1. Javier González
PANCREATITIS AGUDA 2011
Pancreatitis Aguda
Es bastante más común de lo que se piensa y todos ha descubierto aún. Lo que sí sabe es que lo que
aquellos que se dedicarán a la urgencia deberán inhibe la acción de la tripsina sobre el tripsinógeno
saberlo como diagnóstico diferencial de abdomen no está activo totalmente, hay algunos factores
agudo, en chile tiene una alta frecuencia debido a genéticos que predisponen, por ejemplo la molécula
nuestro consumo etílico en aumento, es una conocida como stinc 1, la cual en algunas personas
patología bastante diversa. viene predispuesta para que este inhibidor del
tripsinógeno no actúe, pero no sabemos más de
Se define como un proceso inflamatorio que esto, se supone que en el futuro se sabrá que
se caracteriza por dolor abdominal y aumento de las desencadena esta hiperactividad de la tripsina y
enzimas pancreáticas en sangre y orina, siendo estas que todos sus antiinflamatorios no actúen.
dos condiciones la base de su diagnóstico. Los
episodios de pancreatitis pueden ser únicos o DEFINICIONES
recurrentes y en este último caso la recidiva puede
En Atlanta se lograron consensar algunas
deberse tanto a la persistencia de la causa que
definiciones como de pancreatitis aguda leve y
motivó el primer brote, como a la existencia de
grave, siendo la leve la más frecuente.
pancreatitis crónica. El mecanismo exacto con el
que se desencadena la enfermedad no está • PA Leve: (80%) Edema intersticial de la
completamente dilucidado y se conocen múltiples glándula. Sin compromiso sistémico ni
asociaciones etiológicas. complicaciones locales. Terapia mínima de
ayuno, hidratación y analgesia y si uno
PATOGENIA
determina en el informe como está la glándula
Básicamente ustedes saben que las enzimas pancreática generalmente se encuentre en B,
pancreáticas están hechas para digerir. Está todo pero pudiendo estar en Balthazar A o B, o sea,
bien hasta que algún desencadenante, ya sean no hay necrosis.
cálculos biliares, obstrucción de la vía biliar, hacen • PA Grave: Asociada con falla orgánica y/o
que el pepsinógeno se transforme en pepsina y con complicaciones locales. 3 o + criterios de
esto se activan todas las enzimas pancreáticas. No Ranson, 8 o + puntos APACHE II. Balthazar C, D o
se sabe muy bien porque la litiasis biliar, el reflujo E.
biliar, la hipercalcemia, la hiperglicemia, la isquemia • Necrosis: Zonas localizadas o difusas de
o el trauma llevan a esta hiperactividad de las parénquima no viable. Se asocia a necrosis
enzimas pancreáticas y autodigerirse. Hay grasa peripancreática. TAC dinámico Gold Std.
activación enzimática intraglandular, lo cual lleva a Estériles o infectadas, y estas van a ser las que
desencadenar una cascada inflamatoria brutal, que compliquen la condición de pancreatitis, el no
en algunos casos puede llevar a la mortalidad. manejo de las necrosis puede llevar finalmente
Provoca daño microvascular, trombosis, necrosis a la muerte.
tisular, saponificación (degradación) del tejido • Colecciones líquidas agudas: Colecciones de
graso, liberación de radicales libres y esto va a densidad líquida que carecen de pared y se
desencadenar una respuesta inflamatoria sistémica presentan precozmente en el páncreas o cerca
aguda y que puede ser mortal. El mecanismo como de él.
se activa no se sabe, si se sabe que si hay cálculos
en la vesícula, una colelitiasisque tapa el colédoco,
puede aumentar el reflujo biliar y con eso activarse
la cascada enzimática, pero porque pasa eso, no se
1 Pancreatitis Aguda Lía Catalán

2. CLASIFICACIÓN DE BALTHAZAR: VALORACIÓN VA
MORFOLÓGICA DE LAS PANCREATITIS AGUDAS
SEGÚN LA TAC (PARA EL QUE NO LA CONOZCA)
• Grado A Páncreas normal
• Grado B Aumento del páncreas, normal y difuso, que
incluye:
-irregularidades de la glándula
-dilatación del ducto pancreático
-colecciones líquidas pequeñas sin evidencia de
uidas
enfermedad peripancreática
• Grado C Alteraciones pancreáticas intrínsecas Como causas ocasionales tenemos las post CPRE
asociadas con cambios inflamatorios en la grasa (Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica)
Colangiopancreatografía endoscópica
peripancreática
la cual es una endoscopía con rayos, que se hace
• Grado D Colección líquida o flemón único bien
generalmente en pabellón y con la cual a través del
tr
definido
endoscopio llegas a la ampolla de váter e
• Grado E Dos o más colecciones mal definidas o
ciones
presencia de gas en o cerca del páncreas introduces por la vía biliar medio de contraste, y así
se ve dónde está el cálculo, tumores, etc.,
actualmente la CPRE es más terapéutica que
• Pseudoquiste: Colección de jugo pancreático
: diagnóstica,
, ya que tiene muchos riesgos
envuelto por una pared de tejido fibroso o secundarios, si estoy en la vía biliar puedo
granulatorio (TAC o Ecografía) que aparece no desencadenar una pancreatitis
pancreatitis. Otras causas
antes de 4 semanas desde el inicio de la ocasionales son: la hipertrigliceridemia (HTG), la cual
pancreatitis. Son Estériles. frecuentemente está asociada a hipertrigliceridemia
• Absceso pancreático: Colección circunscrita de familiar, la post cirugía abdominal, el uso de drogas,
pus, en el páncreas o su vecindad, que
s trauma abdominal e hiperca
hipercalcemia. Como causa
aparece como consecuencia de una infrecuente tenemos el cáncer pancreático, fibrosis
pancreatitis aguda y contiene escaso tejido quística, parotiditis, vasculitis y pancreatitis
necrótico en su interior. autoinmune idiopática.
Los pseudoquistes y las colecciones liquidas pueden Si ustedes se fijan la pancreatitis de origen
no estar infectados, pero cuando se infectan es una biliar y alcohólica son las más frecuentes
de las complicaciones
ETILOGIA
Las más frecuentes son: la patología biliar,
sobre todo en chile, donde hay una alta colelitiasis;
la transgresión al OH; idiopática hasta un 25% incluso
más en algunas zonas y microlitiasis, siendo una de
las más graves ya que se define como pequeños
cálculos, los cálculos grandes no pueden salir de la
vesícula, en cambio cálculos pequeños pueden salir
mucho más fácil de la vesícula, por ejemplo de
menos de 5mm fácilmente pueden atravesar la vía
biliar porque son más pequeños que el diámetro de Cuales medicamentos se han visto que se
la vía biliar y que el colédoco e irse al conducto asocian a pancreatitis aguda, una enorme
pancreático y taparlo. cantidad, y hay algunos que no tienen una función
tan definida pero igual se asocian, por ejemplo
2 Pancreatitis Aguda Lía Catalán

3. antibióticos de uso bastante cotidiano (lee el la necrosis o complicaciones es sobre las dos
cuadro), diuréticos y algunos fármacos de uso más
, semanas de evolución.
raro como los citotóxicos
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia es bien frecuente, es de 5 a 11
casos por cada 100.000 habitantes al año. Se
presenta en general en la edad media de la vida (55
años) aunque pueden entre muy jóvenes hasta
gente muy mayor.
SINTOMAS
En la clínica los síntomas más importante son
importantes
por supuesto, y ustedes lo deben haber visto en sus
clases de abdomen agudo, el dolor abdominal. El
abdominal
dolor es prolongado, puede ser en el epigastrio, en el
TIPOS PANCREATITIS AGUDA
hipocondrio derecho e irradiado a los flancos,
Las dos formas de pancreatitis aguda se característico en cinturón, es un dolor muy agudo,
definen por los cambios que producen en el en el sentido de que parte y no baja más, se le
páncreas, una puede ser muy grave y la otra más pueden colocar analgésicos, etc. pero no pasa.
leve. La pancreatitis intersticial solo se caracteriza Rápidamente alcanza el dolor máximo, aumenta al
por edema e inflamación
mación del parénquima comer, dolor e irradiación a dorsal, esto nos va a
pancreático sin producir destrucción del páncreas orientar pero no tiene una alta sensibilidad, porque
sensibilidad
(necrosis). En la pancreatitis necrotizante la ¿que otro dolor puede ser irradiado al dorso? Un
tro
inflamación del parénquima es grave llevando a la aneurisma, cólico renal, espasmos esofágicos,
necrosis grasa peripancreática.
. Respecto a la derrame pleural, etc. y todos estos pueden
pancreatitis intersticial puede ser un 85
85% de las confundirse con una pancreatitis, y más raro una
pancreatitis
pancreatitis agudas, puede ser de duración diverticulitis en el colon transverso, lo más importante
transverso
pequeña, entre 5, 7 a 10 días, el paciente en general con lo que se puede confundir es con un infarto de
e
no desarrolla una falla orgánica múltiple, si no que pared abdominal. Entonces, dolor intenso,
una pequeña falla orgánica transitoria. Baja constante, que va aumentando en el tiempo, en el
mortalidad casi inexistente, generalmente los epigastrio, que no cede con un analgésico habitual,
pacientes con pancreatitis leve andan bastante bien
tes permanente, es un síntoma cardinal Náuseas y
cardinal.
en el tiempo. Respecto a la pancreatitis necrotizante vómitos, los pacientes vomitan tod lo que comen, y
todo
tiene una incidencia del 15% al 20%, un 33% puede la historia es siempre la misma, paciente que ha
tener infección en la necrosis, falla multiorgánica comido mucho, al tercer día hay dolor, vomita todo,
muy manifiesta con 54% de incidencia. La aumenta al comer, puede tener fiebre y puede
,
mortalidad por fallo orgánico único un 3% y
r haber, cuando hay necrosis, nódulos eritematosos en
multiorgánica un 47%, es decir que la pa
pancreatitis la piel, pero es muy raro, nunca lo he visto.
,
necrotizante desencadena una falla en todos los
EXAMEN FISICO
órganos, una vez que se activa la cascada es
irremediable, ha ido mejorando con uci, pero aún Podemos encontrar hipotensión, taquicardia,
sigue siendo súper elevado. En general
g las ictericia, signos de derrame pleural, posición
complicaciones se producen después de las dos antiálgica, compromiso hemodinámico
hemodinámico, signos
semanas de evolución, cuando ya se infecta la abdominales con ruidos disminuidos, sensible a la
necrosis, por lo mismo la mortalidad por infección de palpación, resistencia muscular, signo de Grey Turner
3 Pancreatitis Aguda Lía Catalán

4. (coloración del flanco), Cullen Cullen (coloración valor normal, en general entre 300 y 400 UI/lt,
periumbilical). Es un paciente que en general se verá
mbilical). cuando es mayor uno tiene que pensar en una
e
mal, hipotenso, pulso débil, abdomen silencioso, etc.
, pancreatitis aguda biliar La GPT puede estar
biliar.
Puede haber hemorragia retroperitoneal, y se ve aumentada hasta 150 Ul/lt, y para pancreatitis de
generalmente 2 a 3 días después de que parte el origen virales puede tener un valor predictivo de un
cuadro, y estos son signos de una pancreatitis grave
grave. 95%.
Las enzimas son más específicas y es lo que
CULLEN
uno va a pedir en urgencia que son la lipasa y la
urgencia,
amilasa, no todos los hospitales tienen lipasa de
,
urgencia, pero amilasa sí. La lipasa tiene un valor
predictivo de hasta un 98% cuando tiene más de 3
veces el valor normal, y la gracia de la lipasa es que
se mantiene alta por varios días, ojo, puede
aumentar también otras patologías, pero es más
ntar
específica que la amilasa, puede aumentar en falla
,
renal, en inflamación y en perforación intestinal. La
GREY TURNER amilasa en general dura poco, aumenta pocas
horas después del inicio del cuadro y dura 3 a 4 días,
Respecto a los síntomas y signos más y hasta en un 19% de los pacientes puede no
n
sensibles y que más sirven para realizar un elevarse, poco especifico, porque hay una enorme
diagnóstico diferencial. cantidad de patologías que la elevan, por lo que la
lipasa es más específica, además de que es más
frecuente que se eleve en patologías pancreáticas
LABORATORIO
Al examen de laboratorio vamos a encontrar
leucocitosis, no porque haya infección si no que por
respuesta inflamatoria, recuerden que la infección se
,
genera después de una semana, por lo que en un
comienzo es solo respuesta inflamatoria.
Hiperglicemia por falla en la insulina. Las hepáticas
(pruebas) GPT y GOT van a estar aumentadas por
r
alcohol, imagínense alguien que tomó 18 piscos sour,
puede hacer además una hepatitis alcohólica y los
valores pueden estar aumentados hasta 3 veces del
4 Pancreatitis Aguda Lía Catalán

5. Las imágenes que nos ayudarán en el imagen lo que zona negra que no se contrastó es un
n
diagnostico serán: tremendo cálculo impactado en la vía biliar. La
colangioresonancia tiene tridimensionalidad (gira) y
• RX TORAX
el problema es que es operador dependiente, o sea
• RX ABDOMEN SIMPLE
que
• ECOTOMOGRAFIA ABDOMINAL
depende
• TAC DE ABD Y PELVIS
• RESONANCIA DE ABDOMEN de un
buen
• COLANGIORESONANCIA
radiólogo
• ERCP
par hace
un
En la correcto
radiografía de tórax podemos ver derrame pleural,
aire que esté atrapado si se perforó colon por
é
ejemplo en una pancreatitis muy rápida por acción
de las enzimas como lipasas, elastasas, proteasas,
etc. las cuales pueden perforar todo lo que esté
alrededor. En la rx de abdomen simple podemos diagnóstico.
descartar otras causas, y en pancreatitis crónica
En el TAC de abdomen se usa medio de
abd
podemos ver calcificaciones en el páncreas, sobre
contraste endovenoso y oral, aumentando la
todo en los alcohólicos, también veremos signos de
sensibilidad, tiene un 87% a un 90% de sensibilidad y
íleo. La ecografía es un buen examen porque es muy
un 90% a un 92% de especificidad, y nos sirve para
especificidad
bueno para ver vía biliar, bueno para ver cálculos a
ver la estructura del páncreas, cual es el estado de
la vesícula y tiene además una gran ventaja, no
la vía biliar, complicaciones. Hay que ser autos de
necesita
cesita medios de contraste, no necesita
cuando realizar uno, ya que por ejemplo si ya tengo
preparación y a la colelitiasis tiene un 95% de
un paciente que después del 18 de septiembre
sensibilidad, para la colédoco litiasis, un poco menor,
comió mucho, tiene una amilasa, lipasa elevadas y
50%. Si ustedes pidieran un examen para ver cuál es
puedo hacerle una eco, a lo mejor no necesito
la procedencia que sea la ecografía abdominal. La
hacerle un TAC, porque en un comienzo no voy a
resonancia y la colangioresonancia, las resonancias
,
tener necrosis y voy a exponerlo a radiación y al
son bastante buenas para ver necrosis y colecciones
medio de contraste que es nefrotóxico, además si es
nefrotóxic
mejor que el TAC y sirve para los pacientes que son
muy precoz no va a haber tanta lesión y uno tiene
alérgicos al medio de contraste, para las
que saber definir en qué momento hay que hacer el
embarazadas y los que tienen falla renal, ya que el
as
diagnóstico. El momento oportuno es relativo, es
medio de contraste no es tan nefrotóxico, pero no
te nefrotóxico
dado por clínica, lipasa por un eco que es normal
o
todos los pacientes pueden hacérselo porque
pero tengo una coledocolitiasis, debo esperar 72
después de cierto grado de falla renal la resonancia
horas, porque ahí ya pueden empezar a haber
afecta. La colangioresonancia es una resonancia sin
colecciones y necrosis. Si por ejemplo el paciente
.
contraste y sirve para ese porcentaje de cálculos
llegó súper bien y a las 48 horas se ve mal a lo mejor
que yo no vi en la vía biliar, la colangioresonancia no
necesito hacerlo para ver qué es lo que está
acerlo
requiere contrate y es bastante buena, para el
re
pasando. Si me preguntan cuál es el mejor examen
porcentaje que no se puede ver con una eco lo que
para la pancreatitis es el TAC pero el momento es lo
hace es usar la misma bilis como medio de
que va a definir.
contraste, por lo que se ve solo la vía biliar En la
biliar.
5 Pancreatitis Aguda Lía Catalán

6. Existen unos criterios que son los criterios de
Balthazar, que básicamente son como se ve el
páncreas, si está edematoso, si hay derrame, si hay
s,
una colección (lee el cuadro), hasta A y B tal vez
,
puede ser una pancreatitis leve.
PANCREATITIS AGUDA IDIOPATICA
En un estudio de 86 pacientes el 75% mostró
barro biliar que es suspensión de cristales en el
suspen
Entonces se le asigna un puntaje a cada estudio de sedimento, el cual a través de una sonda
grado de Balthazar que se suma con otro score que se extrae contenido duodenal, una sonda que pasa
es el de necrosis (el de abajo). Estos dos scores el bulbo, incluso llega a la segunda porción donde
sumados en total pueden está la papila (duodenal) y saca
llegar a sumar 10 puntos. bilis, donde al microscopio se ve
,
Más de 5 puntos en el score así, muy bonito.
. De estos
es una pancreatitis grave y pacientes ya había barro biliar
esa pancreatitis grave en el 50% de ellos en el eco.
puede tener hasta un 50% Generalmente este examen se
de mortalidad Los criterios
mortalidad. llama sondeo duodenal y lo que
de Balthazar a pesar de hace es ir a buscar bilis y ver si esa bilis tiene
haber siempre sido usados por radiólogos se han microcristales. 2/3 y 3/4 de los pacientes son de
vuelto a usar como uno de los principales etiología biliar, y se evitarían con colecistectomía,
e
diagnósticos de gravedad a largo plazo, entonces esfinterotomía o con URSO, lo que significa que de
estos dos scores sumados nos van a hablar de que esta pancreatitis aguda idiopática si uno la estudia
tan grave puede ser la evolución de ese paciente. más puedo encontrar barro biliar, puedo encontrar
microlitiasis y podría sacar la vesícula para que no se
En la colangiopancreatoscopia retrógrada
ncreatoscopia retró forme barro ahí.
(ERCP) tenemos la imagen con rayos, donde con el
endoscopio se inyectó medio de contraste. A través Las microlitiasis son cálculos menores a 3mm.
del endoscopio uno puede meter una pinza para
pi Y son responsables entre el 37% y el 89% de las
realizar una papilotomía, que es cortar la papila,
a, pancreatitis agudas idiopáticas y hay una
abrirla lo máximo para poder decantar los cálculos,
rirla sensibilidad de un 85%, la idea es hacer un estudio
se queda abierta para que salga nuevamente los microscópico 24hrs a 5 días del episodio. Hay
cálculos si es que se vuelven a formar y no se muchos pacientes que tienen una pancreatitis de
ue
acumulen. origen idiopático que uno puede prevenir sus
episodios a repetición realizando estos estudios.
PANCREATITIS AGUDA POST ERCP
2% a un 7% de las pancreatitis, y de estas un
5% a un 10% son severas. Dolor abdominal refractario
a los analgésicos o que requiere hospitalización o
6 Pancreatitis Aguda Lía Catalán

7. prolonga la hospitalización. En aquellos pacientes II y V, alcoholismo, obesidad, diabetes,
que llegan del pabellón luego del ERCP y se quejan hipotiroidismo, drogas.
de dolor el cual sigue persistentemente uno tiene
que sospechar y pedir amilasa y lipasa, ahora el PANCRATITIS AGUDA POR TUMOR
problema es que por el ERCP puede haber una
Cáncer de vía biliar, cáncer de páncreas,
reacción pancreática leve (sin ser pancreatitis
cáncer de vesícula pueden obstruir la vía biliar y por
aguda) entonces en el contexto de un paciente con
lo tanto desencadenar una pancreatitis aguda,
dolor post ERCP uno debe sospechar. La amilasa
generalmente es en pacientes añosos, los tumores
aumenta post ERCP en un 16,5% y 3,3% de estos
de vía biliar no son los más frecuentes, los más
aumentos eran por pancreatitis aguda clínica. Hay
frecuentes son las neoplasias mucinosas papilares
un probable rol de la pancreatitis aguda post ERCP y
intraductales que son tumores de la vía pancreática
tripsinógeno donde se pueden buscar marcadores
misma. Neoplasias de ampolla más común y menos
en la orina. La prevención básicamente es una
común los adenocarcinomas.
buena técnica, aunque a veces ni con la mejor de
las técnicas uno puede evitarlo. Como profilaxis se Aquí se puede observar lo que genera la
ha inventado muchas cosas pero no hay nada que obstrucción (no lo explica más que leer la imagen):
sirva (alopurinolvo, diclofenaco rectal, inhibidores de
proteasas como gabexate o ulinastatin e inhibidores
de la secreción pancreática como octreotideo y
somatostatina) para prevenir la pancreatitis post
ERCP.
PANCREATITIS AGUDA POR HIPERCALCEMIA
Rara pero existe, generalmente se encuentra
en hiperparatiroidismo primario, es muy pequeño el
porcentaje, menos de un 5% de las pancreatitis
agudas y principalmente cuando uno toma una
calcemia, ve que está aumentada y hay un
hiperparatiroidismo primario. La patogenia es por
depósitos de calcio en el conducto pancreático y
CRITERIOS DE GRAVEDAD
activación del tripsinógeno inducida por el calcio.
Sirven para ver cómo llega nuestro paciente
PANCREATITIS AGUDA POR HIPERTRIGLICERIDEMIA
y como va evolucionando, existen muchos (Ranson,
Poco, es un 2% de las pancreatitis agudas, Glasgow, Apache) pero a pesar de esto no ha
esto es importante, deben saber cuánto tienen que habido un buen criterio para determinar la
ser los triglicéridos para que de una pancreatitis gravedad.
aguda, más de 1000 mg/dl como sospecha, y como
Los criterios de Ranson sirven porque nos dan
diagnóstico más de 2000 mg/dl. No es más severa
una idea de cómoestá el paciente al ingreso.
que otras causas de pancreatitis y lo que pasa es
Principalmente son la edad, el recuento de glóbulos
que hay una disminución genética de las
blancos, la glicemia, LDH y AST. Básicamente estos
lipoproteínas, hay familias enteras que tienen
números sirven para predecir la mortalidad a lo largo
hiperlipidemia por disminución de la lipoproteinlipasa
de la evolución del paciente. A las 48 hrs. Uno tiene
(LPL) y esto va a generar hipertrigliceridemia y esto
que buscar el hematocrito, como está el BUN, como
llevar a pancreatitis aguda crónica. Los factores
cae la presión de oxígeno, el déficit de base, el
desencadenantes la hiperlipidemia congénita tipo I,
déficit de volumen y el calcio. El número de factores
7 Pancreatitis Aguda Lía Catalán

8. nos va a indicar la mortalidad, de 0 a 2 mortalidad básicamente es lo mismo, es categorizar cuanto es
pequeña, de 3 a 4 = 15%, de 5 a 6 = 40% y mayor a 6 el riesgo de mortalidad. También se dan puntajes, se
= 100% de mortalidad. asigna un puntaje por edad y p patología crónica,
por
uno puede ir calculando cuales el riesgo de
mortalidad (lee la tabla).
tabla)
C) PUNTAJE POR PATOLOG
PATOLOGÍAS CRÓNICAS
Por insuficiencias orgánicas
ánicas graves: cardiaca,
respiratoria, renal o hepática,
hep o bien por
inmunodeficiencia demostrada. Si existe alguna de
odeficiencia
estas condiciones, se asignan 5 puntos si se dan en
un contexto no quirúrgi
úrgico o posterior a una
intervención de urgencia y 2 puntos si se presentan
ón
Los criterios de Glasgow son un poco distintos edad,
distintos: postoperatorio de una intervención electiva.
intervenci
recuento de glóbulos blancos, glucosa, LDH, AST,
urea, la PaO2, el calcio y la albúmina. En estos se ha
visto que hay algunos trabajos que indican que
como está la función renal dada por la urea es buen
valor predictivo a largo plazo.
Los criterios de Apache, hay apache I, II y se
y
miden al ingreso, luego se repiten y se vuelven a
medir todos los días, o día por medio y lo que hacen
8 Pancreatitis Aguda Lía Catalán

9. TRATAMIENTO
Una vez hecho el diagnostico obviamente
viene el tratamiento. Idealmente las pancreatitis
leves podrían ir a una sala de agudo, podrían ir a
unas sala básica pero con vigilancia, idealmente
intermedia o UCI los primeros días. Tiene que ser un
manejo médico, un manejo nutricional y un manejo
,
quirúrgico, es decir es un manejo multidisciplinario, a
lo mejor no va a estar el cirujano inmediatamente
operando, pero hay que tenerlo avisado, sobre todo
avisado
si ya es una pancreatitis grave. El manejo de
.
pacientes con pancreatitis desatada consta de
creatitis
suero, puede ser glucosa, analgesia, régimen cero En el manejo sintomático me sirve que lo
ya que no se le puede dar más comida, este descomprima porque así ya no vomito más y no me
régimen va a depender de la evolución. ¿Puedo
evolución siento tan mal, sobre todo si tengo retención
dejarlo solo con agua y sin comer? Si el páncreas gástrica, si tengo íleo, si tengo vómitos, también se
,
está inflamado, el paciente vomita, es
está usan antiespasmódicos, analgésicos, aines donde
deshidratándose lo primero que voy a hacer va a ser hay que tener ojo con la función renal, opiáceos que
hidratarlo y ponerlo a régimen, y podré dejarlo en disminuyen el riesgo de daño y no producen tanta
régimen cero todo lo que yo quiera pero tengo que hemorragia digestiva y se pueden usar en bolo o
suplirlo porque a la semana ya empieza a perder difusión continua dependiendo del categorización
dela
proteínas, así que debo alimentarlo cuando ya esté del dolor. La morfina está contraindicada porque
mejor de la pancreatitis. Las teorías antiguas decían
. contrae más el esfínter de Oddi, eso era un dogma
ontrae
que uno siempre tenía que tener nutrición hace algún tiempo, ahora uno sabe que puede usar
parenteral, y nada por vía enteral, eso se decía en el algunos derivados opiáceos, antes se prohibían
2006, actualmente en el 2011 se dice que debe
, todos los opiáceos, ahora sabemos que podemos
,
alimentarse lo más rápido posible, apenas se pase la usar algunos otros como la petidina o metadona
enfermedad yo tengo que volver a la vía enteral
dad que no producen espasmo en el esfínter de O
pasmo Oddi,
porque la vía parenteral puede presentar pero si ya nada funciona y hay mucho dolor, se
infecciones por el catéter, etc. En una pancreatitis podrían dar algunos toques de morfina, pero
morfina
leve puedo partir con régimen hídrico, pero en una idealmente ocupar otros opiáceos. Con técnicas
pancreatitis grave se privilegia la vía enteral con lo invasivas a veces hay que llegar cuando el dolor es
que tú quieras darle porque disminuyes la atrofia mucho, analgesia epidural, bloqueo d
del plexo
vellositaria y disminuyes la agrupación bacteriana; celiaco.
cuando yo tengo el intestino mucho tiempo sin
funcionar hay atrofia vellositaria, entonces si ya estoy
mejor puedo empezar la alimentación lo más rápido
posible, incluso en pacientes graves.
9 Pancreatitis Aguda Lía Catalán

10. La asistencia nutricional como dijimos en una semana estará la infección, entonces no le doy
pancreatitis leve la retroalimentación oral en un antibióticos si tengo pancreatitis leve, si tengo un SRIS
plazo máximo de una semana, y por mientras lo voy
, (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) sin
a tener con ayuno y lo voy a mantener con suero evidencia de necrosis y tengo falla orgánica única
fisiológico. Tengo que estar consiente eso sí de que
s (un solo órgano) yo sé que voy a tener fiebre, puede
tengo que controlar hematocrito, tengo que tener leucocitosis, voy a tener PCR aumentada, y
aumentada
controlar glicemia. En una pancreatitis grave la uno va a pensar que está infectado, pero aguanten,
realimentación oral un plazo mayor a una semana no den antibióticos de inmediato, por ultimo hagan
pero tiene que ser como dijimos, con nutrición imágenes, porque todo esto es lo mismo que si
enteral precoz, por sonda nasoyeyunal, estuviera infectado porque está inflamado,
inflam y
yeyunostomia, esto disminuye la atrofiavellositaria y
isminuye mientras más tratamientos antibióticos le dé puede
disminuye la translocación bacteriana. crear resistencia y crear más problemas Si doy
problemas.
Contraindicación para la nutrición enteral es el íleo antibióticos si es que estoy en urgencias por ejemplo
persistente y en ese caso tendríamos que usar y llega un paciente con ictericia, fiebre, leucocitosis,
nutrición parenteral con todos los riesgos que ello una PCR de 200, está con compromiso de
implica. Las recomendaciones en general cada vez hemodinamia y tiene un tremendo cálculo en el
tienden más a que no es la hiperalimentación que colédoco, eso es una colangitis y esto yo tengo que
enseñaban en el año 2000, 40 – 45 kcal/kg/día, ir a cubrirlo con antibióticos e ir a destapar esa vía
actualmente se va yendo a una que no tiene tanto biliar. También doy antibióticos si tengo una necrosis
.
requerimiento pero igual tiene un poquito más, entre infectada o un cultivo positivo documentado.
documentado
25 y 36 kcal/kg/día, también hay que apo
aportar
proteínas de alto valor biológico, carbohidratos, La infección en las necrosis puede aumentar
pocos lípidos pero hay que aportar. Hay que dar de la mortalidad hasta en un 40%, generalmente
acuerdo a lo que se va viendo. Tengo que ir siempre se dan después del 7 día y en general el
controlando la dieta, lo que significa que si tengo un peak a los 14 días.
paciente grave tengo que hacerle monitoreo de
COMPLICACIONES DE LA PANCREATITIS
albumina, de crea, electrolitos, albumina para ver si
ina,
estoy bien porque a lo mejor me falta ya que el Se pueden dividir en local y sistémica, la
paciente está quemando mucha proteína y está local puede ser todo lo que a ustedes se les ocurra,
o
con una albumina de 1. recuerden que el páncreas se auto digiere, es como
si estuviese comiéndose un bistec pero por todos
Como recomendaciones en pancreatitis
lados. (Lee el cuadro)
agudas leves la nutrición parenteral no es necesaria
y puede aumentar la mortalidad. Y si uno compara
en pancreatitis la nutrición enteral con la parenteral
la nutrición enteral tiene menos riesgos de infección,
menos intervenciones quirúrgicas, menos estancia en
el hospital, se recupera más rápido, no hay cambios
ca
en la mortalidad. La nutrición enteral debe ser de
elección en pancreatitis agudas tanto leves como
graves.
ROL DE LA INFECCION
40 Al 70% de las pancreatitis agudas
necrosantes van a ir a infectar, pero yo sé que no va
,
a ser inmediatamente, generalmente a la segunda
nte
10 Pancreatitis Aguda Lía Catalán

11. Los pseudoquistes por definición no son La punción bajo eco o tac es el método de
fragmentados pero lo pueden hacer, y esto fue que elección, hay que elegir un buen momento, sobre
a través del estómago se metieron y sacaron todo el todo si empeoran los síntomas o aparece fiebre. Si es
contenido, que es achocolatado, un poco negativa se puede repetir ya que no es muy
hemorrágico. invasiva. Se deben dar buenos antibióticos como
imipenem o meropenem mientras se esperan los
Las necrosis tienen tratamientos médicos, cultivos, si aparece Gram + debe darse
doy antibióticos, vancomicina. Necrosectomía y drenaje lo más tarde
controlan al paciente posible, no antes de la tercera semana, idealmente
pero no se opera de técnicas mínimamente invasivas.
inmediato, se trata de
evitar el máximo la Estos son los fármacos de elección.
cirugía y para no
operarla si yo tengo
dudas de si está
infectada, el
tratamiento puede ser endoscópico, percutáneo o
quirúrgico. Sospecho de la infección cuando hay
fiebre persistente, signos de actividad inflamatoria
(leucocitosis, PCR elevada), signos de crecimiento
de la necrosis, alteraciones del tránsito intestinal
(nauseas, vómitos) por compresión. El tratamiento
puede ser endoscópico o puede ser una
necrosectomía quirúrgica, pero el problema de este
último es que es una cirugía abierta en lo cual yo voy
a ir a disecar todo lo que se ve a sin vida, todo lo
que se vea necrótico, aumenta la mortalidad, Esto es súper importante, si yo tengo una pancreatitis
aumenta la morbimortalidad, idealmente ojalá una de origen biliar, que suelen ser las más frecuentes
sola vez, ojalá lo menos posible, lo menos extraño, tengo que drenar la vía biliar a través el ERCP. Un
como el drenaje percutáneo (primera imagen), esto paciente que llega con fiebre, amarillo ictérico,
no es lo ideal (segunda imagen). En la nefrosectomia shokeado es un paciente séptico y además tiene
se deja el abdomen abierto porque si tengo mucho una lipasa elevada, este paciente va a tener un
líquido y mucha presión se puede hacer un síndrome algoritmo distinto, tengo que definir SI o NO, si es SI
compartimental, aumenta la presión intrabdominal y tengo que ir a ver la vía biliar si está obstruida o no
eso puede ser súper grave. para destaparla por ERCP, si no tengo la colangitis
puedo ir a ver las pruebas hepáticas, una
colangioresonancia, como esta mi vía biliar, si
esta normal puedo repetir, si está alterada ERCP
de nuevo. Si tengo una pancreatitis con una
colédoco litiasis, una colangitis la ERCP es de
urgencia y debe ser antes de 48 horas. Si después
que yo vi en el eco que tengo coledocolitiasis o
colelitiasis lo voy a ir a operar, si tengo una
pancreatitis leve puedo operar inmediatamente,
si es una pancreatitis grave, no, solo cuando se
resuelva las complicaciones.
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12. Aquí vemos una papilotomía y cómo sale un
enorme cálculo.
Para el diagnóstico diferencial les vuelvo a
recalcar que en la pancreatitis aguda tienen que
pensar en la historia, antecedentes y en la clínica.
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