Neuromonitorizacion Dr López.pptx

MONITORIZACIÓN NEUROLÓGICA
Dr. Jesús Antonio López Lázaro
UMAE #25
Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología. Raul Carrillo Esper. Monitorizacion
Neurologica. Editorial Alfil. 2011 pag 340-377

■ La monitorización neurológica abarca un amplio abanico de técnicas,
procedimientos diversos y varios contextos intraoperatorios o, incluso,
postoperatorios.
■ 2 grandes categorías:
 Técnicas para valorar la integridad metabólica del sistema nervioso.
 Técnicas para valorar la integridad funcional.
Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología. Raul Carrillo Esper.
Monitorizacion Neurologica. Editorial Alfil. 2011 pag 340-377

MODALIDADES DE MONITORIZACIÓN

MONITORES DE SUFICIENCIA DEL FLUJO
SANGUÍNEO DEL SISTEMA NERVIOSO
■ La suficiencia del flujo sanguíneo cerebral (FSC) puede monitorizarse a través de dos
métodos fundamentales.
– Uno valora el propio flujo sanguíneo mediante la asunción implícita de
que el flujo «normal» aporta de una forma adecuada las necesidades
metabólicas del cerebro.
– El segundo abordaje valora el suministro de oxígeno, ya sea local o
globalmente, con la asunción implícita de que los valores «normales» en
el lugar de medición reflejan un aporte sanguíneo adecuado a todo el
sistema nervioso central (SNC).

■ En el cerebro normal, unos valores de FSC hemisférico
de unos 50 ml/100 g/min reflejan un adecuado
suministro de oxígeno para el mantenimiento de la
integridad estructural y de la función.
■ Valores inferiores a 20-25 ml/100 g/min se asocian
primero a un fallo de la función y, si la reducción es
mayor, con daño estructural.

Técnicas (no invasivas) de monitorización del flujo sanguíneo global
■ Compuestos trazadores intravasculares:
La medición directa del FSC es posible determinando la cinética de la impregnación o del lavado. La
técnica de medición que más se utiliza conlleva la administración de un isótopo radiactivo de xenón
133 (133Xe), seguida de la medición del lavado de la radiactividad con detectores ɣ situados sobre
áreas cerebrales.

Eco Doppler transcraneal
■ Es una técnica que infiere el FSC a partir de las
medidas de la velocidad del flujo sanguíneo en las
grandes arterias cerebrales conductoras.
■ La sonda de DTC transmite los pulsos de las
ondas sónicas a través del hueso temporal fino,
como una variante de la técnica Doppler de onda
pulsada con la que los anestesiólogos pueden
estar familiarizados a partir de la ecocardiografía.

■ Cuando estas ondas sónicas son reflejadas en los
eritrocitos de vuelta hacia la sonda de DTC.
■ Este fenómeno, descrito como «desplazamiento
Doppler», está directamente relacionado con la velocidad
y la dirección del flujo de los eritrocitos.

■ Intraoperatoriamente las mediciones del DTC se suelen realizar
mediante la monitorización continua de la arteria cerebral
media con el fin de detectar cambios significativos en la
velocidad del flujo, o bien detectar la presencia de partículas de
émbolos.
■ Una limitación importante de la ecografía DTC es que la mayor
parte de la exploración se realiza a través del hueso temporal,
que puede ser lo suficientemente grueso como para
imposibilitar una exploración adecuada en el 10-20% de los
pacientes.

■ Se han de hacer dos aseveraciones para que la
velocidad del flujo sanguíneo medida mediante DTC
pueda tener una relación directa con el FSC:
 La primera es que la velocidad del flujo
sanguíneo está directamente relacionada con el
flujo sanguíneo.
 La segunda aseveración requiere que el FSC en
las arterias basales cerebrales esté relacionado
directamente con el FSC cortical.

■ Aún más importante es el hecho de que la
ecografía DTC es la única técnica de
monitorización neurológica continua que
proporciona un aviso precoz de la
hiperperfusión y del número de émbolos
que recibe el cerebro durante varias fases
de una intervención.

Saturación de oxígeno venoso del bulbo yugular:
■ La saturación de oxígeno venoso en el
bulbo yugular (Syvo2) mide el grado de
extracción de oxígeno y representa el
balance entre el aporte y la demanda de
oxígeno cerebral.
■ Para monitorizar la Syvo2 se coloca un
catéter en el interior del bulbo de la
vena yugular a través de la vena yugular
interna bajo control radioscópico.
■ «oximetría por reflectancia».

■ Puesto que la luz cercana al espectro infrarrojo
es absorbida mayoritariamente por la
hemoglobina, es posible determinar la
saturación de oxígeno del tejido.
■ La vena yugular dominante (es decir, la derecha
para la mayoría de los pacientes) drena sobre
todo sangre venosa cortical, mientras que la
vena yugular contralateral drena la mayoría de
las regiones subcorticales.

TÉCNICA DE INSTALACIÓN DEL CATÉTER EN BULBO YUGULAR
1. Se coloca un catéter 18–20 G en el bulbo de la vena yugular interna bajo punción directa estéril
con técnica de Seldinger, vía ascendente con un ángulo de 30.
2. El catéter se pasa cuidadosamente con perfusión continua de solución salina heparinizada, hasta
sentir resistencia (pared superior del bulbo); después se retira algunos milímetros.
3. Se fija a la piel y se cubre con parche estéril.
4. La lateralidad del catéter se determina según la patología. Si el paciente presenta compromiso
bihemisférico se le coloca en la vena yugular interna derecha; si la lesión es unihemisférica se le
coloca en el mismo lado de la lesión.
5. Posteriormente se realiza confirmación radiológica de la posición con una radiografía simple
lateral de cráneo.
6. Posterior a la correcta instalación del catéter se toman muestras seriadas (dos o tres veces al día)
para medición de gases sanguíneos y lactato en sangre arterial y venosa.
7. Luego se determina simultáneamente diferencia arterioyugular de oxígeno (Da–yO2), índice
lactato/oxígeno modificado (LOIM) y tasa metabólica cerebral estimada (ECMRO2).

Oximetría cerebral.
■ La oximetría cerebral es una técnica no invasiva la
cual utiliza la oximetría por reflectancia para medir
la saturación de oxígeno tisular por debajo del
sensor.
■ Habitualmente, se aplican dos sensores colocados a
ambos lados de la frente. La luz atraviesa no solo
partes de la porción frontal del cerebro, sino
también el cráneo y el cuero cabelludo que hay por
encima.

Técnicas de monitorización (invasivas) del flujo sanguíneo a nivel tisular
■ La monitorización a nivel tisular para el cerebro es, por
definición, invasiva.
– Todos los métodos de monitorización se implantan a
través de un trépano.
– 1-2% de riesgo de sangrado, infección o isquemia debido
al procedimiento de implantación.
– Una segunda característica que también comparten es
su resolución espacial limitada

Monitorización por difusión térmica del flujo sanguíneo
cerebral.
■ Se disipa el calor en un tejido depende de las propiedades de
conductividad térmica del tejido y del flujo sanguíneo en esa zona.
■ Catéter con dos termistores colocados con una separación de 5
mm. Se localizan en la sustancia blanca subcortical. El termistor
proximal mide la temperatura cerebral, mientras que el termistor
distal, es calentado 2 °C por encima de la temperatura medida por
el termistor pasivo.
■ La potencia necesaria para mantener la diferencia de temperatura
de 2 °C es directamente proporcional al FSC.

Monitorización de la presión parcial de oxígeno tisular.
■ La monitorización localizada de la Po2 tisular se basa en un electrodo sensible al oxígeno.
■ La difusión de las moléculas de oxígeno a través de una membrana permeable al oxígeno en el
interior de una solución electrolítica provoca una corriente eléctrica que es proporcional a la Po2.

MONITORES DE LA FUNCIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO
■ Las modalidades de monitorización que más se utilizan son:
– El electroencefalograma (EEG)
– Los potenciales evocados sensitivos (PES)
– Las respuestas evocadas motoras
– El electromiograma (EMG).

■ El EEG es un registro de superficie de la suma de los potenciales postsinápticos excitadores e
inhibidores que son generados de manera espontánea por las células piramidales en la corteza
cerebral.
– En primer lugar, se utiliza para identificar un flujo sanguíneo cerebral inadecuado hacia la
corteza cerebral,
– En segundo lugar se puede utilizarse para guiar una reducción del metabolismo cerebral
inducida por anestésicos.
– En tercer lugar puede emplearse para predecir el pronóstico neurológico tras un daño
cerebral.
– Por último puede utilizarse para calibrar la profundidad del estado anestésico de un
paciente sometido a una anestesia general.

PES
■ Los potenciales evocados que más se monitorizan en el quirófano. Existen tres tipos básicos de
PES: potenciales evocados somatosensitivos (PESS), potenciales evocados auditivos del tronco
encefálico (PEATE) y potenciales evocados visuales (PEV).

■ El PESS se produce mediante la
estimulación eléctrica de un
nervio periférico. Las respuestas
pueden registrarse
proximalmente sobre el nervio
periférico estimulado, la médula
espinal y la corteza cerebral.

El PEATE
■ Se produce habitualmente mediante una serie
de sonidos fuertes y rápidos aplicados de
manera directa al conducto auditivo externo.
■ Los PEATE valoran la función del propio aparato
acústico, del par craneal VIII, del núcleo coclear
y de una parte relativamente pequeña del
tronco del encéfalo rostral, el tubérculo
cuadrigémino inferior y la corteza auditiva.

El PEV
■ Está producido por la estimulación de la
retina mediante un flash. Los registros se
obtienen desde electrodos colocados en
la corteza y valoran las vías visuales desde
el nervio óptico hasta la corteza occipital.

Conceptos básicos del electroencefalograma no procesado
■ Esta producido por la suma de potenciales postsinápticos
excitadores e inhibidores generados en la sustancia gris cortical.
■ Dado que la señal electroencefalográfica solo se genera por
potenciales postsinápticos y es mucho menor que los potenciales
de acción deben tomarse precauciones cuando se colocan los
electrodos con el fin de asegurar una colocación adecuada.

Electroencefalograma normal
■ La frecuencia de base normal en el paciente despierto está
dentro del rango b (> 13 Hz)..
■ Con el cierre ocular aparecen unas señales de mayor amplitud en
el rango de frecuencias a (8-13 Hz) y se observan mejor en la
región occipital.
■ Cuando existen episodios que llevan al cerebro a producir
frecuencias más elevadas y amplitudes mayores, el EEG se
describe como «activado», y cuando se producen frecuencias
más lentas (u = 4-7 Hz y d < 4 Hz) se dice que está «deprimido»

Potenciales evocados
■ La monitorización intraoperatoria de los PES
proporciona la capacidad para monitorizar la
integridad funcional de las vías sensitivas en un
paciente anestesiado que es sometido a
procedimientos quirúrgicos que pueden suponer un
riesgo para estas vías.
■ Los PES se producen mediante la estimulación de un
sistema sensitivo y registran la respuesta eléctrica
resultante en diversos sitios a lo largo de la vía
sensitiva en sentido ascendente, incluida la corteza
cerebral.

Indice biespectral y entropía
■ ÍNDICE BIESPECTRAL
■ Monitorear la profundidad anestésica tiene la finalidad
de ajustar en tiempo real y a sus necesidades inmediatas
las cantidades de fármacos administrados al paciente y al
mismo tiempo determinar el nivel de anestesia, el cual
tiene que ser lo suficientemente adecuado como para
impedir la conciencia del paciente.

■ El índice biespectral se determina aplicando
un complejo sistema de análisis que integra
frecuencia, potencia y fase de las ondas del
EEG. El elemento del índice biespectral más
importante es la llamada bicoherencia o
acoplamiento entre ondas, que se deriva del
conocimiento de las fases de las diferentes
ondas.
■ Se trata de una numérica índice que va de
100 (despierto EEG) a 0 (isoeléctrico).
■ En el valor 100 el individuo está despierto,
mientras que el 0 implica una fase
isoeléctrica. Por debajo de 70 el individuo
permanece inconsciente y se inhibe la
memoria implícita. Entre 40 y 60 se
encuentra el plano anestésico.

■ El BIS es el primer tipo de monitoreo para la
evaluación de los efectos hipnóticos de los
fármacos que ha sido aprobado por la FDA
(en EUA).
■ Una de las posibles aplicaciones del EEG
puede ser la detección precoz o, mejor aún,
la prevención de la aparición de fenómenos
de DIO.

ENTROPÍA
■ El monitoreo de la entropía se basa en la adquisición y el procesado de
señales de electromiografía (EMG) y EEG sin procesar mediante el
algoritmo de entropía espectral.
■ Cuanto más regular sea el registro, mayor será la profundidad
anestésica. El monitor traduce esta regularidad/desorden de ondas en
dos valores numéricos entre 0 y 100. El módulo de entropía aporta dos
parámetros principales:
– Entropía de estado (SE): es aquella en la que se incluyen los
valores del dominio frecuencial asociados al EEG (0.8 a 32 Hz). Es,
por lo tanto, un reflejo directo de la actividad cortical.
– Entropía de respuesta (RE): es aquella que incluye todo el rango de
frecuencias (0.8 a 47 Hz), es decir, tanto de EEG como de EMG.
Valora los componentes corticales y subcorticales.

■ GRACIAS

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