ert

1. EXPLORACION GINECOLOGICA
Inspección de genitales externos.
Se requiere un mínimo de instrumental para llevar a cabo un examen pélvico
apropiado. Se incluye un espéculo de tamaño adecuado, placas para citología
vaginal, una espátula para tomar frotis, instrumentos para biopsia (cervical y
endometrial) y frascos con formol. Este examen, es conveniente que esté presente
la enfermera para ayudar al médico y confortar a la paciente. Debe comenzar por
la observación de los genitales externos o vulva tal como se ofrecen a nuestros
ojos. La paciente guarda la posición de litotomía, con los muslos bien flexionados
sobre la pelvis y las piernas sobre los muslos. Se colocarán unas pantaloneras y
un paño para los muslos y bajo vientre. El detalle se completa entreabriendo los
labios mayores con dos dedos (pulgar e índice) de la mano derecha.
Estimaremos el grado de desarrollo adiposo del monte de Venus y grandes labios,
así como la pilificación (excesiva en el hirsutismo,; mínima en el hipogonadismo y
craurosis ) y aspecto de la mucosa (rosada y húmeda si normal; rojo viva,
excoriada y secretamente-purulenta en la vulvitis; pálida y apergaminada en la
craurosis). A continuación. Después examinaremos los labios mayores, que
pueden aparecer uni o bilateralmente infiltradas en caso de edema mecánico o
inflamatorio.

2. IMPERFORACION DEL HIMEN.
Se observa una procidencia de color venoso si retiene sangre (hematocolpos);
amarillento o gris si serosidad (hidrocolpos) a veces con pus (hidropiocolpos) a
nivel del orificio vaginal.
CLITORIS Y MEATO URETRAL.
Englobado por la comisura superior de los pequeños labios, aparece el clítoris, y
algo por debajo el meato uretral, en cuyos lados existen los orificios excretores de
las glándulas parauretrales de SKENE. A niveldel meato podemos observar el
prolapso de la mucosa, de color deslustrado o carmesí (el meato está en el centro)
pólipos pediculados, la carúncula, masa de color rojo brillante que sobresale de la
porción posterior del meato, su tamaño varía entre 0,5-1,5 mm de diámetro,
generalmente es única, pero puede ser múltiple y presentar formaciones malignas.
Es obligado exprimir la uretra para detectar cualquier secreción.
Para la exploración de la uretra. Se exprime la uretra para detectar cualquier
secreción.

3. GLANDULAS DE BARTHOLIN.
Bartholinitis crónica. La infección se localiza en el conducto sin tumefacción de la
glándula. Pinzando el labio podemos encontrar una gota de pus que sale por el
orificio del conducto o del trayecto fistuloso.
Inspección armada
Se acude a espéculos (tubulares; bivalvos) y a las valvas vaginales.
La vaginoscopia, fácil en las mujeres adultas (sexualmente activas) en las niñas
debe practicarse en casos bien precisos (hemorragia vaginal infantil).
Naturalmente, se precisa experiencia y un instrumental adecuado. Se escoge un
espéculo de tamaño apropiado y se introduce en forma oblicua para evitar el
trauma directo a la uretra con su borde; no debe estar (o mínimamente) lubricado.
La inspección de la vagina. No se deben palpar la vagina ni el cuello hasta que no
se haya tomado una muestra para la citología. Hasta este momento, la mayor
penetración que se hizo en la vagina fue únicamente para exprimir la uretra.
Las valvas proporcionarán un gran campo de visión pero presentan el
inconveniente de que precisan un ayudante. Se introducen separadamente la

4. valva posterior primero, mediante una maniobra semejante a la introducción del
espéculo, y después la valva anterior que se presentan en el primer lugar a la
valva apoyándola sobre una pared lateral y, luego, por medio de una rotación de
90°, la situamos en la pared vaginal anterior.
No es posible actuar en caso de hipoplasia o estrechez y atresia vaginales
congénitas; en ésta desaparece la luz del órgano, que queda convertido en cordón
macizo.
Los datos que se obtienen con el espéculo se refieren a las circunstancias
vaginales de color, secreciones, aspecto de la mucosa, heridas y neoformaciones,
etc., o cervicales, forma de la cervix y su orificio, estando de sus labios,
ulceraciones, ectropión, pólipos, neoformaciones malignas.

5. Palpación: Tacto vaginal
Tacto vaginal manual
Permite darse cuenta de la lisura, holgura y permeabilidad de la vagina; del estado
de los fondos de saco vaginales: de si el Douglas se encuentra depresible y, por
tanto, vacío; y de las condiciones físicas del cérvix.
Situada la paciente en posición ginecologica, después de separar los labios y de
inspeccionar el introito vaginal, se introducen el dedo índice y luego el medio de la
mano derecha, bien embadurnados de lubricante y protegidos con un guante fino.
La introducción se facilita deprimiendo con los dedos la comisura bulbar posterior
a fin de no herir el clítoris y la uretra.
La mucosa vaginal permite el deslizamiento de los dedos y produce al tacto la
sensación de terciopelo. La estrechez de la luz vaginal de las mujeres que no han
parido es, motivada por la contracción involuntaria de los elevadores, que se
palpan a ambos lados como gruesos pliegues que desaparecen al contraer la
prensa abdominal.
La porción vaginal del útero es una especie de cono de unos 2 cm de longitud,
muy musculoso, liso, movible, y consistente como goma endurecida. En su vértice,
se observa el orificio externo del útero, de forma redondeada en las nulíparas y
hendido transversalmente en las multíparas; en el útero gestante, está
reblandecido, dando la sensación, a los dedos que tactan, de una masa gelatinosa
o de una tira de terciopelo que recubre un cuerpo duro; en el cáncer del cuello del
útero es rugoso, duro; en el cáncer del cuello del útero es rugoso, duro, friable y
sangra con facilidad.
Los fondos de saco vaginales aparecen más amplios en las multíparas que en las
estériles. Se ocupan en el caso de embarazo y tumores de ovario.
Se pide a la enferma que puje para apreciar cualquier prolapso.

6. El interés de la palpación del fondo de saco de Douglas (situado entre el cuerpo
del útero y la parte superior de la pared posterior de la vagina, por delante, y la
pared anterior del recto, por detrás) es considerable, pues a a causa de su
situación declive ha sido considerado el basurero del abdomen, y el lugar donde
se acumulan generalmente los exudados o colecciones hemáticas peritoneales.
Normalmente es depresible, pues se encuentra vacío, e indoloro.
Tacto vaginal bimanual
Sigue y complementa el tacto vaginal. Es el método más útil para la exploración
ginecológica, pues nos hace accesible el útero y los anexos.
Una vez terminado el tacto vaginal, y sin retirar los dedos de la vagina, se
disponen de tal modo (bajando el antebrazo y girándolos simultáneamente) que su
cara interna esté en relación con la pared anterior de la vagina, mientras que en
profundidad llegan hasta el cuello uterino, que les sirve de punto de orientación. La
segunda mano comprime el abdomen a unos 10 cm por encima de la sínfisis del
pubis, con las articulaciones carpometacarpianas levemente flexionadas y con los
dedos extendidos (el pulgar algo en abducción). Después de algunos movimientos
superficiales, se dirigen las puntas de los dedos, primero, hacia el ombligo y,
luego, flexionados cada vez más a nivel de las articulaciones carpometacarpianas,
hacia el sacro, procurando establecer contacto con el dedo que tacta a nivel de la
línea media y de los dedos.
La mano situada encima del abdomen es la que palpa; los dedos colocados en la
vagina sirven de sostén para hacer destacar los resaltes.
La palpación combinada vaginoabdominal. A menudo es posible anotar la
configuración, presencia o ausencia de dolor, movilidad, tamaño y posición del
cuerpo del uterino, y las anormalidades presentes en las áreas anexiales.

7. Esta exploración bimanual sólo puede llevarse a cabo por vía rectal en las niñas
pequeñas. Se recomienda utilizar el dedo meñique en forma muy preservadora.
En las niñas ya mayores, después de la menarquía, incluso con el himen intacto,
que suele ser flexible, generalmente podemos introducir el dedo sin dificultades en
el interior de la vagina.
Útero vacuo normal.
Tiene la forma de un ángulo obtuso hacia delante, con el vértice en la unión del
cuerpo con el cuello. Sus paredes anterior y posterior parecen paralelas como las
tapas de un libro. Su consistencia es dura, y su superficie, lisa. Resbala de la
punta de los dedos, goza de gran movilidad y puede ser impelido en todas
direcciones, para reintegrarse a su posición inicial al dejarlo suelto.
Anexos. Ovario y trompa de falopio.
Se buscan, colocando la mano externa a nivel de los ángulos uterinos y el dedo
vaginal en el fondo del saco lateral correspondiente. No son fácilmente
perceptibles.
El ovario se muestra como una masa redondeada, que resbala y escapa a
nuestros dedos, dura y del tamaño de una almendra.
La trompa se tacta como un cuerpo cordonal, de tamaño inferior a una pluma de
ganso, que escapa también resbalando, a nuestros dedos.
Cuando no se encuentran o apenas son pellizcados entre ambas manos, se
estiman normales.

8. Exploración de mamas
El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para
detectar precozmente la presencia de un cáncer. Se efectúa mediante la
inspección y la palpación. El examen debe ser prolijo, respetando siempre el pudor
de la paciente.
En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutánea y retromamaria. El
tejido glandular se organiza en lóbulos y lobulillos que drenan a los conductos
galactóforos, los que a su vez desembocan en el pezón. Con la edad el
componente glandular se atrofia y es reemplazado por grasa. Para localizar las
lesiones en las mamas, se divide virtualmente en cuatro cuadrantes. Casi todo el
tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior externo, el cual se prolonga
hacia la axila formando una cola. El drenaje linfático se efectúa principalmente
hacia la axila, pero también a regiones claviculares y estructuras profundas del
tórax.
Inspección
En la inspección se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetrías,
abultamientos, deformaciones, retracciones, etc. El examen se efectúa estando la
paciente acostada, sentada o de pié (hay que recordar que es una parte más del
examen físico). Para distinguir asimetrías entre una y otra mama puede ser
conveniente pedir a la persona que se siente y que ponga sus brazos a los lados
en forma de jarra y empuje con sus manos contra las caderas. Después, se
examina solicitándole que levante los brazos hacia
arriba.
En las aréolas mamarias es posible distinguir unas
prominencias pequeñas que corresponden a
glándulas sebáceas (tubérculos de Montgomery) y
algunos folículos pilosos.

9. Algunas mujeres presentan más debajo de las mamas, siguiendo la dirección de
una supuesta línea mamaria embrionaria, unas formaciones solevantadas que
corresponden a pezones, y eventualmente, mamas supernumerarias (recordar que
esta condición es normal en animales mamíferos).
Si el pezón de una mama está aplanado o retraído (umbilicado) y esto ha ocurrido
en el último tiempo, conviene tener presente la posibilidad de una lesión
cancerosa que haya retraído el pezón. Si esta condición es antigua,
probablemente no indique una condición de cuidado como la anterior.
Palpación de mamas
Luego de la observación se procede a la palpación sistemática asumiendo la
posición decúbito dorsal y realizando movimientos circulares del centro a la
periferia; se hace expresión suave del pezón en busca de secreciones y acto
seguido se procede a la palpación de las zonas de drenaje linfático supraclavicular
e infraclavicular y en las axilas.
Se sugiere elevar el hombro de la mama que se evalúa con una almohada, de tal
manera que todo el tejido mamario descanse sobre la pared costal. La palpación
debe incluir además las axilas y región supraclavicular e infraclavicular y debe
realizarse de manera ordenada y sistemática para evitar dejar de palpar alguna
región; debe realizarse con los pulpejos de los dedos comprimiendo suavemente
el tejido contra la pared costal y realizando movimientos rotatorios inicialmente
superficiales y luego profundos.
Si se trata de mamas voluminosas es necesario inmovilizar la superficie inferior
mientras se palpa la superior de tal manera que la mama quede fija para evitar
errores de apreciación.
A la palpacion hay consistencia granula fina y difusa, la cual esta a expensas de
cambios hormonales durante el ciclo menstrual o en la menopausia.

10. Hay tres maneras de realizar este procedimiento:
1. realizando movimientos circulares desde el pezon hacia la periferia en
sentido de las manecilals del reloj
2. realizando en forma descendente y ascendente.
3. la palpacion de la periferia al centro en sentido de las manecillas del reloj
El pezón debe palparse y además comprimirse entre el índice y el pulgar de
manera que puedan obtenerse algunas secreciones. La palpación del pezón se
debe realizar de manera suave para evitar trauma tisular; esta maniobra puede
producir erección del pezón y algún grado de dolor.