Hipertensión en el diabético

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Hipertensión
en el paciente
diabético

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Hipertensión
en el paciente diabético

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Índice

PRÓLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Antoni Dalfó i Baqué y Josep Franch Nadal

EPIDEMIOLOGÍA Y CARACTERÍSTICAS FISIOPATOLÓGICAS DE LA ASOCIACIÓN
HIPERTENSIÓN ARTERIAL-DIABETES MELLITUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Mariano de la Figuera von Wichmann y Alejandro de la Sierra Iserte

OBJETIVOS DEL CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL PACIENTE
DIABÉTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Manel Mata Cases

EPIDEMIOLOGÍA, FISIOPATOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DE LA AFECTACIÓN RENAL Y DEL FONDO DE OJO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Xavier Mundet Tuduri

EPIDEMIOLOGÍA, FISIOPATOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DE LA AFECTACIÓN CEREBRAL Y CARDÍACA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Gabriel Coll de Tuero

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS DE LA HIPERTENSIÓN EN EL PACIENTE DIABÉTICO. . 63
Carlos Sanchis Doménech

Autores

COORDINADORES

Antoni Dalfó i Baqué
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Centro de Atención Primaria Gòtic. Barcelona.

Josep Franch Nadal
Centro de Atención Primaria Raval Sud. Barcelona.

LISTA DE PARTICIPANTES

Gabriel Coll de Tuero
Institut Català de la Salut. Àmbit Girona.

Mariano de la Figuera von Wichmann
Médico especialista en Medicina Interna y Medicina Familiar y Comunitaria.
Centro de Atención Primaria La Mina. Sant Adrià de Besòs (Barcelona)

Manel Mata Cases
Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Centro de Atención Primaria La Mina. Sant Adrià de Besòs (Barcelona).

Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Centro de Atención Primaria El Carmel. Barcelona.

6 HIPERTENSIÓN EN EL PACIENTE DIABÉTICO

Carlos Sanchis Doménech
Centro de Salud de Algemesí. Valencia.

Alejandro de la Sierra Iserte
Médico especialista en Medicina Interna
Hospital Clínic. Barcelona.

Prólogo

Desde hace miles de años los sabios nos enseñan muchas cosas. Hipócrates nos enseñó a pre-
guntar: «¿Qué le ocurre?, ¿desde cuándo?, ¿a qué lo atribuye?». Areteo de Capadocia nos explicó
lo que era la diabetes. Miquel Servet y William Harvey nos enseñaron que la sangre circula por
nuestros vasos. Thomas Willis nos enseñó que los diabéticos tienen la orina dulce. Stephen Hales
describió la primera medida de la presión arterial y Korotkoff nos enseñó la técnica mediante
auscultación. Von Mering y Minkoswski descubrieron la «isletina» (actualmente llamada insuli-
na). Banting y Best la administraron por primera vez a un ser humano. Y muchos más.
Pero por encima de ellos, Sócrates nos enseñó a dudar de nuestros conocimientos, a utilizar
nuestros errores: «nadie que no reconozca su ignorancia, podrá aprender». Esto nos ha per-
mitido progresar. Durante generaciones hemos descrito nuevas enfermedades y síndromes. Los
«humores» desaparecieron y surgieron las hormonas. La hidropesía se convirtió en la insufi-
ciencia cardíaca. Hemos descubierto cientos de sustancias capaces de hacer descender las cifras
de presión arterial o la glucemia.
Hasta hace unos años a nuestras consultas venían los hipertensos a «tomarse la presión». Venían
los diabéticos y les «mirábamos el azúcar». Pero en 1988, Reaven se dio cuenta que estas enti-
dades se presentan juntas con excesiva frecuencia. No podía ser casual que tantos hipertensos
fueran diabéticos y al revés. Describió el síndrome X (en la actualidad llamado síndrome meta-
bólico), que consiste básicamente en la asociación en un mismo individuo de obesidad abdo-
minal, hipertensión, diabetes y dislipemia. A partir de ese momento empezamos a buscar un
nexo común entre estas entidades. La resistencia a la insulina y el hiperinsulinismo compensa-
dor nos ofrecieron la respuesta. Ahora sabemos que es muy raro encontrar a un hipertenso, un
dislipémico o un diabético puro. En la mayoría de casos serán individuos con un mismo sus-
trato fisiopatológico. Tal vez en algunos las manifestaciones clínicas no alcancen los valores diag-
nósticos actualmente aceptados. Pero casi nadie duda que, en un hipertenso, una glucemia basal
de 118 mg/dl no es normal. Como tampoco lo son unas cifras de presión arterial de 136/86 mmHg
en un diabético (aunque no lo podamos llamar «hipertenso»). Esto nos ha enseñado que ya no
basta con medir la presión arterial de un hipertenso o la glucemia de un diabético. Hay que valo-


rar integralmente todas las posibles manifestaciones del síndrome metabólico, porque todas ellas
contribuyen al exceso de riesgo de morbimortalidad cardiovascular tan evidente en estos pacientes.
También hemos aprendido de los grandes estudios epidemiológicos y los ensayos clínicos
que, en la actualidad, ya no podemos reducir la presión arterial del hipertenso a cualquier pre-
cio y con cualquier fármaco. No debemos hacerlo con sustancias que empeoren los restantes
componentes del síndrome metabólico, porque no conseguiremos reducir este riesgo cardio-
vascular que debe ser nuestra primera preocupación.
Y todo lo hemos aprendido observando, equivocándonos, analizando nuestras actuaciones y
las de nuestros colegas de todo el mundo. Hemos utilizado la Medicina Basada en la Evidencia
para aprender.
Hoy les ofrecemos este libro fruto de la experiencia y la evidencia de generaciones de médi-
cos recogidas en las guías de práctica clínica más recientes. Esperamos que su contenido sea útil
para poder ayudar a nuestros pacientes, que es el motivo por el que un día atravesamos por pri-
mera vez las puertas de una facultad de medicina.

Antoni Dalfó i Baqué
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Atención Primaria Gòtic
Barcelona

Josep Franch Nadal
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Atención Primaria Raval Sud
Barcelona

Epidemiología y características
fisiopatológicas de la asociación
hipertensión arterial-diabetes mellitus
Mariano de la Figuera von Wichmann
Alejandro de la Sierra Iserte

INTRODUCCIÓN alcanzar unas cifras de presión arterial (PA)
más bajas que en otros grupos de pacientes.
Las enfermedades vasculares son la causa
más frecuente de muerte en los pacientes con
diabetes mellitus (DM). Además, la incidencia ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
de enfermedad coronaria, ictus y arteriopatía
periférica es claramente superior en estos PREVALENCIA DE HIPERTENSIÓN
pacientes, de manera que en diabéticos tipo 2 ARTERIAL EN LA DIABETES MELLITUS
(DM2) el riesgo cardiovascular se multiplica
por 2 en varones y por 4 en mujeres. Existen estudios que han analizado la pre-
El incremento del riesgo cardiovascular en valencia de DM e HTA en ambos sentidos (DM
los diabéticos se debe, en parte, a la mayor en hipertensos e HTA en diabéticos). Cuando
prevalencia de otros factores de riesgo car- se estudian poblaciones de individuos diabéti-
diovascular como la hipertensión arterial cos, las tasas de prevalencia de HTA son has-
(HTA), la dislipemia o la obesidad. Efecti- ta 2 veces más elevadas en estos pacientes, en
vamente, la coincidencia de HTA y DM en un comparación con no diabéticos de iguales
mismo individuo incrementa de forma consi- características, incluso después de realizar los
derable el riesgo cardiovascular. Además, el ajustes por variables de confusión. La prevalen-
tratamiento del hipertenso-diabético tiene unas cia de HTA en la DM es superior en los indivi-
particularidades que lo diferencian de otras duos de raza negra, en las mujeres posmeno-
situaciones. La mayoría de las guías de prácti- páusicas y también aumenta en relación con
ca clínica sobre HTA consideran al paciente la edad, la obesidad y la pertenencia a grupos
hipertenso-diabético de alto riesgo cardiovas- socioeconómicos bajos. En el estudio United
cular y proponen, por una parte, iniciar trata- Kingdom Prospective Diabetes Stuply
miento antihipertensivo sin demora y, por otra, (UKPDS), la tasa de prevalencia de HTA en


la cohorte inicial de 3.648 diabéticos fue del medad. Así, en un estudio realizado en 549
39 %, de los cuales la mitad desconocía el diag- pacientes con DM2, la prevalencia de HTA
nóstico y entre los previamente diagnostica- pasó del 51 % (criterios de la OMS) al 71 % (cri-
dos de HTA un 50 % no recibían tratamiento terios del JNC-V) en pacientes normoalbumi-
antihipertensivo.1 núricos. Además, la prevalencia de HTA en
En España se han realizado estudios en dife- la DM era superior en aquellos pacientes que
rentes comunidades autónomas. En Cataluña, presentaban microalbuminuria en compara-
en 1994 se realizó un estudio sobre una mues- ción con los normoalbuminúricos. En este mis-
tra de 314 individuos adultos con objeto de mo estudio, la prevalencia de HTA pasó del 73
analizar la asociación entre los diversos facto- al 90 % en los pacientes con microalbuminu-
res de riesgo cardiovascular.2 La prevalencia ria. Por otra parte, cuando se analizan los facto-
de diabetes, obesidad e hipercolesterolemia res de riesgo asociados a la HTA, un estudio
fue más elevada entre los hipertensos; la odds realizado en España ha demostrado que más
ratio, en el caso de la diabetes, fue de 3,7. En del 70 % de los hipertensos presentan otros fac-
la Comunidad Autónoma de Canarias, el tores de riesgo cardiovascular, incluida la DM.
reciente estudio Guía, sobre una muestra de
690 individuos adultos, mostró que las tasas TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
de prevalencia de HTA eran del 43,1, 60,2 y E INCIDENCIA DE DIABETES
79,4 % en normoglucémicos, intolerantes a la
glucosa y diabéticos, respectivamente. Además, La asociación de DM con HTA puede deber-
el grado de control de las cifras de PA (tanto se a su propia evolución natural y al hecho de
sistólica como diastólica) fue inferior en los compartir algunos mecanismos fisiopatológi-
diabéticos en comparación con los restantes cos. Además, también se ha planteado el papel
grupos.3 Otro estudio realizado en el ámbito que pueden desempeñar las intervenciones
de la atención primaria —participaron tres cen- terapéuticas en la aparición de ambas enfer-
tros urbanos docentes de la provincia de medades. Durante el seguimiento de la HTA,
Barcelona— sobre un total 1.495 diabéticos algunos pacientes presentan elevaciones de las
(96 % con DM2) mostró una prevalencia de cifras de glucemia e incluso son diagnostica-
HTA del 51 %.4 dos de DM2. El riesgo de desarrollar DM en los
Un elemento fundamental de los estudios individuos hipertensos es hasta 2,5 veces supe-
epidemiológicos de prevalencia es la propia rior en comparación con los normotensos.5
definición de HTA. En el año 1993, con la El uso de determinados fármacos antihiper-
publicación del 5.º Informe del Joint National tensivos, como los betabloqueantes «clásicos»,
Committee on Detection, Evaluation and se acompaña de un incremento de las cifras de
Treatment of High Blood Pressure (JNC) y su glucemia, expresión de un posible empeora-
propuesta de definir la HTA con cifras supe- miento de la sensibilidad a la insulina. En el
riores a 140/90 mm Hg, supuso un incremen- estudio UKPDS, los hipertensos que fueron
to considerable en la prevalencia de esta enfer- asignados a recibir atenolol como fármaco ini-

EPIDEMIOLOGÍA Y CARACTERÍSTICAS FISIOPATOLÓGICAS DE LA ASOCIACIÓN 11
HIPERTENSIÓN ARTERIAL-DIABETES MELLITUS

cial experimentaron un incremento de peso y pacientes que recibieron estos fármacos. En la
de la HbA1c, y precisaron mayor número de tabla 1 se muestran los datos de incidencia de
fármacos hipoglucemiantes que los que ini- nuevos casos de DM en diferentes ensayos clí-
ciaron el tratamiento con captopril, pero no nicos de morbimortalidad.
hubo diferencias entre ambos grupos de trata- El debate se centra en dos aspectos funda-
miento en la incidencia de eventos cardiovas- mentales: a) establecer si los IECA, ARAII y
culares. En el reciente estudio ALLHAT (Antihy- antagonistas del calcio inducen menos DM o
pertensive and Lipid-Lowering Treatment to si los comparadores (diuréticos y betabloque-
Prevent Heart Attack Trial), los pacientes asig- antes) son diabetogénicos y b) analizar si la
nados al tratamiento con el diurético clortali- diabetes inducida por el tratamiento empeora
dona alcanzaron unas cifras finales de gluce- el riesgo vascular. En relación con el segundo
mia más elevadas comparado con los tratados punto, sin duda el más importante, un estudio
con amlodipino y lisinopril. Además, se diag- prospectivo y poblacional, realizado en varo-
nosticaron más casos de DM en el grupo que nes suecos, analizó el impacto de un aumen-
recibió diurético. Sin embargo, la incidencia de to de la glucemia sobre el riesgo de desarro-
cardiopatía isquémica, tras 8 años de segui- llar infarto de miocardio. Tras un seguimiento
miento, fue similar en todos los grupos. de 17,4 años, los pacientes que sufrieron un
En relación con los bloqueantes de los cana- infarto de miocardio tenían una glucemia más
les del calcio y los que actúan sobre el siste- elevada entre los 50 y 60 años de edad. En el
ma renina-angiotensina (inhibidores de la enzi- modelo de Cox, la glucemia elevada era un
ma de conversión de la angiotensina [IECA] y factor de riesgo independiente para el infarto
antagonistas de los receptores de la angioten- de miocardio (p = 0,0001) en aquellos pacien-
sina [ARAII]), existen estudios que sugieren un tes. El reciente estudio de Verdecchia6 demues-
cierto papel «protector» de este grupo de fár- tra que los pacientes que desarrollan una dia-
macos frente al desarrollo de DM. Los estudios betes durante el tratamiento antihipertensivo
HOPE (Heart outcomes prevention evaluation) tienen un riesgo de enfermedad cardiovascu-
(ramipril), CAPPP (Captopril Prevention lar elevado (RR: 2,92; IC del 95 %: 1,33-6,41;
Proyect) (captopril), LIFE (Losartan Inter- p = 0,007) respecto a los que no la desarrollan
vention for Endopoint reduction in hyperten- (fig. 1). Estas observaciones sugieren que las
sion study) (losartán), SCOPE (Study on alteraciones metabólicas inducidas por el tra-
Cognition and Prognosis in the Elderly (can- tamiento antihipertensivo pueden tener, a lar-
desartán), INSIGHT (Intervention as a Goal in go plazo, importantes repercusiones sobre el
hypertension treatment) (nifedipino), INVEST riesgo coronario.
(International Verapamil SR/trandolapril Study) Otra cuestión es si alguno o algunos de los
(verapamilo y trandolapril) y VALUE (Valsartan tratamientos utilizados en la DM puede ser la
Antihypertensive Long-Term Use Evaluation) causa de HTA. Así, el incremento de peso que
(valsartán) han demostrado una menor inci- puede acompañar al tratamiento con insuli-
dencia de nuevos casos de DM entre los na y, en menor medida, con sulfonilureas o


IECA o ARAII CA
CAPPP HOPE LIFE VALUE INSIGHT INVEST
(n = 10.985)(n = 9.297) (n = 9.193) (n = 15.245) (n = 6.321) (n = 22.576)
Seguimiento
medio (años) 6,1 5 4,8 4,2 4,5 2,7
Nuevos casos
(tratamiento
convencional)* 380 (7 %) 155 (5,4 %)* 319 (8 %) 845 (16,4) 176 (5,6 %)176 (7,7 %)
Nuevos casos
(IECA, ARA 337 (6 %) 102 (3,6 %) 241 (6 %) 690 (13,1) 136 (4,3 %)136 (6,6 %)
o CA)
RRR para IECA,
ARA o CA 14 % 34 % 25 % 23 % 23 % 24 %
*placebo p = 0,001 p = 0,039

IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; ARAII: antagonistas de los receptores de la
angiotensina; CA: antagonistas del calcio RRR: reducción del Riesgo relativa.

Tabla 1. Prevención de la incidencia de DM2 en diferentes estudios

Episodios cardiovasculares en pacientes hipertensos tratados

100

90
de no sufrir episodio (%)

Sin diabetes
80
Diabetes
Probabilidad

70 de nueva
aparición
60 Diabetes
previa
50

40

30
0 3 6 9 12 15

Tiempo hasta el episodio (años)

Figura 1. Porcentaje de pacientes libres de eventos en función de la ausencia de diabetes, dia-
betes conocida o diabetes de nueva aparición en hipertensos tratados (modificada de
Verdecchia).6


glitazonas puede contribuir al incremento de casos, a la forma idiopática o esencial de HTA,
las cifras de PA en los pacientes con DM2. la coexistencia de ambos factores de riesgo ha
planteado la búsqueda de un mecanismo etio-
INCREMENTO DEL RIESGO patogénico común. Hacia mitad de la década
CARDIOVASCULAR EN EL DIABÉTICO de 1990 se invocó al estado de resistencia peri-
CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL férica a la insulina como el nexo de unión que
definiría el síndrome X (síndrome plurimeta-
Desde el punto de vista vascular el pacien- bólico). Este síndrome comprendería HTA,
te diabético-hipertenso envejece precozmen- hiperglucemia o DM2, hiperinsulinemia, obe-
te. La coexistencia de HTA y DM acelera la pro- sidad abdominal, hipertrigliceridemia y cifras
gresión de la aterosclerosis y, con ello, la bajas de colesterol-HDL.9 En la actualidad aún
aparición de complicaciones macrovasculares se investiga intensamente sobre los mecanis-
(enfermedad coronaria, ictus isquémico y arte- mos que tratan de explicar, bajo una teoría uni-
riopatía periférica), pero también aumenta el taria, el desarrollo de HTA y DM, a lo que debe
riesgo de complicaciones microvasculares, añadirse el papel de la genética y las diferen-
especialmente la nefropatía y la retinopatía dia- cias étnicas. En la tabla 2 se presentan algunos
bética. de los hallazgos que han relacionado la insu-
La coexistencia de HTA en los pacientes con lina y/o la hipersinsulinemia con el aumento
diabetes mellitus incrementa hasta 4 veces el de la PA.
riesgo cardiovascular comparado con pobla- Una de las variables de confusión más des-
ciones no diabéticas de la misma edad y sexo critas en los estudios clásicos que relaciona-
(fig. 2).7 El estudio Multiple Risk Factor Inter- ban DM2 e HTA ha sido la presencia de obe-
vention Trial (MRFIT), que incluyó solamente sidad. En pacientes obesos, especialmente en
varones, demostró que el riesgo de mortalidad aquellos varones con distribución central o
cardiovascular fue hasta 3 veces superior en abdominal de la grasa corporal, también pue-
los hipertensos diabéticos que en los no dia- de observarse un estado de resistencia a la
béticos tras el ajuste por otras variables de con- insulina, junto con un perfil lipoproteico ate-
fusión. Además, el riesgo de muerte cardio- rogénico que puede incrementar hasta 20
vascular aumentaba en los diabéticos a medida veces el riesgo de enfermedad coronaria.
que se incrementaba la presión arterial sistó- Además, la pérdida de peso se asocia a una
lica (PAS) (fig. 3).8 mejora del síndrome metabólico, lo cual tiene
un interés terapéutico incuestionable.

ASPECTOS ETIOPATOGÉNICOS RIESGO CARDIOVASCULAR
COMUNES Y SÍNDROME METABÓLICO

Si bien la HTA que aparece en el paciente Hasta hace poco se desconocía el riesgo car-
con DM2 corresponde, en la mayoría de los diovascular de los pacientes con síndrome


Prevalencia (%)

12

*

10

8
*

6

4
*

* *

2

0
Infarto ACV/AIT HVI (ECG)
de miocardio

Normotensión en varones Normotensión en mujeres

Hipertensión en varones Hipertensión en mujeres

* p < 0,05. Modificada de Hypertension in Diabetes Study Group7

Figura 2. Prevalencia de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular (ACV)/accidente
isquémico transitorio (AIT) e hipertrofia del ventrículo izquierdo (HUI) en función de la pre-
sencia o no de HTA, en pacientes diabéticos en el momento de su diagnóstico.

metabólico.10 En un reciente estudio pobla- con objeto de analizar, por primera vez, la mor-
cional, una cohorte de 1.209 varones finlan- talidad asociada a la presencia del síndrome
deses de 42 a 60 años, sin antecedente de dia- metabólico. Se utilizaron las definiciones del
betes ni de enfermedad cardiovascular, fueron síndrome metabólico del Programa Nacional
seguidos desde 1984 hasta diciembre de 1998 de la Educación del Colesterol (NCEP) y de la


Mortalidad cardiovascular
tasa/10.000 personas/año

250
No diabéticos
225
Diabéticos
200

175

150

125

100

75

50

25

0
> 120 120-139 140-159 160-179 180-199 ≥ 200

Presión arterial sistólica (mm Hg)

Figura 3. Riesgo de muerte cardiovascular según niveles de presión arterial sistólica y de la pre-
sencia o no de diabetes mellitus. Estudio MRFIT.8

•Aumento de la reabsorción de sodio y agua
•Aumento de la sensibilidad a la sal
•Aumento de la respuesta presora a la angiotensina II
•Cambios en el transporte iónico transmembrana
•Aumento de la concentración intracelular de calcio
•Estimulación de factores de crecimiento a nivel vascular
•Aumento de la actividad del sistema nervioso simpático
•Reducción en la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras
•Aumento de la secreción de endotelina

Tabla 2. Mecanismos propuestos sobre la relación entre la insulina/insulinorresistencia y el
aumento de presión arterial


Organización Mundial de la Salud (OMS). La del torrente circulatorio como de la pared vas-
prevalencia de síndrome metabólico osciló cular, e incluyen alteraciones plaquetarias, de
entre el 8,8 y el 14,3 %. Durante los 11,4 años los factores de la coagulación, de las lipopro-
de seguimiento, hubo 109 muertes, de las teínas plasmáticas, de las células endoteliales
cuales 46 y 27 fueron debidas a enfermedad y de las células musculares lisas vasculares.
cardiovascular y enfermedad coronaria, res- Como se ha expuesto, estas alteraciones son
pectivamente. Los varones con síndrome meta- consecuencia, por un lado, de la elevación de
bólico, según la definición del NCEP, tenían la PA y de los lípidos y, por otro, de la propia
un riesgo de 2,9 (IC del 95 %: 1,2-7,2) a 4,2 (IC hiperglucemia y de la hiperinsulinemia y/o
del 95 %: 1,6-10,8) veces de morir por enfer- insulinorresistencia. Por lo que respecta a esta
medad caronaria y, según la definición de la última, se ha sugerido que la DM es sólo la
OMS, de 2,9 (IC del 95: 1,2-6,8) a 3,3 (IC del punta del iceberg que constituye la resistencia
95 %: 1,4-7,7) después de ajustar por los fac- a la insulina y que lleva aparejada, además de
tores de riesgo convencionales. Mediante un la posibilidad de presentar DM2, obesidad, dis-
análisis factorial, se clasificó a los pacientes en lipemia e HTA. La diabetes se asocia también
diferentes cuartiles de «carga de factor meta- con un incremento de productos avanzados
bólico». Los situados en el cuartil superior de la glucosilación, aumento de los niveles de
tenían 3,6 (IC del 95 %: 1,7-7,9), 3,2 (IC del ácidos grasos libres y otras anomalías lipo-
95 %: 1,7-5,8) y 2,3 (IC del 95 %:1,5-3,4) más proteicas. Todas estas alteraciones pueden asi-
probabilidad de morir por enfermedad coro- mismo contribuir a los mecanismos de lesión
naria, enfermedad cardiovascular y por cual- vascular en la diabetes.
quier causa, respectivamente.
ALTERACIONES PLAQUETARIAS

La DM2 es un estado que favorece la trom-
FISIOPATOLOGÍA DE LA LESIÓN
bosis y la hipercoagulabilidad, por lo que es
VASCULAR EN LA DIABETES lógico pensar que se acompañe de anomalías
en la estructura y/o el funcionalismo plaque-
Los mecanismos fisiopatológicos que rela- tario. Las plaquetas modelan la función vas-
cionan la DM con la lesión vascular y el pro- cular y participan de manera significativa en
ceso de arteriosclerosis son múltiples.11-15 De la formación del trombo. Las alteraciones pla-
hecho, resulta difícil aislar las consecuencias quetarias pueden favorecer la progresión de
propias de la DM de las derivadas de la HTA la arteriosclerosis y tener consecuencias en
o de la dislipemia, dado que ambos procesos la rotura de la placa. La concentración intra-
acompañan con una elevadísima frecuencia a plaquetaria de glucosa es un reflejo de la glu-
la diabetes, especialmente la DM2. cemia plasmática, dado que la entrada de
Los mecanismos de la lesión vascular en la glucosa en la plaqueta no depende de la insu-
DM residen en diversos componentes, tanto lina. La hiperglucemia actúa sobre la plaque-


ta de forma similar a como lo hace en la célu- gante, hipótesis que se está desarrollando en
la endotelial, y aunque las alteraciones indu- la actualidad mediante un ensayo clínico (CHA-
cidas en las plaquetas tienen menos trascen- RISMA). Otras alteraciones plaquetarias des-
dencia desde el punto de vista de la regulación critas en la diabetes incluyen un incremento
de la función vascular, también inciden en la de la expresión en superficie del complejo glu-
alteración de ésta. Así, la hiperglucemia acti- coproteína Ib, que media la unión al factor Von
va la proteincinasa C, disminuye la producción Willebrand y del complejo GpIIb/GpIIIa, que
de óxido nítrico y aumenta la de aniones supe- media la interacción con la fibrina. Una vez
róxido. En la DM se ha descrito un aumento más, estas alteraciones posibilitan la situación
de la adhesión y agregación plaquetaria. Las de un estado favorecedor de la trombosis en
plaquetas de los pacientes diabéticos presen- la diabetes.
tan un mayor contenido de calcio libre cito-
sólico y una probable deficiencia en magne- TRASTORNOS
sio. Dado que la agregabilidad plaquetaria es DE LA COAGULACIÓN/FIBRINÓLISIS
directamente proporcional al contenido de cal-
cio e inversamente proporcional al de mag- Además de potenciar la agregabilidad pla-
nesio, esta alteración en el balance iónico pre- quetaria, la diabetes aumenta la capacidad pro-
sente en las plaquetas de los pacientes coagulante sanguínea, lo que promueve que
diabéticos contribuye, sin lugar a dudas, a la la rotura de la placa de ateroma ocasione con
mayor agregabilidad plaquetaria. Además, esta mayor frecuencia la oclusión trombótica de la
hiperactivación plaquetaria es capaz de libe- arteria. En la DM parece existir un desequili-
rar sustancias como el tromboxano A2, el fac- brio entre la actividad procoagulante y la acti-
tor de crecimiento transformante (TGF-β) y el vidad fibrinolítica a favor de la primera. Así, se
factor de crecimiento derivado de las plaque- han descrito niveles elevados de factor tisular,
tas (PDGF), con capacidad de interferir y ace- factor Von Willebrand, fibrinógeno, factor VII
lerar el proceso de formación de la placa de y complejos trombina-antitrombina. Tanto los
ateroma y el remodelado de la pared vascular. niveles elevados de fibrinógeno como los de
En contraste con estos datos, la vida media de complejos trombina-antitrombina son espe-
las plaquetas parece estar disminuida en los cialmente importantes, dado que influyen en
pacientes diabéticos. Si bien este hecho es la persistencia del coágulo en los lugares don-
posible que no tenga trascendencia fisiopato- de se ha producido agresión endotelial.
lógica, sí que de alguna forma puede interfe- Igualmente, las concentraciones de los anti-
rir en el beneficio potencial del tratamiento coagulantes endógenos, como la antitrombi-
con antiagregantes plaquetarios. Así, se ha na III y la proteína C, se encuentran disminui-
sugerido la posibilidad de que los pacientes dos en la diabetes.
diabéticos pudiesen beneficiarse de dosis más Otro de los factores que se han encontrado
elevadas de ácido acetilsalicílico o de un tra- elevados en los pacientes diabéticos es el inhi-
tamiento combinado con más de un antiagre- bidor del activador del plasminógeno-1


(PAI-1), hecho que refleja una disminución de ción posprandial y directamente proporcional
la actividad fibrinolítica. al contenido graso de la ingesta. La hipertrigli-
Las bases de estos trastornos de la coagula- ceridemia posprandial es uno de los factores
ción se relacionan con la hiperglucemia, la de riesgo recientemente reconocidos de la
obesidad y la hiperlipemia, especialmente pos- enfermedad coronaria y otras manifestaciones
prandial. Así, se ha demostrado que la hiper- de la arteriosclerosis. Finalmente, la acción de
trigliceridemia y la hiperquilomicronemia que una enzima que actuaría sobre las VLDL pro-
suceden a una comida rica en grasas se acom- duciría una disminución de HDL y un aumen-
pañan de aumentos del factor VII, lo que con- to de partículas LDL pequeñas y densas, con
tribuye a explicar el incremento del riesgo de gran capacidad para atraer macrófagos a la
eventos coronarios en esta situación. Además, pared vascular que las fagociten y formen las
el incremento de la síntesis hepática y endo- células espumosas, que constituyen el prin-
telial de PAI-1 puede inducirse en cultivo celu- cipal componente lipídico de la placa de ate-
lar de esta estirpe mediante la incubación con roma y que, además, mantienen dicha placa
insulina o con partículas VLDL, e incluso se en condiciones de poca estabilidad, que la
han identificado variaciones en el gen del hacen más susceptible a la rotura.
PAI-1 que modulan la respuesta a las VLDL.
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
ANOMALÍAS LIPOPROTEICAS
Las células endoteliales forman una mono-
Es evidente que existe una clara relación capa en la superficie interior de los vasos san-
entre la DM y las alteraciones en las lipopro- guíneos y constituyen una interfase metabóli-
teínas plasmáticas, que dichas alteraciones son camente activa entre el torrente circulatorio y
más evidentes en los pacientes con un defi- el tejido vascular. El endotelio sintetiza sus-
ciente control metabólico y que la dislipemia tancias bioactivas de gran importancia, entre
es un elemento crucial en la formación de la las que se incluyen el óxido nítrico (NO), espe-
placa de ateroma. Todas las evidencias pare- cies reactivas de oxígeno, prostaglandinas,
cen indicar que el mecanismo de inicio del pro- endotelina y angiotensina II, que regulan la
ceso es la insulinorresistencia. Así, este fenó- función y la estructura de los vasos. El NO pro-
meno impide la normal acción de la insulina mueve una importante vasodilatación, inhi-
sobre la célula grasa, que tiene como conse- be la adhesión y agregación plaquetarias y limi-
cuencia un aumento de la liberación de ácidos ta los fenómenos inflamatorios promovidos
grasos libres. Además de una acción deletérea por la adhesión de las células sanguíneas de
sobre la célula endotelial que implica una estirpe blanca. Finalmente, el endotelio inhi-
mayor producción de especies reactivas de be la proliferación y migración de las células
oxígeno, estos ácidos grasos favorecerían la musculares lisas vasculares. La diabetes afec-
síntesis de VLDL hepática, lo que conlleva una ta claramente a la función endotelial, sobre
hipertrigliceridemia, especialmente en la situa- todo mediante la disminución de la vasodila-


tación dependiente de NO. Esta alteración es específico de la célula muscular lisa vascular
precoz en la diabetes y precede a la formación produciendo su contracción. La endotelina esti-
de la placa de ateroma. Los mecanismos impli- mula además la retención hidrosalina renal, la
cados en esta menor biodisponibilidad del NO actividad del sistema renina-angiotensina y
en la diabetes son variados. Así, la hiperglu- produce hipertrofia del músculo liso. La endo-
cemia es capaz de inhibir la sintasa endotelial telina puede estimularse mediante la insulina
del NO y reducir por tanto su producción. (a través de un mecanismo de aumento de su
Además, la hiperglucemia aumenta la pro- expresión génica), o por la presencia de pro-
ducción de especies reactivas de oxígeno, ductos glucosilados o partículas LDL oxidadas.
especialmente del anión superóxido. Estas Finalmente, la diabetes es también capaz de
especies reaccionan rápidamente con el NO, aumentar otros productos endoteliales vaso-
inactivándolo y produciendo peroxinitrito. Esta constrictores, como derivados prostanoides o
sustancia también actúa sobre la sintasa endo- la propia angiotensina II.
telial, derivando la producción de NO hacia la El efecto tóxico de la diabetes sobre la célu-
de anión superóxido. la endotelial no se limita sólo a sustancias de
Las alteraciones endoteliales en la diabetes actividad fundamentalmente vasaoactiva, sino
no sólo dependen de la hiperglucemia. Así, la que es capaz de modificar toda una serie de
resistencia insulínica, prácticamente constan- elementos clave que participan en la respues-
te en los individuos con DM2, produce un ta inflamatoria y que, en la actualidad, se cree
exceso de liberación de ácidos grasos libres que constituye uno de los principales meca-
que activan el sistema de transducción de seña- nismos que conducen a la formación de la pla-
les de la proteincinasa C, inhiben el sistema de ca de ateroma. Así, los procesos de secreción
fosfolípidos de membrana IP3 (fosfatidil ino- de citocinas por los linfocitos T, la formación
sitol) y aumentan asimismo la producción de de células espumosas, producto de la inges-
especies reactivas de oxígeno, mecanismos tión de partículas LDL por los macrófagos, y la
todos ellos que disminuyen la producción de adhesión y migración celular al espacio suben-
NO o reducen su biodisponibilidad median- dotelial son todos ellos procesos que se
te una mayor degradación. Otra de las con- encuentran hiperactivados en los pacientes
secuencias de la producción de peroxinitrito diabéticos. La disminución de la secreción de
es la inhibición de la producción endotelial de NO y el aumento de la producción de espe-
prostaciclina, sustancia con capacidad también cies reactivas de oxígeno son procesos que
vasodilatadora y antiagregante. estimulan la actividad del factor nuclear kap-
Además de su efecto inhibitorio sobre la pa B. Este factor de transcripción nuclear es
disponibilidad de sustancias endoteliales vaso- responsable de la síntesis de integrinas y molé-
dilatadoras (NO y prostaciclina), la diabetes culas de adhesión que facilitan la adhesión de
estimula la producción de sustancias vaso- monocitos a la superficie endotelial, así como
constrictoras. La más importante de ellas es la la producción de quimocinas que se encargan
endotelina 1, que actúa sobre un receptor de atraer más células circulantes e iniciar así


el proceso de formación de la placa. Todos riosclerosis. El estudio IRAS, con más de 1.400
estos procesos se encuentran, además, incre- personas, demostró una correlación inversa
mentados por la acción de las partículas VLDL entre la sensibilidad a la insulina y el índice de
y de los ácidos grasos libres. grosor íntima-media carotídeo, considerado
Para finalizar, la diabetes altera la produc- hoy día uno de los principales marcadores de
ción endotelial de sustancias que intervienen lesión vascular precoz. Desde el punto de vis-
en la síntesis de colágeno. La síntesis de colá- ta fisiopatológico es posible que concentra-
geno es un elemento esencial para mantener ciones suprafisiológicas de insulina, actuando
la estabilidad de la placa de ateroma una vez a través de la proteincinasa C, puedan tener
formada. Las placas con elevado contenido en actividad mitogénica sobre las células muscu-
colágeno y con poca grasa tienden a crecer de lares lisas vasculares, modificando la expre-
manera estable, dando lugar a complicaciones sión de éstas, que pasarían de un fenotipo con-
obstructivas de forma tardía. Por el contrario, tráctil a otro proliferativo, con la consiguiente
las placas con elevada cantidad de grasa y defi- hiperplasia vascular. Este efecto de la insulina
ciente contenido en colágeno tienden a rom- se produciría únicamente cuando llevara aso-
perse prematuramente por la acción de la ciada una insulinorresistencia y ello se inten-
corriente sanguínea sobre el hombro de la pla- taría explicar por una acción a través de los
ca, dando lugar, por tanto, a fenómenos embó- receptores del factor de crecimiento semejan-
licos en territorios distales de forma precoz. te a la insulina 1 (IGF-1) o de activación de sis-
En el proceso de formación y degradación de temas nucleares de transmisión de señales,
la matriz colágena intervienen en particular como el factor nuclear kappa-B (NF-κB) o los
unas sustancias conocidas como metalopro- receptores gamma activados por el prolifera-
teasas, sintetizadas en parte por la célula endo- dor de peroxidasas (PPARγ). En cualquier caso,
telial. Se ha descrito un aumento de dichas los mecanismos intrínsecos de dicho efecto no
metaloproteasas en la diabetes. Además, en están demasiado claros.
los pacientes con síndromes coronarios agu- En conclusión, en la DM, de forma directa
dos, la concentración de una de dichas meta- por la hiperglucemia, la hiperinsulinemia y
loproteasas (MMP-9) tiene un valor pronósti- la insulinorresistencia, o de forma indirecta a
co sobre la tasa de infarto de miocardio. La través de la HTA o de la dislipemia, se pro-
figura 4 resume los diferentes mecanismos que ducen anomalías plaquetarias, de la coagula-
dan lugar a la aterogénesis y que dependen de ción y fibrinólisis, y anomalías en la función
la disfunción endotelial. endotelial. Todo ello conlleva un mayor depó-
sito lipídico en la pared vascular, infiltración
ALTERACIONES EN LAS CÉLULAS mononuclear, proliferación de las células del
MUSCULARES LISAS VASCULARES músculo liso vascular y crecimiento de la matriz
colágena extracelular que, en conjunto, darán
Existen evidencias clínicas que relacionan lugar a un proceso acelerado de arterioscle-
la resistencia a la insulina con una mayor arte- rosis y a la persistencia de placas de ateroma,


Diabetes mellitus

Hiperglucemia Exceso de ácidos grasos libres Insulinorresistencia

Estrés oxidativo
Activación de la proteincinasa C

Endotelio

↓ Óxido nítrico ↓ Óxido nítrico ↓ Óxido nítrico
↑ Endotelina ↑ Activación FN-κB ↑ Factor tisular
↑ Angiotensina II ↑ Angiotensina II ↑ PAI-1
↓ Prostaciclina

Vasoconstricción Inflamación Trombosis
Hipertensión Liberación de citocinas Hipercoagulabilidad
y quimocinas
Crecimiento Expresión de moléculas Activación plaquetaria
del músculo liso de adhesión
Disminución
de la fibrinólisis
Aterogénesis

Figura 4. Cascada de mecanismos que conducen a la formación de la placa de ateroma
en la diabetes mellitus. La disfunción endotelial desempeña un papel central en la producción
de sustancias que desencadenan todos los procesos que favorecen la aterogénesis.

de estructura menos fibrosa y más lipídica, 2 diabetic patients and the association with risk
hecho que las hace más susceptibles a la rotu- factors for cardiovascular and diabetic compli-
cations. J Hypertens 1993;11:309-17.
ra por las fuerzas de cizallamiento de la corrien-
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Objetivos del control de la hipertensión
arterial en el paciente diabético
Manel Mata Cases

INTRODUCCIÓN de reducir la incidencia de las complicaciones
microvasculares y macrovasculares de la
Tal como se ha comentado previamente, DM2.8,9 Actualmente el tratamiento de la DM2
la asociación de hipertensión arterial (HTA) se contempla como un abordaje integral del
y diabetes mellitus tipo 2 (DM2) comporta un conjunto de factores de riesgo, dándole igual
incremento importante en la morbimortalidad o mayor importancia al tratamiento de la HTA
cardiovascular, que constituye la principal cau- o la dislipemia que al propio control de la
sa de muerte en los pacientes diabéticos. La hiperglucemia.1,4,6,7
relación entre HTA, DM y obesidad es muy En general no existen diferencias en el tra-
intensa y estrecha, especialmente en los tamiento de la HTA en la diabetes tipo 1 (DM1)
pacientes con obesidad abdominal, constitu- y la DM2. A lo largo del capítulo, si no se men-
yendo, junto con el trastorno de los lípidos, ciona expresamente, nos referiremos a la DM2,
los principales componentes del llamado sín- ya que son los pacientes en los que la HTA
drome metabólico o de resistencia a la insuli- es más prevalente y sobre los que tiene una
na. Además, se sabe también que la HTA responsabilidad más directa el médico de aten-
empeora el pronóstico de algunas de las com- ción primaria.
plicaciones microvasculares (retinopatía y
nefropatía básicamente), afecta de forma nota-
ble la calidad de vida de estos pacientes y com- OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
porta un elevado coste para el sistema sani-
Y CRITERIOS DE CONTROL
tario, por lo que el control de la HTA se ha
considerado una intervención prioritaria en los NECESIDAD DE UN ABORDAJE
pacientes con diabetes.1-7 MULTIFACTORIAL DE LA DIABETES
El control de la hiperglucemia y de la HTA
en el estudio United Kingdom Prospective Ya se ha comentado que el diabético es un
Diabetes Study (UKPDS) se ha mostrado capaz paciente con múltiples factores de riesgo que


deben controlarse; por ello, los medios para de fumar, por lo que deben priorizarse en estos
conseguir los objetivos en el tratamiento de la pacientes las intervenciones de apoyo y no
DM2 deben ajustarse a la evidencia de que dis- limitarse al simple consejo ocasional. Otro
ponemos acerca de los posibles beneficios del aspecto que había sido motivo de controver-
tratamiento a largo plazo. Así, por ejemplo, en sia es el tratamiento de los diabéticos con áci-
el estudio UKPDS, tras una media de 10 años do acetilsalicílico por el posible riesgo de com-
de seguimiento, el tratamiento intensivo de la plicaciones hemorrágicas y empeoramiento de
hiperglucemia (objetivo: glucemia basal < 105) la retinopatía diabética; sin embargo, se ha de-
frente al tratamiento convencional (objetivo: mostrado que no altera el curso de la retino-
glucemia basal < 270) redujo en un 25 % las patía ni aumenta el riesgo de hermorragia
complicaciones microvasculares. Sin embar- vítrea. Actualmente existe consenso sobre los
go, no mostró ninguna reducción significativa beneficios del tratamiento con ácido acetilsa-
de las complicaciones macrovasculares y la licílico tanto en prevención secundaria como
reducción del conjunto de complicaciones rela- en primaria cuando el riesgo es elevado o coe-
cionadas con la diabetes (incluida la mortali- xisten otros factores de riesgo. Sin embargo,
dad por cualquier causa), aunque significati- en el diabético hipertenso, antes de iniciar el
va, fue sólo de un 12 % (UKPDS 33). Por el tratamiento debe conseguirse un control acep-
contrario, a la luz de las evidencias actuales, table de la PA para reducir el riesgo de un posi-
el control estricto de la presión arterial (PA) ble accidente cerebrovascular (AVC) hemo-
y/o de los lípidos puede reportar unos bene- rrágico.
ficios superiores y en un plazo de tiempo infe-
rior. Diferentes estudios han demostrado los EVIDENCIAS QUE JUSTIFICAN
beneficios del tratamiento con estatinas en dia- EL ABORDAJE MULTIFACTORIAL
béticos con riesgo elevado (estudios HPS
[Heart Protection Study], CARDS [Collaborative Los actuales criterios de control de la DM2
Atorvastatin Diabetes Study]…) con reduccio- dan tanta importancia a la normalización de
nes de eventos cardiovasculares entre el 20 y los parámetros glucémicos como a la del res-
el 40 %. En cuanto a la PA, en el estudio UKPDS to de factores de riesgo cardiovascular: PA, lípi-
una reducción de 10 mm Hg de presión arte- dos, índice de masa corporal y hábito tabá-
rial sistólica (PAS) y 5 mm Hg de presión arte- quico (tabla 1). Recientemente, el estudio de
rial diastólica (PAD) en el grupo de tratamiento Steno ha demostrado de manera concluyente
estricto respecto del menos estricto se asoció que un abordaje multifactorial del conjunto de
a una reducción de la mortalidad relaciona- factores de riesgo cardiovascular en pacientes
da con la diabetes del 32 % y de las complica- diabéticos de riesgo elevado (con microalbu-
ciones microvasculares del 37 %.8 minuria) es capaz de reducir la incidencia de
En este punto, debemos recordar que la complicaciones micro y macrovasculares en
intervención más coste-efectiva en términos más del 50 %10 (fig. 1). Los objetivos en el gru-
de prevención cardiovascular consiste en dejar po intensivo fueron más estrictos durante los

OBJETIVOS DEL CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL PACIENTE DIABÉTICO 25

Objetivo Intensificar intervenciones
HbA1c (%) <7 >8
Colesterol (mg/dl) < 200 > 230
LDL (mg/dl) < 100 >130
HDL (mg/dl) > 40 < 35
Triglicéridos (mg/dl) < 150 > 200
Presión arterial < 130/80 > 140/90
Consumo de tabaco No Sí
Guía GEDAPS. 4ª edición. 2004

Tabla 1. Criterios de control en la DM2. Recomendaciones de la guía GEDAPS 2004

Tratamiento convencional Tratamiento intensivo
Variable 1993-1999 2000-2001 1993-1999 2000-2001
PAS (mm Hg) < 160 < 135 < 140 < 130
PAD (mm Hg) < 95 < 85 < 85 < 80
HbA1c (%) < 7,5 < 6,5 < 6,5 < 6,5
Colesterol (mg/dl) < 250 < 190 < 190 < 175
Triglicéridos (mg/dl) < 195 < 180 < 150 < 150
IECA en normotensos No Si Si Si
AAS en pacientes con CI Si Si Si Si
AAS en pacientes con EVP No No Si Si
AAS en pac. sin CI ni EVP No No No Si
Gaede P et al. N Engl J Med 2003:348:383-93. CI: cardiopatía isquémica.
EVP: enfermedad vascular periférica
AAS: ácido acetilsalicílico

Tabla 2. Objetivos en los grupos de tratamiento convencional e intensivo en el Estudio STENO-2

9 años que duró el estudio, aunque variaron a en el intensivo). Las diferencias en los valores
lo largo del tiempo (tabla 2). Las diferencias de PA al final del estudio entre los dos grupos
más destacables se refieren a los objetivos en fueron de −11 mm Hg en la PAS y de −4 m m
la HTA. Así, mientras en el grupo de trata- H g en la PAD.10 Sin embargo, por las espe-
miento convencional el objetivo fue una PA < ciales características del estudio (160 pacientes
160/95 entre 1993 y 1999, en el mismo perío- con DM2, hipertensos o no, con microalbumi-
do en el grupo de tratamiento intensivo el obje- nuria, de los cuales la mitad fueron asignados
tivo fue una PA < 140/85. A partir de 2000 las aleatoriamente a tratamiento con IECA con
diferencias en los objetivos fueron menores independencia de la existencia o no de HTA)
(PA < 130/85 en el convencional y PA < 130/80 y el hecho de que muchos más pacientes del


60 ↓ 53% Eventos cardiovasculares
combinados
50
Eventos cardiovasculares

40
combinados (%)

p = 0,007
30

20

10

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Años de seguimiento

↓ 60 % Complicaciones microvasculares

Riesgo relativo Valor p

0,39 (0,17-0,87)
Nefropatía 0,003

0,42 (0,21-0,86)
Retinopatía 0,02

0,37 (0,18-0,79)
Neuropatía 0,002
autonómica

1,09 (0,54-2,22) 0,66
Neuropatía
periférica

0,0 0,5 1 1,5 2 2,5

Gaede P et al. N Engl J Med 2003;348:383-93

Figura 1. Reducción de complicaciones en el estudio STENO-2.


grupo de control intensivo recibieron ácido dad renal como cardíaca). Aunque la norma-
acetilsalicílico y estatinas, no permite estable- lización o mejora de todos ellos es necesaria
cer el impacto de cada uno de los factores en para reducir el riesgo cardiovascular de estos
las complicaciones macrovasculares. Por este pacientes, es en el tratamiento de la HTA en el
mismo motivo, no podremos tener en cuenta que pueden obtenerse mayores y más tem-
este estudio al establecer cuál debe ser el obje- pranos beneficios. Mientras que en hiperten-
tivo de PA en el diabético, debiendo limitarnos sos no diabéticos los criterios de control o de
al análisis de los estudios dirigidos específica- inicio del tratamiento son los mismos que los
mente al control de la PA.11-14 del diagnóstico (PA < 140/90), en los diabéti-
cos la mayoría de las guías de práctica clínica,
siguiendo las recomendaciones norteameri-
OBJETIVOS DEL CONTROL canas,2,6 proponen un valor de PA < 130/80
(tabla 3).3-5 Así, por ejemplo, frente a los obje-
DE LA PRESIÓN ARTERIAL
tivos de PA < 140/85 propuestos previamente
EN EL DIABÉTICO
por el Consenso Europeo (European Diabetes
Policy Group, 1999),1 los documentos del Joint
Todas las guías de práctica clínica y docu- National Committee VII (JNC VII) norteameri-
mentos de consenso actuales consideran que cano2 y las sociedades europeas proponen
los objetivos terapéuticos de la PA, al igual 130/803,5,7 en lugar de 130/85 que sugería la
que sucede con los lípidos, han de ser más anterior propuesta del JNC VI de 1997 y la mis-
estrictos que en la población general y equi- ma ADA hasta el año 2001. Estos criterios tan
valentes a los propuestos para los pacientes estrictos han sido incorporados por las guías
con lesión de órganos diana (tanto enferme- de práctica clínica en nuestro medio,7 aten-

ADA JNC VII CDA EDPG ESH-ESC BHS-IV GEDAPS
2004 2003 2003 1998 2003 2004 2004
Objetiv
ivo
de control 130/80 130/80 130/80 140/85 130/80 130/80 130/80
Iniciar
tratamiento 130/80 130/80 130/80 140/90 140/90 140/90
Estándar
para auditorías 140/80 140/90
ADA: American Diabetes Aassociation;6 JNC-VII: Joint National Committee VII;2
CDA: Canadian Diabetes Association;4 EDPG: European Diabetes Policy Group;1
ESH-ESC: European Society of Hypertension-European Society of Cardiology;3
BHS: British Hypertension Society;5 GEDAPS: Grupo de Estudio de la Diabetes
en Atención Primaria de Salud de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria7

Tabla 3. Recomendaciones sobre objetivos y criterios de control de diferentes guías y docu-
mentos de consenso en pacientes diabéticos


diendo al argumento de que el diabético es un para conseguir unas cifras tensionales medias
paciente de mayor riesgo que la población de 144/82; sin embargo, sólo un 56 % consi-
general hipertensa, pero sin someter a una crí- guió el objetivo de control de PA < 150/85.8
tica rigurosa las evidencias en las que se fun- Tampoco se dispone de estudios de coste-efec-
damenta esta decisión. tividad que avalen intervenciones farmacoló-
gicas tan precoces. Así pues, tal como reco-
CRITERIOS DE PRESIÓN ARTERIAL miendan las guías europeas,3,5,7 creemos que
PARA EL INICIO DEL TRATAMIENTO debería mantenerse el valor de PA > 140/90
FARMACOLÓGICO como criterio de inicio de tratamiento, mien-
tras no se demuestre de manera incontestable
Otro aspecto polémico es si el mismo valor el beneficio de un inicio tan precoz como pre-
de 130/80, como objetivo terapéutico, ha de conizan las guías americanas.
ser también el dintel para el inicio del trata-
miento farmacológico (tabla 3). El JNC VII ha
establecido también la cifra de 130/80 para EVIDENCIAS QUE JUSTIFICAN
el inicio del tratamiento, sabiendo que se tra- LOS OBJETIVOS TENSIONALES
ta de un grupo de pacientes definido como
«prehipertensión» y así lo han asumido las Los objetivos actualmente recomendados
sociedades de diabetes norteamericanas.4,6 En (PA < 130/80) son aplicables a todos los dia-
cambio, cabe resaltar la postura más conser- béticos independientemente de la presencia o
vadora de los europeos,3,5,7 que mantienen el no de nefropatía o de que se trate de una HTA
criterio de inicio al mismo nivel que el criterio sistólica aislada. En los pacientes con nefro-
de diagnóstico de la HTA (140/90) y que segu- patía se habían propuesto previamente unas
ramente podría ser considerado más razona- cifras inferiores (120/75), pero no se dispone
ble y habitual en la práctica clínica de atención de evidencias suficientes que soporten este
primaria. Para los pacientes con cifras entre dintel de intervención. Dado que parece exis-
130-139 y 80-89, los americanos proponen ini- tir un acuerdo generalizado sobre los valores
ciar tratamiento farmacológico tras un cierto de PA < 130/80 como objetivo del control,
período de cambios en el estilo de vida, mien- intentaremos analizar las evidencias sobre las
tras que los europeos consideran que debería que se basan los documentos de consenso para
limitarse a estos últimos. En el trasfondo de preconizar estos valores.
estas discrepancias se encuentra el hecho de
que para conseguir unos objetivos tan estric- PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA
tos se necesitan múltiples fármacos, con un
coste económico importante y no exentos de La mayoría de guías se basan en los resul-
riesgo de efectos adversos. En el estudio tados de los estudios Hypertension Optimal
UKPDS, un 29 % de pacientes del grupo de Treatment (HOT)11 y UKPDS 38,8 que son los
control estricto requirió tres o más fármacos únicos ensayos clínicos que aportan pruebas


sobre los niveles de PAD que deben conse- mente en la tabla 4, destacando especialmen-
guirse en los pacientes con diabetes. Ambos te la reducción del ACV (RRR: 44 %), pero sin
demostraron reducciones importantes de las que hubiera una reducción significativa del
complicaciones microvasculares8 y cardiovas- infarto agudo de miocardio (IAM).8
culares,8,11 la mortalidad cardiovascular11 o En el estudio HOT participaron 1.501 dia-
la mortalidad relacionada con la diabetes8 en béticos y fueron aleatorizados, como el resto
los pacientes que fueron aleatorizados a obje- de pacientes, a tres niveles de control: PAD
tivos terapéuticos basados en la PAD. inferior o igual a 90, 85 y 80 mm Hg. En los
En el estudio UKPDS 38 de intervención diabéticos del grupo con PAD < 80 el riesgo de
sobre la HTA,8 1.148 pacientes hipertensos con un evento cardiovascular mayor fue significa-
DM2 fueron aleatorizados a un objetivo de tivamente menor (RRR: 53 %) así como la mor-
PA < 150/85 (control estricto) o de PA < 180/105 talidad cardiovascular (RRR: 66 %) que en los
(control menos estricto), lo que comportó una del grupo de PAD < 90 (fig. 3). Aunque tam-
reducción del riesgo relativo (RRR) del 32 % bién se redujo en un 30 % el ACV y en un 50 %
en la mortalidad relacionada con la diabetes el IAM, al ser pequeño el número de eventos,
(fig. 2). El impacto en el resto de complica- las diferencias no fueron significativas. Sorpren-
ciones de la diabetes se muestra detallada- dentemente estos beneficios no se observaron

20 Control menos estricto (n = 390) Objetivo: PA < 180/105
Control estricto (n = 758) Objetivo: PA < 150/85

15
Reducción de riesgo
32 %; p = 0,019

% 10

PA (mm Hg) medias al final del estudio
5 Control estricto 144/82
Control menos estricto 154/87
Diferencias: PAS: −10
PAD: −5
0
0 3 6 9
Años de seguimiento

UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-13

Figura 2. Beneficios del control estricto de la PA en la DM2. Mortalidad relacionada con la dia-
betes en el estudio UKPDS en hipertensos (UKPDS 38).


Un control estricto de la PA (objetivo PA < 150/85) frente a un control menos estricto
(PA < 180/105) consiguió una PA = 144/82 frente a 154/87 mm Hg y redujo el riesgo de:
• Cualquier complicación de la diabetes 24 % p = 0,0046
• Muerte relacionada con la diabetes 32 % p = 0,019
• Accidente cerebrovascular 44 % p = 0,013
• Enfermedad microvascular 37 % p = 0,0092
• Insuficiencia cardíaca 56 % p = 0,0043
• Progresión de la retinopatía 34 % p = 0,0038
• Deterioro de la visión 47 % p = 0,0036
UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-73

Tabla 4. Beneficios del control estricto de la PA en la DM2. Resultados del estudio UKPDS en
hipertensos (UKPDS 38)

25
Eventos cardiovasculares Mortalidad

20 ↓ 51 % de eventos cardiovascular
(PAD 90 frente a 80; p = 0,005)
66 % mortalidad cardiovascular
15 (PAD 90 frente a 80; p = 0,016)

10

5

0
90 85 80
PAD (mm Hg)
Hanson L et al. Lancet 1998;351:1755-62

Figura 3. Resultados del estudio HOT en el subgrupo de pacientes con diabetes. Reducción de
eventos y de la mortalidad cardiovasculares en función del objetivo de control de la PAD (90,
85 y 80).

en el conjunto de los 18.790 participantes del la interpretación de sus resultados.15 Por otra
estudio (hipertensos diabéticos y no diabéti- parte, a pesar de que el objetivo fuera 80, el
cos), lo que, para algunos autores, dificulta valor de PAD obtenido al final fue de 82,6 para


el grupo asignado a PAD < 80 y de 86,6 para el primer lugar, el de Pittsburgh, en el que 589
grupo asignado a PAD < 90, sin que se obser- pacientes con DM1 fueron seguidos durante
varan beneficios en el conjunto de la cohor- 10 años,12 y en segundo lugar, el análisis epi-
te.11 Los autores del HOT no han publicado demiológico del conjunto de la cohorte del
los valores de PAD finales obtenidos por cada estudio UKPDS 36, realizado en pacientes con
uno de los tres grupos a que fueron asignados DM2, en el que se analizaron las complicacio-
aleatoriamente los pacientes hipertensos dia- nes según el nivel de PA medio durante el estu-
béticos, que podrían ser diferentes del con- dio independientemente del brazo de trata-
junto de pacientes del estudio. Aunque, a nues- miento al que fueron asignados.9 En ambos
tro parecer, esto no invalida el objetivo de 80 estudios se observó una relación directa entre
como el más beneficioso, ha sido motivo de niveles elevados de PA y mortalidad, enfer-
polémica en la literatura médica, y algunos medad coronaria, nefropatía y retinopatía pro-
autores proponen no tener en cuenta los resul- liferativa.9,12 Aunque esta relación se extiende
tados de estudio HOT y seguir manteniendo hasta niveles de PAS tan bajos como 110 mm
el objetivo de PAD < 85 como previamente pro- Hg por ser una variable continua (fig. 4),9 el
ponía el Joint VI.15 También los valores de PAD nivel de evidencia no es suficiente como para
obtenidos en el grupo de tratamiento estricto recomendar cifras inferiores a 130, ya que no
del UKPDS (PA = 144/82) son prácticamente se dispone de ensayos clínicos que confirmen
iguales a los obtenidos en el estudio HOT que descensos mayores comporten beneficios.
(PAD = 82,6), por lo que para algunos autores El único ensayo clínico que sugiere la cifra
estos resultados refuerzan la opinión de man- de PAS < 130, aunque de manera indirecta, es
tener el objetivo de PAD < 85, que era el obje- el estudio Appropiate Blood Pressure Control
tivo de PAD en el grupo de tratamiento estric- in Diabetes Trial (ABCD), del que se han publi-
to en el estudio UKPDS.15 Esto tendría una cado por separado los resultados en los dia-
cierta relevancia, especialmente en pacientes béticos hipertensos13 y normotensos.14 Los
que ya reciben tratamiento hipotensor múlti- resultados del estudio apoyan los valores infe-
ple a pesar del cual no consiguen llegar a riores a 130 mm Hg de los estudios epide-
menos de 80. En estos casos, un objetivo por miológicos, aunque el diseño del estudio no
debajo de 85 sería seguramente más que razo- permite sacar conclusiones sobre el dintel para
nable.15 la PAS. De hecho, la variable del estudio fue,
como en el estudio HOT, la PAD y no la PAS:
PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA los pacientes fueron aleatorizados a control
«moderado» (mantener cifras de PAD entre 80
Las evidencias para recomendar el objeti- y 90) o intensivo (PAD < 75 en el subgrupo de
vo de una PAS < 130 mm Hg son aún más dis- hipertensos y reducción en 10 mm Hg de la
cutibles y se basan principalmente en dos estu- cifra basal de PAD en normotensos). En el sub-
dios prospectivos de cohortes y un ensayo grupo de 480 diabéticos normotensos de este
clínico. Los estudios epidemiológicos son, en estudio, tras 5,3 años de seguimiento los pa-


120

Adjusted incidence per 1.000 person years (%)
100

Incidencia de eventos ajustada por
1.000 personas-año. Valores medios 80
de PAS actualizada y controlada por
edad, sexo y grupo étnico, expresada
para el grupo de varones entre 50 y 60
54 años y con 10 años de duración
media de la DM2
40

20

0
0 120 130 140 150 160 170
Updated mean systolic blood pressure (mm Hg)
UKPDS 36. BMJ 2000;321:412-19

Figura 4. Presión arterial sistólica y eventos relacionados con la diabetes en el estudio epide-
miológico UKPDS 36.

cientes del grupo de intervención consiguie- total, no se produjo una reducción de la mor-
ron cifras de 128/75, frente a 137/81 del gru- talidad cardiovascular,13 lo que dificulta su
po de control moderado, observándose una interpretación y valoración.
reducción en la progresión de la nefropatía, la En el estudio de intervención UKPDS 38,
retinopatía y la incidencia de ACV.14 En cam- los valores de PAS obtenidos en el grupo de
bio, en el grupo de 470 diabéticos hipertensos tratamiento estricto (PA 144/82) no aportan
se consiguieron cifras de 132/78 y 138/86 sin luz a esta discusión, ya que están muy por
que se observaran diferencias en la variable encima del valor de 130 mm Hg y el objetivo
principal (aclaramiento de creatinina) ni en las de control estricto era de 150/85.8 Sin embar-
secundarias (excreción urinaria de albúmina, go, los resultados del estudio epidemiológico
hipertrofia ventricular izquierda, retinopatía y (UKPDS 36) no muestran un nivel límite infe-
neuropatía).13 En estos mismos hipertensos, rior a partir del cual no se obtenga beneficio
aunque hubo una reducción de la mortalidad (fig. 4).9


ESTÁNDARES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA controlados con estas cifras. Esta situación sería
ampliamente mejorable si los profesionales
Quizás unos objetivo tan estrictos pueden intentaran garantizar al menos valores por
parecer inalcanzables en muchos casos y pue- debajo de 140/90.
den llevar al desánimo a pacientes y profesio-
nales. Esto es especialmente aplicable cuan-
do, a pesar de tomar tres o cuatro fármacos, el CONCLUSIONES
paciente no consigue los valores de control
deseables, pero no es excusa cuando el pacien- Después de leer esta revisión el lector se-
te está recibiendo un tratamiento insuficiente guramente coincidirá en que no están ade-
(monoterapia, por ejemplo). Un argumento cuadamente justificados los objetivos de
pragmático para recomendar niveles por deba- PA < 130/80 y que probablemente los criterios
jo de 130/80 es que cuanto más bajo sea el más conservadores de hace unos años (PA
objetivo, más pacientes se acercarán a él, bien < 140/85) se ajustan más al nivel de evidencias
porque se prescribirán más fármacos bien porque disponemos y sobre todo a nuestra prác-
que se intensificarán los cambios en el estilo tica clínica habitual. Con un enfoque pragmá-
de vida o el cumplimiento. tico, puede ser de ayuda la diferenciación entre
Con objeto de compaginar los objetivos con el objetivo al que se debe tender (130/80) y el
las dificultades de la práctica clínica real, algu- nivel que debería exigirse como estándar para
nas guías proponen dos puntos de corte dife- las auditorías (140/85 o 140/90), tal como pro-
rentes: el objetivo deseable (130/80, por ejem- ponen las guías europeas. También debemos
plo) y al mismo tiempo un nivel a partir del insistir en que no es lo mismo un paciente tra-
cual se requiere intensificar las intervenciones tado con un fármaco, en el que por tanto pue-
o por encima del cual no debería estar la mayo- de intensificarse el tratamiento, que el pacien-
ría de los pacientes y que serviría de están- te que a pesar de tres o cuatro fármacos no se
dar para las auditorías. Para los británicos, la encuentra por debajo del objetivo ideal. En
mayoría de los pacientes deberían estar por este caso debería prevalecer el juicio clínico
debajo de 140/80 y lo proponen como están- en función de las características de cada
dar para las auditorías.5 En España, la guía paciente y teniendo también en cuenta los ries-
GEDAPS propone desde hace varios años el gos y el coste de los tratamientos así como el
valor de 140/90 como criterio para iniciar el posible impacto negativo de la politerapia en
tratamiento o intensificar las intervenciones el cumplimiento.
y al mismo tiempo como indicador para las Actualmente está en marcha el estudio
evaluaciones de calidad.7 Sin embargo, los Action to Control Cardiovascular Risk in
datos de diferentes evaluaciones nos muestran Diabetes (ACCORD) con el objetivo de deter-
que estamos todavía muy lejos de conseguir minar los beneficios de un control muy estric-
que al menos un 50 % de los pacientes estén to de la PAS (< 120 mm Hg) frente al conven-


cional (< 140), pero sus resultados no se espe- daciones para el tratamiento de la diabetes tipo
2 en atención primaria. 4.ª ed. Madrid: Elsevier,
ran antes del año 2006. Mientras tanto, los pro-
2004.
fesionales debemos actuar con sentido común 8. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight
y ponderar los beneficios e inconvenientes en blood pressure control and risk of macrovascu-
lar and microvascular complications in type 2
cada paciente sin perder la perspectiva de que
diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-13.
para conseguir unos objetivos estrictos se nece- 9. Adler A, Stratton IM, Neil A,Yudkin J, Matthews
sitarán múltiples fármacos y aun así siempre D, Cull C, et al. Association of systolic blood
quedará un cierto número de pacientes en los pressure with macrovascular and microvascular
complications of type 2 diabetes (UKPDS 36):
que no se llegarán a alcanzar. prospective observational study. BMJ 2000;321:
412-9.
10. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GVH,
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in adults with diabetes. Position Satement. Asistencia Sanitaria de Sacyl. Objetivos del tra-
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Atención Primaria de Salud). Guía de recomen- 2004;122:584-91.

Epidemiología, fisiopatología
y manifiestaciones clínicas
de la afectación renal y del fondo de ojo

INTRODUCCIÓN (lesión macroangiopática): arteriopatía coro-
naria (cardiopatía isquémica), cerebral (acci-
La diabetes mellitus (DM) es una enferme- dente cerebrovascular y vasculopatía periféri-
dad del metabolismo de los hidratos de car- ca (claudicación intermitente) y el otro en los
bono que en última instancia condiciona una pequeños vasos (lesión microangiopática) que
lesión en distintos órganos y sistemas (cerebro, es de la que nos ocuparemos en este capítulo
miocardio, riñón, retina, sistema vascular peri- y que tiene manifestaciones renales (nefropa-
férico y nervioso como más importantes). tía), retinianas (retinopatía) o neurológicas
La patogénesis de la DM, aunque compleja (neuropatía periférica).
(cada vez la conocemos mejor), no puede sim- Si bien la afectación macrovascular es la prin-
plificarse a una mera disminución de la secre- cipal causa de mortalidad en el diabético,2,3 la
ción de insulina por parte del páncreas, sino afectación microvascular supone un reto para
que además se añade una disminución de la el sistema sanitario por su creciente prevalen-
captación periférica de glucosa a nivel mus- cia y por el elevado coste de su tratamiento.
cular y del tejido adiposo y también una ina- Actualmente la nefropatía es la principal cau-
propiada producción de glucosa hepática. sa de insuficiencia renal crónica terminal (IRCT)
Además existen evidencias claras de que la en los países occidentales y el 30 % de los
DM tipo 2 (DM2) no es sólo una alteración del pacientes sometidos a diálisis padecen diabe-
metabolismo de los hidratos de carbono, sino tes. Ello es debido en parte al aumento de la
que debemos englobarla dentro de un com- incidencia de la DM2 y al incremento de la
plejo síndrome metabólico en el cual conflu- esperanza de vida en los países desarrollados,
yen, además de dicha alteración del metabo- que implica que el número de pacientes con
lismo, una alteración lipídica y la hipertensión nefropatía diabética establecida haya aumen-
arterial.1 tado considerablemente.
La lesión orgánica no es más que la expre- Los principales factores de riesgo conocidos
sión de la afectación vascular, la cual se mani- de las complicaciones en el diabético en gene-
fiesta a dos niveles, uno en los grandes vasos ral se resumen en la tabla 1.

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