2. Definición • El Embarazo Ectópico (E.E.) se define como, la implantación
del óvulo fecundado fuera de la cavidad uterina.
Representa una de las causas más
importantes de abdomen agudo en
ginecología y la principal causa de
muerte materna, en el primer trimestre
del embarazo (alrededor del 10%).
3. Incidencia = 1/200-300 embarazos
En cuanto
a la edad
afecta en el
48’2% a mujeres
entre los 30-39
años
el 36’8% entre los
20-29 años
representando las
nulíparas el
34’4%
las que han
tenido 1-2 hijos el
23,6%.
Con el desarrollo de las técnicas de reproducción asistida (TRA), en las últimas
décadas, se ha registrado una tendencia al aumento en los países desarrollados
4. Localización
A / EmbarazoTubárico 98,3
%
• a. Ampular 79,6 %
• b. Ístmico 12,3 %
• c. Fímbrico 6,2 %
• d. Intersticial 1,9 %
B / Embarazo Extratubárico
1,7 %
• a. E. Ovárico: intrafolicular
o intersticial 0’15 %
• b. E. Abdominal: primario
o secundario 1’4 %
• c. E. Cervical 0’15 %
5.
6. Etiología
• Está determinada por todos aquellos factores que impiden o dificultan la
migración normal del huevo hacia la cavidad uterina. Se pueden distinguir entre:
TUBARICOS
OVULARES
7. FACTORES DE RIESGO
Las alteraciones patológicas tubáricas demostradas, como el antecedente de
cirugía, infección pelviana o la endometriosis, constituyen los factores de riesgo
más sólidos del embarazo ectópico.
8. EMBARAZO ABDOMINAL
Implantación en la cavidad peritoneal de un
embarazo tubario, ovárico o
intraligamentario.
Se cree que la mayor parte de los
embarazos abdominales son secundarios a
la rotura de la salpinge o a un aborto.
9. Diagnóstico
Algunas de las molestias son:
Dolor abdominal
Náusea y vómito
Hemorragia
Movimientos fetales reducidos o ausentes.
Sin embargo, muchas mujeres se encuentran asintomáticas.
Algunos hallazgos que sugieren el diagnóstico son incremento de la fetoproteína a
sérica materna
Aunque es posible palpar las posiciones anormales del feto, la facilidad para palpar
las partes fetales no constituye un signo confiable.
10. Ecografía
El oligohidramnios es frecuente
pero inespecífico.
En ocasiones la cabeza fetal se
observa inmediatamente
adyacente a la vejiga materna sin
tejido uterino intermedio
No obstante, incluso en un
contexto ideal, en 50% de los
casos se pasa por alto el
diagnóstico ecográfico de
embarazo abdominal
11. Imágenes por resonancia magnética
Para confirmar el diagnóstico de embarazo abdominal después de obtener una
ecografía sospechosa
12.
13.
14. Tomografía computadorizada
Afirman que la tomografía computadorizada es mejor que la resonancia
magnética, pero su aplicación es limitada por la inquietud que generan las
radiaciones en el feto.
En algunos casos de embarazo abdominal y en ausencia de resonancia magnética,
la necesidad de conocer el sitio de la implantación placentaria supera cualquier
riesgo fetal.
15. Tratamiento
El embarazo abdominal pone
en peligro la vida
Su tratamiento depende de
edad gestacional en el
momento del diagnóstico.
Algunos autores
esperar hasta que el feto sea
viable vigilando a la paciente
dentro del hospital si el
embarazo se diagnostica
después de 24 semanas
Esta conducta conlleva cierto
riesgo de hemorragia
y letal
Los autores opinan que en
general está indicado
interrumpir el embarazo en
momento del diagnóstico.
16. Antes de las 24 semanas rara vez está justificado el tratamiento conservador.
Una vez que se conoce el sitio de
la implantación placentaria, hay
varias opciones:
En algunas mujeres con
abdominales avanzados se ha
utilizado con éxito la
angiográfica preoperatoria.
Otro método es la
colocación de
catéteres en las
arterias uterinas
insuflarlos y reducir
la hemorragia
transoperatoria.
En cualquier caso, en ocasiones es difícil obstruir la vascularización
del sitio ectópico de implantación placentaria.
17. Otras consideraciones preoperatorias son:
• Inserción de sondas uretrales
• Preparación intestinal
• Cerciorarse de contar con suficientes productos hematológicos
• Disponibilidad de un equipo quirúrgico multidisciplinario.
Después de la obtención del feto, el sitio de la
implantación placentaria se examina porque las áreas
circundantes suelen ser muy vascularizadas aunque no
exista invasión placentaria.
18. Manejo de la placenta
La extracción de la placenta genera en ocasiones una
hemorragia torrencial porque no existen los
hemostáticos normales de las contracciones
lo ideal es evitar la exploración innecesaria de los
circundantes.
Cuando resulta evidente que la placenta se puede
sin problemas o cuando ya existe hemorragia en su sitio
implantación, se le extrae de inmediato.
Siempre que sea posible, antes se deben ligar los vasos
llegan a la placenta.
19. Cuando se deja la placenta en su
sitio:
Algunos autores recomiendan dejar la placenta en su sitio como el
menor de los males. Disminuye la posibilidad de una hemorragia
inmediata peligrosa, pero extensa de secuelas a largo plazo.
Cuando se le deja en la cavidad abdominal, la placenta suele
infectarse con la formación posterior de abscesos, adherencias,
obstrucción intestinal y dehiscencia de la herida
20. Cuando se deja la placenta en su sitio:
También se han descrito algunos casos de obstrucción ureteral parcial
con hidronefrosis reversible
Si se decide dejar la placenta, su involución se vigila por medio de
ecografía y la concentración sérica de hCG-b
Se puede realizar una ecografía con Doppler de color para valorar los
cambios de la irrigación.
En algunos casos, por lo general dependiendo del tamaño, la función
placentaria disminuye de manera rápida y la placenta se reabsorbe.
21. Repercusiones en la madre y el feto
La mortalidad materna aumenta de
considerable con el embarazo abdominal
avanzado; sin embargo, con la
apropiada de la cirugía, la mortalidad se
reducido de cerca del 20% a menos del 5%
La deformación más frecuente fue
facial o craneal, o ambas, y diversas
articulares.
Las malformaciones más frecuentes fueron
hipoplasia de las extremidades y
del sistema nervioso central.
22. Factores de riesgo:
Uso de DIU es especialmente
frecuente
La consecuencia más común es
que se rompa desde las
primeras etapas. Es probable
que esto suceda con más
frecuencia en los embarazos
ováricos gemelares
23. Diagnóstico
En cerca del 33% de los
casos se observa
hemorragia abundante.
Durante la cirugía, a
menudo el embarazo
ovárico incipiente se
confunde con un quiste o
hemorragia del cuerpo
lúteo.
Con ecografía
transvaginal, se
diagnostica con más
frecuencia el embarazo
ovárico íntegro
24. Tratamiento
Quirúrgico
La hemorragia de lesiones pequeñas
se corrige por medio de resección
ovárica en cuña u quistectomía
En una lesión más grande, por lo
general se lleva a cabo una
ooforectomía o una laparoscopia
para extraer o realizar una ablación
con láser
El metotrexato se ha utilizado con
éxito para el tratamiento de los
embarazos ováricos íntegros
26. Embarazo cervical
• La implantación del cigoto en el cuello uterino es rara, pero su frecuencia se ha
incrementado por el uso de las técnicas de reproducción asistida
• 60% de las mujeres con un embarazo cervical se ha sometido con anterioridad a
una dilatación y legrado.
• Cerca del 90% de las mujeres con un embarazo cervical manifiesta hemorragia
vaginal indolora
• A medida que el embarazo avanza las paredes cervicales se distienden y
adelgazan y el orificio externo se dilata en forma parcial.
27. • Los métodos para identificar el
embarazo cervical son exploración con
espejo vaginal, palpación y ecografía
transvaginal.
• Los hallazgos comprenden útero vacío
y gestación en el canal cervical
28.
29. Tratamiento
• Histerectomía por la hemorragia tan abundante que acompañaba a los intentos
por extirpar el embarazo cervical. Con la histerectomía, el riesgo de una lesión del
aparato urinario aumenta por el cuello uterino hipertrófico en forma de barril.
• Cerclaje La hemorragia del embarazo cervical se puede controlar si se coloca una
ligadura gruesa de seda alrededor del cuello uterino
• Embolización arterial. Embolización satisfactoria preoperatoria de la arteria
uterina. Se ha utilizado para controlar la hemorragia después del tratamiento
médico
30. • Legrado y taponamiento
• Colocar puntos hemostáticos cervicales a las 3:00 y 9:00 para ligar las ramas
cervicales descendentes de la arteria uterina.
• A continuación llevan a cabo un legrado por succión seguido de inmediato de la
inserción de una sonda de Foley en el conducto cervical. El globo de 30 ml se infla
y se colocan gasas dentro de la vagina en forma de tapón.
• Se puede dejar la punta de una sonda de succión arriba del tapón vaginal para
asegurar un drenaje adecuado y vigilar la hemorragia.
31. Metotrexato
• Este fármaco también se ha inyectado directamente en el saco gestacional con y
sin cloruro de potasio para inducir la muerte fetal
• En los embarazos de más de seis semanas de duración por lo general es necesario
inducir la muerte fetal con cloruro de potasio o tratamiento prolongado con
metotrexato
• Una sola dosis intramuscular de metotrexato de 50 a 75 mg/m2. En las mujeres con
actividad cardiaca fetal detectable se inyectaron 2 ml (2 meq/ml) de cloruro de
potasio (KCl) dentro del corazón fetal bajo guía ecográfica. Si la hCG-b no ha
descendido más de 15% después de una semana, se administra una segunda dosis
de metotrexato a algunas pacientes.
