Fue creado 14/11/16 por Jean Pool Cabello estudiante de medicina Humana de la Facultad de Medicina de la Universidad San Pedro, con ultimas actualizaciones que se especifican en la última lámina

1. CIRUGÍA I
IX CICLO
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD SAN PEDRO
JEAN POOL CABELLO

2. El colangiocarcinoma, segunda neoplasia primaria más común en el
hígado. Es un adenocarcinoma de los conductos biliares que se forma
en las células epiteliales biliares y puede subclasificarse en cáncer de los
conductillos biliares periféricos (intrahepáticos) y centrales
(extrahepáticos)  puede tener una ubicación proximal o distal.
Cuando es proximal se conoce como colangiocarcinoma hiliar (tumor de
Klatskin).
DEFINICIONES DE COLANGIOCARCINOMA …
colangiocarcinoma son neoplasias <% que surgen de las células epiteliales de los
conductos biliares intra y extrahepáticas. Más recientemente, el término se ha
utilizado para referirse a los cánceres de las vías biliares que surgen en el árbol
biliar intrahepático, extrahepáticas (perihiliar y distal) exclusivo de la vesícula o
ampolla de Vater.
En general, la enfermedad
perihilar representa alrededor del 50 %
distal, 40 %;
intrahepática, a menos de 10 %

3. CCA es la 2° neoplasia más frecuente del
hígado primitivo que representa
aproximadamente el 7-10% del total.
CCA puede originar, en cualquier parte del árbol
biliar, de la proliferación neoplásica de
cholangiocytes, las células epiteliales que recubren los
conductos biliares.
En los últimos años, se han propuesto un gran
número de diferentes clasificaciones.

4. American Joint Committee on Cancer (AJCC) clasificacó los colangiocarcionomas en
intrahepáticos, perihiliares y extrahepáticos o distales .
Recientemente
Los tumores del tracto biliar se han dividido tradicionalmente
en carcinoma de:
 vesícula
conductos biliares extrahepáticos
carcinoma de la ampolla de Vater
Mientras los intrahepáticos se clasificaban como tumores
biliares primarios . ( CHC)

5. EH-CCA se divide a su vez en perihiliar (tumor de klatskin) y distal, el punto de separación está situado por abajo
y por arriba de la inserción del conducto cístico, según la (OMS) y de la Unión Internacional contra el Cáncer
(UICC) clasificación.

6. CLASIFICACION DE LAS CCA…
Clasificación de bismuth-Corlette
descripción anatómica de la localización del tumor y
la extensión longitudinal en el árbol biliar
TIPO IV: Los tumores que son multicéntrico, o que
impliquen la confluencia y tanto la derecha o conducto
hepático izquierdo
TIPO I: Tumores por debajo de la confluencia de
los conductos hepáticos izquierdo y derecho
TIPO II: Los tumores que alcanzan la confluencia
TIPO III: Los tumores de oclusión del conducto
hepático común y el lado derecho o el conducto
hepático izquierdo (Tipos IIIa y IIIb, respectivamente)

7. The Bismuth–Corlette classification system
(A) Locations of cholangiocarcinoma in the biliary tree.
(B) Morphological subtypes of cholangiocarcinoma.
(C) Bismuth–Corlette classification

8. TIPO IV: hepático izquierdo implicar la CHD y
extenderse más allá de la confluencia que participen
tanto el conductos hepáticos derecho e izquierdo
TIPO I: afectan el conducto hepático común (CHD)
inmediatamente por debajo de la confluencia;
TIPO II: implican la CHD y se extienden hasta la confluencia
pero no más allá
TIPO IIIa: masas implican la CHD hasta la confluencia y
se extienden en el conducto hepático derecho principal
TIPO IIIb: implican la CHD hasta la confluencia y se
extienden dentro de los CHI

9. Clasificación Basada en
Histología y la
inmunohistoquímica

10. Sabemos que …
CCA
90% de son adenocarcinomas
10% carcinoma de células escamosas
origen moderadamente o pobremente
diferenciados
Sus cambios celulares de pueden calificar
hallazgos histológicos y tinciones
inmunohistoquímicas que pueden ayudar en el
Dx DIFERENCIAL de colangiocarcinoma de otros
tumores malignos, particularmente los que surgen
en el hígado.
POR LO TANTO

11. Los adenocarcinomas se dividen en tres tipos: nodular,
esclerosante, y papilar.
ESCLEROSANTE:
• caracterizan por una reacción desmoplásico intenso.
• La fibrosis extensa hace que el diagnóstico preoperatorio mediante biopsia
y citología.
• Extensión intraductal puede imitar la colangitis esclerosante primaria
(PSC)
• las tasas de resecabilidad y la curación son muy bajos.
• La mayoría de los colangiocarcinomas son de este tipo (el 89%)
NODULAR:
• Lesión caracterizada como constricción anular de la vía biliar,altamente invasivos.
• la mayoría de los pacientes tienen enfermedad avanzada en el momento del diagnóstico
• las tasas de resecabilidad y la curación son muy bajos.
PAPILAR:
• forma más rara de colangiocarcinoma.
• presentes como masas voluminosos en el lumen del conducto biliar común, que causan la obstrucción
biliar temprano.
• Por esta razón, tienen las más altas tasas de resecabilidad y curación
Los 3 tienen: alta tasa de invasión local, la producción de mucina, y una tendencia a invadir las vainas perineurales y extendido a
lo largo de los nervios
HISTOLOGIA

12. INMUNOHISTOQUIMICA
No hay proteínas conocidas que son expresados diferencialmente por
epitelio biliar normal y maligno y, por lo tanto, ninguna prueba
inmunohistoquímica patognomónicos que puede utilizarse para
confirmar el tipo de célula de origen.
Pero hay resultados positivos de varios tipos de tinción inmunohistoquímica se
pueden usar para apoyar el diagnóstico de epitelio biliar maligna.
(CK7) positividad citoqueratina-7
es consistente con origen
en el tracto biliar
El diagnóstico diferencial de los cánceres de origen primario desconocido en base a inmunotinción para citoqueratina (CK) 7 y 20

13. Sin embargo, los cánceres metastásicos
de pulmón y de mama también son
positivos CK7, y el diagnóstico de un
colangiocarcinoma es con frecuencia un
diagnóstico de exclusión.

14. MECANISMO MOLECULAR

15. defectos moleculares que implican oncogenes (RAS,
erbB-2, BRAF, el receptor del factor de crecimiento
epidérmico [EGFR] PIK3CA, beta-catenina ) y genes
supresores de tumores (por ejemplo, p53, SMAD4,
CDKN2A) se han descrito en muestras de tumores del
tracto biliar invasivos.
A modo de ejemplo, alrededor de un tercio de los tumores
sobreexpresan p53 (lo que implica la presencia de
mutaciones en este gen supresor de tumor), mientras que la
expresión anormal de K-ras se encuentra en 45 a 54 por
ciento de los colangiocarcinomas y de 10 a 15 por
ciento de los colangiocarcinomas extrahepáticos un conjunto de interruptores-reguladores
moleculares muy importantes en una gran variedad
de rutas de transmisión de señales celulares que
controlan diferentes fenómenos: integridad del
citoesqueleto; proliferación, diferenciación,
adhesión y migración celular y la apoptosis
Se encuentra brazo corto
del cromosoma 17
gen supresor tumoral que
desempeña un papel importante en
apoptosis y control del ciclo celular. Un
p53 defectuoso podría permitir que las
células anormales proliferen dando
por resultado cáncer

16. ENTONCES QUE ES UN TUMOR DE KLATSKIN o CCA
HILIAR???
Tumores del conducto biliar que implican la
bifurcación del conducto hepático común se
denominan tumores Klatskin o
colangiocarcinoma hiliar.
En general, la enfermedad perihilar representa alrededor del 50 % distal, 40 %; intrahepática, a menos de 10 %
CCA Perihiliar es un subtipo de CCA que se deriva de crecimiento aberrante del
epitelio ductal en el árbol biliar extrahepático. La descripción anatómica de
este tipo de cáncer, fue por William Altemeier en 1957 y Gerald Klatskin en 1965,
se encuentra en la confluencia biliar.
Colangiocarcinoma hiliar (HC) fue descrito por primera vez por Altemeier y
Klatskin comprenden más del 50% de todas las colangiocarcinoma . Es
una enfermedad compleja y agresivo con un mal pronóstico.

17. El colangiocarcinoma hiliar se origina en la pared de los
conductos biliares al nivel de la confluencia de los conductos
biliares y por lo común se presenta con ictericia obstructiva más
que con una tumoración hepática real.

18. EPIDEMIOLOGIA
DE CCA
CCA son aprox el 3 %  cánceres
gastrointestinales
Prevalencia 0,01 al 0,46 %
incidencia reportada en 1 o 2casos por cada 100.000 habitantes
En Sudamérica se estimó cerca de 39.230 tipos de cáncer primario de hígado
DATOS del Instituto Nacional del Cáncer de Vigilancia,
Epidemiología y Resultados Finales (SEER) sugieren que
aproximadamente el 15 % de estos son los colangiocarcinomas.
11.420 casos de cáncer de las vías biliares extrahepáticas son diagnosticados
anualmente en los Estados Unidos , dos tercios de los cuales son cánceres
de vesícula biliar.
Por razones poco claras, la incidencia de CCA IH ha ido en aumento durante las
últimas dos décadas en Europa, América del Norte, Asia, Japón y Australia, mientras
que las tasas de CCA EH están disminuyendo a nivel internacional .

19. EPIDEMIOLOGIA
DE CCA HILIAR
EH ACC comprenden aproximadamente el 80-90% de la CCA
>% hombres. ( 1.5:1)
cáncer de vesícula biliar, >% mujeres
50-70% situado en la placa hiliar del árbol biliar y 20-30%
originarios de los conductos biliares distales
INCIDENCIA CCA EH ha disminuido; CCA IH a aumentado de
manera constante.
incidencia de cáncer aumenta con la edad; el paciente típico con
colangiocarcinoma es de entre 50 y 70 años de edad.
PCTS con CCA que surgen en el contexto de la colangitis
esclerosante primaria (PSC) y los que tienen quistes de colédoco
desarrollan 20 años antes. (30 – 50 años) >% hombres.

20. FACTORES DE
RIESGO
colangitis esclerosante
primaria Enfermedad hepática
fibropoliquísticastrastorno inflamatorio que cursa con fibrosis
y estenosis de los conductos biliares intra y
extrahepáticos.
Enfermedad de Caroli,
fibrosis hepática congénita,
quistes de colédoco
anomalías congénitas1
2
HEPATITIS (b o c) Y
CIRROSIS
Enfermedad parasitaria
3
Clonorchis sinensis y
Opistorchis viverrini
Colelitiasis y
hepatolitiasis
4
Exposición a tóxicos
agentes implicados son plásticos, químicos
e industrias de acabados en madera
5
Síndrome de Lynch y papilomatosis biliar
6
7
cáncer colorrectal no polipósico
alto riesgo de cáncer no solo del colon,
sino de ovario, endometrio, cerebro y
piel, relacionado con la presencia de CC
H pylori puede estar implicada en la
patogénesis de los tumores biliares
a través de la inflamación celular

21. ¿Cuáles son las manifestaciones
clínicas del colangiocarcinoma y el
diagnóstico diferencial del dolor en
hipocondrio derecho?

22.  Constante
 sordo y
 hipocondrio derecho.
¿Qué características tiene el dolor?
DATOS IMPORTANTES
La lesiones perihiliares y distales se manifiestan por ictericia mientras las intrahepáticas por dolor.
La triada  colestasis (ICTERICIA), dolor abdominal y
pérdida de peso sugiere neoplasia pancreática o
hepatobiliar
RECUERDEN…

23. diagnósticos diferenciales del
dolor en hipocondrio derecho

24. EXAMEN FISICO
• ictericia (90 %)
• hepatomegalia (25 a 40 %)
• una masa del cuadrante superior derecho (10 %) o fiebre (de 2 a 14
%)
1. Una vesícula biliar palpable con ictericia (signo de Courvoisier) se pensaba que ser un signo
de malignidad (pancreática o biliar)
2. Sin embargo, hay excepciones a esta regla (por ejemplo, pancreatitis crónica, obstrucción biliar
parasitaria, congénita quiste de colédoco, hepático común la obstrucción del conducto
proximal al despegue del conducto cístico )
3. la utilidad diagnóstica de este hallazgo examen físico es limitado

25. En raras ocasiones, los pacientes con colangiocarcinoma también pueden
tener signos cutáneos asociados con síndromes paraneoplásicos

26. Las anormalidades de laboratorio
• Tienes que saber que todo Paciente:
“ictericia o dolor en el cuadrante superior derecho” deben
tener un ANÁLISIS de aminotransferasas, fosfatasa alcalina
y bilirrubina (total, directa, e indirecta) para determinar si
está presente colestasis!!!

27. EN PACTS CON CCA PERIHILIAR
Las pruebas bioquímicas hepáticas normalmente sugieren:
• obstrucción biliar
• con elevaciones en la bilirrubina total (> 10 mg / dl )
• bilirrubina directa (> de 2 a 10 veces)
• y fosfatasa alcalina (> de 2 a 10 veces) .
• AST , ALT inicialmente pueden ser normales.
• *obstrucción biliar crónica elevación de las transaminasas y de
tiempo de protrombina prolongado.

28. HABLANDO DE CEA Y
CA 19-9
Los análisis debe incluir antígeno completo panel de marcadores tumorales del
hígado y de los hidratos de carbono (CA) 19-9 y el antígeno carcinoembrionario
(CEA).
 CA 19-9 no es específico de la CCA, ya que es elevada en otros tumores malignos
(adenocarcinoma de páncreas y de adenocarcinoma gástrico), que puede ayudar a guiar al
médico cuando benigna en comparación con estenosis maligna es que se trate.
 La sensibilidad y especificidad de CA 19-9 se reporta como 76 y 92%, respectivamente, para
diferenciar entre una estenosis benigna frente a una maligna.
 Niveles elevados de CA 19-9 y CEA se correlaciona con el estadio del tumor, resecabilidad
y la supervivencia global (OS).
Elevación simultanea CEA y CA 19-9 aumenta la probabilidad de diagnóstico
CCA.

29.  bilirrubina y los niveles de los marcadores tumorales séricos no distinguen de
manera fiable las estenosis biliares malignas y benignas .
 Identificación preoperatoria de estenosis biliares benignas sigue siendo incierto,
por tanto, la resección sigue siendo más apropiado.
 Marcadores tumorales, (CEA) y CA19-9, se utilizan para el diagnóstico, tratamiento
y seguimiento de HC con una sensibilidad del 89% y 86% de especificidad
cuando se combina con otras modalidades de diagnóstico.
Además, los niveles de marcadores tumorales están asociados con el
estadio del tumor.
 Los tumores con niveles más altos de marcadores (CEA , CA 19-9) son más
propensos a ser inoperable, la predicción de una peor supervivencia global.

30. Se ha propuesto el uso combinado del antígeno
carcinoembrionario y el CA 19-9 con valores
mayores de 5,2 ng/ml y 180 U/ml tiene una
sensibilidad y especificidad del 95% y 78%

31. El Dx se confirma por imagen!
¿Cuál es el valor en el
diagnóstico del
colangiocarcinoma hiliar de la
ecografía, tomografía
abdominal contrastada,
resonancia magnética nuclear
y el ultrasonido endoscópico?

32. Los estudios imagenológicos nos orientan a establecer:
1. causa de la obstrucción biliar
2. discriminar entre lesiones benignas y malignas
3. planear el manejo de los pacientes.
 Este es el estudio inicial indicado para todo paciente con
ictericia y con él se confirma o no la dilatación biliar,
poco sensible para ubica el sitio de obstrucción y
excluye o no la presencia de cálculos en vesícula
 poca sensibilidad para identificación de los
ganglios linfáticos, el hígado y metástasis
peritoneales.
En las lesiones hiliares la resonancia magnética es el
estudio de elección.
Por lo general, cualquier masa hipoecoica
parénquima hepático circundante aparece en
relación con el CCA HILIAR.
gran masa hipoecoica hiliar

33. TCMD VS RM, CPRM

34. TCMD
predice con exactitud la resecabilidad HC en 60-90% de los casos y
es la modalidad que más se utilizó para evaluar la posibilidad de
resección del tumor biliar
puede ayudar a diferenciar entre estenosis benignas y malignas, así
como representar el nivel de la obstrucción biliar
puede ayudar a delinear la invasión Arterial y la fase portovenous
vascular de las correspondientes estructuras hiliares hepáticas
En rodajas finas (2-5 mm) (MDCT) se correlaciona bien (mayor de
90%) con la extensión local del tumor estos ayudan al cirujano en la
reconstrucción de la masa en 3D y ayudar en la evaluación de la
relación anatómica entre el tumor y las principales estructuras
vasculares perihiliares.
ha demostrado que es exacta para la evaluación de la invasión
tumoral y era 80% de precisión en la evaluación de propagación
tumoral horizontal y 100% de precisión en la detección de la extensión
del tumor vertical
Un estudio publicado habla que MDCT ofrece una precisión de
96% en la participación de la vena porta y 93% de precisión
en la implicación de la arteria hepática.
Axial (A) y coronal (B) CT del hígado en la fase venosa portal que muestra
una gran masa heterogénea en ambos lóbulos. Axial T2 (C) y MR contraste
mejorado portal fase venosa (d) muestra la dilatación ductal resultante de
la gran masa central.

35. RM, CPRM
ha ganado cada vez más peso en la evaluación de los tumores biliares
tienen una resolución espacial
es considerado por muchos como la técnica de elección para
los pacientes con CCA debido a su capacidad para delinear
todo el árbol biliar y la extensión de la lesión
CCA en la RM, es lesión hipointensa aparece a menudo en comparación con el
parénquima hepático en T1 y una lesión hiperintensa en T2
RM revelando un 1,9 × 1,6 cm lesión hiperintensa T2 que
demuestra realce tardío en la región de la porta del
hígado. La masa provoca la dilatación moderada
intrahepática conductos biliares y es una preocupación
para tumor de klatskin.
La calidad de las imágenes generadas por la CPRM se ha comparado
directamente a la CPRE, y los estudios han demostrado una sensibilidad
equivalente entre las dos modalidades
gran ventaja de la CPRE es que puede ser tanto de diagnóstico, así como
terapéutico para los pacientes que están en necesidad de drenaje biliar.
MRCP es útil en la evaluación de pacientes con enfermedad temprana,
con un estudio prospectivo que muestra una sensibilidad del 90% en
la detección de CCA extrahepática

36. Colangiografía transhepática Percutanteous (PTC) es otro enfoque que puede ser
útil para visualizar el sistema de conductos biliares completa, especialmente
cuando la lesión perihiliar es oclusiva y la CPRE no es factible para el drenaje.
CPRE o PTC o ambos proporcionan un medio para evaluar y drenar el sistema biliar intrahepática.
Estos métodos directos para examinar el sistema biliar no sólo permitir la caracterización de la anatomía del
árbol biliar, sino también para permitir que las biopsias de diagnóstico y descompresión
terapéutico en casos de ictericia obstructiva
CPRE se ha demostrado que es equivalente a la CPRM en el diagnóstico de perihilar CCA con una
sensibilidad de 74% y una especificidad del 70%
LO BUENO DE PTC , el cirujano puede tener un éxito mayor en la descompresión biliar, permitir una mejor
visualización del árbol biliar proximal y ayudar durante la intervención con la anastomosis biliar

37. La colocación de la colangiografía transhepática
percutanteous-izquierda del lado para el drenaje
biliar preoperatorio (flecha larga)
Tenga en cuenta la estenosis / obstrucción a nivel
del hilio (flecha corta).

38. sistema de estadificación TNM para el
colangiocarcinoma perihiliar
El tumor primario (T)
TX El tumor primario no puede ser evaluado
T0 No hay evidencia de tumor primario
tis Carcinoma in situ
T1 El tumor se limita a la vía biliar, con extensión hasta la capa muscular o tejido fibroso
T2a El tumor invade más allá de la pared del conducto biliar para que rodea el tejido adiposo
T2b El tumor invade el parénquima hepático adyacente
T3 El tumor invade ramas unilaterales de la vena porta o la arteria hepática
T4 El tumor invade la vena porta principal o sus ramas bilateralmente; o la arteria hepática común; o los de segundo orden
radicales biliares bilateralmente; o de segundo orden radicales biliares unilaterales con la vena porta contralateral o afectación de la arteria
hepática

40. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
sistema de clasificación clínica
• Un sistema de estadificación clínica ideado por los cirujanos hepatobiliares en el
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center da cuenta de la extensión longitudinal del
tumor e incorpora la extensión radial de la masa para reflejar con mayor precisión la
posibilidad de resección de la lesión. se compone de la participación local del tumor,
afectación de la vena portal y la atrofia lobar hepática.
se usa para clasificar a los pacientes antes de la operación en cuanto a la probabilidad de resección y
se puede utilizar para aconsejar a los pacientes sobre la posibilidad de una resección R0.

41. sistema de estadificación Grupo Internacional
colangiocarcinoma
• Un grupo de expertos internacionales ha propuesto recientemente
un nuevo sistema de clasificación para perihiliar CCA
Reúne las características anatómicas, patológicas y quirúrgicas de perihiliar CCA juntos.
 proporciona información acerca de :
 localización anatómica del tumor a lo largo del conducto biliar, que está etiquetado B
 participación de la vena portal indicado como PV
 implicación de la arteria hepática indicado como HA
 el volumen del futuro remanente hepático etiquetado como V
 estado del nodo linfático designado como N
 metástasis condición de M
 tamaño del tumor como T
 forma patológica del tumor como F
 ualquier enfermedad hepática subyacente etiquetado como D

43. CIRUGIA
• La resección quirúrgica ofrece la única oportunidad para el potencial
de la terapia curativa en perihiliar CCA.
• Entre los pacientes que se someten a una resección con intención
curativa de perihiliar CCA, la incidencia de una resección negativo
margen oscila entre el 14 al 78% dependiendo de la institución en
particular.
• En la actualidad se acepta universalmente que CCA perihiliar requiere
una resección hepática mayor para alcanzar los márgenes tanto
longitudinal y radial negativos para el tumor. R0
• Resección R0 bien hechas se puede lograr más fácilmente en los
centros especializados hepatobiliares

44. • la resección de perihiliar CCA sigue teniendo riesgos perioperatorios y una
alta tasa de morbilidad.
• incidencia de morbilidad después de la cirugía para perihiliar CCA se ha
informado al comprendida entre los 14 a 66%
• Las complicaciones después de la cirugía pueden incluir sangrado,
insuficiencia hepática, fístulas biliares, hemobilia y las
complicaciones infecciosas (infección de la herida,
colangitis, abscesos intraabdominales, neumonía y
absceso hepático)
• Las complicaciones infecciosas son típicamente los más
comunes y representan el 50-80% d
• mortalidad asociada con la resección del rango CCA perihiliar a partir 0 a
19% y puede ser debido a una insuficiencia hepática fulminante o
sepsis no controlada.

45. los resultados y la recurrencia a largo plazo
• Los resultados tras la resección quirúrgica se caracterizan por tasas de
supervivencia a 5 años que oscilan entre 11 y 40%.
• Las tasas de recurrencia del tumor puede ser tan alta como 50-
65%
• la mediana del tiempo hasta la recurrencia se ha informado de
que 12-43 meses
• Los sitios más comunes para la recurrencia del tumor
incluyen la recurrencia local, el peritoneo, el hígado y el pulmón

47. QUIMIOTERAPIA
• Debido al retraso en la presentación de la CCA y su biología agresiva, muchos
pacientes pueden tener la enfermedad no resecable Y potencialmente
beneficiarse de la quimioterapia adyuvante después de la cirugía.
• Entre los pacientes con buen estado general, los regímenes quimioterapéuticos
deben emplearse para las lesiones no resecables.
• Los agentes más altamente estudiado son gemcitabina y 5-fluorouracilo a
veces se usa en combinación con mitomicina C, capecitabina, cisplatino,
epirubicina y oxaliplatino
Un análisis combinado de todos los ensayos clínicos disponibles en CCA ha llevado a cabo y estos datos sugieren
que la gemcitabina con cisplatino u oxaliplatino fueron los regímenes más eficaces
Un pequeño estudio retrospectivo encontró que los pacientes que recibieron el tratamiento con gemcitabina
adyuvante tuvieron una supervivencia a 5 años del 57% mejorada en comparación con el 23% de los
tratados con cirugía sola.

49. Bevacizumab, un anticuerpo VEGF,
también se ha investigado en
combinación con quimioterapia en
tumores malignos avanzados del
árbol biliar. Los datos de un pequeño
estudio de fase II mostraron una
supervivencia libre de
progresión media de 7 meses
En un reciente estudio de fase II,
cetuximab más gemcitabina más
oxaliplatino observaron una respuesta
completa entre el 10% de los pacientes y
una respuesta parcial entre el 63% de
los pacientes.
Terapia con sorafenib, un inhibidor de
tirosina quinasas y proteínas Raf
Recientemente mostró una
supervivencia libre de progresión de 2,3
meses y una supervivencia media de 4,4
meses en los pacientes con carcinoma
avanzado árbol biliar

50. erlotinib
bevacizumab

51. Entre los factores angiogénicos / receptores descrito hasta ahora, el
factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y la familia del receptor
de VEGF incluyendo las glicoproteínas secretadas VEGF-A, VEGF-B,
VEGF-C, VEGF-D, VEGF-E, los factores de crecimiento de la placenta
(PlGF-1, -2), y sus receptores afines VEGFR-1 (Flt-1) y VEGFR-2 (Flk /
KDR) juegan un papel importante no sólo en fisiológica, sino
también en la angiogénesis patológica.
VEGF-A que se une tanto a VEGFR-1 y -2 es un regulador clave del
desarrollo del sistema vascular y es comúnmente sobreexpresa en
una variedad de tumores sólidos

54. LINKOGRAFIA
• http://hbsn.amegroups.com/article/view/2813/3682
• http://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v14/i46/7021.htm
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3955000/
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3538366/
• https://www.google.com.pe/search?q=who+classification+of+cholangiocar
cinoma&biw=1366&bih=648&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKE
wjKn4LisqTQAhXkiVQKHXauBjAQ_AUIBigB#imgrc=UwTyQuINCYtLwM%3A
• http://www.scielo.org.co/pdf/rcg/v26n2/v26n2a08.pdf
• CASO CLÍNICO: http://www.scielo.org.pe/pdf/rgp/v35n4/a08v35n4.pdf