Conferencia para el Taller de Enfermería de Urgencia en "Urgencia UC. 2017"

1. Dr. Jorge Villegas
Manejo del paciente Gran Quemado
en la Urgencia

2. • 1. Que es el Paciente Gran Quemado
• 2. Prioridades de la Enfermera de Urgencias en el
manejo inicial del Paciente Gran Quemado.
• 3. Medidas intensivas posibles de aplicar en el
Servicio de Urgencias.
• 4. Qué hacer ante el déficit de recursos.
Temario
20 minutos

3. Internet: Información
complementaria

4. 1. Que es el Paciente Gran Quemado?
Concepto General con aplicación jurídica
Paciente que como consecuencia de
sus quemaduras tiene riesgo de morir.
Paciente que como consecuencia de
sus quemaduras puede quedar con
secuelas funcionales graves
permanentes.
Años de vida perdidos precozmente evitables.
Años de vida perdidos por discapacidad

5. 1.- Persona que sufre quemaduras que pueden comprometer su vida.
2.- Dejar secuelas funcionales graves permanentes.
Definición Actual.
Criterios de Inclusión.
La definición implica una Unidad Diagnóstico - Pronóstico Expectativa

6. ¿Como se establece el riesgo de morir por quemaduras en Chile?
• Edad
• Extensión de Quemadura
• Profundidad
• Agente
• Injuria Inhalatoria
• Traumatismos asociados
• Patología Previa
Integrando

7. Indice de
Gravedad
Grupo % Mortalidad
0 – 40 Leve 0
41 – 70 Moderado 5
71 – 100 Grave 30
101 – 150 Critico 75
151 ----- Letal 99
Indice de Garcés. 1979.
Estándar de calidad.
Garcés M. Bases clínicas y epidemiológicas para un pronóstico del enfermo quemado. CuadMedSoc 1975; 1: 9-14.

8. Desarrollo del conocimiento. Lento cambio de consensos
Mal uso de predictores.
1995. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_011.html

10. “A pesar del progreso de la medicina y la incorporación de Terapia Intensiva
la mortalidad se mantiene constante”.
2004. Evaluación de Gestión Servicio de Quemados HUAP.
Informe Dr. B. Aguayo.
Letal Crítico Grave
91.1 75.4 25.7
Indice de
Gravedad
Grupo % Mortalidad
0 – 40 Leve 0
41 – 70 Moderado 5
71 – 100 Grave 30
101 – 150 Critico 75
151 ----- Letal 99
No se justifica invertir
CONCLUSIÓN: No se
justifica invertir.
Se difiere ingreso al
AUGE

11. Tratamiento Integrado Clínico Quirúrgico
Modificación del Protocolo de Tratamiento Quirúrgico
•Escarectomía Precoz. Cobertura inmediata
•Protección de Queratinocitos viables
•Homoinjerto Criopreservado
•Heteroinjerto Criopreservado
“Mortalidad tras un año de protocolización en el manejo del paciente quemado”.
Effects of standarization of burn patient treatment on mortality
Jorge Villegas, Esteban Torres E., Cesar pedreros EU Paulina Singh Dr. Cristobal Longton Int. Juan Carlos Saaid Dres. Gabriela Garcia, Iside Bravo
Sandra Whittle Fernanda Deicheler. Revista Chilena Cirugía Vol 62 N’ 2 Abril 2010 Pags 144 149
1 Servicio Quemados, Unidad Cuidados Intensivos, Hospital de Urgencia Asistencia Pública (HUAP).
2 Hospital Clínico Universidad Católica de Chile.
3 Interno Facultad de Medicina Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile

12. 0
20
40
60
80
100
%
Letal Crítico Grave
Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentajes
comparados
2000-2004
2005
0
20
40
60
80
100
%
Letal Crítico Grave
Mortalidad por Grupo de Gravedad.
Porcentaje comparado
2000-2004
2005
2006-2007
RESULTADOS
Congreso Chileno de Salud Pública. 2010

13. http://web.minsal.cl/portal/url/item/7222d6a3774f3535e04001011f01482e.pdf
Julio de 2007. Incorporación de Grandes Quemados al GES.

14. Resultados
•“Epidemiologia del paciente gran quemado adulto en Chile: experiencia del servicio de Quemados del Hospital de la Asistencia Publica
de Santiago”. Claudia Albornoz, Jorge Villegas; Verónica Peña, Sandra Whittle. Rev. Medica de Chile. 2013, 141: 181/.186

15. Ahorro de años de vida precozmente perdidos (AVPM)
2007 vs 2008-2009, de 825 a 626.
Ahorrados 200 AVPP
Primer Lugar “Outcome” Congreso American Burn Association. Chicago 2011

16. http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf

17. BIBLIOGRAFÍA 2016
1. Villegas C J, Torres E E, Pedreros P C, Singh O P, Longton B C, Carlos Said J, et al. Mortalidad tras un año de protocolización en
el manejo del paciente quemado. Rev Chil Cir. abril de 2010;62(2):144-9.
2. Danilla Enei S, Pastén Rojas J, Fasce Pineda G, Díaz Tapia V, Iruretagoyena Bruce M. Mortality trends from burn injuries in
Chile: 1954-1999. Burns J Int Soc Burn Inj. junio de 2004;30(4):348-56.
3. Albornoz C, Villegas C J, Bravo Y I, Peña M V. El GES promueve la equidad en el tratamiento del gran quemado de la tercera
edad. Rev Médica Chile. noviembre de 2011;139(11):1465-70.
4. Ministerio de Salud Chile, Subsecretaría de Salud Pública. Informe final: Estudio Carga de Enfermedad y atribuible [Internet].
2006. Recuperado a partir de: http://epi.minsal.cl/epi/html/invest/cargaenf2008/Informe%20final%20carga_Enf_2007.pdf
5. Albornoz CR, Jorge Villegas, Verónica Peña, Sandra Whittle. Epidemiología del paciente gran quemado adulto : experiencia del
Servicio de Quemados del Hospital de la Asistencia Pública de Santiago. Rev Médica Chile. 2013;141:181-6.
6. Mangelsdorff G G, D G-H, Angélica M, Atenas M O, Whittle V S, Villegas C J. La quemadura eléctrica por alto voltaje es un
factor predictor de mortalidad en pacientes «grandes quemados». Rev Médica Chile. febrero de 2011;139(2):177-81.
Albornoz CR, Villegas J, Sylvester M, Peña V, Bravo I. Burns are more aggressive in the elderly: proportion of deep burn
area/total burn area might have a role in mortality. Burns J Int Soc Burn Inj. septiembre de 2011;37(6):1058-61.
Pedreros P C, Longton B C, Whittle V S, Villegas C J. Injuria inhalatoria en pacientes quemados: Revisión. Rev Chil Enfermedades
Respir. junio de 2007;23(2):117-24.
http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf

18. ¿Que implica la Garantía? AUGE (GES)
1.- Acceso: Derecho por Ley
2.- Oportunidad: Tiempos máximos de espera. 72 horas.
3.- Protección financiera: De acuerdo a Sistema Previsional
4.- Calidad: Centro con capacidad de Resolución.
Un Derecho
• Ley N° 19.666 Régimen General de Garantías en
Salud (1 de julio de 2005)

19. El Tratamiento del paciente
Quemado Grave es Clínico
Quirúrgico (UPC) desde su ingreso
Ingreso a un Centro con capacidad
de resolución antes de 72 horas
Primera atención 0 a 72 horas
• Diagnóstico
• Pronostico
• Reanimación
• Resolución de Urgencias Quirúrgicas
• Aseo quirúrgico
• Descompresión
• Monitoreo
• Soporte de funciones vitales

20. Adultos:
Servicio de Quemados del
HUAP
Centros en Convenio
•Clínica INDISA
•Mutual de Seguridad
Niños
Complejos UPC – Unidad de
Quemados
•Hospitales
•Calvo Mackenna
•Roberto del Río
•San Borja Arriarán
•Exequiel González Cortés
Centros en Convenio
•Clínica INDISA
Centros con Capacidad de Resolución. Sistema Público

21. • Perfil del paciente
• Edad
• Sexo
• Condiciones de vida
• Hábitos de vida
• Patologías: Compensadas, Descompensadas
• Red de apoyo
Diagnóstico
•Quemadura
•Agente
•Cantidad de energía
•Tiempo de exposición
•Tiempo de evolución.
•Localización
•Profundidad
•Extensión
•Perfusión
•Síndromes compresivos
Diagnóstico

22. ¿Cómo se establece el riesgo de secuelas
funcionales graves permanentes?
• Localización
• Profundidad
• Agente.
Integrando

23. El manejo de Grandes Quemados incluye múltiples eventos que se organizan
como un Flujo de procesos
Cada uno es el soporte
del siguiente
El resultado depende
de la sumatoria del
conjunto
Determinantes
• Indicación
• Oportunidad
• Efectividad
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
•
Diagnóstico

24. Rescate
Inicio de
Reanimación
Intubación?
Traslado a
Servicio de
Urgencia
Servicio de
Urgencia.
Reanimación
Aseo Quirúrgico
inicial
Resolución de
Urgencias
Quirúrgicas
• Descompresión
• ¿Amputación?
Traslado a
Centro con
Capacidad
de
Resolución
Secuencia de Procesos
Servicio de Urgencia con capacidad de
resolución

25. Rescate. Atención
Prehospitalaria
Primera atención
•Diagnóstico Inicial
•Reanimación
•Aseo Quirúrgico inicial
•Resolución de
Urgencias Quirúrgicas
•Diagnóstico Definitivo
•Pronóstico
Hospitalización en
Centro con
capacidad de
resolución.
•Tratamiento Clínico –
Quirúrgico
•Soporte sistémico
•Reparación
•Rehabilitación
Alta de Etapa
aguda. Alta de
Hospitalización
Seguimiento.
Secuencia de Procesos

26. Diagnóstico Inicial
QUEMADO
¿Quién?
¿Cómo?
¿En que escenario?
¿Qué Etiología?
¿Cuánta Energía?
¿Qué Mecanismo?
¿Por cuánto Tiempo?
¿Hace cuánto tiempo?
Muchas versiones. Verificar.
Determinante en la secuencia de Procesos y el Resultado

27. Características de la Quemadura
• Etiología
• Escenario
• Mecanismo
• Cantidad de Energía
• Tiempo de Exposición
• Tiempo de Evolución
SECUENCIA DE PROCESOS
Perfil del paciente
• Edad
• Condiciones de vida.
• Red de apoyo
• Hábitos de vida.
• Estado de Salud
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico
Indicación.
Intervención

28. Localización
Profundidad
Extensión
Perfusión
Ventilación
Compresión
Restricción
SECUENCIA DE PROCESOS
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico
Indicación.
Intervención

29. Extensión
Profundidad
Localización
Tiempo de Evolución
Perfusión
Síndromes compresivos
•Escara
•Edema
•Exceso de Aporte
Injuria Inhalatoria
Comorbilidades
Gravedad Local
Compromiso Sistémico
SECUENCIA DE PROCESOS
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico
Indicación.
Intervención

30. Protocolo Terapéutico para el Gran Quemado
• Salvar la vida
• Obtener el cierre de la herida
• En el menor tiempo
• Con el mínimo de secuelas
El Objetivo del Tratamiento es:
El Tratamiento es Clínico - Quirúrgico
Protección de los queratinocitos
viables en quemaduras A y ABA
• Desde el rescate.
Escarectomía precoz cobertura
inmediata en ABB yB
• Dentro de los primeros 4 días.

31. 2. Prioridades de la Enfermera de Urgencias en el manejo
inicial del Paciente Gran Quemado.
• Diagnóstico
• Reanimación
• Vía Aérea. Ventilación
• Monitoreo
• Aseo Quirúrgico Inicial
• Resolución de Urgencias Quirúrgicas
• Traslado
Manejo Inicial

32. 2. Prioridades de la Enfermera de Urgencias en
el manejo inicial del Paciente Gran Quemado.
• Organizar la atención.
• Proteger queratinocitos viables
• Evitar contaminación.
• Técnica aséptica.
• Condiciones de Aislamiento
• Prevención de IIAS
• Asegurar buena perfusión
• Vías Venosas
• Monitorear
• Cateter Urinario
• Línea Arterial
• Registrar
Prioridades de la enfermera.

33. Reanimación:
El impacto mas importante se produce en las primeras 24 horas
Objetivo
• Mantener la perfusión tisular
• Compensar las pérdidas relativas
• Alteración temporal de la permeabilidad capilar

34. Monitoreo es imperativo
• Diuresis Horaria
• Medición y ajuste de aporte
• PAM
• Complejidad proporcional a la complejidad del paciente
• Mayor volumen en
• Injuria Inhalatoria?
• Lesión por Alto Voltaje.
Fórmulas siguen siendo base de referencia.
Decisiones fundadas en la Clínica

35. 50% del volumen en las primeras 8 horas
y en las siguientes 16 horas el otro 50%.
Reanimación
Diuresis (50ml/hora). PAM Mas no es Mejor

36. • Retraso en el inicio
Reanimación
insuficiente.
• Sobrevaloración de la extensión.
• Falta de monitoreo estricto
• Mas no es mejor.
Reanimación
excesiva.
Impacto de la reanimación excesiva:
• Edema generalizado (“Fuid Creep”)
• Falla de perfusión sistémica
• Falla respiratoria
• Hipotermia
• Profundización
• Infección

37. Persistencia del edema
Persistencia de falla de perfusión
Persistencia de falla de permeabilidad
Sobre volemización
Descompresión insuficiente

38. Sobre volemización
• Edema
• Falla de perfusión
• Profundización
• Hipotermia

39. ¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo?
Diagnóstico Presuntivo.
Diagnóstico Inicial
Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico.
• Se Establece después del Aseo Quirúrgico Inicial.

40. • En pabellón
• Anestesia General
• Previniendo IAAS.
• No curación en box de urgencia
• Alto riego de contaminación por flora
intrahospitalaria.
El aseo quirúrgico inicial.

41. Aseo por arrastre. Antiséptico jabonoso
Abrasión mecánica
Diagnóstico de Extensión, Profundidad, Compresión, Restricción
Descompresión: Escarotomía. Fasciotomía.
• Apertura de compartimentos musculares
Tronco Expuesto
Extremidades Ocluidas. Membrana Micro Porosa. Venda Apósito.
• Venda gasa (No elástica). Tubular de yeso.
Posición de Drenaje
Aseo Quirúrgico

42. Aseo quirúrgico inicial.
• Diagnóstico incompleto
Falta de rasurado de Cuero Cabelludo

43. Materiales de Curación
Tópicos… No
• Sólo con respaldo de indicación en
condiciones específicas
Apósito Primario
• No adherente
• Permeable
Apósito secundario
• absorbente
• Apósito mojado. Apósito Contaminado
Fijación
•Vendaje gasa flexible
•No elástico

44. Urgencias Quirúrgicas. Primeras seis horas
Isquemia por compresión
Diagnóstico precoz
• Historia
• Examen
Indicación
• Inmediata. Dentro de las primeras seis horas
Ejecución
•Inmediata
• Verificando resultados

45. Quemaduras profundas, circulares, en manguito
Quemaduras eléctricas por alta tensión
Quemaduras en tórax > Restricción Respiratoria
Quemaduras en abdomen > Síndrome de Compartimento
Retracción de la piel
quemada
Aumento de
volumen por
inflamación y edema
Lesiones compresivas

46. Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras
• Lesiones compresivas
Objetivo.
• Evitar las isquemia distal
• Evitar el síndrome de compartimento.
• Evitar la necrosis de la masa muscular,
• Evitar mioglobinuria.
• Evitar IRA
Indicación Descomprimir

47. Urgencias Quirúrgicas en Quemados Graves.
•Resolución primeras 6 horas
Descompresión
• Escarotomía. Apertura de la escara
• Fasciotomía
• Apertura de la fascia
• Apertura de aponeurosis
Urgencia Excepcional.
• Amputación.
• (Riesgo vital)
• (Riesgo de complicación mayor. CK)

48. Escarotomía Descompresiva
Descomprimir los segmentos comprometidos
•Abrir la piel quemada en su espesor total
•Celular
•Fascia
Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial
La compresión puede aumentar secundaria al edema y la reposición
Hidroelectrolítica
Verificar. Revisión a las seis horas

49. No solamente las Quemaduras profundas circulares producen
compresión en las extremidades
También las que producen
Sindrome de Compartimento
Eléctricas por alto voltaje
Térmicas con compromiso muscular
• Largo tiempo de exposición
• ¿Compromiso de conciencia?
Monitorear la CK

50. Síndrome Compresivo.
• Resolución Tardía

52. ¿Cuándo Descomprimir el Tronco?
Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax.
• Comprobar Restricción Respiratoria.
Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal.
• Aumento de la presión intra abdominal.
• Monitorear
Las incisiones en escaras por quemaduras abren una puerta de entrada.
Aceleran la invasión microbiana

53. Discutible
No descomprime
Magnifica puerta de entrada
Descompresión de tórax y
abdomen
Cierre de la incisión

55. Alta Frecuencia de Amputación
Quemadura por electricidad
de Alto Voltaje
Riesgo Inherente

56. Descompresión en Quemadura de alta tensión
Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis
• Puede ser necesario abrir en piel sana
• Verificar la vitalidad de la musculatura
• Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares
Revisar en seis Horas

58. Quemadura por Alto Voltaje
Descompresión Insuficiente ¡

59. Abrir el túnel carpiano

60. Para amputar siempre
hay tiempo
Trasladado a las 24
horas.
¿La CK?

61. Necrosis muscular
CK elevada
Rabdomiolisis masiva
IRA
¿Cuándo es necesaria una amputación precoz, antes de las 72 horas?
Sólo cuando el compromiso del segmento pone en riesgo la vida

62. Amputación

63. Rabdomiolisis Masiva.
Capacidad de Resolución.

64. Tercera Edad
Subestimar la Gravedad
No subestimar la gravedad

65. 3. Medidas intensivas posibles de aplicar en el Servicio de Urgencias.
• Primeras 72 horas
• Reanimación
• Monitoreo
• Ventilación Mecánica
• Aislamiento
• Resolución de Urgencias Quirúrgicas
Capacidad de resolución de la Urgencia.

66. 4. Qué hacer ante el déficit de recursos.
• Box de intensivo (Hospital Tipo 1)
• Pabellón Quirúrgico
• Equipo Humano
• Urgencia
• Pabellón
• Intensivo
• ´Motivación
• Capacitación en Práctica
• Guía Clínica
• Protocolo Terapéutico
• Organización.
• Procesos
• Flujos.
Recursos necesarios.

67. Recursos necesarios
• El capital humano
• Actitud
• Motivación
• Capacitación
Lo central

68. Materiales de Curación
Tópicos
• Sólo con respaldo para indicación
específica
Apósito Primario
• No adherente
• Permeable
Apósito secundario
• absorbente
• Apósito mojado. Apósito Contaminado
Fijación
•Vendaje flexible
•No elástico

69. No es la flecha…. Es el indio.

84. “Primo non nocere”

85. • Objetivarlo
• Conocerse
• Medirse
• Dimensionar la Brecha
• Fijarse una meta
• Trazar un Plan
• Construir un equipo
• Comenzar a caminar
¿Qué Hacer?
No existen tareas demasiado grandes… lo que falta es gente
… y se inventó la minga

86. Construir un equipo
Buscar ayuda
No es lo mismo saber cual es el camino que haberlo rrecorrido