Derrames pleurales, definición, etiología, fisiopatología, diagnóstico, imágenes

1. CASO CLÍNICO
MEDICINA INTERNA

2. DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE -
EDAD 69 años
SEXO FEMENINO
LUGAR DE NACIMIENTO QUITO
RESIDENCIA AMBATO
ESTADO CIVIL CASADA
INSTRUCCIÓN PRIMARIA INCOMPLETA
PROFESIÓN QQDD
RELIGIÓN CATÓLICA
TIPO DE SANGRE O+
LATERALIDAD DIESTRA

3.  MOTIVO DE CONSULTA
DOLOR ABDOMINAL.
 ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE REFIERE QUE HACE 8 MESES COMO FECHA REAL Y 3 DÍAS COMO
FECHA APARENTE DE COMIENZO PRESENTA DOLOR ABDOMINAL DE
INTENSIDAD 8/10 EN LA ESCALA DE EVA SIN CAUSA APARENTE,
LOCALIZADO EN HEMIABDOMEN DERECHO CON IRRADIACIÓN A REGIÓN
LUMBAR DEL MISMO LADO, TIPO CONTINUO, CARÁCTER URENTE, QUE
DISMINUYE LIGERAMENTE EN DECÚBITO LATERAL DEL MISMO LADO. COMO
SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES PRESENTA ANOREXIA, CEFALEA, NAUSEA, TOS
AL DECÚBITO, EXPECTORACIÓN BLANQUECINA. REFIERE AUMENTO DE LA
INTENSIDAD POSTERIOR A LA INGESTA DE ALIMENTOS, NO PRESENTA
OTROS SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES. ACUDE A FACULTATIVO QUIEN INDICA
ANTIBIÓTICO QUE NO ESPECIFICA SIN MEJORÍA. EL DOLOR ABDOMINAL SE
EXACERBA HACE 20 HORAS VOLVIÉNDOSE INSOPORTABLE POR LO QUE
ACUDE.

4. REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS
NO REFIERE PÉRDIDA DE PESO NI FIEBRE
• DISNEA AL CAMINAR A SU PASO EN LLANO,
PALPITACIONES,
CARDIACO
• CARA CON TINTE ICTÉRICO
DIGESTIVO
• OLIGURIA
URINARIO
• EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES Y DOLOR A LA
DEAMBULACIÓN
EXTREMIDADES

5. HISTORIA PASADA
ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS
PERSONALES
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
DIAGNOSTICADA
HACE 20 AÑOS
HIPOTIROIDISMOS
DIAGNOSTICADA
HACE 10 AÑOS
ÚLCERA GÁSTRICA
HACE 2 AÑOS
HÁBITOS
ALIMENTACIÓN 3 VECES AL DÍA.
MICCIÓN 4 VECES/DÍA
DEPOSICIÓN 3 VECES/SEMANA
ALCOHOL NO REFIERE
TABACO NO REFIERE
EXPOSICIÓN A
BIOMASA
SI, HUMO DE LEÑA DURANTE 20
AÑOS HASTA HACE 20 AÑOS.
MEDICAMENTOS
LOSARTAN 100
MG/DÍA
CLORTALIDONA 15
MG/DÍA
AMLODIPINO 5
MG/DÍA
LEVOTIROXINA 100
MCG/DÍA
PACIENTE REFIERE QUE NO TOMA MEDICACIÓN HACE
1 MES.

6. ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS
FAMILIARES
• PADRE FALLECE CON CA DE ESTÓMAGO
• MADRE FALLECE CON CA DE ÚTERO
HISTORIA
SOCIAL
• PACIENTE REFIERE VIVIR CON ESPOSO EN CASA PROPIA DE HORMIGON
ARMADO CON TODOS LOS SERVICIOS BÁSICOS. SUS HIJOS SON SU
SUSTENTO ECONÓMICO. SE DEDICA A LOS QUEHACERES DOMÉSTICOS.
TIENE 3 GATOS EXTRADOMICILIARIOS. REFIERE BUENAS RELACIONES
INTRAFAMILIARES.
FUENTE DE INFORMACIÓN:
DIRECTA

7. EXAMEN FÍSICO
 Piel: ligero tinte ictérico en cara, no signos de
prurito.
 Ojos: escleras con tinte ictérico, pupilas
normoreactivas a la luz y acomodación.
 Fosas nasales: permeables.
 Boca: mucosas orales semihúmedas, labios no
cianóticos.
 Cuello: no ingurgitación yugular, movilidad
conservada, no adenopatías, no contractura
muscular.
 Tórax: expansibilidad disminuida, simétrico,
disminución de las vibraciones vocales en ambos
campos pulmonares, no adenopatías.
 Cardiaco: ruidos cardiacos rítmicos,
normofonéticos, no ruidos sobreañadidos.
 Pulmonar: murmullo vesicular abolido en bases,
crepitantes en región inferior de ambos campos
pulmonares.
 Abdomen: no distendido, ruidos hidroaéreos
presentes, suave, depresible, doloroso a la
palpación profunda en cuadrante superior derecho,
murphy dudoso, hígado superficie lisa con borde
inferior 3 cm por debajo del reborde costal
derecho a la inspiración profunda, consistencia
dura, no signos apendiculares, punto ureterales
medios y superiores negativos.
 Región lumbar: puñopercusión negativa.
 Miembros inferiores: piel coloración y temperatura
normal, edema +++/4 simétrico en pies y piernas,
pulsos distales presentes, llenado capilar menor de
2 segundos.
 Neurológico: escala de coma de glasgow 15,
orientada en tiempo, espacio y persona, motilidad
y sensibilidad normal, funciones superiores
normales.
Frecuencia
cardiaca: 75
lpm
Frecuencia
respiratoria:
24 rpm
Saturación
o2: 93%
Tensión
arterial:
150/70
mmhg
Temperatura:
36,5°c
Peso: 62 kg Talla: 1,50 mt
IMC: 27,6
Sobrepeso

8. LISTA DE PROBLEMAS
ACTIVOS PASIVOS
• DOLOR EN HEMIABDOMEN DERECHO, CONTINUO,
PROGRESIVO, 8/10 EVA, QUE DISMINUYE CON EL
DECUBITO LATERAL.
• ABDOMEN DOLOROSO A LA PALPACIÓN PROFUNDA
EN CUADRANTE SUPERIOR DERECHO.
• CARA CON TINTE AMARILLENTO
• ESCLERAS CON TINTE ICTÉRICO
• ANOREXIA
• NAUSEA
• TOS RELACIONADA CON EL DECÚBITO DORSAL.
• EXPECTORACIÓN BLANQUECINA
• TAQUIPNEA
• TÓRAX: EXPANSIILIDAD DISMINUIDA
• PULMONAR: MURMULLO VESICULAR ABOLIDO EN
BASES, CREPITANTES EN AMBOS CAMPOS,
DISMINUCIÓN DE LAS VIBRACIONES VOCALES
PULMONARES.
• DISNEA GRADO 2
• PALPITACIONES
• CEFALEA
• DOLOR Y EDEMA +++/4 SIMÉTRICO EN PIES Y
PIERNAS
• HIPERTENSIÓN ARTERIAL DIAGNOSTICADA HACE 15
AÑOS
• HIPOTIROIDISMOS DIAGNOSTICADA HACE 10 AÑOS
• ÚLCERA GÁSTRICA DIAGNÓSTICADA HACE 2 AÑOS.
• PADRE FALLECE CON CA DE ESTÓMAGO
• HUMO DE LEÑA DURANTE 20 AÑOS HASTA HACE 20
AÑOS.
• PACIENTE REFIERE QUE NO TOMA MEDICACIÓN HAS
1 MES.

9. AGRUPACIÓN SINDRÓMICA
ABDOMEN
AGUDO
COLEDOCOLITIASIS VS
HIGADO CONGESTIVO
ESCLERAS CON TINTE
ICTÉRICO, CARA CON TINTE
AMARILLENTO, ANOREXIA,
NAUSEA, DOLOR ABDOMINAL
SÍNDROME
PULMONAR
EPOC VS NEUMONÍA
TAQUIPNEA, CEFALEA,
EXPOSICIÓN A HUMO DE
LEÑA (20 AÑOS),
EXPECTORACIÓN
BLANQUECINA, CREPITANTES
EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES, DISENA
GRADO 2
SÍNDROME
PLEURAL
DERRAME PLEURAL POR
INSUFICIENCIA CARDIACA O
DERRAME
PARANEUMÓNICO
TÓRAX EXPANSIBILIDAD
DISMINUIDA, DISMINUCIÓN
DE LAS VIBRACIONES
VOCALES , MURMULLO
VESICULAR ABOLIDO EN
BASES, TOS RELACIONADA
CON EL DECÚBITO DORSAL
INSUFICIENCIA
CARDIACA
INSUFICIENCIA CARDIACA
CRÓNICA
HTA, TOS RELACIONADA CON
EL DECÚBITO DORSAL.
PALPITACIONES, MURMULLO
VESICULAR ABOLIDO, DOLOR
Y EDEMA ++/4 SIMÉTRICO EN
PIES Y PIERNAS, OLIGURIA,
DISNEA GRADO 2

10. ANÁLISIS
 Se presenta un cuadro clínico de dolor abdominal agudo mayor de 6 horas de evolución y
que aumenta de intensidad en el tiempo por lo que se podría considerar patología
quirúrgica. No presenta alteración de signos vitales y hallazgos físicos sugerentes de un
cuadro infeccioso, isquémico o traumático. Por la hipersensibilidad a la palpación profunda
se considera las estructuras anatómicas del cuadrante superior derecho lo que permite
tomar en cuenta patología biliar o hepática sin descartar patología quirúrgica.
 El dolor abdominal agudo aumenta de intensidad con las comidas, se acompaña de piel con
tono ictérico, nausea, anorexia, por lo que se plantea una coledocolitiasis. Sin embargo, no
refiere antecedentes de cólico biliar ni de cálculos en la vesícula. Por otro lado, tomando en
cuenta la patología hepática la bibliografía menciona dentro de las causas mecánicas la
hepatomegalia congestiva cuadro que se apoyaría con los otros diagnósticos a discutir.
 Dentro de las causas extraperitoneales se descartan las urinarias por ausencia de signos y
síntomas.

11. ANÁLISIS
 En la parte pulmonar se podría considerar un proceso nuemónico en el contexto de la
pandemia por COVID-19 o un EPOC por el antecedentes de la exposición al humo de leña
durante 20 años con signos de exacerbación. En el caso de la neumonía, no presenta fiebre
al interrogatorio ni al examen físico, presenta tos aguda, productiva, con secreción
blanquecina, cuya principal característica es su relación con el decúbito dorsal. No obstante,
no se descarta. En el caso del EPOC se debe tomar en cuenta que, a pesar del antecedente
de exposición a biomasa por 20 años, no presenta cuadro de tos crónica. Esto nos orienta a
una tos y disnea de origen cardiaco consideración que se apoya en el cuadro clínico
sugestivo de congestión pulmonar y sistémica.
 Las causas más frecuentes de fallo cardiaco son la pérdida funcional o daño de miocardio,
seguido del aumento de resistencia vasculares periféricas y taquiarritmias. En este caso, no
presenta antecedentes de patología miocárdica isquémica y no se auscultan irregularidades
del ritmo cardiaco lo cual debe ser confirmado con un electrocardiograma pero hasta el
momento el antecedente de hipertensión arterial de 20 años, la falta de apego al
tratamiento, junto a lo signos y síntomas de congestión pulmonar y sistémica sugieren una
insuficiencia cardiaca.

12. PARACLÍNICA
Exámenes de laboratorio

13. Exámenes de laboratorio
TIAZIDAS

14. Exámenes de laboratorio

15. PARACLÍNICA
ECO ABDOMINAL
Se realizan múltiples rastreos ecosonográficos de abdomen total, observándose:
Se observa colección liquida pleural bilateral.
VIAS BILIARES: No existe dilatación de vías biliares intra ni extra hepáticas. El colédoco tiene 4,3 mm de espesor.
HIGADO: Homogéneo de bordes regulares y aumentado de tamaño. Las venas porta y suprahepáticas son de trayecto
y calibre normal.
VESICULA BILIAR: plenificada, de paredes engrosadas, sin cálculos en su interior, miden 54 x 20 mm, pared 6 mm.
PANCREAS: Homogéneo, de tamaño normal en todos sus segmentos.
RIÑON DERECHO: Mide de largo 74 mm por 41 mm de ancho, cortical 10 mm. Homogéneo. Cortical de grosor y
ecogenicidad conservados. Sin dilatación del sistema pielo calicial.
RINON IZQUIERDO: Mide de largo 77 mm por 45 mm de ancho, cortical 17 mm. Cortical de grosor y ecogenicidad
conservados características normales. Sin dilatación de sistemas pielo caliciales.
BAZO: De aspecto y tamaño conservado. Mide 79 mm.
No se observa adenomegalias retroperitoneales ni líquido libre en cavidad.
Vejiga plenifícada, sin liquido libre alrededor.
CONCLUSIONES: DERRAME PLEURAL BILATERAL.

16. PARACLÍNICA
TOMOGRAFÍA DE TÓRAX
Diámetro anteroposterior adecuado
Área cardiaca de tamaño incrementado, aorta de diámetro incrementado.
Radio opacidad difusa en vidrio esmerilado en ambos pulmones de predominios basales y sub pleural bilateral con
tendencia a la condensación.
Derrame pleural bilateral de predominio derecho.
No se visualizan crecimientos ganglionares axilares ni mediastinales
Conclusión
- Signos sugerentes de neumonía (no determinante de covid 19)
- Signos sugerentes de adenopatías mediastinales (podría considerarse proceso linfoproliferativo), se sugiere tac
contrastada de tórax y estudios de extensión para definir diagnóstico
- Derrame pleural bilateral
- Cardiomegalia leve

17. PARACLÍNICA
Electrocardiograma
Ritmo sinusal, eje
normal,
frecuencia
cardiaca 75 lpm,
criterios de
voltaje de
hipertrofia
ventricular
izquierda, ondas t
invertidas en las
derivaciones I, VL,
V5 y V6

18. ANÁLISIS
Con los resultados de los exámenes complementarios llegamos a las siguientes conclusiones:
Se descarta un proceso infeccioso debido a que la biometría hemática y los marcadores
inflamatorios se encuentran normales. En relación al motivo de consulta, la ecografía descarta
una patología biliar o quirúrgica por lo que se sigue considerando una hepatomegalia
congestiva apoyados en el reporte ecográfico de hepatomegalia, aumento de la bilirrubina no
conjugada y aumento de la transaminasas, cuadro que concuerda con la literatura tomando
como base el diagnóstico de Insuficiencia cardiaca. Se llega a este diagnóstico basados en los
criterios de Framinghan con 2 criterios mayores: cardiomegalia reportada por tomografía de
tórax y crepitantes al examen físico. Además, presenta signos de congestión pulmonar como
reporta la ecografía derrame pleural que concuerda la abolición del murmullo vesicular en
bases pulmonares. También presenta signos de congestión sistémica entre ellos edema
simétrico de miembros inferiores, hepatomegalia.

19. ANÁLISIS
La principal causa de Insuficiencia cardiaca es la hipertensión arterial que concuerda con los
signos de hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma y se descarta taquiarritmias
y patología cardiaca isquémica diagnóstico apoyado en la normalidad de los valores de las
enzimas cardiacas.
Se presenta un caso con presentación infrecuente como es el dolor abdominal, el cual se
explica no solo por la hepatomegalia congestiva sino también por el derrame pleural. El dolor
pleurítico se caracteriza por disminuir de intensidad al decúbito lateral del mismo lado. Llama
la atención la ausencia de disnea al interrogatorio, sin embargo, la literatura menciona que la
tos en decúbito se puede considerar como disnea. En este caso el reporte tomográfico de
neumonía preocupa en el contexto de la pandemia, no obstante, presenta una prueba rápida
negativa y se descarta patología infecciosa por el cuadro clínico, biometría hemática no
infecciosa y la explicación de los signos y síntomas por su patología de base.
La elevación del dímero d es sensible pero poco específica, en este caso clínico no orienta a un
proceso trombótico, su elevación se explicaría por la insuficiencia cardiaca.

20. Diagnóstico
 Insuficiencia cardiaca crónica
 Hepatomegalia congestiva
 Derrame pleural bilateral

21. TRATAMIENTO
RETENCIÓN
DE
DIURÉTICO
DE ASA
FUROSEMIDA 40 MG, 40 – 240 MG (8 – 24)
DIURÉTICO
TIAZÍDICO
CLORTALIDONA 50 MG, 12,5 – 25 MG (24-48H)
MANEJO HOSPITALARIO
DIETA HIPOSÓDICA HIPOPROTEICA
CONTROL DE SIGNOS VITALES
CONTROL DE TENSIÓN ARTERIAL
CONTROL DE ELECTROLITOS
RETENCIÓN
DE
IECA ENALAPRIL
DOSIS INICIAL 2,5MG C/12H
DOSIS MANTENIMIENTO 20MG C/12H
BLOQUEADORES
BETA
CARVEDILOL
DOSIS INICIAL 3,125/12h
DOSIS MANTENIMIENTO 25/12 h

24. ANÁLISIS
En relación al derrame pleural se debe tomar en cuenta que la primera causa
es la insuficiencia cardiaca. La acumulación de líquido en la pleura siempre es
patológico en este caso se explica por la congestión sistémica.
El cuadro clínico del derrame pleural presenta dolor pleurítico hasta que se
instaura posterior a lo cual se atribuye el dolor a la congestión hepática.
El líquido pleural por insuficiencia cardiaca es de tipo trasudado y por su
causa no requiere punción pleural y análisis de líquido.

25. DERRAME PLEURAL

26. DERRAME PLEURAL
 La acumulación anormal de líquido en el espacio pleural en relación con una enfermedad
que puede ser pulmonar, pleural o extrapulmonar. Se da por el desequilibrio entre la
formación y la absorción del líquido por las hojas pleurales
FALLA
CARDIACA
NEUMONÍA NEOPLASIAS
McGrath, Emmet E., y Paul B. Anderson. «Diagnosis of Pleural Effusion: A Systematic Approach». American Journal of Critical Care 20, n.o 2 (1 de marzo de 2011): 119-28. https://doi.org/10.4037/ajcc2011685.
DIAGNÓSTICO
HISTORIA
CLÍNICA
EXAMEN
FÍSICO
RX DE
TÓRAX
ANÁLISIS DE
LÍQUIDO
PLEURAL
OTROS
EXÁMENES

27. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Pleura: doble membrana serosa constituida por una hoja monocelular
(mesotelio) visceral y parietal que cubre las estructuras intratorácicas.
La pleura visceral envuelve el parénquima pulmonar y las fisuras interlobares,
mientras que la pleura parietal cubre la caja torácica, el mediastino y el
diafragma.
Entre estas dos pleuras se encuentra el espacio pleural que presenta una
renovación constante de una pequeña cantidad de LP que actúa como lubricante
durante los movimientos respiratorios.
En varones no fumadores, este volumen del LP se estima en 0,26 ± 0,1 ml/kg
Este espacio pleural tiene una presión negativa que varía entre –9 mmHg (
inspiración) y –5 mmHg (espiración)

28. FISIOPATOLOGÍA
Recambio y absorción Flujo del Líquido pleural
Mecanismos de
regulación
Aumento de presión
hidrostática sistémica
Descenso de la presión
oncótica en la
microcirculación
Aumento de
permeabilidad en la
microcirculación pleural
Aumento de líquido
intersticial pulmonar
Obstrucción del drenaje
linfático
Paso de líquido desde
otras cavidades u
orígenes: peritoneo,
retroperitoneo, espacio
cefalorraquídeo, catéteres
Disminución de la presión
negativa en el espacio
pleural
Rotura vascular torácica
Rotura del conducto
torácico

30. Light, Richard W. «Pleural Effusions». Medical Clinics of North America 95, n.o 6 (noviembre de 2011): 1055-70. https://doi.org/10.1016/j.mcna.2011.08.005.

31. Causas Descripción
Fracaso cardiaco
congestivo
Causa más frecuente. Producto de la disminución de la absorción de líquido intersticial
del parénquima pulmonar por los linfáticos de la pleura parietal.
Enfermedades del
pericardio
Mecanismo poco claro, pero se sospecha que ocurre por aumento de la presión
pulmonar y capilar sistémica, secundarias a la patología pericárdica
Hidrotórax hepático Producto del movimiento de líquido ascítico de la cavidad peritoneal, a través del
diafragma, al espacio pleural; la disminución de la presión oncótica
Síndrome nefrótico Derrame producto de una disminución de la presión oncótica plasmática
Diálisis peritoneal Diálisis peritoneal ambulatoria producen derrame pleural secundario al movimiento de
líquido de diálisis a través del diafragma por orificios diafragmáticos
Enfermedades
miscelaneas
5% de pacientes con AR poseen un derrame pleural. Síndrome de Meigs con derrame
producido por el paso de líquido de la cavidad peritoneal a la pleura por defectos en el
diafragma.
Urinotorax Debido posiblemente a)Drenaje linfático de peritoneo a espacio pleural por diferencia
de presiones b) Disección retroperitoneal c) Fístula renopulmonar.

32. Causas Descripción
Derrames
paraneumónicos
Causa más frecuente de derrame exudativo. En el estado exudativo, el foco de infección en el
parénquima provoca inflamación y aumento de la permeabilidad capilar, el líquido intersticial
que se produce atraviesa la pleura visceral y ocasiona un pequeño derrame.
Pleuritis
tuberculosa
Producto de la rotura de un foco caseoso subpleural en la cavidad pleural.
Actinomicosis Afectación torácica principalmente por la aspiración de secreciones
Nocardiosis Las nocardiosis pulmonares se asocian a infiltración parenquimatosa que se asocia a derrame
pleural en el 50% de los casos.
Infecciones
fúngicas
Cavidad pleural ocasionalmente infectada por Aspergilus, produciendo derrame pleural
durante el proceso de infección.
Infecciones virales Importante causa de derrames pleurales exudativos, principalmente por infección por virus de
la hepatitis, influenza, respiratorio sincitial, citomegalovirus, herpes simple, vih, sin necesidad
de afectación parenquimatosa pulmonar establecida.

33. Fisiopatología del derrame paraneumónico

34. Causas Descripción
Parasitosis En el caso de amebiasis se produce irritación diafragmática que da lugar al derrame por el mismo
mismo mecanismo que el absceso piógeno hepático. O por rotura del absceso en el interior de la
cavidad pleural a través del diafragma. En el caso de la equinococosis se presenta por el
crecimiento y rotura del quiste atravesando el diafragma, o dentro del espacio pleural.
Embolismo
pulmonar
Mecanismo fisiopatológico desconocido. El líquido pleural asociado a embolia puede ser de 2
tipos, exudado o trasudado.
Enfermedades
abdominales
En casos como perforación esofágica posterior a una esofagoscopia, extracción de cuerpo
extraño o dilatación de esófago. En pancreatitis aguda producto de la inflamación diafragmática
y transferencia a través del diafragma del líquido procedente de la pancreatitis, en la pancreatitis
crónica se forma un pseudoquiste pancreático que puede romperse en cavidad pleural (debido a
la comunicación que este quiste puede hacer con el mediastino). Y en pacientes con ascitis
pancreática, con defectos en el diafragma se desarrollan grandes derrames por paso del líquido
peritoneal a cavidad pleural. Abscesos intraabdominales, hernia diafragmática
Enfermedades
neoplásicas
La enfermedad neoplásica da origen a un gran porcentaje de derrames pleurales exudativos,
debido a una afectación directa del tumor sobre la superficie pleural, o a efectos locales
indirectos del tumor como la obstrucción linfática y/o venosa o neumonitis obstructiva con
derrame metaneumónico y atelectasia, o a efectos sistémicos del tumor como la
hipoproteinemia, incluso a efectos de la terapia

35. Presentación clínica
ENFERMEDAD
DE BASE
Respuesta
inflamatoria
de la pleura
Restricción de
los
mecanismos
pulmonares
Disturbios en
el intercambio
de gases.
DOLOR PLEURAL
Pleura parietal
Localizado en la
región de la
patología
Relacionado con el
ciclo respiratorio
Sensación dolorosa
de presión en el
pecho
Empiema pleural Tumor maligno Carcinomatosis Exudativo

36. Presentación clínica
Ocupan el espacio del parénquima
pulmonar en el tórax.
Asociados con la disminución de
los volúmenes pulmonares.
DISNEA
TOS
Por inflamación de la pleura o
compresión del pulmón.

37. INTERROGATORIO
 Infecciones respiratorias recientes (neumonía)
 Antecedentes de cáncer.
 Antecedentes de trauma (hemotórax y quilotórax).
 Instauración rápida y de varias semanas.
 Una instauración progresiva puede acompañarse o no de una alteración del estado
general.
 Cuando aparece de forma súbita, el cuadro clínico está dominado por un dolor torácico
de tipo pleural que bloquea la respiración y causa una tos dolorosa que aumenta por los
cambios de posición.
 Enfermedades crónicas del paciente como enfermedades cardiacas, falla cardiaca
congestiva es la principal causa de derrame pleural bilateral.
 Antecedentes de enfermedades autoinmunes.
 Dilatación esofágica reciente o endoscopía (ruptura esofágica)
 Medicamentos (amiodarona, metotrexato, fenitoína y nitrofurantoína) y antecedentes de
exposiciones a asbesto.
McGrath, Emmet E., y Paul B. Anderson. «Diagnosis of Pleural Effusion: A Systematic Approach». American Journal of Critical Care 20, n.o 2 (1 de marzo de 2011): 119-28. https://doi.org/10.4037/ajcc2011685.

38. INTERROGATORIO
 Pérdida de peso (cáncer, tuberculosis)
 Hemoptisis (neoplasma, embolismo, tuberculosis).
 Fiebre (tuberculosis, empiema, neumonía)
 Edema reciente unilateral de miembro inferior (embolia pulmonar)
 Edema bilateral de miembros inferiores (falla cardiaca o hepática)
 Ascitis (cirrosis, cáncer de ovario, síndrome de Meig)

39. EXAMEN FÍSICO
 Taquipnea, fiebre, taquicardia
 Posición antiálgica adoptada por el paciente.
 Roce pleural
 Extremidades inferiores: edema unilateral
TRIADA
PLEURÍTICA
disminución o
abolición del
murmullo vesicular
en la auscultación
disminución o
abolición de las
vibraciones vocales
en la palpación del
tórax
una matidez franca
en la percusión
(matidez de «
madera »)
• Asimetría a la expansión torácica (Sensibilidad 74%, especificidad 91%, LR +
8.1 y LR -0.29)
Inspección
• Reducción del frémito vocal (Sensibilidad 82%, especificidad 86%, LR + 5.7 y
LR -0.21)
Palpación
• Matidez a la percusión torácica (Sensibilidad 73%, especificidad 91%, LR +
8.7 y LR -0.31)
Percusión
• Percusión auscultatoria (Sensibilidad 77%, especificidad 92%, LR + 7.7 y LR -
0.27)
Auscultación
• Sensibilidad 42-88%, especificidad 83-90%, LR + 5.2 y LR -0.15
Disminución de los
ruidos respiratorios
• Sensibilidad 5.3%, especificidad 99%, LR +3.9 y LR -0.96)
Frote pleural

40. D
I
A
G
N
Ó
S
T
I
C
O

41. TÉCNICAS DE IMAGEN
• Volumen de derrame >150 -
200 ml  ángulo
costrofrénico.
• 500 ml  hemidiafragma
• 1000 ml  cuarto costilla
Rx PA
• Volumen de derrame >50
-75 ml
Rx Lateral
• Detecta cantidad escasa de
LP. Predecir si la cavidad
pleural está libre o tabicada
• 10mm de diámetro 200 ml
Rx decúbito
lateral
El líquido se acumula
en la parte más declive
del tórax.
Rellena el fondo de
saco pleural
Desciende el
diafragma
Rechaza el pulmón
hacia arriba.
Puede borrar los
límites cardíacos y/o
diafragmáticos
Límite superior del DP,
borroso, con
concavidad superior y
medial se denomina
curva de Ellis-
Damoiseau.
El desplazamiento
mediastínico
contralateral al
derrame cuando es
abundante.

42. El líquido asciende hasta la axila y proporciona una
imagen de opacidad con un límite horizontal

43. Curva de Ellis-Damoiseau.

44. TÉCNICAS DE IMAGEN
Ecografía torácica
Los trasudados son hipoecogénicos, mientras que los exudados son hiperecogénicos.
Es una exploración dinámica, no invasiva y sin irradiación, que puede realizarse a la cabecera del paciente y
repetirse siempre que sea necesario.
Evaluar morfológicamente el líquido pleural el LP (densidad ecográfica del líquido)
Demuestra la presencia de tabiques, estima el volumen del derrame, permite detectar cantidades mínimas
de LP (3-5 ml).
Una distancia entre el pulmón y la pared en la parte inferior del tórax mayor de 5 cm predice DP >500ml
Guiar las punciones en el caso de derrames de escasa abundancia o de masas pleurales y pulmonares
periféricas.
Limitaciones: lámina delgada de derrame pleural, pacientes encamados o mujeres embarazadas

45. Derrames pleurales
paraneumónicos y empiemas
Tabicaciones de la cavidad pleural
Requiere drenaje torácico y
lavados pleurales.
Aspecto ecográfico denominado
“Tormenta de nieve”
LP rico en proteínas y detritos celulares
presenta un aspecto ecográfico
También está presente en derrames
pleurales neoplásicos.

46. TÉCNICAS DE IMAGEN
Tomografía de tórax
Ofrece una perspectiva completa, además del
pulmón, del mediastino y de la pared torácica
Puede distinguir el líquido pleural de la
proliferación de tejido pleural
Proporciona pistas sobre las posibles causas del
derrame (neumonía, cáncer, embolia pulmonar).
Es útil en empiema pleural y absceso pulmonar

47. Punción pleural
Primer procedimiento
diagnóstico
Guiarse por ecografía
permite tasa de éxito
del 97%, iatrogenia
0,6-6%
Vigilancia posterios
1-4h por riesgo de
neumotórax. Rx si
nuevos síntomas.
Cuando la causa del derrame
no es clara.
Indicaciones: dolor pleurítico,
síntomas desproporcionados
al tamaño de derrame, falta
de respuesta al tratamiento.
Aspecto macroscópico guía
dg. Análisis macroscópico,
bioquímico, citológico y
microbiológico
Se obtiene mayor volumen si
se necesita aliviar los
síntomas (disnea)
Contraindicada: inestabilidad
hemodinámica/coagulopatía

48. Características macroscópicas del líquido
pleural

49. Características del líquido pleural
Permite distinguir los exudados de los
trasudados.
Un trasudado es un derrame pleural – síntoma
donde la permeabilidad de los capilares para
las proteínas es normal (mecánico).
Un exudado se da por la inflamación de la
pleura que altera la permeabilidad capilar
(inflamatorio).
Sensibilidad 93%, especificidad 94%,
sensibilidad 85 a 94%, especificidad 95 a 99%,

51. Análisis bioquímico del líquido pleural
PH menor de
7,2 en derrames
infectados
Indica empiema.
Ph bajo
Ruptura esofágica,
Artritis
reumatoidea
Neoplasma
maligno.
LDH elevado
Linfoma y
tuberculosis.
LDH >1000 U/L
Asociado a
empiema.
En exudados,
glucosa menor
28,8 mg/dl
Tuberculosis,
neoplasia maligna,
empiema
Artritis reumatoide,
lupus eritematoso
sistémico
Ruptura esofágica
Proteínas
>40 g/L
tuberculosis
pleural
25-60 g/l
derrames
paraneumónicos
Adenosina
desaminasa
tuberculosis
pleural
DP reumatoide
y empiema

52. • tuberculosis,
sarcoidosis, quilotórax,
artritis reumatoide y
neoplasia maligna,
incluido el linfoma.
Linfocitosis
• Embolia pulmonar,
derrame
paraneumónico,
tuberculosis aguda y
derrame benigno
relacionado con la
exposición al asbesto
Neutrofilia
• >80-85%
• Sugiere tuberculosis
Leucocitosis
• Cuadro benigno
• Asociado a la
presencia de aire o
sangre
Eosinofilia
Análisis bioquímico y citológico del líquido pleural

53. BIOPSIA PLEURAL
 Tuberculosis pleural, masa pleural o un engrosamiento pleural,
se debe considerar realizar una biopsia con aguja de corte
guiada por CT del área anormal.
 El diagnóstico de pleuritis tuberculosa se establece más
fácilmente al mostrar un líquido pleural ADA de más de 40 U / L.
 Además, si la citología del líquido pleural es negativa y el
paciente tiene malignidad, la biopsia es diagnóstica de
malignidad en solo alrededor del 20% de los casos.
 Contraindicaciones: rechazo o falta de cooperación del paciente,
obliteración del espacio pleural y trastornos de la hemostasia
 Complicaciones:
Light, Richard W. «Pleural Effusions». Medical Clinics of North America 95, n.o 6 (noviembre de 2011): 1055-70. https://doi.org/10.1016/j.mcna.2011.08.005.
Neumotórax (3-15%)
Dolor en el punto de
punción (1-15%)
Reacciones (1-5%) Hemotórax (2%) Fiebre
Invasión del trayecto
de punción por el
proceso neoplásico
(mesotelioma)
Hematoma en el
punto de punción
Embolia gaseosa y las
biopsias de los tejidos
extrapleurales (< 1%).

54. BRONCOSCOPÍA
 Si el paciente tiene una lesión
parenquimatosa, un derrame pleural masivo
o hemoptisis, se debe realizar una
broncoscopia. Sin embargo, si ninguna de
estas anormalidades está presente, entonces
la broncoscopia no está indicada porque en
esta situación rara vez es diagnóstica. Si el
mediastino se desplaza hacia el lado del
derrame, la broncoscopia también está
indicada porque este hallazgo sugiere un
bronquio obstruido.
Light, Richard W. «Pleural Effusions». Medical Clinics of North America 95, n.o 6 (noviembre de 2011): 1055-70. https://doi.org/10.1016/j.mcna.2011.08.005.

55. TORACOSCOPÍA
Establece el diagnóstico de
malignidad o tuberculosis
en casi el 100% de los casos.
Debe realizarse solo cuando
los procedimientos menos
invasivos no son
diagnósticos.
En pacientes con derrames
pleurales no diagnosticados,
4 características sugieren
que el paciente tiene un
derrame pleural maligno
• Período
sintomático de
más de un mes
1
• Ausencia de fiebre
2 • Líquido pleural
sanguinolento
3
• Hallazgos de TC que
sugieren malignidad
(masas pulmonares o
pleurales, atelectasia
pulmonar o
linfadenopatía).
4

56. Algoritmo de diagnóstico
y manejo del derrame
pleural

57. Trasudados
Manejo específico de la
enfermedad que lo
produce
En caso de derrame
pleural sea importante
y produzca disnea es
necesario realizar
toracocentesis
evacuatoria
Evacuación del derrame
realizado con lentitud
para evitar el edema
pulmonar ex vacuo
Realizado correctamente se
puede evacuar hasta 1500 cc
de líquido sin complicaciones
y sin necesidad de medir la
presión intrapleural (Realizar
Rx de control)

58. Exudados
• Cuando se conoce el dg
etiológico y la cantidad
de LP es importante, se
puede realizar
toracocentesis
evacuadora
Si recidiva el DP, se debe
considerar colocación de
drenaje, dependiendo de
la evolución clínica y
bioquímica
• En casos de DP masivo
o DP paraneumónico
complicado es necesario
colocar drenaje torácico
(retirar en débito <50-
100 ml/24)
La elección del
antibiótico va a depender
de que la neumonía sea
comunitaria o
nosocomial, o facotres de
riesgo del huésped
• Usualmente se
mantienen por 2
semanas (en DP
tuberculoso se
realiza tratamiento
contra tuberculosis)

59. Clasificación y tratamiento de los derrames
paraneumónicos y del empiema

63. PRONÓSTICO
 Las infusiones pleurales no malignas no son indicadores poco frecuentes
de un mal pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca, renal o
hepática, con una mortalidad a un año del 57%, 46% y 25%,
respectivamente.
 El desarrollo de insuficiencia cardiaca tiene mal pronóstico. Estudios
poblacionales indican que 30-40% fallece en menos de 1 año a partir del
diagnóstico, en tanto que 60-70% en los primeros 5 años por un
empeoramiento de la falla cardiaca o por un episodio súbito.