PANORÁMICA DE LOS TRATAMIENTOS DE CROSS-LINKING CORNEAL

1. CXL
CROSS-LINKING CORNEAL
Simposium sobre Queratocono
Instituto Clínico-Quirúrgico de OftalmologíaInstituto Clínico-Quirúrgico de Oftalmología
Bilbao, 21 de Febrero de 2014Bilbao, 21 de Febrero de 2014
José Ignacio Recalde Yurrita

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Nº de Publicaciones
Crosslinking despierta un interés creciente en el
ámbito médico como se aprecia por el número
creciente de publicaciones sobre el tema
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ICQO

3. ¿ Que es crosslinking?
• Cross-link es una expresión inglesa que significa
entrecruzar, imbricar.
• Es una técnica empleada en la industria (fabricación de
polímeros) para alterar la estructura de los materiales y
darles las características que nos interesan.
• En medicina lo emplean los dentistas ( obturaciones con
composites) .
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4. ¿Donde más encontramos CXL?
• Industria de polímeros
– Fabricación de LIOs y lentes de contacto.
• Medicina
– Endurecimiento de prótesis valvulares cardíacas.
• Naturaleza
– Cross-linking de las proteínas del cristalino produce
cataratas.
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5. ¿Para qué se emplea el crosslinking (CXL) en
oftalmología?
• Para aumentar la rigidez del tejido corneal
reblandecido e incapaz de mantener su
forma.
• Se produce un astigmatismo irregular que
puede afectar a la visión de manera
importante.
• El cross-linking al estabilizar la córnea, actúa
sobre la causa originaria del problema
impidiendo la progresión de la enfermedad.
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6. Métodos de Crooslinking empleados en
Oftalmología
• Clinicamente probados:
– FOTOPOLIMERIZACIÓN: Irradiación UVA de 365nm
y riboflavina (CXL).
• Experimentales:
– Nitroalcoholes.
– RGX: Rosa de Bengala/luz verde de 460 nm (al
parecer no se destruyen los queratocitos).
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7. La interacción de la radiación UVA y la Riboflavina
produce el efecto crosslinking también llamado
FOTOPOLIMERIZACIÓN
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8. Es un proceso dependiente de la presencia de O2
¿Cómo se forman estos enlaces?
1. Interacción de UVA y riboflavina.
2. Excitación de riboflavina (formación de tripletes).
3. Producción de radicales y especies de oxígeno reactivas.
4. Inducción de enlaces covalentes de unión inter fibras de
colágeno (cross-links).
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La fotopolimerización se basa en la reacción fotodinámica

9. Hay dos tipos de reacción fotodinámica
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 Reacción tipo II ( aerobia)
 Eficaz.
 Vía rápida.
 Reacción tipo I (anaerobia)
 Poco eficaz.
 Vía lenta.

10. Riboflavina
Los radicales de oxígeno libres inducen
la formación de enlaces covalentes
Reacciona con
el colágeno
Reacción Tipo II
Reacciona con
el oxígeno
Reacción Tipo I
UVA
Superóxido O2-
Singlete 1
O2
VÍA RÁPIDA
AEROBIA
VÍA LENTA
ANAEROBIA
TRIPLETE
(Riboflavina activada)
Superóxido O2-
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11. Indicaciones de CXL
• Ectasias primarias de la córnea
– Queratocono.
– Degeneración Pelúcida marginal de la córnea.
• Ectasia post LASIK.
• Queratitis infecciosas.
– Bacteriana.
– Fúngica.
– Acanthamoeba.
• Queratopatía Bullosa.
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12. Efectos de CXL sobre la córnea.
1. Incremento de rigidez.
2. Disminución del engrosamiento corneal por edema.
3. Aumento de grosor de las fibras de colágeno.
4. Mayor resistencia a la degradación enzimática.
5. Disminución de la permeabilidad (peor absorción de
medicamentos) .
6. Sobreestimación de la PIO (1,5 a 3 mm Hg).
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13. Contraindicaciones
1.Paquimetría de menos de 400 mμ tras desepitelización
por preservar el endotelio corneal de la radiación UVA.
2.K máxima > 65 D ( Grado IV de Amsler-Krumeich).
3.Queratitis herpética (podría reactivarse).
4.Infección corneal activa (conjuntivitis).
5.Cicatrización corneal (leucomas) que impedirían un buen
resultado visual .
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14. Complicaciones
• No son frecuentes y en general son transitorias.
• Haze corneal suele ser autolimitado y de aparición
precoz o tardía ( a veces hasta un año más tarde ).
• Infección, muy peligrosa dada la desprotección de la
córnea por la desepitelización.
• No suelen presentarse alteraciones del entotelio,
cristalino o retina.
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15. CXL
Técnicas Quirúrgicas
1. Técnicas Epi-0ff.
2. Técnicas Epi-on.
3. Iontoforesis.
4. Irradiación con luz pulsada.
5. Pacientes pediátricos.
6. Córneas finas.
7. Corneoplástica (cirugía combinada).
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16. Protocolo de Dresde
• Técnica muy contrastada (Epi-off).
• Desarrollada en la Universidad de Dresde.
• Duración total del tratamiento superior a una hora.
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17. Técnicas quirúrgicas recientes
Protocolo con Luz Pulsada
AVEDRO®
Reduce el tiempo de preparación y de exposición.
Duración total del procedimiento inferior a 30 minutos.
Más rápida recuperación postoperatoria.
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18. Técnicas Epi-on
• El cross-linking sin desepitelizar requiere formulaciones
especiales de riboflavina para penetrar el epitelio
corneal.
• Se ha empleado cloruro de Benzalconio y ácido Etilen-
dimetil- tetraacético ( EDTA ).
• Su efectividad es un 20% de la obtenida con la técnica
Epi-off, aunque los que preconizan este tratamiento,
aseguran que es suficiente para detener la evolución del
cuadro.
• Se están investigando nuevas fluencias, formulaciones
de riboflavina etc…
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19. Otras técnicas quirúrgicas
• IONTOFORESIS.
– Puede considerarse una variedad del tratamiento Epi-on.
– Se crea un circuito eléctrico y la corriente galvánica
ayuda a que la riboflavina atraviese el epitelio valiéndose
de su polaridad.
– En este caso el paso de la riboflavina sería por transporte
asistido por la corriente galvánica.
– Esta técnica no está apoyada por una investigación básica
en profundidad, de momento.
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20. Adelgazamiento corneal
Menos de 400 mµ de espesor corneal
• Solución hipotónica de riboflavina
para engrosar la córnea y cumplir con
los requisitos del Procedimiento de
Dresde.
• Cross-linking transepitelial.
• Uso de una lente de contacto para
obtener 150 mµ de espesor extra.
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21. Cross-linking en niños
• La progresión del queratocono es mucho mayor en los
niños.
• Actualmente se recomienda realizar el cross-linking tan
pronto como se diagnostica dada la certeza de que va a
evolucionar a peor.
• Algunos preconizan CXL Epi-on en estos casos, pero el
efecto es mucho menor.
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22. Corneoplástica
Técnicas combinadas
• CXL + anillos intracorneales (en queratocono avanzado)
– Keraring.
– INTACs.
– Ferrara.
– Importante el utilizar láser de Femtosegundo.
• CXL + lentes fáquicas.
– Epicapsulares ( ICL ).
– Soporte iridiano ( Artiflex ).
• CXL + lensectomía + IOL – T.
• LASIK Xtra (LASIK + CXL).
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23. Técnicas combinadas
Protocolo de Atenas
• Ablación Personalizada con láser de excímero + CXL .
• Intervención realizada simultáneamente.
• Basado en aberrometría o topografía corneal.
• Permite tratar casos que de otro modo serían inoperables con láser.
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24. Crosslinking corneal es una técnica fiable.
• Múltiples estudios a largo plazo avalan la inocuidad y
estabilidad de esta técnica quirúrgica.
• Según nuestros propios datos, el CXL logra estabilizar o
mejorar aproximadamente al 95% de los casos, a medio y
largo plazo.
• En aproximadamente el 40% de los casos se aprecia una
mejoría en la agudeza visual (MAVCC).
SEGURIDAD
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25. Tendencias
1. Reducir el tiempo de tratamiento sin perder efectividad
ni seguridad.
2. Mejorar las formulaciones de riboflavina para acelerar
su absorción por parte de la córnea.
3. Cross-linking de otras estructuras como la esclerótica.
4. Unir al CXL procedimientos corneoplásticos poco
estables (laser de Holmio o queratoplastia conductiva).
5. Profilaxis de la ectasia corneal post-LASIK ( Lasik Xtra®).
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