Proteinuria en paciente diabético de larga evolución. ¿es precisa la biopsia renal?

1. JJ. GUZMÁN HERRERA, MJ. PUCHADES MONTESA, C. RAMOS, M.A. SOLIS, M. GONZÁLEZ , I. JUAN
GARCÍA, J. CASAS TODOLI, A. MUIJSENBERG, I. TORREGROSA MAICAS
Servicio de Nefrología. Hospital Clínico Universitario de Valencia

2. CASO CLINICO
 Junio 2016. Se remite desde atención primaria a mujer de 23 años con diabetes
mellitus (DM) para estudio de proteinuria
 ANTECEDENTES.-
 Función renal normal. .Creatinina: 0,91 mg/dL, microalbuminuria 18,4 mg/L (mayo
2012), sedimento inactivo
 Diabetes mellitus tipo 1 diagnosticada a los 2 años de edad, mal control glucémico con
HbA1c 12-15%
 Retinopatía diabética
 Múltiples ingresos por cetoacidosis diabética (CAD)
 Tratamiento.- Insulina glargina (Lantus) 30 UI y ajustes con insulina aspártica (Novo-
rapid)

3. CASO CLINICO
CUANDO VALORAMOS A PACIENTE (ENFERMEDAD ACTUAL)
 Cuadro de 2 semanas con edema en ambas extremidades, aumento de perímetro abdominal y
orinas espumosas
EXAMEN FISICO.-
 Constantes vitales: TA: 156/86 mmhg ; FC:99lat/min; Tº:37,0 SatO2:95%
 Regular estado general, sobre hidratada, palidez muco-cutánea.
 Neurológico normal
 Auscultación cardio pulmonar: normal
 Abdomen: blando y depresible, no dolor, no masas ni megalias, peristaltismo presente
 Extremidades: edema con fóvea en extremidades inferiores sin lesiones purpuricas y con pulsos
presentes.

4. CASO CLINICO
BIOQUIMICA GENERAL
Glucosa 96 mg/dL
Urea 56 mg/dL
Creatinina 0.94 mg/dL
Albumina 3,0 g/dL
Sodio 144 mmol/L
Potasio 4,8 mmol/L
Cloro 112 mmol/L
GOT/AST 31 U/L
GPT/ALT 40 U/L
CPK 215 U/L
LDH 1043 U/L
PCR 3.2 mg/L
HbA1c 15.4%
HEMATOLOGIA
Leucocitos 12,69x10^9/L
Neutrófilos % 62,80
Linfocitos % 31,20
Hematíes 3,75x10^12/L
Hemoglobina 11,4 g/dL
Hematocrito 34%
VCM 91 fL
Plaquetas 139x10^9/L
BIOQUIMICA GENERAL EN ORINA
Microalbumina en orina >400 mg/L
Proteínas (tira reactiva) 100 mg/dL
Ratio proteínas/creatinina 5,54
Sedimento Hematies:10-20 x campo
Leucocitos: 1-5 x campo

5. CASO CLINICO
RESUMEN
1. Mujer de 23 años
2. DM tipo 1 desde los 2 años de edad con mal control glucémico
3. Retinopatía diabética y múltiples ingresos por CAD
4. Edema y orinas espumosas
5. Proteinuria en rango nefrótico.
6. LDH elevada

6. Evolución durante el ingreso
 Se inicia tratamiento diurético e introducción de IECA con buena respuesta
 En días sucesivos:
Hemoglobina Plaquetas
Ampliamos estudio de anemia hemolítica
Haptoglobina
15 mg/dL
Esquistocitos
1 – 2 %
Deterioro
función renal

8. parvovirus y virus BK
Ac. IgM anti-Parvovirus B19
PCR para Parvovirus B19 positiva

9. Nefropatía
diabética
MAT
Secundaria
Síndrome
Nefrótico
1
• Tratamiento con Ig. (parvovirus)
2
• Biopsia renal

10. • Reingreso por empeoramiento analítico y clínico.
• En sala de forma súbita -> insuficiencia respiratoria y afectación
hemodinámica.
• Radiografía de tórax: sobrecarga de volumen, sin poder descartar hemorragia
alveolar.
• Se traslada a UCI, inicia tratamiento con Eculizumab, plasmaféresis y plasma
fresco congelado.
• La evolución posterior fue favorable con mejoría progresiva de datos de
hemolisis, así como de proteinuria.
A los 4 días del alta medica
.

11. HEMOGLOBINA
PLAQUETAS
HAPTOGLOBINA

12. RATIO PROTEINAS/CREATININA
CREATININA

13. • Reingreso por empeoramiento analítico y clínico.
• En sala de forma súbita -> insuficiencia respiratoria y afectación
hemodinámica.
• Radiografía de tórax: sobrecarga de volumen, sin poder descartar
hemorragia alveolar.
• Se traslada a UCI, se inicia tratamiento con Eculizumab, plasmaféresis y
plasma fresco congelado.
• La evolución posterior fue favorable con mejoría progresiva de datos de
hemolisis, así como de proteinuria.
• Actualmente en seguimiento en consultas externas y aunque los datos de
MAT se han normalizado y la función renal es normal, persiste proteinuria
aunque en menor cuantía (última determinación de ratio proteínas/creatinina
en orina 1.51). Su última HbA1c fue de 11.6 %.
A los 4 días del alta medica

18. PATRÓN MEMBRANO PROLIFERATIVO: MESANGIOCAPILAR

23. Biopsia renal
1. Nefropatía diabética.-
a) Engrosamiento de membrana basal
b) Esclerosis mesangial – cambios en la densidad del
mesangio.
2. Microangiopatía trombótica.-
a) Trombos hialinos intravasculares
b) Patrón membranoproliferativo

24. CONSIDERACIONES
• DM continua siendo 1ª causa de ERC
ND Microalbuminuria
Proteinuria en
rango nefrótico
ERC TSR
37%
36%
27%
Biopsia renal a paciente con DM: 620
ND sola
Nefropatia no diabetica
ND + otra nefropatia
The Modern Spectrum of Renal Biopsy Findings in
Patients with Diabetes
Shree G. Sharma,* Andrew S. Bomback,† Jai Radhakrishnan,† Leal C. Herlitz,‡ Michael B.
Stokes,‡ Glen S. Markowitz,‡ and Vivette D. D’Agati‡
Clin J Am Soc Nephrol 8: 1718–1724, 2013. doi: 10.2215/CJN.02510213

27. CONCLUSIONES
• Sobre nuestra paciente, la presencia de una LDH elevada nos obligo a plantear
diagnósticos alternativos y no deja de ser una referencia para pensar que los
pacientes diabéticos pueden padecer patologías renales diferentes a la propia
afectación que provoca la diabetes
• No hay indicaciones concretas para biopsia renal en pacientes con nefropatía
diabética
• Sin embargo
1) Proteinuria brusca
2) Proteinuria en ausencia de retinopatía o neuropatía,
3) Corta evolución de la diabetes
4) Desarrollo de fracaso renal agudo
5) Aparición de hematuria
Son hallazgos que deben alertar a investigar patología distinta de la ND.