Gastroenterologia

1. PERITONITIS BACTERIANA
ESPONTANEA
Dra. Janet Hernández Cruz R1MF

2. Se define como:
Infección del líquido ascítico (LA) sin fuente
aparente de infección intra-abdominal
10-30% de los pacientes cirróticos con ascitis
hospitalizados tienen una PBE
La recurrencia es elevada, el 70% de los pacientes
sufren una recidiva en el primer año, y la mortalidad
al año es del 50-70%
Rev Gastroenterol Mex.2008;73:184-5 - Vol. 73 Núm.3

3. Fisiopatología
Spontaneous bacterial peritonitis. Department of Digestive Diseases. REVISTA ESPAÑOLA DE
ENFERMEDADES DIGESTIVAS. Vol. 103. N.° 5, pp. 255-264, 2011

4. Fisiopatología
Management of ascites and associated complications in patients with cirrhosis. Pág.7. 2008

5. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome
in cirrhosis.European Association for the Study of the Liver 2010
-Inhibidores de bomba, posibles consecuencias de su uso a largo plazo. Gen v.65 n.4 Caracas dic. 2011
FACTORES DE RIESGO
• Aumento de proteínas en liquido ascítico
• Episodio previo de PBE
• Hemorragia por Varices
• Malnutrición
• Uso de IBP

6. PBE
CUADRO CLÍNICO
Ascitis
Diarrea/Ileo
• bilirrubina sérica
• tiempo protrombina
50% de los casos se
detectan en la
admisión al hospital:
Frecuentemente
asintomáticos
Leucocitosis,
Acidosis
Deterioro de función renal
Spontaneous bacterial peritonitis in the patient presenting with hepatic cirrhosis. Revista Cubana de
Medicina.2010; 49

7. DIAGNOSTICO

8. DIAGNOSTICO
• RECUENTO CELULAR (Inmediato)
PMN>
250cel/mm3 con
cultivo positivo =
PBE
PMN>
250cel/mm3 con
cultivo negativo =
ascitis
neutrocítica
PMN<
250cel/mm3 con
cultivo positivo =
bacteriascitis (2 -3
d. de paracentesis
inicial)
En caso de ascitis hemorrágica se debe descontar 1 PMN por c/250 hematíes
Spontaneous bacterial peritonitis. Department of Digestive Diseases. REVISTA ESPAÑOLA DE
ENFERMEDADES DIGESTIVAS. Vol. 103. N.° 5, pp. 255-264, 2011

9. • CULTIVO
Baja sensibilidad debido a la baja concentración
de bacterias en el liquido ascítico (50-70%)
Debe ser depositada inmediatamente en tubo de
hemocultivo (10ml min)
Se debe tomar además muestras de hemocultivo
(alta concordancia en cultivo)
DIAGNOSTICO
Spontaneous bacterial peritonitis. Department of Digestive Diseases. REVISTA ESPAÑOLA DE
ENFERMEDADES DIGESTIVAS. Vol. 103. N.° 5, pp. 255-264, 2011

10. DIAGNOSTICO
• FISICOQUIMICO:
▫ Proteínas totales.
 Menor concentración de proteínas, mayor riesgo
de PBE.
▫ Glucosa.
 Consumida por los PMN, 50 mg/dL en PBE. Niveles
más bajos en peritonitis secundaria.
▫ LDH.
 Liberada por lisis de PMN.
▫ Amilasa.
 Lesión pancreática o perforación intestinal.
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ENFERMEDADES DIGESTIVAS. Vol. 103. N.° 5, pp. 255-264, 2011

11. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• PERITONITIS BACTERIANA SECUNDARIA
• ASCITIS NEUTROCITICA CON CULTIVO
NEGATIVO
• BACTERIASCITIS

12. Peritonitis bacteriana secundaria.
 Fuente evidente de tratamiento
quirúrgico.
 Cultivo polimicrobiano
 Criterios de laboratorio:
Spontaneous bacterial peritonitis. Department of Digestive Diseases. REVISTA ESPAÑOLA DE
ENFERMEDADES DIGESTIVAS. Vol. 103. N.° 5, pp. 255-264, 2011

13. Ascitis neutrocítica
• PMN> 250cel/mm3 con cultivo negativo
• Puede ser causado por:
▫ Tuberculosis peritoneal
▫ Ascitis por neoplasias malignas
▫ Lisis tumoral o procesos que conlleve
muerte celular con aumento de PMN
Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología. María Poca, Germán Soriano, Unidad de Hepatología.
Hospital de la Santa Creu y de Sant Pau. Barcelona. Pag. 376

14. Bacteriascitis
• Se produce como consecuencia de una punción
inadvertida de un asa intestinal durante una
paracentesis.
• PMN< 250cel/mm3 con cultivo positivo
• Colonizacion secundaria a una infección
extraperitoneal.
• Debe iniciarse tratamiento antibiótico empírico
• Si cultivo posterior (tomado a las 48h) es
es necesario continuar tratamiento
Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología. María Poca, Germán Soriano, Unidad de Hepatología.
Hospital de la Santa Creu y de Sant Pau. Barcelona. Pag. 376

15. Tratamiento
Cefalosporinas de
3ra generación
(ceftriaxona
1g/d o
cefotaxima 2g
c6-12/h)
Quinolonas alta
resistencia
Infecciones
multirresistentes o
nosocomiales:
carbapenemicos
Pacientes con PBE
no complicada y
cirrosis
compensada:
Ofloxacino
400mg vo
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ENFERMEDADES DIGESTIVAS. Vol. 103. N.° 5, pp. 255-264, 2011

16. Pacientes con
hemorragia
gastrointestinal
aguda
Pacientes con
bajo contenido de
proteína total en
el L.Asc y sin
historia previa de
P B.E
Pacientes con una
historia previa de
la PBE (profilaxis
secundaria)
Prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis
EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and
hepatorenal syndrome in cirrhosis Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j 397–417

17. PROFILAXIS
• En pacientes con factores de riesgo, se recomienda:
▫ Tratamiento prolongado con (norfloxacina, 400 mg/día VO, o
TMS 800/160 1 vez al día) en pacientes con episodio de PBE
previo. Alternativa: ciprofloxacina, 500 mg/día VO.
▫ Tratamiento prolongado en pacientes con cirrosis y <1,5 gr/dL de
proteínas en L.A. que tengan al menos uno de los siguientes:
 Child-Pugh ≥9 y bilirrubinemia ≥3 mg/dL
 Creatinine ≥1.2 mg/dL o urea ≥25 mg/dL o natremia ≤130
mEq/L
▫ En pacientes internados por hemorragia digestiva variceal:
ceftriaxona, 1gr/día IV. Una vez controlada la hemorragia y con
tolerancia a VO, se puede rotar a norfloxacina, 400 mg c/12hs,
o TMS 800/160 c/12 hs, hasta cumplir 7 días totales.
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ENFERMEDADES DIGESTIVAS. Vol. 103. N.° 5, pp. 255-264, 2011

18. ▫ 30% con PBE sufren deterioro renal por disminución del
volumen vascular efectivo
▫ Expansor plasmático, incremento de resistencias
vasculares y probable efecto inhibitorio en la función
endotelial
▫ Dosis de 1-5g/kg 1er dia y 1g/kg 3er dia
▫ Reduce la incidencia de la insuficiencia renal 33 a 10% y la
mortalidad 29 a 10%
Spontaneous bacterial peritonitis. Department of Digestive Diseases. REVISTA ESPAÑOLA DE
ENFERMEDADES DIGESTIVAS. Vol. 103. N.° 5, pp. 255-264, 2011
SOBRECARGA CON ALBUMINA

20. COMO EVALUAR LA RESPUESTA AL
TRATAMIENTO
• Valoración clínica periódica
• Nueva paracentesis después de dos días de tratamiento para
nueva cuenta de PMN.
SE CONSIDERA FALLA CUANDO
• Deterioro clínico después del inicio de los antibióticos.
• Disminución de menos del 25% de PMN en la 2a paracentesis.
SI EL TRATAMIENTO FALLA:
• Modificar antibióticos de acuerdo a la susceptibilidad in vitro o
empíricamente.
• Considerar la posibilidad de peritonitis secundaria.
Consenso PBE. J of Hepatol 2000.

21. Debo recordar, nunca olvidar…
La PBE es una infección frecuente en
el cirrótico y un dato de mal
pronóstico.
A todo paciente de nuevo ingreso y
con la presencia de ascitis hay que
efectuarle una punción diagnóstica.
Todo paciente con hemorragia de
tubo digestivo por ruptura de várices
esofágicas debe recibir antibióticos.