Micosis sistémicas. Unidad de Infectología. Departamento de Medicina Interna, Universidad de La Frontera. Temuco, Chile.

1. Universidad de La Frontera
[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA]
MICOSIS SISTÉMICAS
Clase realizada por: Dra. Gloria Rodríguez
Ayudante alumna: Sandra Quilodrán
Agentes Cuadros clínicos
Levaduras Origen endógeno
Origen exógeno
Exoendogeno
Hongos filamentosos Origen exógeno
CARACTERÍSTICAS GENERALES:
 Infecciones oportunistas
 Huéspedes con condiciones especiales
 Evolución subaguda o crónica
 Difícil diagnóstico
 Tratamiento poco exitoso: pocos fármacos, gravedad del paciente, patología de base.
FACTORES PREDISPONENTES:
 Tratamientos antimicrobianos prolongados
 Catéteres intravenosos a permanencia
 Ventilación mecánica
 Tratamientos inmunosupresores
 Prótesis valvulares cardíacas
 Pacientes transplantados
 Drogadicción intravenosa
 Inmunodeficiencias congénitas
 Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

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HONGOS ASOCIADOS A PATOLOGÍA HUMANA
Filamentosos Levaduriformes
Género Especie Género Especie
Aspergillus A. fumigatus Candida C. albicans *
A. niger C. tropicalis
A. flavus C. krusei
Rhizopus* Cryptococcus C. neoformans*
Mucor * Saccharomyces S. cereviciae
Rhizomucor * Rhodotorula R. rubra
Absidia*
* Orden mucorales
HONGOS CAUSANTES DE MICOSIS SISTÉMICAS:
Patógenos verdaderos Patógenos oportunistas
 Histoplasma capsulatum  Candida: albicans, tropicalis, parapsilosis, glabrata, lusitaniae, krusei
 Coccidioides immitis  Cryptococcus neoformans
 Blastomyces dermatitidIs  Aspergillus: fumigatus, flavus, niger, terreus, glaucus
 Paraccidioides brasiliensis  Mucormicosis
 Fusarium: solani, moniliforme
 Zygomicetes
 Pseudallescheria boydii
 Scedosporium spp.
 Penicilium spp.
Verdaderas Oportunistas
Huésped Normal Susceptible
Puerta de entrada Respiratoria Diversas
Lesión tejidos Granuloma Supuración necrosis o granuloma
Distribución geográfica Restringida Distribución mundial
TIPOS DE INFECCIONES OPURTUNISTAS PREVALENTES
 Candidiasis : Candida albicans (>80%)
 Cryptococcosis : Cryptococcus neoformans
 Aspergillosis : Aspergillus fumigatus, flavus, glaucus, etc.
 Mucormicosis : Mucor spp., Rhizomucor spp., Absidia spp.
(Zigomicosis)
 Neumonia : Pneumocystis jiroveci (carinii)
INMUNODEPRESIÓN V/S FACTOR PREDISPONENTE
 Neutropenia y uso de esteroides favorece infecciones oportunistas por hongo
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 Trasplantes de hígado, corazón y pulmón favorece la aspergillosis
 Asociación de trasplantes renales con histoplasmosis y zygomicosis
 SIDA con Cryptococcosis, Histoplasmosis y Paracoccidiomicosis;
 Neutropenias con Candidiasis y Aspergillosis.
FACTORES ASOCIADOS A INFECCIONES PULMONARES
 Neutropenia severa
 Tratamiento antineoplásico (quimioterapia, radioterapia)
 Tratamiento con corticosteroides
 Trasplantes de corazón, pulmón, hígado, riñón
 Trasplantes de médula ósea
 SIDA
 Tratamiento antibiótico prolongado
 Factores locales: cavidades, quistes, bulas, fístula, bronquiectasias, enfermedades fibroquísticas, EPOC, uso de
ventilador
MANIFESTACIONES CLÍNICAS MÁS FRECUENTES
 Tos
 Expectoración purulenta
 Dolor torácico
 Disnea
 Hemoptisis
 Fiebre y otros signos de toxi-infección hasta el shock y la insuficiencia respiratoria.
CANDIDIASIS
Agentes causales:
 Especie más frecuente: Candida albicans
 Origen: Endógeno o Exógeno
 Todas las especies de Cándida patógenas para el ser humano se encuentran también como comensales,
particularmente en boca, intestino y vagina.
Candida albicans:
 Hongos levaduriformes unicelulares
 Reproducción por gemación
 Producción de pseudohifas y clamidosporas
 Pared celular con hidratos de carbono: glucanos y mananos (adherencia)
 En los tejidos se encuentra hifas como pseudohifas
PATOGENIA:
La candidiasis va precedida de aumento de la colonización por diversas causas:
 Antibioticoterapia de amplio espectro
 Candidiasis bucofaríngea:
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 Recien nacidos
 Pacientes diabéticos
 VIH (+)
 Usuarios de dentaduras postizas
 Candidiasis vulvovaginal:
 Embarazo (3er trimestre)
 Sonda vesicas
 Candidiasis cutánea:
 Piel macerada
Cándida pasa desde las superficies colonizadas a los tejidos profundos cuando se pierde la integridad de la piel o
las mucosas y las defensas del huésped se ven debilitadas.
Superficiales Profundas
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:  Candidiasis de piel y mucosas  Candidiasis Renal
Localizaciones: Cutáneas, mucosas y  Candidiasis del tubo digestivo  Candidiasis cardíaca
diseminadas  Candidiasis mucocutánea crónica  Candidiasis osteoarticular
 Candidiasis del tracto urinario  Candidiasis del SNC
  Candidiasis pulmonar
CANDIDIASIS MUCOCUTÁNEA:
Bucal: Se presenta en forma de placas blancas adheridas, separadas, confluyentes en la mucosa bucal
y faríngea, ante todo en la boca y lengua. Lesiones suelen ser indoloras, pero las grietas en la comisura
de la boca pueden ser dolorosas.
De causa inexplicable sugiere infección por VIH. Es frecuente en la infección aguda por VIH y más aun si
el recuento de CD4+ es <50/µL
Cutánea: Se presenta como zonas intertriginosas maceradas, enrojecidas, o produce paroniquia, balanitis o
prurito anal.
Esofágica: Suele ser asintomática, pero puede producir dolor subesternal o sensación obstructiva a la deglución.
Gran parte de las lesiones se encuentran en el tercio distal del esófago y a la endoscopía aparecen como zonas
enrojecidas con edema, como placas blancas delimitadas o como úlceras. Se deben tomar biopsias para buscar
infecciones concomitantes (Herpes simple y citomegalovirus).
Puede producir hemorragia y deterioro de la alimentación
En pacientes con neutropenia puede haber diseminación hematógena
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CANDIDIASIS INVASORA PROFUNDA:
 Vías urinarias: Cuando existe obstrucción puede producir cistitis, pielitis o necrosis de papilas renales. Puede
ocurrir a raíz de manipulación e instrumentalización sobre vías urinarias colonizadas
 Retina: Puede producirse en pacientes inmunocompetentes con catéter intravascular que después de retirado el
catéter desarrolla candidemia; a través de siembra focal coloniza la retina.
 Hepatoesplénica: Procede de la siembra intestinal de circulación portal y venosa
 Diseminacion en pacientes con neutropenia  Candidemia aguda: Pápulas eritematosas en piel y lesiones
musculares dolorosas
 Neumonía por cándida: En general se produce por siembra hematógena
 Endocarditis se ve favorecida por lesiones en válvulas cardiacas o prótesis valvulares. Origen: catéter vascular o
equipo contaminado
 Artritis en pacientes tratados con inyecciones intraarticulares de glucocorticoides, inmunodeprimidos y recién
nacidos de bajo peso
 Peritonitis a partir de perforación de víscera hueca o colocación de sonda para diálisis peritoneal
 Diseminación hematógena puede producir absceso cerebral o meningitis crónica.
DIAGNÓSTICO
Superficial:
 Demostración de pseudohifas en frotis fresco
 Confirmación por cultivo
Profundas:
 Diagnóstico en cortes histológicos
 Cultivo de LCR, sangre, liquido sinovial, aspirados o muestras quirúrgicas
TRATAMIENTO:
Mucocutaneas Medidas que disminuyan humedad e irritación
Cutáneas Aplicación local de antimicótico (azol tópico)
Vulvovaginal Azol en crema o supositorio o
Fluconazol oral (150mg)
Bucofaringea Clotrimazol en trociscos o
Fluconazol en comprimidos (100mg/día) o
Itraconazol en solución (200 mg/día)
Esofágica Fluconazol en comprimidos (100-200 mg/día) o
Itraconazol en solución (200 mg/día)
Profundamente invasora Eliminación de cuerpos extraños
No neutropénica Fluconazol (400mg/día) o
Anfotericina B (0.5 mg/día) o
Caspofungina (70mg primero y luego 50mg/día)
Neutropénica Anfotericia B
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ASPERGILLOSIS
AGENTE CAUSAL
Aspergillus fumigatus es el agente causal más frecuente de la aspergilosis, pero A. flavus, A. niger, A. nidulans, A.
terreus y algunas otras especies pueden producir la enfermedad.
Aspergillus es un moho con hifas tabicadas de 2 a 4 µm de diámetro.
PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA
Las especies que habitualmente producen la enfermedad son ubicuas en el ambiente, crecen en hojas muertas,
cereal de graneros, montones de estiércol, heno y otros vegetales en descomposición.
La inahalación de esporas de Aspergillus es sumamente frecuente pero casi nunca produce enfermedad.
FACTORES PREDISPONENTES:
 Inmunosupresión (SIDA)
 Neutropenia
 Quimioterapia
 Transplantes medula ósea
 Administración de corticoides en dosis suprafisiológicas
 Antecedente previo de pulmón dañado (TBC o bronquiectasias)
La infección se caracteriza porque las hifas invaden los vasos
sanguíneos y producen trombosis, necrosis e infartos hemorrágicos.
Las personas sanas que inhalan masivamente esporas pueden sufrir
una neumonitis que cede espontaneaménte al cabo de una semana
Aspergiloma:
Esferas de hifas contenidas en quistes o cavidades. Por lo general se
ubican en lóbulos pulmonares superiores, pueden alcanzar varios
centímetros
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Formas de presentación:
 Colonización
 Aspergillosis alérgica
 Aspergilloma pulmonar
 Aspergillosis invasiva
 Otras formas clínicas: otomicosis, sinusitis, queratitis, endoftalmitis, etc.
Síntomas y signos:
 Dolor torácico
 Tos seca o con expectoración mucopurulenta, ocasionalmente hemoptoica
 Dificultad respiratoria
 Fiebre moderada
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 Pérdida de peso
 Examen físico: a la auscultación se pueden apreciar crepitaciones y en ocasiones frotes pleurales
DIAGNÓSTICO
Para la confirmación diagnóstica se puede realizar:
 Radiografía de tórax
 TAC de tórax
 Broncoscopía con lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial
 Estudio micológico y citológico de expectoración
 Biopsia por toracotomía
Cultivo: Tiene bajo rendimiento
Detección de Ac: IgG en el test de DDA. Alto rendimiento, excepto en inmunodeprimidos
Detección de Ag: Galactomanano
PCR: alta especificidad en sangre
Scanner y RNM de áreas comprometidas
Rol del scanner de tórax
Neutropenia
Signo del halo Consolidación área Signo media luna
D0–5 D 5 – 10 D 10 - 20
TRATAMIENTO
 En los pacientes con hemopstisis grave aspergilomas puede ser conveniente la lobectomía, aunque pueden
complicar la resección la función pulmonar residual deficiente y las adherencias pleurales a la lesión.
 Se ha empleado la embolización de riego arterial bronquial con esférulas como medida paliativa temporal.
 En aspergillosis alérgica se usan glucocorticoides en ciclos breves, asociado a itraconazol o como profilaxis
En aspergillosis sistémicas:
Anfotericina B:
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En altas dosis y por tiempo prolongado, en general malos resultados, sobre todo por el avanzado estado de
inmunosupresión de estos pacientes.
Via intravenosa. 1.0 a 1.5 mg/kg/día
Fluconazol: No tiene efecto
Itraconazol: Uso en terapia de supresión
Nuevas Terapias: Caspofungina, Voriconazol
Caspofungina
 Resultados favorables en pacientes refractarios o intolerantes a otras terapias
 Mayores ventajas: baja toxicidad, bajo riesgo de resistencia, potencia uso asociado
Voriconazol: Mejor tolerado y mas eficiaz que anfotericina B
CRYPTOCOCCOSIS
AGENTE CAUSAL:
Especie más frecuente: Cryptococcus neoformans
Origen: exógeno y endógeno
Cryptococcus neoformans:
 Hongo levaduriforme
 Célula eucariótica esférica u ovalada de 4-6 µ de diámetro
 Reproducción por gemación
 Capsula polisacarida: manosa, xilosa, galactosa, mananos (virulencia)
 Cuatro serotipos: A, B, C, D
EPIDEMIOLOGÍA:
Hongo saprófito en la naturaleza
Hábitat:
 Intestino de aves
 Serotipos A y D en deposiciones de palomas
 Tierra y astillas de madera en descomposición (demoliciones)
 Aislada en desperdicios que rodean los eucaliptos (especies Eucalyptus camaldulensis y Eucalyptus tereticornis)
FACTOR PREDISPONENTE:
 SIDA
 Uso de tratamientos inmunosupresores
 Transplante de órganos
 Linfomas
 Sarcoidosis
 Linfocitopenia de células CD4+
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Rara antes de la pubertada
PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA:
Mecanismo de transmisión:
 Inhalación de aerosoles
 Colonización e infección respiratoria (generalmente asintomática)
 No se transmite de persona a persona, ni de animales a personas
Patogenia
 Penetración por vía respiratoria
 Diseminación hemaógena permite que aparezca en el cerebro formando racimos de criptococos en las zonas
perivasculares de la sustancia gris cortical, ganglios basales y otras zonas del SNC
 Inflamación: acúmulos de macrófagos y células microgliales en tejido perivascular. (Reacción inflamatoria escasa)
 Meninges: macrófagos y células gigantes con Cryptococos ingeridos (sin formación de granulomas)
 Lesión característica: grupos quísticos de hongos sin células inflamatorias
Patología:
 Lesión pulmonar: inflamación granulomatosa intensa
 Localización difusa de las lesiones
 Compromiso encefálico y meníngeo
 Compromiso frecuente de ganglios basales y sustancia gris cortical
 Ocasional formación de abscesos: criptococoma, granuloma griptococócico
 Infecciones graves  Edema cerebral
 Leptomeninges engrosadas
 Distención subaracnoídea con acúmulo de material gelatinoso blanco (polisacárido de Cryptococcus)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Localizaciones: Infección pulmonar primaria, SNC y diseminada
Cryptococcosis pulmonar
Inicial  asintomática
 Dolor torácico
 Tos
 Fiebre leve
Localización meníngea:
Evolución aguda, subaguda o crónica
Al momento del diagnóstico paciente con menigoencefalitis:
 Cefalea, mareos, nauseas
 Compromiso de conciencia variable: somnolencia, confisión, obnubilación, deterioro de la memoria
 Compromiso de VI NC: visión borrosa, diplopía
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 Convulsiones y coma en pacientes con larga evolución
 Signos meníngeos poco frecuentes
 Alteraciones de LCR:
 Presión LCR aumentada
 Color: transparente, opalescente, ligeramente turbio
 Recuentos celulares bajos, predominio de mononucleares
 Albúmina normal o elevada
 Glucosa normal o baja
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
 Otras micosis con compromiso meníngeo: histoplasmosis, coccidiodomicosis, etc.
 Meningitiis tuberculosa
 Compromiso meníngeo con sífilis
 Meningo-encefalitis virales
 Abscesos cerebrales: Aspergillosis, TBC, toxoplasmosis, hemorragias, linfomas, etc.
DIAGNÓSTICO
De laboratorio:
 Examen directo de LCR con tinta china
 Detección de antígenos en LCR
 Cultivo de hongos: Forma colonias lisas de color crema palido en medio de Sabouraud u otros medios sencillos a
Tº de 20 a 37ºC
TRATAMIENTO:
Fluconazol:
 Indicación en candidiasis y cryptococcosis, por via oral preferntemente.
 200-400 mg/día por 6 a 8 semanas.
Anfotericina B:
 Indicaciones en infecciones graves o resistencia clínica a Fluconazol.
 Dosis: 0.4-0.6 hasta 1 mg/kg/día. Intratecal: 0.1-0.5 mg/3 veces a la semana por 6 semanas
5-Flucitosina:
 150mg/kg en 4 dosis, asociada a anfotericina B, permite disminuir la dosis de la anterior (0.3 mg/kg/día)
MUCORMICOSIS
AGENTE CAUSAL:
 Más frecuentes son especies de géneros Rhizopus, Rizomucor y Cunninghamella. Tambien puede ser causada por
algunas especies de Apophysomyces, Saksenaea, Mucor y Absidia.
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 Zigomicosis: Termino que engloba a la mucormicosis y a la entomoftoramicosis (infección tropical de tejido
subcutáneo o de los senos paranasales, causada por especies de los géneros Basidiobolus y Conidiobolus).
 Especies Rhizopus y Rizomucor son ubicuas, aparecen en los vegetales en descomposición, el estiércol y los
alimentos con azúcar abundante.
 Es especialmente frecuente en pacientes diabéticos y usuarios de fármacos inmunosupresores
FORMAS DE PRESENTACIÓN
Mucormicosis Rhinocerebral
 Edema bipalpebral unilateral
 Celulitis facial u orbitaria
 Parálisis de pares craneanos
 Parálisis facial
 Necrosis palatina, nasal, facial u orbitaria
 Trombosis carótida interna
 Cefalea hemicránea progresiva
 Meningoencefalitis, Coma
Mucormicosis Snc
Mucormicosis Diseminada
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
 Examen directo con tinción de Gram
 Cultivo (agar Sabouraud): Aislamiento e identificación
 Respuesta del huésped: humoral o celular
 Detección de antígenos: Látex
 Histopatología
 Inoculación experimental
INFECCIÓN POR PNEUMOCYSTIS
Pneumocystis carinii (Pneumocystis jiroveci)
 Antiguamente clasificado como Protozoo
 Pared celular semejante a hongo
 Actuales evidencias en RNA y DNA compatibles con el Reino Hongos
 No se ha cultivado
 Tiene distribución mundial
 Multiplicación: fase asexuada y fase sexuada
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CARACTERÍSTICAS PATOGÉNICAS
 Microorganismo oportunista
 Sólo se conocen casos en pacientes inmunocomprometidos
 Principales susceptibles: Pacientes con SIDA
 Produce principalmente neumonias graves caracterizadas por neumonia intersticial, con infiltrados bilaterales
 Neumotórax y derrame, son signos de gravedad
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Fiebre
 Tos, a menudo leve y seca
 Dificultad para respirar, en especial con esfuerzo (actividad)
 Aumento de la frecuencia respiratoria
 Hipotensión arterial
 Taquicardia
DIAGNÓSTICO
 Rx de tórax: 10% de los individuos con PCP que padecen de SIDA pueden tener radiografía normal.
 Expectoración: tinciones especiales con el fin de detectar Pneumocystis carinii.
 Broncoscopía (con lavado) si la inducción del esputo es negativa.
 Biopsia pulmonar: rara vez necesaria.
 Gasometría arterial que puede mostrar disminución del nivel de oxígeno en la sangre y ayuda a determinar si los
corticosteroides le pueden servir a una persona.
Tratamiento
 Uso de Antimicrobianos:
 Cotrimoxazol 15 mg/kg/día de trimethoprim x 21 días
 Uso de corticoides
 Oxigenoterapia
 Ventilación mecánica
 Instalación de drenajes pleurales
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