Fracturas de pelvis

1. FRACTURAS DE PELVIS
SESIÓN ACADÉMICA
HOSPITAL CENTRAL “ DR. IGNACIO MORONES PRIETO”
TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
RODOLFO RAMIREZ CARRILLO R4 TYO.
Asesor: Dr. Jesús Ramírez Martínez

2. CLASIFICACIÓN
 HISTÓRICAMENTE LAS LESIONES DEL ANILLO PÉLVICO Y ACETÁBULO HAN SIDO
CLASIFICADAS EN BASE A SU LOCALIZACIÓN, MECANISMO DE LESIÓN O ESTABILIDAD
J.J. Halvorson et al. J Am Acad Orthop Surg 2014;22: 304-314. Accessed July 01, 2016. Hospital for Special Surgery, New York, NY, USA.
http://dx.doi.org/10.5435/JAAOS-22-05-304

3. “CLASSIFICATIONS IN BRIEF. Young and Burgess Classification of the
Pelvic Ring Injuries” Alton & Gee, MD´s. Clin Orthop Relat Res (2014)
472: 233-42. Accessed July 18, 2016.

4. J. R. B. Hutt et al.. "The ongoing relevance of acetabular fracture
classification." Bone Joint J 97-B, no. 8 (2015): 1139-1143. Accessed July
18, 2016. doi: 10.1302/0301-620X.97B8.33653.

5. Dakin et al.

8. Anatomía Pelvis Ósea
 Anillo osteoarticular cerrado compuesto por tres
piezas óseas y tres articulaciones.
 Los dos huesos coxales pares y
simétricos
 Ílion
 Isquion
 pubis
 El sacro, impar y simétrico, bloque
vertebral constituido por la unión de cinco
vértebras sacras.
 La pelvis constituye el sostén del abdomen y
lleva a cabo la unión entre los miembros
inferiores y el tronco.

9.  En bebés y niños los huesos de la
cadera incluyen tres huesos separados
por el cartílago trirradiado en el
acetábulo
 En la pubertad se fusionan para formar
el hueso coxal
 Los dos huesos se unen por delante en
la sínfisis del pubis y se articulan con el
sacro para formar la cintura pelviana

10. COXAL
 Forma de “8”
 Pelvis ósea al unirse con el coxal
opuesto y el sacro
 Porciones
Ilion
Isquion
Pubis

11. ARTICULACIONES
SACROILÍACAS
Articulación sinovial (anterior) entre las
carillas auriculares del sacro y del ilion
 Sindesmosis (posterior) entre las
tuberosidades del sacro y del ilion
•Ligamentos de refuerzo
– Ligamentos sacroilíacos anteriores
– Ligamentos sacroilíacos posteriores
– Ligamento sacrotuberoso
– Ligamento sacroespinoso

13. Fracturas de pelvis
 Las fracturas de la pelvis son producidas por mecanismos de alta energía
 Son lesiones poco frecuentes ya que ocupan entre el 2 y el 4% de todas las lesiones del
sistema músculo esquelético
 lLos jóvenes entre 15 a 30 años, son los más afectados en un 37%.
 La proporción entre el hombre y la mujer es de 2 a 1
 Asociación a trauma torácico, TCE, lesiones hepáticas o esplénicas, dos o mas fracturas de
huesos largos.
 Accidentes de tránsito. Tan sólo en 2015, se registraron un total de 378, 232 en México, de los
cuales 19.4% resultaron con víctimas heridas, 79.5% solo con daños materiales y 1.1% con al
menos una víctima mortal
Fracturas de pelvis una vision moderna 1evista Española de Cirugía Osteoarticular. Nº 261. Vol. 50. ENERO-MARZO 2015

14. CLASIFICACION DE FRACTURAS
PELVICAS. MARVIN TILE 1980
 Tile (a,b,c)
 Pelvis posterior: posterior al acetábulo
 Arco anterior: anterior al acetábulo.
 Estabilidad en base a el complejo sacroiliaco (arco posterior)
 Tipo A
 Fracturas estables.
 Tipo B
 Parcialmente estables. Disrupción sacroiliaca con integridad del piso pélvico.
 Inestabilidad rotatoria con estabilidad vertical.
 Tipo C
 Disrupción completa.
 Vertical y rotacionalmente inestables.

16. Tile A.

17. Tile B.

18. Tile C.

19. CLASIFICACIÓN. Mecanismo de Lesión
Young Burguess 1986
Los cuatro patrones de lesión que
provocan fracturas de pelvis son:
1. compresión anteroposterior (AP)
rotacion externa
2. compresión lateral rotacion interna
3. cizallamiento vertical
4. complejo (multidireccional).
Clasificación de las fracturas de pelvis
Claudio Mella Schmidt, Álvaro Núñez Contreras
oct dic 2018

20. Lesiones genitourinarias
 Trauma AP:
 Una lesión por compresión AP puede ser causada
por :
 Atropellamiento
 Accidente de motocicleta
 Lesión directa por aplastamiento
 Caída de una altura mayor a 4 metros.
 Trauma de alta energía
 Interrupción del anillo pélvico
 Alta Inestabilidad

21.  Compresión Lateral:
 La lesión por compresión lateral es a menudo
producida por una colisión vehicular y causa la
rotación interna de la hemipelvis afectada.
 Trauma de alta energía
 Directo en crestas iliacas
 A nivel de trocánter mayor (se asocia a fracturas de
acetábulo)
compresión a nivel de complejo
sacroilíaco posterior.
Se encuentran combinaciones de
fracturas de ramas y diastasis de la sínfisis
de pubis.

22. Fracturas de Malgaigne
Cizallamiento vertical
•Una gran energía aplicada en el plano vertical
provoca cizallamiento de la pelvis, con ruptura
de los ligamentos sacroespinosos y
sacrotuberosos, lo que provoca inestabilidad
pélvica mayor. Este tipo de lesión suele verse
en las caídas de altura
•Hay una diastasis de pubis, se rompen
los músculos y ligamentos del piso pélvico,
así como los ligamentos posteriores
•La pelvis se vuelve inestable.

23. •Avulsión :
•Contracciones musculares fuertes.
•Localizada en espina iliaca superior por
traccion del sartorio.
•Espina iliaca anteroinferior por tracción del
recto femoral
•Lesión de tuberosidad isquiatica por los
músculos isquiotibiales .

24. INLET (ENTRADA) OUTLET (SALIDA)
EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA
 VALORA ESTABILIDAD VERTICAL VALORA ESTABILIDAD DE ANILLO
PÉLVICO
 PELVIS VERDADERA
 VALORA ARTICULACIÓN SACRO
ILÍACA

26. Signos de lesiones pélvicas.
 Extremidad acortada y/o rotada
 Hematomas en los flancos (hematoma retroperitoneal).
 Hematomas en escroto o muslo (signo de Destot), perineo o pliegues glúteos.
 Sangre en meato urinario o hematuria (lesión uretral)

27. Signos radiográficos de inestabilidad.
 Diastasis de la sínfisis del pubis
 Desplazamiento sacro iliaco de 5mm en cualquier plano
 Fractura posterior
 Avulsión del borde lateral del sacro
 Ruptura del ligamento sacro tuberoso
 Avulsión de la espina isquiática
 Ruptura del ligamento sacro espinoso

28. MANEJO INICIAL
 ATLS
 Son lesiones de alta energía
 ISS de 27 a 29
 Tienen mayores demandas de transfusiones (30% más) y presiones sistólicas
menores que lesiones aisladas
Zhu, L., Wang, L., Shen, D., Ye, T., Zhao, L., & Chen, A. (2015). Treatment of pelvic fractures
 through a less invasive ilioinguinal approach combined with a minimally invasive posterior approach.
 BMC Musculoskeletal Disorders, 16(1). doi:10.1186/s12891-015-0635-x

29. MANEJO INICIAL
 La F.E. da estabilidad al anillo pélvico y controla
la hemorragia pero aumenta el grado de mala
reducción acetabular
 Caso Especial: Lesión Pélvica Posterior más Lx
Cadera más Fx Transversa del Acetábulo

30. MANEJO DEFINITIVO
 El tiempo para una cirugía definitiva dependerá de la fisiología del paciente,
el estatus de reanimación y las lesiones asociadas.
 Tan pronto como fisiológicamente sea posible
 Las lesiones acetabulares deben ser fijadas en las primeras 2 semanas (pobres
resultados en > 8,4 días Briffa et al)
 Para comprender la lesión contar con toda el gabinete radiológico adecuado
Zhu, L., Wang, L., Shen, D., Ye, T., Zhao, L., & Chen, A. (2015). Treatment of pelvic fractures
 through a less invasive ilioinguinal approach combined with a minimally invasive posterior approach.
 BMC Musculoskeletal Disorders, 16(1). doi:10.1186/s12891-015-0635-x

31. MANEJO DEFINITIVO
 Tile recomienda para el manejo definitivo separar la lesiones y planearlas ya sea
en un solo tiempo o por etapas
 Si ambas lesiones por separado se pueden tratar sin cirugía se debe considerar el
tratamiento conservador como opción.
Zhu, L., Wang, L., Shen, D., Ye, T., Zhao, L., & Chen, A. (2015). Treatment of pelvic fractures
 through a less invasive ilioinguinal approach combined with a minimally invasive posterior approach.
 BMC Musculoskeletal Disorders, 16(1). doi:10.1186/s12891-015-0635-x

32. Manejo.
 ESTABILIZACION TEMPORAL.
 Hemorragia: causa principal de muerte.
 Cinturón pélvico.
 No invasivo
 Aplicado circunferencialmente alrededor de la pelvis y tensionado manualmente
 Compresión y estabilización pélvica.
 24 hrs sin compromiso cutáneo.
 Colocación a nivel de trocánter mayor.
 Adecuada reducción de fracturas APC
 Debatible para LC
Zhu, L., Wang, L., Shen, D., Ye, T., Zhao, L., & Chen, A. (2015). Treatment of pelvic fractures
 through a less invasive ilioinguinal approach combined with a minimally invasive posterior approach.
 BMC Musculoskeletal Disorders, 16(1). doi:10.1186/s12891-015-0635-x

33.  Fijación externa cierra efectivamente las lesiones en libro abierto.
 Pines anteriores colocados a lo largo de la cresta iliaca superior arriba de la EIAS
 Entre la EIAS y la espina iliaca anteroinferior.
 C clamp y fijadores externos ventaja de fijación temporal o definitiva
 Permiten la cirugía abdominal en caso necesario
 Control de la hemorragia, mejora la supervivencia.
 No permiten el control dela inestabilidad vertical

34. Manejo no quirúrgico.
 Fracturas estables tipo A
 Rama pubica
 Ala del iliaco sin desplazamiento
 Fractura transversa del sacro debajo de la línea terminal
 Avulsion de la espina iliaca o la tuberosidad isquiática

35. Manejo quirúrgico.
 Fracturas inestables B y C
 Reconstrucción anatómica
 Fijación interna fracturas tipo B.
 cerrar el anillo pélvico anterior.
 Inestabilidad de la sínfisis: fijador externo o tornillos transpubicos.
 Puede requerirse estabilización del anillo posterior.
 Fracturas tipo C
 Reconstrucción del anillo pélvico anterior y posterior.

36. INDICACIONES QUIRÚRGICAS PELVIS
 Lesiones al anillo pélvico inestables
 Es prioritario estabilizar las lesiones que ponen en peligro la vida y después preparar la
RAFI definitiva
 Aquellas que necesitan lograr reducción o estabilidad de la fractura acetabular
 A tomar en cuenta para la etapificación del tratamiento definitivo:
 Pérdidas sanguíneas, tiempo quirúrgico y dificultades para la oxigenación del paciente.

38. RECOMENDACIONES
 Idealmente la fijación debe ser de posterior a anterior y de periférico a central
 Cuando sea posible un único abordaje es preferible
 Si es necesario cambiar de posición al paciente realizarlo
 En casos en los que el anillo pélvico se fija primero, es critico obtener una
reducción excelente

39. RECOMENDACIONES
 Kocher Langenbeck – Fx Posteriores
 Abordaje Ilioinguinal – Fx anteriores
 De manera general los resultados funcionales del paciente se darán por la cirugía
acetabular que por la de la pelvis
 1 cm de desplazamiento es aceptable en pelvis posterior
 Sin embargo > 2mm en acetábulo es inaceptable
 TC de control

40. RECORDAR
 Los pacientes con lesiones combinadas del acetábulo y pelvis tienen múltiples
lesiones; es por esto que la funcionalidad general en cuanto a movilidad, dolor,
incapacidades mentales y actividades de la vida diaria pueden verse mermadas y
no son necesariamente secundarias a la lesión ortopédica.

41.  Indicación mas común de estabilización del anillo pélvico anterior
 Disrupción de la sínfisis del pubis
 Pfannenstiel
 Placas DCP
 Area craneal de las ramas púbicas
 Tornillos de cortical
 Perforacion 30° del plano vertical dorsal y caudal.
 Banda de tensión
 LIG ARQUEADO principal estabilizador de sinfisis
 DIASTASIS MAYOR DE 2.5 CM fijar

42. Anillo pélvico posterior.
 Lesiones tipo C.
 Dependiente del sitio de inestabilidad, lesión de tejidos blandos, lesiones
concomitantes.
 Abordaje anterolateral o dorsal.
 Estabilizacion con tonrillos y/o placas.
 Anterolateral: luxación sacroiliaca, inestabilidad transacra, fractura anterior del
sacro.
 Abordaje posterior: fracturas del sacro, luxaciones sacroiliacas bilaterales,
colostomía previa.

43. Fijacion externa.
 Estabilizacion de emergencia.
 Riesgo de infección (pines)
 Supraacetabular
 Lesiones tipo B o C
 Schanz craneales insertados en la cresta iliaca
 Schanz caudales en hueso compacto supraacetabular
 45 a 60° angulación

45. ABORDAJE ILIOINGUINAL
TRES VENTANAS
PRIMERA ANTERIOR
FOSA ILIACA INTERNA , ART SACROILIACA
ANTERIOR Y PORCION SUPERIOR DE LA
COLUMNA ANTERIOR DEL ACETABULO
SEGUNDA VENTANA
ENTRE LA FASCIA PECTINEA Y VASOS ILIACOS
EXTERNA
ALA ILIACA Y PTE DE LA RAMA SUPERIOR
PUBICA
TERCER VENTANA
DEBAJO DE LOS VASOS Y EL CORDON
ESPERMATICO
PLACA CUADRILATERA Y ESPACIO
RETROPUBICO

46.  Tratamiento de fracturas pélvicas a través de un abordaje ilioinguinal
minimamente invasivo, combinado con un abordaje posterior mínimamente
invasivo

47.  Objetivo: evaluar la aplicación clínica de un nuevo método menos invasivo
abordaje ilioinguinal combinado con una técnica de abordaje posterior
mínimamente invasiva en pacientes con inestabilidad fracturas pélvicas.
 Métodos: 37 pacientes con fracturas pélvicas inestables fueron tratados con esta
técnica mínimamente invasiva.
 El resultado clínico se midió utilizando el Majeed scoring system y se evaluó la
calidad de la reducción de la fractura. Los pacientes fueron seguidos durante 13 a
60 meses (media, 24 meses).

48.  Resultados: se logró una reducción anatómica o casi anatómica en 26 (70,3%) de
las fracturas del anillo pélvico anterior y se obtuvo un resultado satisfactorio en
otros 11 (29.7%).
 Para las fracturas sacras posteriores, la reducción fue excelente obtenido en 33
(89.2%) de las fracturas, con una deformidad residual en los otros 4 pacientes.
Una herida superficial infección y dos trombosis venosas profundas ocurrieron,
todo lo cual se resolvió con tratamiento conservador.
 El resultado clínico al año "excelente" 29 pacientes y "bueno" en 8 pacientes
 Conclusiones: los resultados satisfactorios mostraron que es posible una
reducción y fijación de fracturas pélvicas inestables a través de una combinación
de un abordaje ilioinguinal minimo y fijación del anillo pélvico posterior.

49. Hipotesis
 Las complicaciones causadas por la disección quirúrgica se reducirían (sangrado,
lesión art glútea superior, lesiones raíz nerviosa)
 El uso de tornillos iliosacros para estabilizar el anillo posterior fueron descritas por
Matta y Saucedo

50. Evaluación preoperatoria
Un total de 37 pacientes con alteraciones cerradas e inestables
del anillo pélvico fueron tratados desde enero de 2008 y
septiembre 2012. Todos los pacientes fueron evaluados en base
en Rx AP, de entrada y de salida, pélvica y TAC pelvis

51.  Hubo 9 casos B1
 17 casos B2
 9 casos C1
 2 casos C2
 El grupo de estudio incluyó a 21 hombres y 16 mujeres.
 Edad promedio fue 40.9 años (rango, 20-58 años).
 Hubo 10 lesiones aplastamiento
 13 caídas altura
 14 accidentes de trafico.
 El tiempo medio desde la lesión hasta la operación fue de 4.7 días

52. Tecnica Quirurgica
 Decúbito supino sobre una mesa
radiotransparente.
 La incisión para la exposición a través de
una ventana lateral se extendió a lo largo
del tercio anterior de la cresta ilíaca y
terminó en la espina ilíaca anterosuperior
(Fig. 2a
 Después de la elevación subperióstica, el
músculo iliaco se diseca de la fosa ilíaca
interna, a la espina ilíaca anteroinferior.

53.  A través de una ventana medial, de 3 a 4 cm la incisión se realiza a lo largo de la
línea desde el tubérculo púbico a la rama púbica (Fig. 2a). La incisión se extiende
luego al borde inferior del ligamento inguinal y continuó a través del tejido
subcutáneo.
 Después separando la fascia profunda debajo del ligamento inguinal, el cordón
espermático (en hombres) o el ligamento redondo de el útero (en mujeres) fue
retraído y protegido.
 La fascia alrededor del músculo iliopectíneo y pectíneo era separado para exponer
la rama superior del pubis.

54.  El iliopsoas y el paquete neurovascular elevan con un separador de periósto
proporcionando acceso a la ventana lateral .
 Reducción por pinzas de tracción y reducción) una placa de reconstrucción
preflexada con 10-12 agujeros se deslizó desde la ventana lateral (Fig. 2b), debajo
del paquete neurovascular y músculo iliopsoas, a la ventana medial
 Después de ajustar su posición con fluoroscópio, la placa se fijó en la pelvis con
dos o tres tornillos en ambos extremos de la placa.

55.  Decubito prono marcar espina ilíaca posterosuperior y cresta ilíaca
antes de la operación (Fig. 2c) incisiones bilaterales de 3 cm de largo
se hicieron a lo largo de la espina ilíaca posterosuperior.
 Colocaron dos tornillos pediculares poliaxiales (sistema
LegacyC,Medtronic sofamor, EE. UU.) 50 mm de largo y 6,5 mm de
diámetro
 Se insertaron en las crestas ilíacas dorsales, una barra preconfigurada
de 5,5 mm de diámetro (LegacyCSystem, Medtronic sofamor, EE. UU.)
Se maniobró por vía subcutánea con la ayuda de una pinza ,
conectado con los dos tornillos. (Fig. 2d).

56.  Antibiótico 1 o 2 días
 Heparina bajo peso molecular 1 semana
 Reposo en cama y ejercicio funcional 12 sem
 Seguimiento a las 6 semanas, 12 semanas, 24 semanas, 1 año y 2 años
 El tiempo de operación fue de 112.0 min
 La pérdida de sangre estimada fue de 131,3 ml
 La estadía hospitalaria fue de 8 días
 No hubo lesiones intraoperatorias
 La reducción de la fractura del anillo se expresó como anatómica
 (Desplazamiento de 0-1 mm), satisfactorio (2-3 mm desplazamiento) o insatisfactorio (> 3
mm de desplazamiento) según los criterios de Matta

57. Bibliografia
Zhao, J.-X., Zhang, L.-C., Su, X.-Y., Zhao, Z., Zhao, Y.-P., Sun, G.-F., … Tang, P.-F. (2018). Early Experience with Reduction of
Unstable Pelvic Fracture Using a Computer-Aided Reduction Frame. BioMed Research International, 2018, 1–
7. doi:10.1155/2018/7297635
Zhu, L., Wang, L., Shen, D., Ye, T., Zhao, L., & Chen, A. (2015). Treatment of pelvic fractures through a less invasive
ilioinguinal approach combined with a minimally invasive posterior approach. BMC Musculoskeletal Disorders,
16(1). doi:10.1186/s12891-015-0635-x
Treatment of pelvic fractures through a less invasive ilioinguinal approach combined with a minimally invasive posterior
approach Zhu et al. BMC Musculoskeletal Disorders (2015)
J.J. Halvorson et al. J Am Acad Orthop Surg 2014;22: 304-314. Accessed July 01, 2016. Hospital for Special Surgery, New
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Ismail, H. D., Djaja, Y. P., & Fiolin, J. (2017). Minimally invasive plate osteosynthesis on anterior pelvic ring injury and anterior
column acetabular fracture. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma, 8(3), 232–240. doi:10.1016/j.jcot.2017.06.007
 Anatomía de Gray. Drake, Vogl, Mitchell, Editorial Elsevier, 3º Edición, 2005. España.
 Atlas de Anatomía Humana. Netter, Frank. 4ta Edición. Editorial Elsevier, 2007. España