Evaluación ecocardiográfica en patología aórtica

1. EVALUACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA
EN PATOLOGÍA AÓRTICA
Alejandro Paredes C.
Residente 2º año Cardiología
Santiago, 16 de Octubre , 2012

2. Enfermedad de la Aorta - ETT
63 Evaluación de aorta ascendente en el contexto de una enfermedad Apropiada
del tejido conectivo conocida o sospecha de condición genética,
que predispone a aneurisma de aorta o disección (Marfan)
64 Re-evaluación de dilatación de aorta ascendente conocida o historia Apropiada
de disección aórtica, para establecer una tasa inicial de dilatación o
cuando la velocidad de dilatación es excesiva.
65 Re-evaluación de dilatación de aorta ascendente conocida o historia Apropiada
de disección aórtica con cambio en la situación clínica o examen
cardíaco o cuando los resultados pueden alterar el manejo o la
terapia
66 Re-evaluación rutinaria para el seguimiento de una dilatación de Inapropiada
aorta ascendente conocida o historia de disección aórtica sin un
cambio en el estado clínico o examen cardiaco cuando los
resultados no cambiarían el manejo o la terapia

3. Enfermedad de la Aorta - ETE
99 Alta probabilidad de una ETT no diagnóstica debido a características del Apropiada
paciente o visualización inadecuada de estructuras.
100 Uso rutinario de ETE cuando la ETT es adecuada para problemas de Inapropiada
diagnóstico y tratamiento.
103 Orientación durante intervenciones cardíacas percutáneas, (colocación de Apropiada
dispositivos de cierre, ablación por radiofrecuencia y procedimientos
percutáneos de válvulas
104 Sospecha de patología aórtica aguda (disección / transección) Apropiada

5. Generalidades
 Ecocardiografía juega un rol fundamental en el diagnóstico y
seguimiento de la patología aórtica.
 Tamaño, propiedades biofísica y componente aterosclerótico
 ETT  evaluación de raíz aórtico y Ao ascendente proximal
 ETE  supera las limitaciones de la ETT en la Ao torácica
 ETE es de elección en disección Ao  ETT aproximación inicial
 Flap intimal, derrame pericárdico/taponamiento, función VI
 ETT negativo, no descarta disección aórtica  estudio
complementario (A-TAC, A-RMN)

6. Introducción
 Enfermedades de la Ao son importante causa de morbimortalidad.
 Excepto en el Sd. Aórtico agudo y la rotura aórtica, la mayoría de los
pacientes son asintomáticos  Dg y seguimiento dependen de
técnicas imagenológicas.
 Segmentos aórticos: raíz – Ao ascendente – arco – Ao descendente y
Ao abdominal.
 Técnicas US: ETT, ETE, abdominal US, intravascular US (IVUS)

7. Ecocardiografía de superficie
 Evaluación de la aorta es parte del
examen ecocardiográfico estándar.
 Pese a no ser de elección para evaluar
la Ao en su globalidad, es útil en el
diagnóstico y seguimiento de ciertas
patologías.
 Útil para evaluación de segmentos Ao
proximales.
 Ao ascendente proximal PLAX
derecho & izquierdo y en menor
extensión en eje corto.
 PLAX ventana óptima para
mediciones de diámetros a nivel de la
raíz Ao.

9. Ecocardiografía de superficie
 Pacientes con sospecha de patología aórtica se sugiere la visión
paraesternal derecha para estimar el verdadero tamaño de la Ao
ascendente.
 Ao ascendente  ALAX y A5C modificado (Pared Ao con resolución
lateral subóptima). Visión subcostal útil en niños.
 Éstas visiones son útiles además en la evaluación del arco Ao
(válvulas bicúspides, Insuficiencia Ao 2ª a dilatación o disección)

10. Visión supraesternal
 Visualización del arco Ao y los 3 vasos supraaórticos mayores (TBC o
innominada, carótida común izquierda y A. subclavia izquierda).
 Puede verse alterada en paciente enfisematosos, cuellos anchos y cortos.
 Coartación Ao  visualizada y evaluada su funcionalidad con CW.
 Identificación de DAP con Doppler color.
 Dilatación, aneurismas, placas, calcificaciones, trombos y disecciones
pueden ser visualizadas con gran calidad.
 Detección de placas y trombos en el arco aórtico pueden ser hechas cuando
los ateromas protruyen ≥4 mm en el lumen.

12. Ecocardiografía de superficie
 Ao torácica descendente completa no es bien visualizada por ETT.
 Eje corto secundario de Ao descendente:
 Posterior a la AI en PLAX
 Lateral a la AI en A4C. Se aprecia en eje largo en A2C
 Rotación de 90° en el eje largo en ventana apical  Ao descendente segmento medio
 Evaluación incompleta, subóptima y menos precisa
 En caso de SAA + derrame pleural izquierdo se puede evaluar la Ao
descendente desde una ventana dorsal.
 Ao abdominal es fácil de visualizar en visión subcostal.(a la izquierda de la
VCI en sección sagital)
 Búsqueda de aneurismas Ao abdominal se recomienda de rutina.

19. ETT - Recomendaciones
 Permite adecuada visualización de varios segmentos aórticos,
principalmente raíz y Ao ascendente proximal.
 Todos los planos deberían utilizarse para obtener la mayor cantidad
de información posible de la Aorta en sus distintos segmentos.
 En caso de información inconclusa o anomalías presentes al
examen, se debe considerar el estudio complementario
imagenológico para agregar/completar información diagnóstica.

20. Ecocardiografía transesofágica
 Proximidad del esófago a la Ao torácica permite imágenes de alta
resolución.
 Mejora en la evaluación debido a imágenes multiplano.
 Ventana TE más importante para evaluar Ao ascendente, arco y
válvula aórtica son TE alto eje largo (120-150°) y eje corto (30-60°)
 Punto ciego: corto segmento de la Ao ascendente distal antes del
nacimiento de la a. innominada  interposición de bronquio derecho
y tráquea.

22. Ecocardiografía transesofágica
 Artefactos en Ao ascendente debido reverberaciones de la pared posterior
de la Ao ascendente o pared posterior de la a. Pulmonar derecha
presentando líneas móviles horizontales en paralelo.
 Ao descendente es fácilmente visible en eje corto (0°) y largo (90°) vista
desde el tronco celiaco a la a. subclavia izquierda.
 Al retirar la sonda se visualiza el arco aórtico, donde la curvatura interna y la
pared anterior del arco son bien vistas en toda su extensión.
 Una de las limitaciones del ETE es localizar el nivel exacto de una
determinada anormalidad en la Ao desdendente.
 Al igual que el segmento ascendente, en el segmento descendente se
pueden producir artefactos como pseudoaorta (“double-barrel aorta”)

25. ETE - Recomendaciones
 Técnica de elección en la evaluación de la Ao torácica.
 Provee imágenes de alta resolución de la Ao torácica en su totalidad,
excepto, por una pequeña porción de la Ao ascendente distal cerca
de la arteria innominada.
 ETE supera las limitaciones encontradas en el ETT.
 ETE y ETT deberían ser utilizadas de manera complementaria.

26. Mediciones Ao
 Mediciones de los diámetros son precisas y reproducibles (alineamiento
perpendicular, ganancia adecuada)
 Borde interno a borde interno al final del diástole para incrementar la
reproducibilidad.
 Mejoras en calidad y resolución de imágenes favorecen el modo 2D.
 Movimiento cíclico del corazón  cambios en modo M
(cursor)subestimación de 1-2 mm en diámetros comparados a 2D.
 Diámetro a nivel de los senos de Valsalva son los mayores, seguidos por la
unión sino-tubular y anillo aórtico.

27. Valores normales
 Tamaño de la Ao y relación a ciertas Recomendaciones
variables.
 ETT permite mediciones precisas y
 SCT puede ser usado para determinar reproducibles de los diámetros de
diámetros predictivos según edad. la raíz y porción proximal de la Ao
ascendente.
 Se ha sugerido indexar por altura.
 Relación entre tamaño de la Aorta,
 En adultos, diámetro de 2.1 cm/m2 ha la edad y la superficie corporal
sido considerado el rango superior debe ser considerada cuando se
normal para Ao ascendente. definen rangos normales.
 ETT: raíz y Ao ascendente
 Debido a la mejor visualización,
ETE es la modalidad de elección
 Mediciones de Ao descendente en eje para mediciones del arco y Ao
corto & largo son recomendadas. descendente.

29. ATEROMATOSIS AÓRTICA

30. Ateroesclerosis aórtica
 Placas ATE en la Ao indica la presencia de enfermedad ATE y es una posible fuente
embólica.
 Ateromas Ao son engrosamientos irregulares de hasta 2 mm con aumento de la
ecogenicidad.
 Frecuentemente presentan elementos móviles superpuestos, principalmente
trombos.
 Morfología de las placas es dinámica  formación y resolución de elementos
móviles.
 ETE es la modalidad de elección para su diagnóstico.
 ETT también permite visualización de elementos protruyentes en muchos casos.
(evaluación rutinaria fuente embólica)

31. Ateroesclerosis aórtica
 Prevalencias de ateromas aórticos es variable según la población estudiada
(aumenta con la edad, tabaco, presión de pulso).
 Estudio en población >45 años: 51%  Complejos 7.6%
 ETE: grosor de placa, ulceración, calcificación y trombos móviles
superpuestos  potencial embólico
 US epiaórtico intraop: selección de sitios de clampeo evitando
calcificaciones.
 French Aortic Plaque in Stroke: grosor ≥4 mm es asociado a incremento en
el riesgo embólico significativo.
 Mayor riesgo embólicos en lesiones ulceradas ≥2 mm en placas aórticas no
calcificadas (evaluadas por ETE)

32. Ateroesclerosis aórtica
 Placas complejas: ateromas ≥4 mm, elementos móviles, presencia de
placas ulceradas
 Placas simples: Ausencia de estos hallazgos morfológicos.
 Ausencia de asociación entre ateromas Ao y strokes futuros?
 Potencial embólico de lesiones ateroescleróticas aórticas durante cirugía
cardiaca o procedimientos invasivos, está bien establecido.
 Fuerte asociación entre estenosis aórtica y ATE aórtica.
 ETE es la técnica recomendada para el diagnóstico y seguimiento de
grandes trombos.

33. ANEURISMA DE LA AORTA

34. Aneurisma aórtico
 ETT es una excelente modalidad
para evaluar dilatación de raíz Ao
sobretodo en ectasia anuloaórtica,
Marfán o Ao bicúspide.
 Generalmente dilatación de
segmentos proximales  ETT en
screening.
 Evaluación de mecanismos de
insuficiencia Ao funcional.
 Inmovilización o traccionamiento
es el hecho principal y muy útil al
definir el tratamiento, además del
seguimiento.

35. Aneurisma aórtico
 ETT es útil en segmentos proximales Recomendación
 En aneurismas de la raíz Ao las mediciones
de los diámetros por ETT y ETE son
cruciales para la indicación quirúrgica y
 ETE es limitado en aortas tortuosas, definir estrategias de manejo.
en estos casos se sugiere otras  En arco y Ao descendente, otras
modalidades de imágenes. modalidades de imágenes (CT o MRI)
pueden ser más adecuadas.
 Generalmente el segmento aórtico
entre tronco celiaco y arterias renales
es bien visualizado por ETT.
 Presencia de aneurisma de Ao
abdominal en pacientes con
ateroesclerosis o enfermedad aórtica
no es infrecuente, por lo que debe ser
evaluada de rutina.

36. SÍNDROME AÓRTICO AGUDO

37. Disección aórtica

40. ECO TT
 Limitado como método diagnóstico
(sólo visualiza correctamente la
aorta ascendente proximal).
 S:59-83% E:63-93%
 Dg de disección es visualizando un
flap de disección móvil en el lumen
de la aorta.
 Útil para evaluar complicaciones:
insuficiencia aórtica, taponamiento,
alteraciones de la motilidad
segmentaria.
Braunwald’s Heart Disease, 9th edition.

43. Hallazgos ETT en disección Ao
1. Mobile dissection (intimal) flap within:
a. Aortic root (PLAX, PSAX)
b. Sino-tubular junction and ascending aorta (high PLAX)
c. Aortic arch (SSN)
d. Descending thoracic aorta (PLAX, A2C)
e. Proximal abdominal aorta (SC)
2. Flail aortic leaflet(s) (PLAX, PSAX, apicals)
3. Aortic root dilatation
4. Acute aortic insufficiency (PLAX, PSAX, apicals)
5. Wall motion abnormality (left ventricle)
6. Pericardial effusion or tamponade (SC, PLAX, SAX)
7. Differential color Doppler flow patterns within true and false lumen (PLAX,
SSN, SC, apicals)
8. Pulse Doppler examination of flow at entry/exit sites and within true and
false lumen (SSN, SC, apicals)

45. ECO TE
 S: 86-100% E: 90-100%
VPN: 86-100%
 Limitado para visualizar la porción
distal de la aorta ascendente y el arco
aórtico proximal.
 Se logra visualizar el desgarro de la
íntima en el 61% de los pacientes.
 Permite diagnosticar variantes:
hematoma intramural, Úlcera ATE
perforante
 Desventaja: requiere sedación con
riesgo de hipotensión en pacientes
con inestabilidad hemodinámica.
Braunwald’s Heart Disease, 9th edition.

47. Hallazgos ETE en disección Ao
1. Mobile dissection (intimal) flap within aortic root, aortic arch,
ascending and descending aorta
2. True and false lumen separated by intimal flap
3. Intimal tear(s) with communication site(s): entry or exit site(s)
4. Aortic aneurysm
5. Coronary branch artery involvement
6. Aortic branch artery involvement
7. Aortic intramural hematoma
8. Flail aortic leaflet(s)
9. Acute aortic insufficiency
10. Hemopericardium and pericardial tamponade

52. Hematoma intramural & Úlcera penetrante
 ETE es claramente superior a ETT en el diagnóstico.
 HIM: engrosamiento (≥5 mm) circular o crescéntico de la pared
aórtica habitualmente sin flujo interno.
 Cuando compromete segmentos proximales se prefiere el estudio con RNM
 Diferenciar entre trombo intraluminal o disección con falso lumen
trombosado.
 UAP: imagen de cráter en la pared aórtica, generalmente asociado
con ateromas aórticos extensos.

55. ENDOPRÓTESIS PERCUTÁNEA

57. Mediciones básicas
 Diámetro de Ao ascendente
 Diámetro de unión sinotubular
 Diámetro del arco Ao a nivel medio
sinusal
 Diámetro del arco Ao a nivel de la
unión basal de los velos Ao
 Diámetro del tracto de salida del VI
 Altura y ancho de los senos de
Valsalva
 Altura de los ostium coronarios en
relación al implante basal de los velos
aórticos
 Grosor del septum ventricular

59. Contraindicaciones para TAVI
 Anillo aórtico <18 ó >25 mm para prótesis balón expansibles y, <20
ó >27 mm para dispositivos autoexpansibles.
 Aorta bicúspide debido al riesgo de expansión incompleta de la
prótesis (* resultados clínicos satisfactorios se han reportado para CoreValve en
aorta bicúspide con expansión no óptima)
 Presencia de calcificación valvular aórtica altamente asimétrica la
cual puede comprimir algún vaso coronario durante el prodecimiento.
 Arco aórtico de dimensión >45 mm a la unión sinotubular, para
prótesis autoexpansibles.
 Presencia de trombo apical en VI.

60. EVALUACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA
EN PATOLOGÍA AÓRTICA
Alejandro Paredes C.
Residente 2º año Cardiología
Santiago, 16 de Octubre , 2012