Pancreatitis aguda, Manual de Gastroenterología, Universidad de La Frontera. Temuco, Chile.

1. [UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA] Universidad de La Frontera
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Medicina
Interna Gastroenterología
Editado por:
Dr. Alejandro Paredes C.
Fabián Gallegos B.
Daniela Gálvez

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Pancreatitis Aguda
DR. JAIME PINTO
DR. ALEJANDRO PAREDES
JAHZEEL GACITÚA
DEFINICIÓN:
Proceso inflamatorio agudo del páncreas que puede comprometer tejidos regionales u otros sistemas.
ETIOLOGÍAS SON VARIADAS:
Obstructivas
Litiasis biliar (60-70%)
Parasitosis
Páncreas divisum
Cáncer de páncreas
Quistes coledocianos
Hipertensión del Oddi
Traumas
Cirugía abdominal
Accidentes
Pancreatografía
Infecciones
Virus (Paperas, rubéola E-B,
citomegalo, HIV)
Bacterias (Mycoplasma, Koch,
Legionella)
Metabólicas
Hiperlipidemia
Hipercalcemia
Drogas
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Estrógenos
Tetraciclinica
Metronidazol
Sulfas, esteroides
Diuréticos, salicílicos, etc
Vasculares
Vasculitis (lupus, poliarteritis)
Cirugía extracorpórea
Otras
Alcohol
NOMENCLATURA
 PA Leve: Sin compromiso sistémico ni complicaciones locales (necrosis, abscesos ni seudoquistes).
Recuperación sin incidentes antes de 3 días, con terapia mínima de hidratación y analgesia. Muchas de
ellas pasan desapercibidas. El TAC de abdomen es normal o sólo revela edema pancreático (Balthazar A o
B).
 PA Severa: Asociada con falla orgánica y/o complicaciones locales. Se caracteriza por tener 3 o más
criterios de Ranson, u 8 o más puntos APACHE II. En general, representa necrosis pancreática, pero en raras
ocasiones una pancreatitis edematosa intersticial puede desarrollar un cuadro severo.
 Colecciones líquidas agudas: Precoz en el curso de PA, localizadas en o cerca del páncreas y carecen de
pared. Se ven en el 30-50% de los casos de PA severa, pero más de la mitad de ellas regresan
espontáneamente. Pueden progresar a pseudoquistes o abscesos.

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 Necrosis pancreática: Área difusa o focal de parénquima no viable. Se asocia a esteatonecrosis
peripancreática. El TAC dinámico es el gold standard para su diagnóstico (> 90% de precisión). Pueden ser
estériles o infectadas, y su diferencia es crucial, tanto en pronóstico como en tratamiento. La infectada
tiene tres veces más mortalidad y es de resorte quirúrgico, de ahí la gran importancia de la aspiración con
aguja fina dirigida por TAC.
 Pseudoquistes agudos: Colección de jugo pancreático envuelto por una pared (TAC o Ecografía). Su
formación requiere de 4 o más semanas desde el inicio de la PA. Son estériles y si aparece pus y bacterias
se denominan abscesospancreáticos. Debe diferenciarse necrosis infectada de absceso, en este último hay
mínima necrosis y el riesgo de mortalidad es mucho menor, además la terapia específica es muy diferente.
SÍNTOMAS:
 Dolor abdominal (90%)
 Habitualmente es de aparición brusca, intenso,
 Ubicado en el hemiabdomen superior, predominantemente izquierda, en cinturón
 De difícil control con analgésicos no opiáceos.
 La irradiación dorsal se observa en 50% de los casos.
 Náuseas y vómitos intensos: primero alimentarios y luego biliosos
 Fiebre
 Compromiso general
 Síntomas de shock: en los casos graves.
EXAMEN FÍSICO:
 Alteraciones hemodinámicas: Si es de mayor gravedad se presentan estas alteraciones:
 Taquicardia, Hipotensión, Deshidratación, Mala Perfusión Periférica, Fiebre.
 Signos abdominales: Palpación Dolorosa, Distensión Abdominal, Íleo, Masa Epigástrica.
 Trastornos respiratorios: Taquipnea, Atelectasia, Derrame Pleural.
 Manifestaciones hepatobiliares:Ictericia, y en alcohólicos puede haber signos de daño hepático.
 Alteraciones neurológicas: en el estado de conciencia, agitación psicomotora.
 Otros signos son infrecuentes: Equimosis periumbilical, artralgias, etc.
DIAGNÓSTICO:
Se fundamenta en la sospecha clínica (dolor abdominal) y en exámenes de laboratorio.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
 Deben descartarse todos los cuadros de dolor abdominal, particularmente:
 Colecistitis aguda
 Colangitis aguda
 Úlcera péptica perforada.
LABORATORIO:
1.Amilasa sérica (su elevación no es patognomónica)
 Esta elevada en el 85% pero puede ser normal:
 Si la elevación es fugaz
 Si los triglicéridos están elevados.
 En pancreatitis crónica con insuficiencia pancreática.

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 Condiciones que causan Aumento de la Amilasemia:
Hiperamilasemia pancreática (amilasa P) Hiperamilasemia salival (amilasa S)
 Pancreatitis
 Cáncer del páncreas
 Pancreatografía endoscópica
 Obstrucción intestinal
 Macroamilasemia
 Ulcera perforada
 Infarto mesentérico
 Trauma abdominal
 Insuficiencia renal
 Parotiditis
 Rotura de embarazo ectópico
 Quiste ovárico
 Cáncer ovárico
 Neumonía
 Cáncer del pulmón
 Cáncer prostático
2.Amilasa urinaria (no es específica de pancreatitis aguda)
 Su elevación es más persistente que la amilasa sérica (7- 10 días).
3.Amilasa en el líquido peritoneal o pleural
 Puede ser útil en el diagnóstico de complicaciones de la pancreatitis
 Su especificidad es similar a la amilasa sérica.
4.Lipasa sérica su especificidad es mayor. Sus niveles permanecen elevados por períodos más prolongados
que los de amilasa
5.Pruebas de laboratorio general: son esenciales para el diagnóstico de las complicaciones y para establecer el
pronóstico:
 Hematocrito
 Glicemia
 Nitrógeno ureico
 Lipemia
 Fosfatasas alcalinas
 Dehidrogenasa láctica
 Gases en sangre arterial
 Recuento de leucocitos
 Calcemia
 Creatininemia
 Bilirrubinemia
 Transaminasas
 Albuminemia
 PCR

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IMÁGENES
RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL:
 Radiografía simple de abdomen.
 Permite detectar signos de ileo, calcificaciones (pancreatitis crónica) y neumoperitoneo.
 Radiografía de tórax:
 Las alteraciones más frecuentes son atelectasias, infiltrados en los segmentos basales, elevación
diafragmática y derrame pleural. Afectan preferentemente al hemitórax izquierdo.
ECOTOMOGRAFÍA:
 La visión del páncreas durante la pancreatitis aguda es difícil.
 Es una técnica no invasiva, útil en el diagnóstico de litiasis biliar, para saber si está dilatada la vía biliar y en
el seguimiento de algunas complicaciones (pseudoquiste).
 Un examen negativo no excluye el diagnóstico.
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA: (mejor rendimiento)
 Los hallazgos más frecuentes son:
 Aumento de tamaño del órgano
 Contornos irregulares
 Densidad heterogénea
 Colecciones líquidas
 Dilatación del conducto de wirsung.
 Es muy útil en el seguimiento de pacientes agudas grave complicada (abscesos). Entrega información con
valor pronóstico.
 Inicialmente, la tomografía puede ser normal en paciente con pancreatitis grave.
 En las etapas tardías, la mejoría clínicas precede a la normalización de las imágenes tomográficas (Criterios
de Balthazar).
COLANGIOPANCREEATOGRAFÍA (con o sin papilotomia):
 Es un examen y método terapéutico (desobstruye vía biliar).
 Con papilotomía: pancreatitis aguda severa, con compromiso biliar, colédocolitiasis, dilatación de la vía
biliar.
 Permite la demostración de coledocolitiasis y la extracción de cálculos a través de una papilotomía.

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PRONÓSTICO
 Se puede clasificar una pancreatitis aguda como grave según:
SIGNOS CLÍNICOS:
 Taquicardia, hipotensión, cianosis, ileo y distensión abdominal.
 Es un método subjetivo y de baja sensibilidad para establecer el pronóstico.
CRITERIOS DE SEVERIDAD según Ranson y cols.
En la admisión Después de 48 hrs. de hospitalización
 Edad: mayor de 55 año
 Leucocitos > 16.000/mm3
 Glicemia > 200 mg/dL
 Dehidrogenasa láctica >350 U/L
 Transaminasas > 250 U/L
 Caída del hematocrito > 10
 Uremia > 5 mg/dL
 Calcemia < 8 mg/dL
 Pº arterial de 02 < 60 mmHg
 Déficit de base > 4 mEq/L
 Pérdidas del 3º espacio > GL
* 3 o más de estos signos de laboratorio define una pancreatitis aguda grave y el riesgo de mortalidad.
* 90% = pancreatitis aguda leve  mortalidad <al 5%.
* 10% = pancreatitis aguda grave  mortalidad entre 20 y 50%.
CRITERIAS DE ATLANTA DE SEVERIDAD DE PANCREATITIS AGUDA

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CRITERIOS DE SEVERIDAD APACHE II
COMPLICACIONES
 A las que se generan en las 1ª horas, debemos poner cuidado:
 Insuficiencia renal e Insuficiencia respiratoria
Complicaciones Sistémicas: Complicaciones Locales
Hemodinámicas (shock, falla ventricular)
Insuficiencia respiratoria
Insuficiencia renal
Hemorragia digestiva
Metabólicas (hiperglicemia, hipocalcemia)
Coagulación intravascular diseminada
Encefalopatía.
Flegmón
Pseudoquiste
Absceso
Necrosis de órganos vecinos
Fístulas
Trombosis portal o esplénica
Hemorragia intraperitoneal
Ascitis
Obstrucción de vía biliar
TRATAMIENTO
Es fundamentalmente médico. No disponiendo de medicamentos específicos. Sus objetivos iniciales son:
ALIVIO DEL DOLOR:
 Meperidina o Fentanyl, no usar morfina, produce espasmos de la vía biliar y agrava el problema.

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REPOSICIÓN ADECUADA DE VOLUMEN Y EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO:
 Soluciones con electrolitos, albúmina y/o sangre según los requirimientos
REPOSO PANCREÁTICO:
 Ayuno y en casos graves sonda nasogástrica.
 Uso de bloqueadores de bomba o inhibidores de histamina H2. (muy poco uso)
SOMATOSTATINA O DERIVADOS.
 Sólo en casos seleccionados, su utilidad está sujeta a estudios.
MEDIDAS ADICIONALES: incluyen:
 Catéter intravenoso
 Monitorización de parámetros clínicos y bioquímicos (no olvidar los factores pronósticos)
 Monitoreo de presión venosa central y diuresis horaria.
TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE:
 Hospitalización en UTI con monitoreo de funciones CV, respiratorias, renales, metabólicas y hematológicas.
 Tratamiento de las complicaciones sistémicas
HIPOTENSIÓN Y SHOCK:
 Catéter venoso central o Swan-Ganz.
 Reposición adecuada de volumen. Drogas vasoactivas.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA:
 Monitoreo frecuente de gases en sangre arterial, oxígeno humidificado
 Intubación endotraqueal y ventilación mecánica si requiere.
INSUFICIENCIA RENAL:
 Reposición adecuada de volumen, Diuréticos
 Drogas vasoactivas, hemodiálisis, evitar nefrotóxicos.
HIPERGLICEMIA:
 Mantener niveles superiores a 80 mg/dl.
 Conviene corregir la hipokalemia antes de emplear gluconato de calcio. Albúmina, si es preciso.
INFECCIONES:
 Antibióticos específicos (en lo posible).
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES LOCALES.
FLEMÓN:
 Seguimiento con ecografía o TAC. Puede infectarse y desarrollar un absceso pancreático.
ABSCESO:
 Ocurre después de la segunda semana de evolución.
 Diagnóstico difícil empleándose actualmente punción guiada por tomografía.
 Drenaje quirúrgico o por punción percutánea.
PSEUDOQUISTE:
 Diagnóstico por ecografía o TAC. Resolución espontánea frecuente (50%).
 Drenaje interno por laparotomía o cistogastrostomía endoscópica.

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ASCITIS PANCREÁTICA
 Diagnóstico por ecografía y paracentesis.
 Tratamiento con paracentesis, reposo pancreático y alimentación parenteral.
 En la recidiva, terapia quirúrgica planificada según los hallazgos de la pancreatografía endoscópica.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 La cirugía nunca debe ser precoz. Incluso puede ser un factor de mal pronóstico en los pacientes.
 El tratamiento quirúrgico de la pancreatitis aguda se considera en dos situaciones:
 Corrección de la enfermedad biliar asociada (idealmente diferida) o cuando no es posible la vía
endoscópica.
 Tratamiento de las complicaciones locales
OTROS PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS.
 Lavado peritoneal. Parece de poca utilidad en la pancreatitis aguda grave de etiología biliar.
 Alimentación parenteral. Muy útil en pancreatitis aguda grave de curso prolongado.
 Siempre un paciente con pancreatitis aguda grave debe ser tratado en UCI, para tratar el shock, porque si
no se trata el shock después se complica y es más difícil sacarlo adelante.
 Si en las primeras horas se conoce que la causa es biliar, lo ideal es que rápidamente se haga una colangio
endoscópica para poder liberar la vía y cambiar el curso sin tener que recurrir a una cirugía.