Este documento presenta una tabla con las dosis recomendadas de varios antimicrobianos ajustadas según la función renal del paciente, expresada en términos de aclaramiento de creatinina. Se dividen las dosis habituales, dosis para aclaramientos entre 50-10 ml/min, menores a 10 ml/min, y para pacientes en hemodiálisis según los grupos Child-Pugh A, B y C. El objetivo es brindar pautas sobre el ajuste de dosis requerido en pacientes con insuficiencia renal.

1. >50 50-10 <10 Hemodialisis A B C
HSV:5 mg/kg c/8 hs 5 mg/kg c/8 hs 5 mg/kg c/12 hs 2.5 mg/kg c /24 hs
2.5 mg/kg/24 hs, los días de
diálisis adm. PD
SC SC SC
HSV *encefalitis/zoster 10
mg/Kg/8 hs
10 mg/Kg/8hs
ClCr: 25-50: 10 mg/Kg/12hs
ClCr: 10-25: 10 mg/Kg/ 24hs
5mg/Kg/24hs
5mg/Kg/24hs, los días de
diálisis adm. PD
SC SC SC
HSV mucocutaneos 400mg/8
hs
ClCr ≥ 25 ml/min 400mg/8hs
ClCr : 10 - 25 ml/min
200mg/8hs
200mg/12hs
200mg/12hs, los días de
diálisis adm. PD
SC SC SC
VZV: 800 mg/4hs o 5
veces/dia
ClCr ≥ 25 ml/min 800 mg/4hs
o 5 veces/dia
800mg/8 hs 800 mg/12hs
800 mg/12hs, los días de
diálisis adm. PD
SC SC SC
Amikacina 500 mg - Monodosis
15 mg/ Kg c/24 hs Dmax: 1.5
g/día
S/C 7,5mg/kg/24h 7,5 mg/kg/48-72h
7,5 mg/kg/48-72 hs, los días
de diálisis adm. PD
SC SC SC
Amoxicilina 500 mg -875 mg
(VO)
500 mg/ 8 hs-12 hs
875 mg c/ 12 hs
Dmax: 3 g/día
S/C
500 mg/8 -12h
(FG<30: 500 c/12 hs)
500 mg/24hs
500 mg/24 hs, los días de
diálisis adm. PD
SC SC SC
Amoxicilina / Ac. clavulánico
875/125 mg (VO)
875/125 mg c/8- 12 hs 875/125 mg c/8- 12 hs ClCr<30: 500/125 mg c/12 hs 500/125 mg c/24 hs
500/125 mg c/24 hs, los días
de diálisis adm. PD
SC SC SC
Ampicilina 1000 mg (IV) 1000 -2000 mg c/6 hs 1000 -2000 mg c/6 hs 1000 -2000 mg c/8 hs 1000 -2000 mg c/12-24hs
1000 -2000 mg c/12-24 hs,
los días de diálisis adm. PD
SC SC SC
Ampicilina /Sulbactam
1000/500 mg (IV)
1000/500-2000/1000 mg c/ 6
hs
1000/500- 3000 mg c/6 hs
ClCr <30:
1000/500-3000 mg c/12h
1000/500-3000 mg c/24h
1000/500-3000 mg c/24 hs,
los días de diálisis adm. PD
SC SC SC
Anfotericina B Deoxicolato
50 mg(IV)
1mg /kg c/ 24 hs,
hasta 1,5 mg/kg /dia
SC No se recomienda No se recomienda - SC SC SC
Anfotericina Liposomal 50
mg(IV)
3 -6mg/kg/dia SC SC SC
3 -6mg/kg/dia los días de
diálisis adm. PD
SC SC SC
Anidulafungina 100 mg(IV) 100mg/24h SC SC SC - SC SC SC
Azitromicina 500 mg (VO) 500 mg c/24 hs 500 mg c/24 hs SC SC - SC SC SC
Caspofungina 50 mg(IV) 50 mg/24 SC SC SC - SC
DC 70 mg día 1,
luego 35 mg/24
hs
Evitar
ANTIMICROBIANOS
Aciclovir 500 mg(IV)
*inmunocomprometidos
Clcr < 30 ml/min comprimidos de liberacion
prolongada no son recomendados
D máx: 10 mg/kg/día
5 veces al día: 8, 12,16,20,24 hs
No se recomienda en ClCr <10, de ser
necesario monitorear concentración.
2000 mg /4-6h en SNC (Dmax:12 g/d)
Endocarditis/osteomielitis
D máx: 50 mg/día
Antimicrobianos Dosis Habitual
ClCr ml/min (FG) Child-Pug
Observaciones
Tabla de ajuste de dosis por insuficiencia renal
Aciclovir 800 mg VO
Dosis de carga 200 mg
Carga: 70 mg/día
SOLO PARA USO EXCLUSIVO DEL HOSPITAL HIGA ROSSI

2. >50 50-10 <10 Hemodialisis A B C
ANTIMICROBIANOS
Aciclovir 500 mg(IV)
Antimicrobianos Dosis Habitual
ClCr ml/min (FG) Child-Pug
Observaciones
Tabla de ajuste de dosis por insuficiencia renal
SOLO PARA USO EXCLUSIVO DEL HOSPITAL HIGA ROSSI
Cefalexina 500 mg (VO) 500-1000 mg c/6 hs 500–1000 mg/6h 500–1000 mg/8-12h 500-1000 mg/24h
500-1000 mg c/24 hs, los días
de diálisis adm. PD
SC SC SC
Cefalotina 1000 mg (IV) 1000–2000 mg c/ 4-6 hs 1000–2000 mg c/4-6 hs 1000 mg/ 6 h 500 mg/8h
1000 mg/día, los días de
diálisis adm. PD
SC SC SC
Cefazolina 1000 mg (IV-IM) 1000 mg c/ 8h - 2000mg/8 hs ClCr > 35 ml/min SC
ClCr: 10- 34 ml/min:
1000 mg/12h
1000 mg/24-48 hs
1000 mg c/24-48 hs, los días
de diálisis adm. PD
SC SC SC
Cefepime 1000 mg (IV-IM)
1000 mg/8 hs
2000 mg/12hs
2000 mg/8hs
ClCr 30 - 60ml/min: 1000
mg/12 hs
2000mg /24hs
2000 mg/12 hs
ClCr 11-29 ml/min:
1000mg /24hs
1000 mg/24 hs
2000mg /24hs
ClCr <11ml /min
500 mg /24 hs
1000mg /24 hs
1000 mg/24 hs
1000 mg/dia, los días de
diálisis adm. PD
SC SC SC
Cefixima 400 mg (VO) 400 mg c/ 24hs 400 mg/24h 300 mg/ 24 hs 200 mg/ 24 hs
300 mg/ 24 hs, los días de
diálisis adm. PD
SC SC SC
Ceftazidima 1000 mg (IV-IM) 1000-2000 mg c/8 hs 1000–2000 mg/8-12 hs 1000–2000 mg/12-24 hs 500-1000 mg/24–48h
1000 mg c/24-48 hs, los días
de diálisis adm. PD
SC SC SC
Ceftriaxona 1000 mg(IV-IM)
1000 mg c/12h
2000 mg c/24h
SC SC SC - SC SC SC
Ciprofloxacina
200 mg/100 ml(IV)
500 mg (VO)
200-400 mg c/12 hs(IV)
500-750 mg c/12 hs(VO)
SC
400 mg/24 hs IV
500 mg/24 hs VO, los días de
diálisis adm. PD
SC SC SC
Claritromicina 500 mg (IV-VO) 500 mg c/ 12 hs SC
250 mg c/12 hs, los días de
diálisis adm. PD
SC SC SC
Clindamicina 600 mg(IV) 600 mg c/6-8 hs SC SC SC - SC SC SC
Clindamicina 300 mg (VO) 300 mg c/6-8 hs SC SC SC SC SC SC SC
Colistin 100 mg 2,5-5mg/kg/dia (c/8-12 hs)
Clcr 50 -79 ml/min:
1,25 -1,9 mg/kg c/12hs
Clcr 30-49 ml/min:
2,5 mg/kg c/24hs
(150-200 mg c/24 hs)
Clcr 10-29 ml/min: 1,5mg/kg
c/36hs (100 mg
dia)
1,5mg/kg/36 hs, los días de
diálisis adm. PD
SC SC SC
Daptomicina 500 mg 4-6 mg/kg c/ 24 hs SC
Clcr < 30ml/min
4-6 mg/kg c/ 48 hs
4–6 mg/kg/48hs
4–6 mg/kg/48hs, los días de
diálisis adm.PD
SC SC Precaución
Doxiciclina 100 mg (VO) 100 mg c/12h SC SC SC
100 mg/12h, los días de
diálisis adm.PD
SC SC SC
Etambutol 400 mg 15-25 mg/kg c/24hs SC SC 15 mg/kg c/48hs
15 mg/kg/48 hs, los días de
diálisis adm. PD
SC SC SC
Cefuroxima 750 mg (IV-IM) 750-1500 mg c/8hs SC
ClCr: 10- 20 ml/min:
750 mg c /12hs
ClCr < 30 ml /min: 400 mg c/24 (IV)
500 mg/24 hs (VO)
CrCl < 30: 250 mg c/12 hs
750 mg c /24hs
750 mg c/24hs, los días de
diálisis adm. PD
SC SC SC
Infeccion grave: 10 mg/kg
Dosis máx. 2000 mg c/8 hs
Dmax: 1600 mg/dia
Dmáx: 400 mg c/8hs
Carga : 300 mg - Mant: 150 mg 12 hs
2000 mg /12h en SNC
2000 mg/24h en Endocarditis/osteomielitis
No Disponible en Vademecum del Hospital
ROSSI
max 4 g /dia
Dmax: 12 g/día en endocarditis
dosis max: 1800 mg/dia
dosis max: 4800 mg/dia

3. >50 50-10 <10 Hemodialisis A B C
ANTIMICROBIANOS
Aciclovir 500 mg(IV)
Antimicrobianos Dosis Habitual
ClCr ml/min (FG) Child-Pug
Observaciones
Tabla de ajuste de dosis por insuficiencia renal
SOLO PARA USO EXCLUSIVO DEL HOSPITAL HIGA ROSSI
Ertapenem 1000 mg (IV-IM) 1000 mg c/ 24 hs SC
Clcr <30 ml/min:
500 mg/24h
500 mg/24h
500 mg/24h, los días de
diálisis adm. PD
SC SC SC
Estreptomicina 1000 mg 15mg/kg/24hs SC
15 mg/kg c/ 24-72hs
ClCr < 30 ml/min:
15 mg/kg 2-3 veces por
semana
15 mg/kg 2-3 veces por
semana
15 mg/kg 3 veces por
semana, los dias de diálisis
adm. PD
Fluconazol 200mg/100 ml(IV)
100 - 200 mg(VO)
200-400 mg /24 hs.
Infeccion severa/snc:
800mg/24hs
SC Reducir 50% de la dosis/dia Reducir 25% de la dosis/día
Adm. Según Clearence los
días que no dializa. Los días
de diálisis adm. 100 % de la
dosis PD.
SC SC SC
Inducción: 5 mg/Kg/12 hs 2.5-5 mg/kg/12hs
ClCr 25-50:2,5 mg/kg/24 hs
ClCr 10-25: 1,25 mg/kg/24 hs
1,25 mg/kg 3 veces por
semana.
1.25 mg/kg 3 veces por
semana, los días de diálisis
adm. PD
Mantenimiento: 5 mg/kg/24 2.5-5 mg/kg/24hs
ClCr 25-50:1,25 mg/kg/24 hs
ClCr 10-25: 0.625 mg/kg/24
hs
0.625 mg/kg 3 veces por
semana
0.625 mg/kg 3 veces por
semana, los días de diálisis
adm. PD
Gentamicina 80 mg-
Monodosis
5 mg/kg/24h 5 mg/kg/24h 2,5 mg/kg/24h 2,5 mg/kg/48-72 hs
2,5 mg/kg/48-72 hs, los días
de diálisis adm. PD
SC SC SC
Gentamicina 20-80 mg (IV-IM) 1.7 mg/Kg c/8 hs 1,7mg/kg/8h 1,7 mg/kg/12-24h 1,7 mg/kg/48h
Adm. Según clearence; los
días de diálisis adm. 0.8
mg/kg PD
SC SC SC
Imipenem/cilastatín 500/500
mg (IV)
500 mg c/6-8 hs SC
250mg c/6 hs o
500 mg c/8 hs
250-500 mg c/12h
250-500 mg/12hs, los días de
diálisis adm. PD
SC SC SC
Itraconazol 100 mg(VO) 100-200 mg c/ 12hs SC SC 50%
50% dosis/día, adm. 100% de
la dosis los días de diálisis PD
SC SC SC
Isoniazida 300 mg 5mg/kg/dia SC SC SC SC SC SC SC
Levofloxacina 500 mg(IV) 500 mg c/ 24 hs (IV) SC SC SC
Levofloxacina 500 mg(VO) 500- 750 mg c/24hs sc sc sc
Linezolid 600 mg/300 ml(IV) 600 mg c/12 hs SC SC SC - SC SC SC
Ganciclovir 500 mg (IV)
Inducción: 5 mg/kg/12 hs por 14 días, luego 5
mg/kg/24 hs.
SC
SC
SC
De elección en endocarditis
DC: 200 mg c/ 8 hs por 3 días. Tomar con
bebida ácida junto con las comidas
D max:300 mg
En pacientes severos: 7 mg/kg/24 hs
Dmáx: 1000 mg c/6 hs
ClCr< 5ml/min administrar solo si va a
dializar en < 48hs. Paciente en dialisis mayor
riesgo de convulsión, evitar.
Si la dosis se dio 6 hs antes de la HD, dar 150
mg PD
En Candidemia --> Carga: 800 mg/día - Mant.:
200 mg C/12 hs
ClCr: 20-49ml/min:
250-500 c/48 hs
Inf. Grave: 750 mg c/48 hs
Clcr 10-19 ml/min: iniciar
500mg, luego 250mg c/48 hs
Inf. Grave: iniciar 750 mg
luego, 500mg c/48hs
SC inf. Complicada D máx: 750 mg /24 h
Adm. Dosis según clearence.
Los días de diálisis dar PD

4. >50 50-10 <10 Hemodialisis A B C
ANTIMICROBIANOS
Aciclovir 500 mg(IV)
Antimicrobianos Dosis Habitual
ClCr ml/min (FG) Child-Pug
Observaciones
Tabla de ajuste de dosis por insuficiencia renal
SOLO PARA USO EXCLUSIVO DEL HOSPITAL HIGA ROSSI
Linezolid 600 mg (VO) 600 mg c/12 hs SC SC SC - SC SC SC
1000 mg c/8hs SC
ClCr 26-50:
1000 mg c/12h
ClCr 10-25:
500 mg/8-12 hs
500 mg c/24hs.
Infecciones severas:
2g c/8hs
SC
ClCr 26-50:
2000 mg c/12h
ClCr 10-25: 1000 mg/12 hs o
500 mg /8 hs.
500 mg c/24hs
Metronidazol
500mg/100ml(IV) 500
mg(VO)
500 mg c/8-12 hs (IV-VO) SC SC
250 mg C/ 8- 12 hs (50% de la
dosis)
500 mg c/8-12 hs, los días de
diálisis adm. PD
SC 250 mg/8h 250 mg/8h
Minociclina 100 mg (VO) 100 mg c/12h SC SC SC
100 mg/12h, los días de
diálisis adm. PD
SC SC SC
Nitrofurantoina 100 mg (VO) 100 mg c /12 hs 100 mg c /12 hs Evitar Evitar - SC SC SC
Norfloxacina 400 mg (VO) 400 mg c/ 12hs SC
400 mg/24 hs los días de
diálisis adm. PD
SC SC SC
Penicilina G benzatinica
2.400.000 UI (IM)
2,4 mUI/IM SC SC SC - SC SC SC
Penicilina G Sódica 3.000.000
(IV)
3-4 mUI C/ 4 hs S/C 75 % de la dosis 20 - 50 % de la dosis
Adm. Según clearenca; los
días de diálisis adm. 3 mUI PD
SC SC SC
Piperacilina /Tazobactam 4,5 g
(IV)
4,5g c/ 6-8 hs 4,5 g c/6-8h
2,25 mg/6h
(<20ml/min - c/8h)
2,25 mg/8h
Adm. según clearence;
adicionar post dialisis 1,125
mg
SC SC SC
Pirazinamida 250 mg 25 mg/kg SC
25 mg/kg/3 veces por
semana, los días de diálisis
adm. PD
Rifampicina
600mg(IV)
300mg(VO)
600 mg c/24 hs(IV) 300
mg c/ 12 hs(VO)
SC SC SC - SC
300-600 mg
c/24 hs
300-600 mg
c/24 hs
Rifaximina 400 mg 200-400 mg/8hs SC SC SC - SC SC
usar con
precaucion
Carga: 200 mg UD. Dosis máx 400 mg/24 h.
Precaucion por Acumulación Hepát. Evaluar
Tox. Fotosensibilidad
Pierde efectividad por inadecuada
concentracion en orina para ClCr < 50 ml/min
Clcr < 30 ml/min: 400mg /24hs
Contraindicado en enfermedad hepatica
severa
D max 2500 mg
Endocarditis 300 mg c/ 8 hs
Meropenem 1000 mg (IV) Dmáx. 2000 c/ 8hs
500 mg/24 hs, los días de
diálisis adm. PD
SC SC
SC
Ver boletín de administración en Farmacia
Clcr < 30 ml/min dosis 3 veces a la semana
D máx. 500 mg c/6hs

5. >50 50-10 <10 Hemodialisis A B C
ANTIMICROBIANOS
Aciclovir 500 mg(IV)
Antimicrobianos Dosis Habitual
ClCr ml/min (FG) Child-Pug
Observaciones
Tabla de ajuste de dosis por insuficiencia renal
SOLO PARA USO EXCLUSIVO DEL HOSPITAL HIGA ROSSI
Sulfametoxazol-Trimetoprima
800/160 mg (VO)
5-20 mg/kg/dia dividido 6-12
hs
SC
ClCr 10-30 ml/min:
2.5 -10 mg/kg c/ 8 a 12 hs.
no se recomienda
2.5-10 mg/kg/dia, los días de
diálisis adm. PD
SC SC Evitar
Sulfametoxazol-Trimetoprima
400/80 mg (IV)
5-20 mg/kg/dia dividido 6-12
hs
SC
ClCr 10-30 ml/min:
2.5-10 mg/kg c/ 8 a 12 hs.
no se recomienda
2.5-10 mg/kg/dia, los días de
diálisis adm. PD
SC SC Evitar
Tigeciclina 50 mg (IV) 50 mg c/ 12 hs SC SC SC - SC SC 25 mg c/ 12 hs
Induccion (14- 21 dias)
900 mg/12 hs
ClCr40- 59 ml/min:
450 mg c/12 hs
ClCr 25- 39 ml/min:
450 mg/dia
ClCr 10-24 ml/min:
450 mg c/48 hs
ClCr < 10 ml/min/ HD:
No usar
SC SC SC
Mantenimiento
900 mg c/24 hs
ClCr: 40- 59 ml/min:
450 mg c/24 hs
ClCr: 25- 39 ml/min:
450 mg/48 hs.
ClCr 10-24 ml/min:
450 mg 2 veces/sem
ClCr < 10 ml/min/ HD:
No usar
SC SC SC
Vancomicina 1000 mg (IV) 15-20 mg/kg/cada 8-12 hs SC
ClCr 49-30 ml/min:
15-20 mg/kg/24 hs
ClCr 15- 29 ml/min:
10-15 mg/Kg c/24hs
ClCr<15 ml/min:
10-15 mg/Kg c/24-48 hs
10-15 mg/kg/24-48 hs, los
días de diálisis adm. PD
SC SC SC
Voriconazol 200 mg (IV) EV: 4 mg/kg c/ 12 hs SC - SC 50% Dosis 50% Dosis
Voriconazol 200 mg (VO)
Peso > 40 kg:
200 mg/12 hs
Peso < 40 kg:
100 mg c/12 hs
SC SC SC SC SC 50% Dosis 50% Dosis
IV: Vía endovenosa
VO: vía Oral
Dosis basada en Trimetoprima
En caso de utilizarse en ClCr < 10ml/min:
5mg/kg/24hs.
Valganciclovir 450 mg(VO)
Teicoplanina 200-400 mg (IV)
20 mg/Kg/día de Trimetoprima para
Pneumocistis
Carga: 100 mg.
Utilizar el esquema terapeutico habitual,
durante los primeros 4 dias y luego adaptar la
posologia según Clearence.
SC
IM: vía intramuscular
En infecc. Severas Carga: 25–30mg/kg (max
2g) luego dosis habitual c/8-12 hs
Evitar con ClCr < 50 ml/min : acumulación del vehículo
(ciclodextrina)
Carga: 6 mg/kg c/ 12 hs
Carga: 400 mg c/12 hs
* 100 mg colistina base = 240 mg colistinametansulfonato sódico=3.000.000 UI
(PD)Post-HD: post- Hemodialisis
Child- Pug: escala para evaluar el pronostico de una enfermedad hepatica conica.
inicio: 400 -800 mg c/12 hs.
De 3 a 5 dosis
Mantenimiento: 6 -12
mg/Kg/dia
SC SC
ClCr> 60 ml/min SC
ClCr 30-60 ml/min
50 % de la dosis/dia
ClCr <30 ml/min:
25 % de la dosis /dia
25% de la dosis/día, los días
de diálisis adm. PD
SC: Sin cambios

6. >50 50-10 <10 Hemodialisis A B C
ANTIMICROBIANOS
Aciclovir 500 mg(IV)
Antimicrobianos Dosis Habitual
ClCr ml/min (FG) Child-Pug
Observaciones
Tabla de ajuste de dosis por insuficiencia renal
SOLO PARA USO EXCLUSIVO DEL HOSPITAL HIGA ROSSI
Residencia de Farmacia e Infectología
Revisión:marzo 2018
Bibliografía:
10- Álvarez de Lara, MA; García Montemayor, Victoria. Ajuste de Fármacos en la Insuficiencia Renal. En: Lorenzo V, López Gómez JM (Eds) Nefrología al Día. http://www.revistanefrologia.com/es-
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