen el duodeno. Los pliegues se inciden cerca de la frontera serosa lateral del duodeno. El pedículo mesentérico superior subyacente se identifica y cuidadosamente preservado. E, Aparición de los intestinos y el colon ascendente al final de la cirugía. El duodeno desciende a lo largo de la cuneta derecha. El intestino delgado se encuentra en el lado derecho del abdomen , y el ciego y el colon ascendente se encuentran en la línea media o en el lado izquierdo del abdomen . La arteria mesentérica superior y sus ramas se dejan al descubierto, como se muestra. Una sonda nasogástrica se ha aprobado en
  18. 18. el yeyuno para descartar obstrucción intrínseca. (Modificado de LaddWE ,Gross RE : Cirugía abdominal de la Infancia y la Niñez Philadelphia , WB Saunders, 1941. INTESTINAL RESECCIÓN Y PROCEDIMIENTOS DE SEGUNDA MIRADA Cuando el intestino parece viable ,enterolisis simple y un procedimiento bastan Ladd . Un segmento gangrenosa localizado puede resecarse y una anastomosis primaria a cabo si existe un amplio intestino restante que es viable. La incidencia de la lesión isquémica requieren resección varía con la duración de los síntomas . El treinta por ciento de los pacientes de Torres y de Ziegler tenía necrosis intestinal, 28 pero sólo 3 de 40 pacientes ( 7,5 %) requirieron una resección en Seashore y series.26 de Touloukian Laparotomía de segunda exploración se lleva a cabo por lo general cuando hay múltiples áreas de intestino de viabilidad cuestionable, cuando todo el intestino medio parece no viable , o cuando los signos clínicos y los síntomas sugieren la pérdida progresiva de intestino. A las 12 y 24 horas , la recuperación del intestino cuestionable o demarcación de las áreas de intestino necrótico francamente que requieren resección suele ser evidente . Aunque el manejo de pacientes con intestino francamente necrótico o marginalmente viable debe ser individualizada , tres principios deben ser considerados : ( 1 ) la preservación de la duración mínima del intestino necesaria para la supervivencia tiene la más alta prio-ridad ; el cirujano debe errar en el lado de preservar intestino , en particular el íleon terminal y la válvula ileocecal , para un procedimiento de segunda exploración ; ( 2 ) anastomosis entre extremos del intestino de viabilidad dudosa deben ser evitados ; y ( 3 ) la resección de todo el intestino medio requerirá la nutrición parenteral durante toda la vida o pequeño trasplante intestinal . malrotación ATÍPICOS O variante malrotación El diagnóstico de la variante de la mala rotación se hace cada vez más por los radiólogos en contraste GI superior studies.56 Los pacientes con este hallazgo se refieren con frecuencia a los cirujanos pediátricos para la evaluación y posible tratamiento quirúrgico. Estos pacientes presentan un dilema para los cirujanos , porque los riesgos de la operación frente a tratamiento conservador no son claras en este subgrupo de pacientes , muchos de los cuales fueron diagnosticados durante el estudio diagnóstico de presunción de reflujo gastroesofágico. Los autores y sus colegas revisaron su experiencia con el tratamiento quirúrgico de la variante de la mala rotación durante un período de 5 años , de 39 años durante los cuales 201 pacientes fueron sometidos a operación para la malrotación ( con la exclusión de los bebés con hernia diafragmática y defectos de la pared abdominal ) . Malrotación típica estuvo presente en 75 pacientes , y la variante de la mala rotación en 101 . Vólvulo y hernia interna fueron más comunes en mala rotación típica ( 16 % frente a 2 % y el 21 % contra el 7% , respectivamente). Síntomas persistentes y comp -caciones tales como obstrucción postoperatoria fueron más comunes en el grupo de
  19. 19. variantes mala rotación ( 21 % vs 12 % y 12 % frente a 0 % , respectivamente). Los únicos pacientes que se presentaron con vólvulo isquémica fueron aquellos con mala rotación típica. Estos datos reafirman la importancia de la corrección quirúrgica de la mala rotación típica. Sin embargo , ya que los pacientes con la variante malrotación eran menos propensos a tener vólvulo o hernias internas , y debido a la mayor tasa de complicaciones postoperatorias en los pacientes , los autores cuestionaron la necesidad de corrección quirúrgica en pacientes asintomáticos malrotación atípicos o los que sólo tienen gastroesofágico síntomas de reflujo . Obstrucción colónica SECUNDARIA DE ROTACIÓN INVERTIDO En el pasado , la división del colon con anastomosis anterior al duodeno se recomienda para el tratamiento de obstrucción colónica secundaria a la rotación inversa . Ahora se reconoce que esta forma de obstrucción se puede aliviar al liberar el duodeno y los vasos mesentéricos subyacentes anterior y lateral de la colon.36 transversal mesocólica HERNIA Hernia mesocólica Derecho se trata mejor mediante la incisión de la reflexión peritoneal lateral del colon derecho y girando los dos puntos a la izquierda , liberando así la pequeña Tratamiento intestine.42 de hernia mesocólica queda es técnicamente más difícil . El intestino delgado a veces se puede reducir a través del cuello del saco . La clave para reparar y reducción es la movilización de la vena mesentérica inferior ; este orden de ideas , que se extiende a lo largo del margen anterior del cuello del saco , se debe escatimar ( ver fig . 86-14 , B y C). El intestino se puede reducir si se hace una incisión a la derecha de la vena . El peritoneo adyacente a la vena se sutura a la peritoneo posterior para cerrar el cuello del saco . vólvulo CECAL Reducción de vólvulo cecal es seguido por fijación o CECO - stomy cuando el intestino es viable. Se recomienda la resección si el intestino se ve comprometida. Tratamiento postoperatorio y Complicaciones -------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ----------------------------- --------------- Retorno de la función intestinal depende de la duración de la obstrucción y el grado de compromiso del intestino . En una obstrucción extrínseca no- complicada causada por bandas duodenales , devoluciones peristaltismo en 1 a 5 días, momento en el que la alimentación de puntos se pueden initiated.22 En pacientes sin evidencia de vólvulo o la obstrucción , los autores descomprimir ya no de forma rutinaria el estómago con una sonda nasogástrica . Los pacientes mayores con mala rotación crónica o aquellos con evidencia de obstrucción crónica presentan con frecuencia un íleo prolongado que requiere drenaje nasogástrico y soporte parenteral.
  20. 20. Los pacientes con intestino marginalmente viable con lesión de la mucosa y el síndrome del intestino corto plantean problemas especiales . La nutrición parenteral total es esencial para mantener los bebés con pérdida masiva de intestino hasta la adaptación y crecimiento compensatorio del intestino residual pueden occur.57 Pequeñas cantidades de nutrición enteral se recomiendan para fomentar la adaptación y la nutrición pro - vide de la mucosa intestinal. La necesidad de la inserción del tubo gastro - stomy para ayudar en la nutrición debe ser evaluado de forma individual; un tubo de gastrostomía hace facilitar alimenta " de goteo " . Coombs y colleagues25 descrito un grupo de niños con malrotación que eran mayores de 1 año y tenía recurrente alquiler ya menudo de larga data síntomas sugestivos de intes - intestinales dismotilidad . Estos niños no parecen beneficiarse de un procedimiento de Ladd . Estos resultados de la pseudo-obstrucción puede ser incidental o pueden estar relacionados con una lesión en el intestino neurogénico de larga data obstrucción parcial Las complicaciones encontradas (aparte de las relacionadas con la desnutrición, la diarrea y la deshidratación en el síndrome de intestino corto) son similares a los asociados con cualquier tipo de operación abdominal. Invaginación intestinal postoperatoria se observó en el 3,1% de todos los pacientes que se sometieron a un proce-dimientoLadd, frente al 0,05% de otras laparotomies.58 La presentación típica era la distensión y vómitos biliosos entre 5 y 8 días después del procedimiento. La incidencia de obstrucción intestinal adhesiva postoperatoria fue de 4%. La incidencia de vólvulo recurrente es bajo. En la serie de Boston de 441 pacientes, sólo 2 tenían obstrucción recurrente; enla serie de Los Angeles, ningún paciente había recurrence.27 Sólo 2 de los 159 pacientes que se sometieron a un procedimiento de Ladd tenían volvulus.39 intestino medio recurrente La muerte se asocia principalmente con peritonitis de necrosis exten-siva intestinal en el vólvulo del intestino medio, las complicaciones nutricionales finales, o sepsis del catéter, especialmente en los bebés menores de 1 año. La tasa de mortalidad es de al menos 65% cuando más del 75% del intestino es necrotic.39 La lista de referencia completa está disponible en línea en www. expertconsult.com.

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