Evaluación, diagnóstico y manejo del paciente con fibrilación auricular crónica

1. Diagnóstico, Estudio y Tratamiento
del Paciente con FA Crónica
Dr. Jorge López
Residente Medicina Familiar Adulto UC

2. Objetivos
 Al término de la sesión habremos
 Conocido
 epidemiología y riesgos asociados a FA.
 diagnósticos diferenciales
 alternativas de estudio disponibles
 Evaluado
 alternativas y criterio para tratamiento
 Indicaciones de tratamiento
anticoagulante/antiplaquetario

3. No son objetivos
 Evaluar en detalle la fisiopatología de la Fibrilación
Auricular
 Revisar el manejo agudo de la FA.
 Revisar en detalle manejo farmacológico y
anticoagulante oral

4. Cronograma
 Introducción:
 Definición, epidemiología, pronóstico.
 Clasificación
 Presentación clínica y diagnóstico
 Manejo
 Ritmo – Frecuencia
 Anticoagulación
 Estratificación de riesgo

5. Introducción: Definición
 Taquiarritmia supraventricular con activación auricular
descoordinada, en que los intervalos RR no siguen un
patrón repetitivo  “Irregularmente irregular”
 Aunque pueda verse actividad eléctrica sugerente de
ondas P en algunas derivaciones, no existen ondas P
distinguibles  ondas oscilatorias irregulares de distintos
tamaños, amplitudes y duración.
 Los complejos QRS se mantienen angostos, con una
respuesta ventricular a menudo rápida, entre 90 y 170
lpm
1. Gutierrez, C.; Blanchard, D. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2011;83(1):61-68
2. 2. Cheng, A; Kumar, K. Overview of atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

6. Introducción: Epidemiología
 La arritmia más frecuente (1)
 Prevalencia aumenta con la edad
 1% en <60 años
 8% en >80 años
 Impacto (2)
 Aumenta 5x costo del cuidado de pacientes
 Aumento riesgo mortalidad – AVE
 OR para muerte: 1.5 hombres, 1.9 mujeres (independiente
de otros FR)
 Presente en 3-6% de las admisiones médicas agudas
 1/3 de los ingresos hospitalarios por arritmia
1. Gutierrez, C.; Blanchard, D. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2011;83(1):61-68
2. Lip, G., Tse, H. Management of atrial fibrillation. Lancet 2007; 370: 604–18

7. Introducción: Pronóstico
 Sin intervención terapéutica, se asocia a riesgo de
mortalidad aumentado dependiente de la edad y
comorbilidad (2)
 <60 años con FA pero sin cardiopatía aparente presentan
buen pronóstico
 >60 años saludables o con enfermedad CV coexistente
aumenta el riesgo
1. Gorroll, A, Mulley, A (ed). Outpatient Management of Atrial Fibrillation. En Primary Care Medicine: Office Evaluation and
Management of the Adult Patient 6th Edition 2009.
2. Cheng, A; Kumar, K. Overview of atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

8. Cheng, A; Kumar, K. Overview of atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham,
MA, 2012.

9. Factores Pronósticos
 Cronicidad de FA no es el principal determinante del riesgo
embólico
 Framingham: factores asociados a riesgo de muerte y AVE
por FA
 Edad avanzada
 Aumento PAS
 DM2
 Tabaquismo
 Evidencia de enfermedad cardiaca subyacente (IAM previo,
IC, soplo, HTVI en ECG)
 En base a ello se puede realizar una estratificación del
riesgo
Gorroll, A, Mulley, A (ed). Outpatient Management of Atrial Fibrillation. En Primary Care Medicine: Office Evaluation and
Management of the Adult Patient 6th Edition 2009.

10. Clasificación
Patrón temporal, Etiología

11. Clasificación: Patrón Temporal
 Paroxística: si episodio se detiene espontáneamente antes
de 7 días
 Persistente: si se requiere cardioversión eléctrica o
farmacológica para revertir FA
 Recurrente: dos o más episodios (paroxísticos o persistentes)
 Permanente:
 Paciente se mantiene en FA
 Cardioversión no exitosa
 Cardioversión considerada inapropiada
Lip, G., Tse, H. Management of atrial fibrillation. Lancet 2007; 370: 604–18

12. Clasificación Etiológica
Tipo Características
Lone <60 años, sin etiología clínica/ecocardiográfica.
Diagnóstico de exclusión
No valvular S/relación a enf., prótesis o reparación valvular
Valvular Aumento significativo riesgo embolia
Secundaria Condición subyacente separada (IAM, Cx cardiaca,
patol pulm, hipertiroidismo)
Gutierrez, C.; Blanchard, D. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2011;83(1):61-68

13. Causas Secundarias
Cardiacas No Cardiacas
Cx cardiotorácica Alcoholismo
Cardiopatía congénita Cor pulmonale
Insuficiencia cardiaca Abuso drogas
Enf Infiltratitva (ej amiloidosis) Hipertiroidismo
HTA larga data Neumonia
IAM TEP
Miocarditis SAHOS
Pericarditis
Valvulopatía
WPW
1. Gutierrez, C.; Blanchard, D. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2011;83(1):61-68

14. Correlato Clínico-Fisiopatológico
1. Gutierrez, C.; Blanchard, D. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2011;83(1):61-68

15. Presentaciones Clínicas

16. “Lone” FA
 FA en ausencia de una enfermedad cardiaca
clínicamente evidente o FRCV
 2/3 casos se presenta como eventos aislados o recurrentes
de FA paroxística
 1/3 FA crónica
 Tasas de sobrevida y riesgo stroke similares
 Riesgo embolización:
 <60años similar a población general
 >60años RR 4 para stroke
 Probablemente debido al aumento probabilidad de
FRCV
Gorroll, A, Mulley, A (ed). Outpatient Management of Atrial Fibrillation. En Primary Care Medicine: Office Evaluation and
Management of the Adult Patient 6th Edition 2009.

17. Hipertiroidismo Apático
 Presentación atípica del Hipertiroidismo
 Clínica depresiva, sospecha de neo oculto, baja de
peso, apatía, FA no explicada.
 Poco común
 Riesgo stroke mínimo si no existe enf cardiaca orgánica.
Gorroll, A, Mulley, A (ed). Outpatient Management of Atrial Fibrillation. En Primary Care Medicine: Office Evaluation and
Management of the Adult Patient 6th Edition 2009.

18. FA con cardiopatía asociada
 Riesgo embolización y compromiso hemodinámico.
 Reflejo de patología cardiaca seria
 Framingham:
 inicio FA e IC muy relacionadas.
 Desarrollo FA asociado a 2x mortalidad CV.
Gorroll, A, Mulley, A (ed). Outpatient Management of Atrial Fibrillation. En Primary Care Medicine: Office Evaluation and
Management of the Adult Patient 6th Edition 2009.

19. Evaluación y Estudio

20. Clínica
 Gran variabilidad
 Presentación asintomática
 Compromiso hemodinámico
 Síntomas habituales
 Palpitaciones
 Disnea
 Fatiga
 Mareo
 Dolor torácico
1. Gutierrez, C.; Blanchard, D. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2011;83(1):61-68

21. Diagnóstico
 Diagnóstico
 ECG (1)
 Interpretado por GP (2)
 S 80%, 95% IC 71% - 87%
 E 92%, 95% IC 90% - 93%
 Holter arritmias  ante ECG normal y alta sospecha (1)
1. Gutierrez, C.; Blanchard, D. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2011;83(1):61-68
2. Mant, J; Fitzmaurice, D.; Hobbs, R.; Jowett, S.; Murray, E., et al. Acurancy of diagnosing atrial fibrillation on electrocardiogram by primary care
practitioners and interpretative diagnostic software: analysis of data from screening for atrial fibrillation in the elderly (SAFE) trial. BMJ
2007;335:380

22. Evaluación
 Paciente estable:
 Evaluar posibles causas, gatillantes, condiciones asociadas
 ECG
 Hemograma, Perfil metabólico (fx renal, electrolitos)
 Estudio tiroideo
 Rx Torax
 Ecocardiografía
1. Gutierrez, C.; Blanchard, D. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2011;83(1):61-68

23. Manejo
1. ¿Frecuencia o Ritmo?

24. ¿Control de Frecuencia o Ritmo?
 Similar efectividad
 Mortalidad por cualquier causa(diferencia casi significativa
a favor de control de frecuencia)
 Tasa eventos embólicos, sangrado importante, paro
cardiaco, encefalopatía anóxica
 Función global, calidad de vida
 Contol de ritmo:
 Mayor número hospitalizaciones por eventos CV
 Mayor número de efectos adversos por tto.
Kumar, K; Manning, W. Rhythm control versus rate control in atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2012.

25. Kumar, K; Manning, W. Rhythm control versus rate control in atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2012.

26. Kumar, K; Manning, W. Rhythm control versus rate control in atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS
(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

27. Recomendación Clínica
 Recomendación clínica por consensos (1,2)
 Control de Frecuencia:
 Tendencia a preferirlo en la mayoría de los pacientes.
 Menores efectos adversos, menor tasa de cambio de terapia
 >65 años FA persistente, C. Coronaria, contraindicacion
antiarritmicos, no aptos a cardioversion, sin insuficiencia cardiaca
congestiva
 Control de Ritmo
 FA persistente sintomática
 Personas jóvenes
 Primer episodio en lone FA
 FA 2º a un precipitante tratado
1. Boos, C.; Lane, D.; Lip, G. Atrial Fibrillation (chronic). Clin Evid (Online) 2008; 2008 0217
2. Kumar, K; Manning, W. Rhythm control versus rate control in atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham,
MA, 2012.

28. Control de Frecuencia:
¿Qué fármaco elegir?
 Betabloqueadores: más efectivos que digoxina en el
control de síntomas
 Betabloqueadores junto a Digoxina es más efectivo
 Bloqueo canales calcio: Diltiazem / Verapamilo más
efectivos que digoxina en el control de la frecuencia
 Bloqueo de canales de calcio junto a digoxina es más
efectivo
 ¿Qué fármaco elegir?
 Selección dependiente de factores individuales y
comorbilidad
Boos, C.; Lane, D.; Lip, G. Atrial Fibrillation (chronic). Clin Evid (Online) 2008; 2008 0217

29. Control de Frecuencia:
Cifras Objetivo
 Cifras objetivo:
 Recomendación habitual: control estricto (<80lpm reposo,
<110lpm ejercicio)
 No existen diferencias entre un control estricto y un control
indulgente (<110lpm en reposo)
 En outcomes primarios: muerte por enf CV,
Hospitalizacion por iC, embolismo, sangrado, arritmias
con riesgo vital. Sintomas similares.
 Población estudiada más joven y más sana que
promedio de pacs FA
Wann, LS; Curtis, AB; January CT; Ellenbogen KA; Lowe JE et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the
management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 guideline): a report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011, 123:104-123:

30. Manejo del Ritmo
Wann, LS; Curtis, AB; January CT; Ellenbogen KA; Lowe JE et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the
management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 guideline): a report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011, 123:104-123:

31. Manejo del Ritmo
 Cardioversión
 Eléctrica
 Farmacológica
 Amiodarona, Sotalol, Propafenona en Chile
 En manejo del ritmo de FA >24-48hrs evolución se
requiere anticoagulación por 3 semanas antes 4
semanas después de cardioversión por riesgo de
embolismo
 Por lo que inicio de este tipo de terapia no debe realizarse
en APS
1. Gutierrez, C.; Blanchard, D. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2011;83(1):61-68

32. Manejo
2. ¿Anticoagulación o antiagregantes plaquetarios?

33. Anticoagulación
 La embolización es el principal riesgo asociado a FA.
 AVE isquémico, TEP, embolismo sistémico
 Se recomienda la terapia antitrombótica
(anticoagulación oral o antiplaquetarios)
 TAC es más efectiva que AAS (o la combinación
AAS+Clopidogrel).
 Reducción de riesgo de AVE isquémico:
 Warfarina: 68%
 AAS: 21%
1. Gutierrez, C.; Blanchard, D. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2011;83(1):61-68

34. Warfarina vs Placebo en FA crónica
Manning, W.; Singer, D.; Lip, G. Antithrombotic therapy to prevent embolization in nonvalvular atrial
fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

35. Anticoagulación:
 Rango terapéutico estrecho: INR 2-3
 INR >3  aumenta riesgo sangrado cerebral
 INR <2  aumenta riesgo de embolismo
 Estudios USA en población ambulatoria con TAC:
 53 % logra rangos terapéuticos
 31% subtratados
 Tasa de abandono 26-34% al año
Manning, W.; Singer, D.; Lip, G. Antithrombotic therapy to prevent embolization in nonvalvular atrial
fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

36. Terapia Anticoagulante:
INR óptimo
Manning, W.; Singer, D.; Lip, G. Antithrombotic therapy to prevent embolization in nonvalvular atrial
fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

37. Eleccción de terapia:
Score CHADS2
Morris, R. Fibrilación Auricular y Terapia Anticoagulante, Cardiología Clínica 24(1) 2008. Obtenido 08/05/12 en:
http://cardiologiaclinica.cl/articulos/ver/fibrilacion-auricular-y-terapia-anticoagulante/summary
Manning, W.; Singer, D.; Lip, G. Antithrombotic therapy to prevent embolization in nonvalvular atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow,
DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.
 Score validado
 0: riesgo bajo  ¿AAS? No es
claro el beneficio ni dosis
 1: riesgo moderado  AAS o
Anticoagulación
 >1: alto riesgo 
Anticoagulación
 Limitaciones: No incluye enf
coronaria y sexo como FR

38. Score
CHA2DS2-VASc
 Cubre factores de riesgo
adicionales
 Recomendado por Guía
Europea
The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the
management of atrial fibrillation. European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429

39. Score CHA2DS2-VASc
The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the
management of atrial fibrillation. European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429

40. ¿Cómo predecir el riesgo de
sangrado?: Outpatient Risk Index
Ebell, M. Predictin g the Risk of Bleeding in Patients Taking Warfarin Am Fam
Physician. 2010 Mar 15;81(6):780-782.

41. Nuevos Anticoagulantes: Dagabitran
 Dagabitran (Inhibidor directo de Trombina)
 RCT n=18000, Warfarina vs Dagabitran 110 o 150mg
 Outcome primario: AVE isquémico
 Dagabitran 110mg vs Warfarina RR 0.90, 95% IC 0.74-1.10
 Dagabitran 150mg vs Warfarina RR 0.65, 95% IC 0.52-0.81
 Dagabitran 150mg vs 110mg RR 0.73, 95% IC 0.58-0.91
 Riesgo de sangrado mayor
 Dagabitran 110mg vs Warfarina RR 0.80, 95% IC 0.70-0.93
 Dagabitran 150mg vs Warfarina RR 0.93, 95% IC 0.81-1.07
Manning, W.; Singer, D.; Lip, G. Antithrombotic therapy to prevent embolization in nonvalvular atrial
fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

42. Nuevos Anticoagulantes:
Dagabitran
 Ventajas
 Dagabitran no requiere monitorización de INR
 Menor susceptibilidad a interacciones farmacológicas y
dietarias
 Desventajas:
 Dosificación dos veces al día
 Mayor costo (30 comp: 25.000)
 Ausencia de antídoto/agente revertidor
 Posible requerimiento de ajuste en pacientes con IRCr leve
a mod
 Ausencia de seguimiento a largo plazo
Manning, W.; Singer, D.; Lip, G. Antithrombotic therapy to prevent embolization in nonvalvular atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow,
DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.
Wann, LS; Curtis, AB; January CT; Ellenbogen KA; Lowe JE et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of
patients with atrial fibrillation (updating the 2006 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American

43. Nuevos anticoagulantes:
Rivoroxaban
 Rivaroxaban 20mg (inhibidor factor Xa) vs Warfarina
 AVE isquémico+Embolismo sistémico:
 HR 0.99 95% IC 0.74-1.03
 Riesgo de sangrado
 Sangrado mayor + clínicamente relevante
 Sin diferencia significativa: 14.9 vs 14.5%/ año
Manning, W.; Singer, D.; Lip, G. Antithrombotic therapy to prevent embolization in nonvalvular atrial
fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

44. Conclusiones
 En la evaluación de la Fibrilación Auricular Crónica es importante considerar
tanto patología estructural como etiologías secundarias, pues tiene implicancias
en el pronóstico
 En términos generales se prefiere el control de la frecuencia por sobre el control
del ritmo dada la mejor tolerancia y menos efectos adversos de la primera.
 No existe claridad respecto a cuál fármaco para el control de la frecuencia es el
más adecuado.
 Para la definición del tipo de terapia anticoagulante existen Scores de riesgo de
embolización y sangrado que orientan la terapia.
 La terapia anticoagulante tradicional no está exenta de riesgos y en un
porcentaje importante de pacientes no se logran los rangos terapéuticos
 Nuevas opciones de anticoagulación oral permitirían un manejo más seguro de
los pacientes.

45. Diagnóstico, Estudio y Tratamiento
del Paciente con FA Crónica
Dr. Jorge López
Residente Medicina Familiar Adulto UC