Este documento describe las anemias hemolíticas, incluyendo sus síntomas, clasificación, causas hereditarias y adquiridas, mecanismos de hemólisis intravascular y extravascular, manifestaciones clínicas y de laboratorio, diagnóstico diferencial y tratamiento. Las anemias hemolíticas se deben a la destrucción acelerada de eritrocitos, ya sea por defectos hereditarios o factores adquiridos, lo que causa síntomas de anemia.
2. ANEMIAS: Manifestaciones clínicas se deben a
hipoxia celular y desarrollo de mecanismos de
compensación. Varían según etiología, intensidad y rapidez
de la instauración.
Síntomas:
Astenia, laxitud,
Debilidad muscular
general,
Intolerancia al esfuerzo,
Cefalea, acúfenos,
vértigos,
Falta de concentración y
memoria
Trastornos del sueño,
inapetencia,
Irritabilidad, disnea,
palpitaciones
Dolor torácico anginoso…
Exploración física:
Palidez mucoso-cutánea.
Soplo sistólico en ápex o
foco pulmonar,
Taquicardia,
Signos de Insuf. Cardiaca
4. Clasificación de Anemias
Clasificación fisiopatológica: Clasifica las
anemias en centrales o periféricas en función del
índice de reticulocitos.
Clasificación morfológica: Es la más utilizada.
Clasifica las anemias en función del tamaño de los
hematíes (VCM):
Microcíticas (VCM<80). Causas más frecuentes:
déficit de hierro, anemia secundaria a enfermedad
crónica y talasemia.
Normocíticas (VCM: 80-100). Causas más
frecuentes: anemia secundaria a enfermedad
crónica, hemolítica, aplásica o por infiltración
medular y hemorragia aguda.
Macrocíticas (VCM>100). Causas más frecuentes:
9. Anemias Hemolíticas
Definición:
Son un grupo de enfermedades en que aumenta la
destrucción de los eritrocitos sea en forma
episódica o continua.
Incapacidad de la médula ósea de aumento
compensatorio (falla medular relativa)
Vida media normal del hematíe: 100-120 días (por
características de su membrana y
de vías metabólicas que mantienen
la membrana y la hemoglobina
soluble reducida) está acortada.
10. Anemia Hemolítica
Al envejecer GR pierden flexibilidad, dificultad de
flujo por microvasculatura, remoción por monocitos
-macrófagos
Lugar de máxima remoción por fagocitosis: BAZO.
Médula ósea con estímulo puede aumentar
producción 6 a 8 veces y
vida media del GR puede
disminuir hasta 15-20 días
sin llegar a la anemia.
11. Anemia Hemolítica
INTRINSECAS
Alterados los GR: membrana,
enzimas, glicólisis,hemoglobina
Son mayormente hereditarios
Defectos de membrana:
Esferocitosis, eliptocitosis
Hemog. Paroxística Nocturna.
Defectos de glicólisis:
Deficiencia de piruvatokinasa
Hipofosfatemia severa.
Labilidad a la Oxidación:
Deficiencia G6PD.
Metahemoglobinemia
Hemoglobinopatías:
Sickle cell, Hb inestables
EXTRINSECAS
AH autoinmunes:
Enfermedades
linfoproliferativas, toxicidad
por drogas.
Microangiopatías:
PTT, Sin urémico-hemolítico,
CID, hemólisis por válvula,
vasculitis, adenocarcinoma.
Infecciones:
Plasmodium, clostridium,
Borrelia.
Hiperesplenismo
Quemaduras
12. Anemia Hemolítica
INTRAVASCULAR
Destrucción de los
eritrocitos ocurre dentro
de los vasos
sanguíneos.
Presenta
hemoglobinuria y
hemosiderinuria.
Test de Coombs directo
es positivo por
presencia de
anticuerpos anti-
EXTRAVASCULAR
Destrucción de los
glóbulos rojos ocurre
principalmente en los
sinusoides venosos del
bazo y otros órganos.
No presenta
hemoglobinuria
Test de Coombs
directo es negativo por
ausencia de
anticuerpos anti-
glóbulo rojo.
13. Anemia Hemolítica
INTRAVASCULAR
Liberación directa de Hb en
el plasma (Hbnemia).
Disminución de la
haptoglobina (indetectable)
Hemoglobinuria
Hemosiderinuria (crónica)
Disminución de hemopexina
Aumento de
methemalbúmina
EXTRAVASCULAR
Secuestro, destrucción de GR en
RES (bazo, hígado) por sistema
monocito-macrofágo
Hay alteraciones de los GR:
microesferocitosis
células “mordidas”
GR fragmentados
GR con inclusiones
citoplasmáticas
Aumenta BI, urobilinógeno y
esplenomegalia.
Regurgitación de Hb libre al
plasma ---> disminución de
haptoglobina
14.
15. HAPTOGLOBINA
Cuando la haptoglobina y la Hb se unen y van al
hígado, donde el Fe y los a.a. se recicla. La
haptoglobina se destruye.
Cuando los hematíes se están destruyendo en
forma activa, la haptoglobina desaparece
rápidamente.
Medicamentos que elevan los niveles de
haptoglobina:
Andrógenos - Corticosteroides
Medicamentos que disminuyen los niveles de
haptoglobina:
Pastillas anticonceptivas - Clorpromazina
Difenhidramina - Indometacina
16. Anemia hemolítica
CAUSAS:
Alteraciones hereditarias - Lisis
inmunológicas
Infecciones - Hemorragias
agudas (traumas)
Lesiones por fármacos u otros agentes químicos
TIPOS:
A: Defecto molecular en el interior de la célula
(hemoglobinopatías, talasemia, enzimopatías)
B: Defecto a nivel de la estructura de la
membrana celular (esferocitosis, defectos de
otras proteínas estructurales)
C: Defecto en el medioambiente celular
17. Anemias hemolíticas
Heredadas
Defectos de membrana
Déficit de enzimas de
glicólisis
Anomalías metabolismo
nucleótidos
Déficit enzimas de shunt
pentosas y metabolismo
glutatión
Defectos estructura y
síntesis de globina
Adquiridas
Inmunohemolíticas
Traumática y microangiopática
Infecciosa
Químicos, drogas y venenos
Físicos
Hipofosfemia
HPN
Enfermedad hepática
Déficit vitamina E en RN
18. Anemias hemolíticas heredadas
Defectos de membrana
¤ esferocitosis
¤ eliptocitosis
¤ acantocitosis
¤ estomatocitosis
Déficit de enzimas de
glicólisis
¤ piruvato kinasa
Anomalías metabolismo
nucleótidos
¤ deficit pirimidin 5’
nucleotidasa
Déficit enzimas de shunt
pentosas y metabolismo
glutatión
¤ G6PD
¤ glutatión sintetasa
¤ glutatión reductasa
Defectos estructura y
síntesis de globina
¤ hemoglobinas inestables
¤ drepanocitosis
¤ talasemia mayor
¤ hemoglobina H
19. Anemias hemolíticas adquiridas
Inmunohemolíticas
¤ transfusión incompatible
del RN
¤ por anticuerpos calientes IgG
- idiopática
- secundaria
virus y micoplasmas
linfomas, LLcr
otras neoplasias
inmunodeficiencias
autoinmunes (LES)
- drogas
¤ por anticuerpos frios Ig M
-sindrome crioaglutininas
idiopático
secundario
-hemoglobinuria paroxística
a frígori
Traumática y microangiopática
¤ válvulas protésicas y otras
cardiopatías
¤ SHU
¤ PTT
¤ CID
¤ asociadas a inmunidad: rechazo a
injertos o complejos inmunes
¤ cáncer
20. Anemias hemolíticas adquiridas
Infecciosa
¤ protozoos (malaria)
¤ bacterias (clostridium)
Químicos, drogas y
venenos
¤ oxidantes
¤ no oxidantes
¤ asociados con
hemodiálisis y uremia
¤ venenos
Físicos
¤ daño térmico
Hipofosfemia
Hemoglobinuria Paroxística
Nocturna
Enfermedad hepática
¤ spur cell
¤ Déficit vitamina E en recién
nacidos
22. Clínica
Anemia hemolítica crónica (congénita)
Anemia variable: desde asintomática, palidez hasta
manifestaciones cardiovasculares severas.
Ictericia variable, sin coluria ni prurito.
Crisis: periodos de compensación de hemólisis con
eritropoyesis acelerada, con períodos de desequilibrio por
factores desencadenantes (parvovirus B19) ---> crisis
aplásticas; hemólisis acelerada ---> crisis hemolíticas;
carencia de folatos ---> crisis megaloblásticas
Esplenomegalia: generalmente presente, desde leve a
moderada y asintomática, no en drepanocitosis
23. Clínica
Anemia hemolítica crónica (congénita)
Colelitiasis: frecuente complicación que aumenta con la edad e
intensidad de la hemólisis, patogenia es excreción de bilis
supersaturada con bilirrubina no conjugada + Ca ionizado y
baja en ácidos biliares; cálculos de 40% polímero de
bilirrubinato y sales de calcio (“negros”); habitualmente
pequeños y pueden ser radiopacos.
Úlceras crónicas de extremidades inferiores: poco frecuentes,
características de esferocitosis hereditaria y drepanocitosis;
generalmente bilaterales , recurrentes y con hiperpigmentación
como secuela.
Alteraciones esqueléticas: turricefalia, estriación de huesos
frontales y parietales, anomalías dentales y maxilares; en
talasemia mayor, drepanocitosis
24. Clínica
Anemia hemolítica aguda (adquirida)
Síntomas sugerentes de enfermedad febril aguda:
comienzo agudo, dolores de dorso, abdomen,
miembros, malestar general, cefalea, vómitos,
calofríos, fiebre; puede llegar a postración y shock
con oliguria o anuria y signos de anemia severa.
Comienzo insidioso con adaptación cardiovascular y
pocos síntomas similares a hemólisis crónica +
síntomas de enfermedad de base
26. Laboratorio
Por destrucción acelerada de eritrocitos
disminución vida media GR: sobrevida globular con CR51
aumento catabolismo Heme:
aumento de bilirrubina no conjugada
aumento de urobilinógeno
aumento de LDH
ausencia de haptoglobina sérica
Hemólisis intravascular
hemoglobinemia - hemoglobinuria
hemosiderinuria - methemalbuminemia
disminución de hemopexina sérica
27. Laboratorio
Hemólisis extravascular
Estabilidad de hemoglobina
electroforesis de hemoglobina - cuerpos de Heinz
pruebas de desaturación de isopropil y térmica
Estructura de membrana
fragilidad osmótica - autohemólisis
Metabólicas
prueba cuantitativa de G6PD y GSH
pruebas específicas de enzimas
Inmunes:
Test Coombs (-) - título de crioaglutininas
niveles de complemento - Donath-Landsteiner
28. Diagnóstico diferencial
Determinar la existencia de hemólisis
condiciones asociadas a anemia y reticulocitosis
- hemorragia
- recuperación carencias nutricionales
- recuperación falla medular
condiciones de anemia + ictericia acolúrica
- eritropoyesis ineficaz
- hemorragia masiva a cavidad o parénquima
- ictericia acolúrica sin anemia
- invasión medular
- mioglobinuria
Determinar la causa específica
29. Tratamiento
El tratamiento depende del tipo y de la causa de la anemia
hemolítica.
Se puede usar ácido fólico, suplementos de hierro y
corticosteroides.
Es posible que en casos de emergencia se necesite una
transfusión de sangre o la extirpación del bazo.
30. Tratamiento
Hemólisis intravascular
Incompatibilidad ABO: hidratación forzada, diuréticos,
manitol.
infecciosa: tratar la causa, transfusión si es necesario
HPN ó prótesis valvulares: suplemento con fierro
(transfusión)
Hemólisis extravascular
causas congénitas crónicas: educación, aporte de ácido
fólico, tratamiento de crisis, esplenectomía,
colecistectomía, programar transfusiones
31. Tratamiento
Anemia Hemolítica Autoinmune
Por anticuerpos calientes
corticosteroides, inmunosupresores, esplenectomía,
transfusión (riesgos), Inmunoglobulina EV, plasmaféresis
Por anticuerpos fríos
aguda: autolimitada, transfusión
crónica: agente alquilante, no corticoides,
plasmaféresis, transfusión (riesgo del complemento),
evitar exposición al frio y transfusiones frías,
no esplenectomía, clorambucil