Revisión del metabolismo del ácido úrico en base a un caso clínico. Descripción de la artritis gotosa, podagra, tofos, y tratamiento para la hiperuricemia.

1. Universidad Autónoma de Baja California
Escuela de Ciencias de la Salud
Valle de las Palmas
Laboratorio de Bioquímica Médica
Metabolismo del ácido úrico
Román Castro, Jesús Pedro
Dra. Avitia Ramírez, Thelma Irene
431-1
Tijuana B.C a viernes, 25 de noviembre del 2016

2. I. Introducción al metabolismo del ácido úrico
El ácido úrico es el producto final del catabolismo de las purinas, que son
nucleótidos compuestos de las bases nitrogenadas adenina y guanina. Una cadena
de nucleótidos, pentosas y fosfatos tiene como resultado la formación de un ácido
nucleico.
Los ácidos nucleicos son de vital importancia, ya que son elementos clave en la
fisiología celular. Son precursores del ADN, ARN, coenzimas como NAD(H),
CoA, segundos mensajeros tales como AMPC y GMPc, etc.
La demanda de biosíntesis de nucleótidos puede ser sumamente variable. Es alta
durante la fase S del ciclo celular, cuando la célula está a punto de dividirse. Por
tanto, el proceso es muy activo en tejidos en crecimiento, en células cancerosas,
y en tejidos en regeneración.
El ser humano es capaz de sintetizar grandes cantidades de nucleótidos de purina
o pirimidina a partir de intermediarios metabólicos. De esta forma, aunque
ingerimos ácidos nucleicos con la dieta, no se necesita de su absorción y
utilización, por lo que el ácido úrico no se metaboliza, y debe excretarse.
Figura 1. Síntesisde ácido úrico y la generación de radicaleslibres,como productos
de la acción de xantino-oxidasa en la degradación de purinas.

3. El ácido úrico es un antioxidante circulante. A pH de 7.4 el 98% está ionizado y,
por tanto, circula como urato monosódico. La saturación de urato en el líquido
extracelular tiende a suceder en sujetos con hiperuricemia.
La manifestación clínica más evidente de este proceso es la gota, con formación
de cristales de cartílago en la membrana sinovial y el líquido sinovial. Esto puede
acompañarse de cálculos renales y tofos (acumulación de urato sódico en tejidos
blandos). El urato es filtrado y reabsorbido en un 90%, de forma que el
aclaramiento del urato es del 10%. Por tanto, la concentración plasmática de ácido
úrico depende de las velocidades relativas de excreción y formación de urato.
Las purinas de la dieta representan alrededor del 20% del urato excretado. Por
tanto, la restricción de las purinas en la dieta, como carnes rojas o vino tinto,
pueden reducir las concentraciones de urato en sólo 10-20%.
La hiperuricemia es asintomática, sin embargo, la gota no existe sin
hiperuricemia. La concentración plasmática de urato es más alta en varones,
individuos obesos y sujetos de grupos socioeconómicos más altos.
Manifestación clínica de la hiperuricemia
La manifestación clínica de la hiperuricemia es la gota y acumulación de cristales
de urato monosódico en tejidos blandos (tofos).
La patogenia de la gota describe que los cristales de urato en articulaciones no
son biológicamente inertes, sino que su superficie con carga negativa funciona
como iniciador de la respuesta inflamatoria aguda. Los cristales son activadores
de la vía clásica del complemento, activan el sistema de cininas por lo que se
desencadena la vasodilatación local, dolor e inflamación. La fagocitosis está
mediada por neutrófilos. Estos cristales dañan la membrana lisosómica celular,
provocando su muerte. La liberación enzimas lisosómicas en la articulación
desencadena una reacción inflamatoria aguda.

4. II. Caso clínico
Paciente masculino, 57 años. Acude a consulta por dolor en el primer ortejo
derecho. Refiere que es un dolor exquisito que no le permite ni tolerar la sábana.
Además, en los últimos 8 meses notó la aparición de una tumoración en la oreja
izquierda, así como la aparición de otra en codo izquierdo, la cual duele cuando
consume carnes rojas o se embriaga.
1. ¿Qué exámenes de laboratorio considera que debe realizar a este paciente?
2. ¿Qué es la podagra?
3. ¿Qué es el síndrome metabólico?
4. ¿Por qué en Europa se mantiene el desuso del término “síndrome metabólico?
5. ¿Por qué la hiperuricemia en edades tempranas se considera un valor
predictivo para la hipertensión arterial y diabetes tipo II?
III. Resultados
1. Es necesario realizar una prueba sanguínea para la detección de sales de urato
monosódico circulantes. Los valores de referencia oscilan entre 5-8 mg/dl en
varones y 2.5-6.2 mg/dl en mujeres. Aunque, manifestaciones clínicas como
gota se presentan con valores por encima de los 7 mg/dl.
Además, es necesario realizar también un examen de orina, cuyos valores de
referencia en orina de 24 horas oscilan entre 250 y 750 mg.
El 90% de los pacientes presentan hiperuricemia por excreción reducida,
mientras que sólo el 10% por sobreproducción.
2. Una manifestación clínica de la hiperuricemia, es una artritis inflamatoria
intensa que se caracteriza por el depósito de sales de urato en la primera
articulación metatarsofalángica.

5. Figura 2. Inflamación de primer ortejo por acumulación de cristales de urato.
3. Agrupación de enfermedades metabólicas, entre ellas obesidad central,
glucosa alta, hiperuricemia, presión arterial alta, triglicéridos altos, y
colesterol de lipoproteína de alta densidad (HDL) bajo. Este síndrome está
relacionado con alto riesgo de enfermedad cardiovascular y el desarrollo de
diabetes tipo II.
4. En Europa, es utilizado el término de síndrome X, que abarca la resistencia a
la insulina que designa una situación fisiopatológica mecanística de
enfermedad y no es lo mismo que SM, que subraya una circunstancia clínico-
epidemiológica de alto riesgo generalmente vascular.
5. La hiperuricemia en edades tempranas se considera indicador para el
desarrollo de HTA y DM II debido a que el 90% de su etiología se atribuye a
una disminución en la tasa de filtración glomerular (GFR) que conlleva a la
excreción disminuida de ácido úrico. La posible insuficiencia renal puede
derivar en un déficit en el catabolismo carbohidratos, así como también
comprometer el funcionamiento renal en el equilibrio de la presión arterial.

6. IV. Discusión
La podagra que se observa en el paciente es la manifestación cínica de la gota
desencadenada por el consumo de carnes rojas y alcohol. La formación de tofos
(cristales de urato monosódico) también es un signo clínico de hiperuricemia, en
este caso, el paciente presenta un depósito firme e irregular de tofos en la hélice
externa del pabellón auricular, tejido blando que es blanco de los depósitos de
cristales cuando la gota es crónica.
V. Conclusión
Por lo general, la artritis inflamatoria intensa del primer ortejo, a su vez,
manifestación clínica de la hiperuricemia, ocurre en circunstancias que aumentan
las concentraciones séricas de ácido úrico, como los estresantes metabólicos que
incrementan en recambio de DNA o trifosfato de adenosina (ATP). (P, ej; sepsis
o cirugía). Es común que pacientes describan despertar a media noche con un
dolor intenso, enrojecimiento, inflamación y sensación de calor en el área.
El tratamiento consiste en antiinflamatorios que reducen el reclutamiento y
activación de células inflamatorias en las articulaciones afectadas. En contraste,
la profilaxis de los ataques recurrentes de artritis gotosa requiere de la
disminución de la concentración de ácido úrico en sangre hasta un rango normal,
donde se favorece la disolución de los cristales.
Para reducir la uricemia, suele utilizarse probenecid, un uricosúrico (90% de los
casos). Durante una crisis puede utilizarse colchicina, que altera los microtúbulos
para inhibir la inflamación y fagocitosis. Si el paciente ya es hiperexcretor, o si
existen tofos o nefropatía, entonces se usa alopurinol o febuxostat (menos del
10% de los casos), que obstaculizan la síntesis de ácido úrico mediante la
inhibición de la enzima xantina oxidasa. En casos raros de gota resistente al
tratamiento se utiliza la peogloticasa, que convierte el ácido úrico en alantoína,
un metabolito inactivo y soluble fácilmente excretado por los riñones.

7. VI. Bibliografía
1. Baynes J, Dominiczak M, Silva Baptista M. Bioquímica Medica. ELSEVIER
2014
2. Hammer GMcPhee S. Fisiopatología de la enfermedad. 1st ed. Distrito
Federal: McGraw-Hill Interamericana; 2015.
3. Owen J, Punt J, Stranford S, Jones P, Ribera Munoz B. Kuby inmunología.
1st ed. México: McGraw Hill Interamericana; 2014.
4. Abbas A, Lichtman A, Pillai S, Baker D, Baker A. Inmunología celular y
molecular. 1st ed.