Aproximación, simple, al abordaje de la agitación del paciente en la Urgencia. Para ello se abordan 2 casos reales y completamente distintos, a saber, una Anciana que es trasladada por la Policía que la encuentra sola y desorientada en una estación de Autobuses, y un joven que había agredido a su pareja y que también es traslado a Urgencias por la Policía para atender su "disconfort con su realidad".

1. José Félix Sastre García

2. DEFINICIÓN
Excesiva actividad motora asociada a un
sentimiento de estrés interior. Pude ir
acompañada, o no, de agresividad verbal
y/o física.
La agitación es una emergencia conductual
que solicita de los profesionales sanitarios
una intervención rápida para lograr el
control sintomático y reducir, o evitar, la
posible presencia de lesiones en el paciente
y en su entorno familiar

3. CASO 1: Mujer, 74 años
Paciente de N de la M, que es traída por la
Policía municipal por habérsela encontrado,
sola, deambulando, de manera extraña y
errática, por la estación de autobuses.
A la policía la alertó su desorientación, al
menos, en tiempo y espacio.
No hay registros previos, está sola, no se
conoce a la familia (más tarde se dispone de un
teléfono)…

4. CASO 2: Joven 25 años,
esposado
Que, también, es traído por la
policía pues, está nervioso…
Previo, a ir al calabozo, que en la
anamnesis se detecta que no lo
sabe, se “encuentra mal” y solicita
ayuda
Consciente, orientado, afecto y
expresión acorde a lo que está
viviendo (aunque no sabe aun que
esa noche la pasa en la carcel).

5. OBJETIVOS DEL MANEJO
¿Tiene un delirium ó Síndrome confusional agudo
(SCA)?
¿Padece un deterioro cognitivo crónico (DC) que
contribuye a su estado actual?
¿Sufre una intoxicación farmacológica ó un
síndrome de retirada?
Los fármacos son el desencadenante más rapidamente
reversible, a menudo el único precipitante de un SCA
en ancianos frágiles con/sin Demencia
¿Está agitado por una psicosis debida a un trastorno
psicótico conocido?
¿Neurosis y/o Crisis vital?

6. CASO 1: Mujer que…
Anamnesis y EF
Interrogatorio: No colabora
Exploración Física: Consciente en ese momento,
pues durante las 17 horas de estancia en sala su
nivel de “alerta”/conciencia es cambiante.
Constantes sin hallazgos (TA, FC, FR; Tª, Glucemia,
SO2)
Exploración neurológica: PINLA, MOEC, No rigidez
de nuca, no fotofobia, no dismetría, no trastorno
motor ni sensitivo grosero en extremidades
Exploración Psiquiátrica: Desorientada en espacio,
no alteración de la percepción, delirio persecutorio.
Los familiares aportan que: Episodios similares en
los últimos meses. No la ven desde el miércoles…

7. CASO 2: Joven 25 años que…
Anamnesis y EF
Anamnesis: Excesivamente colaborador, explica, casi sin
preguntar, que le ha dejado su pareja, previa supuesta
infidelidad de ella…
Exploración Física: C y O, impresiona de agotado,
Sudoroso, normoperfundido. No alteración enc
constantes ni en el resto de la exploración.
Exploración Neurológica: C y O, Pupilas midriáticas,
reactivas a la luz, no trastorno grosero en equilibrio,
marcha, fuerza o sensibilidad.
Exploración Psiquiátrica: Discurso y expresión afectiva
acorde a su situación actual, de la que es consciente.
Niega ingesta drogas, no trastorno de la percepción ni del
contenido del pensamiento, no delirios.

8. ¿Qué hacemos con la paciente?
CONTROL DE SÍNTOMAS:
Dado no riesgo, en Sala, ni para ella ni para el
entorno, no se medica
ESTUDIO, PRIMERA LÍNEA:
Analítica general (con PCR, Tpn, DD), Orina,
Tóxicos en orina, Gases, ECG
HALLAZGOS DE INTERÉS:
AG normal, PCR normal, Tpn<0.01, DD 961, pO2
102, pCO2 32.

9. ¿Qué hacemos con el paciente?
CONTROL DE SÍNTOMAS:
Dado no riesgo, en Sala, pero
solicita medicación, se le administra
Alprazolam 1mg
ESTUDIO, PRIMERA LÍNEA:
Dado EF, EN, Ctes normales,
ninguno

10. EVOLUCIÓN DEL PACIENTE
Más tranquilo, conforme, acepta el alta, de buen
grado y…
Al salir a la calle, intentar meterle en el coche, se
entera de que va “al calabozo”…
Y se escapa
¿QUÉ HACEMOS?

11. EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE
Tras 2 horas de estancia en sala, muy tranquila, se
duerme y…
Cuando se la va a informar de los resultados,
descartar con un nuevo interrogatorio la “ominosidad
posible” del Dímero D elevado…
NO REACCIONA A LA ORDEN VERBAL, SI AL
DOLOR, “RETIRADA”
OBNUBILADA

12. DATOS CLÍNICOS QUE SUGIEREN ORGANICIDAD
Ausencia de antecedentes psiquiátricos.
Comienzo agudo e hiperagudo
Curso fluctuante
Antecedenes de enfermedades orgánicas, endocrinometabolitopatías,
renal, hepática, cardiaca, neurológica
Antecedentes y estigma de abuso de drogas
Interrupción brusca del consumo de fármacos o tóxicos
Edad senil
Alteración del estado de conciencia
Desorientación témporo-espacial
Lenguaje incoherente
ALUCINACIONES VISUALES Ó TACTILES
Alteración psicótica desorganizada
Alteración de la memoria reciente
Focalidad neurológica
Alteraciones neurovegetativas: HTA, taquicadia, diaforesis, midriasis…

13. DATOS CLÍNICOS QUE SUGIEREN ORIGEN
PSÍQUICO:
Antecedentes personales o familiares psiquiátricos.
 Antecedentes de episodios similares anteriores.
Ausencia de alteraciones del estado de la conciencia.
Ausencia de semiología neurológica.
ALUCINACIONES AUDITIVAS
Semiología típica de la causa de agitación:
Maniaca: euforia, verborrea, grandiosidad.
Neurótica: reactividad al ambiente con participación
activa en el agravamiento o en la catarsis de la crisis.
Suele haber beneficio 2º ó busqueda de algun beneficio
concreto.
Delirante: interacción inapropiada, delirios y
alucinaciones.

14. Los pacientes mayores con alteración
aguda del estado mental, incluida la
agitación, deben ser considerados como
afectados de un síndrome confusional
agudo.

15. IMPUTABILIDAD DE DELITOS
Para poder imputar un delito a una persona esta debe
tener:
Inteligencia
Voluntad
Capacidad de distinguir entre el bien y el mal
Lo anterior está alterado en los siguientes casos:
Psicosis
Organicidad cerebral
Oligofrenias graves.

16. ¿Qué se intento hacer con el paciente?
Contención física.
Negociar con la policía para
hacerles ver los beneficios de la
actitud del “usuario”
Consultar con el “responsable”
la posible repercusión de
nuestra actitud sobre su
imputabilidad
Consultar con Psiquiatría
Largactil 1 ampolla + ½ ampolla
de Tranxilium
Alta, en Ambulancia tras 3
horas de nueva estancia.

17. ¿Qué se hizo con la paciente?
MANEJO:
Suero glucosado + Benerva + Benadon
Más tarde S Fisiolíogico
ESTUDIO, SEGUNDA LINEA:
TC Craneal
TC Torácico
PL
INTERCONSULTAS:
Medicina Interna
Psiquiatría, al menos…

18. Síndrome Confusional Agudo
(SCA)
Muestran un nivel de conciencia alterado con grandes
dificultades para dirigir, focalizar, mantener o
desplazar la atención.
Verdadera emergencia médica por lo que se deben
descartar aquella alteraciones que comprometan la
vida del paciente:
- Hipoxia
- Hipo/hipertensión
- Hipo/hiperglucemias
Evaluación y compensación rápida.

19. Síndrome Confusional agudo. Criterios Diagnósticos
CONFUSSION ASSESSMENT METHOD (CAM):
 Comienzo agudo, curso fluctuante.
Dificultad en enfocar la atención.
Pensamiento desorganizado.
Nivel de conciencia alterado
DSM-IV:
Alteración de la conciencia con capacidad reducida para centrar,
mantener o dirigir la atención.
Cambio de las funciones cognitivas (memoria, orientación, apraxia
del lenguaje y otras) o alteraciones perceptivas que no se explican
por la existencia de una demencia previa o en desarrollo.
La alteración se presenta en un corto periodo (horas ó días) y
tiende a fluctuar a lo largo del día.
Hay indicios en la Hª, la EF, las PCs de que la alteración es un
efecto fisiológico de una enfermedad médica, tóxico, sustancia ó
medicamento o causa múltiple.

20. SCA 2, Etiología
Hipoxemia, hipotensión, hipoperfusión,
hipoglucemia
Infecciones (urinarias, pulmonares), sepsis.
Polifarmacia, Tóxicos.
Cardiopatías: IAM, ICC, Arritmias.
Lesiones SNC (Demencia, ACV, hematoma sudural,
neoplasia), infecciones SNC.
Postoperatorias
Trastornos hidroelectrolíticos (deshidratación, Na,
K, P, Ca, Mg) y anemia.
Insuficiencia Renal o Hepática.
Impactación fecal, Retención urinaria.

21. SCA 2, Etiología
Dolor: traumatismos, caídas, fracturas…
Endocrinopatías (Suprarrenal, tiroides)
Privación o sobreestimulación sensorial.
Fiebre
Hipercapnia
Patologia aguda abdminal, infecciosa o no
(isquemia mesentérica, obstrucción intestinal…)
Depresión,…
Malnutrición,…

22. Si Deterioro Cognitivo previo:
 Diagnóstico o evolución reciente:
Síndrome Confusional Agudo
Diagnóstico o evolución de años:
Esfera Física u orgánica
La ambiental
Farmacológca o tóxica
Afectiva o neuropsiquiátrica
La relacionada con la propia enfermedad

23. Esfera Física o Orgánica
Dolor agudo
Impactación fecal
Retención de Orina
Hambre, sed
Posición incómoda
Causas propias del Sd Confusional
Agudo