1. より安全な医療システムを目指して 記：ＮＰＳＦ
（概要）：
国立医療保健において、病院内での患者さんの怪我や事故は、肥満、交通事故、乳がんと
同じレベルの重要性があります。
「To Err Is Human: Building a Safer Health System（人は誰でも間違える。医療安全システム
構築に向けて）」が１９９９年に出版されてから国立医療保険はいろいろなところに対して進歩
しましたが、その速度は予想されたほどではありません。
以前に比べて改善の兆候が見られたものとしては、例えば院内感染の問題があります。しか
しまだ他の多くの解決すべき問題が残っており、病院では患者さんへの害がまだまだたくさん
「To Err Is Human」が出てから、データシェアリングの導入などにより、患者さんの安全に注意
する意識が大幅に向上しましたが、まだ確実とは言えません。患者さんの大きな怪我だけで
はなく、小さな怪我や精神的ケアの問題も含まれますし、病院としても救急車、手術室、患者
さんの家など、改善すべき点はあります。
このような問題を解決するためには、第一に患者さんの安全を優先することを考えるべきで
す。問題が起きてから対処するのではなく、国立医療保険において全体的な問題対策の計
画を立て、一貫性のあるシステムを構築し、各種組織と協力して、計画の実行に邁進していく
べきであると考えます。そして患者さんと家族、病院を強く結ぶことで、患者さんの意見をより
反映することが可能になります。
このレポートは、こうした取り組みの実現のための計画が書かれています。この中で一番の
目的は全体的なシステムを作ることです。一つのエリアに集中するのではなく、一つの全体的
なシステムを作ることが、医療保険に益するのです。具体的には以下８つの項目を掲げてい
ます。
１.責任者が安全な環境を作ること。
２.一つの体系的な調整ができている患者さんの安全環境を作ること。
３.どのぐらい安全なのかの結果が見えるメトリックを作ること。
４.医療保険の調査により資金を傾注すること。
５.健康管理を行うすべてのエリアのスタッフに安全の大事さを教えること。
６.医療保険の労働者たちもサポートすること。
７.患者さんと家族と共に最も安全な環境を作ること（世話）。
８.患者さんの安全のために科学技術が進歩し、信頼できていること。
この行動をちゃんと実践するには、責任者、社長、組織、家族、患者さん及び関係者全員の
参加が必要です。患者さんの安全が第一なのです。

2. National Patient Safety Foundation の声明
患者さんと働いている従業員達に一切害がない世界を作ること。
序文：
１９９９年、アメリカの病院にいる患者さんの死亡数は約９８，０００。特に医療過誤のせいで
色々な事件が起こりました。正確な件数は不明ですが、とにかく人数は大き過ぎました。今で
もまだまだ死亡事故が起こっております。技術の進歩やそれに伴う新しいリスクが生ずるお
かげで、こういった問題を根絶することは困難かもしませんが、患者さんの命を守るために
各々競争ではなく協力して、患者さんの安全を確実にするための効果的な作戦を考えていか
なければなりません。
定義：
薬品有害事件―薬に関係のある事件
有害事件―病院が原因の事件。例えば、院内感染や機械の誤使用で気胸を起こすなど、小
さいエラーではなく、患者さんを危険な目に合わせてしまう事件。
エラー―小さなミスをすること。間違った薬を渡したり、アレルギーを見落としたりなど、有害
事件のようなひどい間違えではない。
害（怪我）－怪我、病気、苦しみ、死。体の害だけではなくメンタルの害も含みます。
道徳な判断（ジャストカルチャー）－一人一人の責任者（医者）が、責任を問えないことについ
てまで批判をしないということ。一方、医者は誠実に仕事をして、無駄なリスクを負わないこと。
かつ、医者は、仕事中に酒を飲んだり、患者さんの記録を勝手に変えたりしないこと（違法な
こと）。医者が正直に仕事をすることがジャストカルチャーです。
患者さんの安全－患者さんに何も危険が起こらないような扱いをすること。有害事件が起こら
ないようにすること。
安全判断（セイフティカルチャー）－全体的な安全の考えのこと。現場の人たちが監視されて
ないときでもきちんと患者さんが安心できるような環境を作ること。組織自体が国民に信用さ
れて、良い環境を作ること。
紹介：患者さんの安全は社会の問題
１９９９年に「To Err Is Human: Building A Safer Health System」が出版されて以降、病院側は
院内感染や、薬のアレルギー、怪我と病気の誤診など色々な問題解決に、より真剣に取り組
むことになりました。それから１５年経ち、患者さんの安全と健康の質は上がりましたが、無駄
な事件は絶えていません。
アメリカにおいて、病院側の過失で患者さんに事件（怪我、院内感染、死亡）が起こる回数は
肥満、乳がん、交通事故の数に匹敵します。特に死亡だけに注目するのではなく、患者さん
への態度、気持ち、怪我、病気を考えなければなりません。すなわち病院の中だけではなく、

3. 救急車、老人ホーム、自宅入院、長期医療施設など色々なところでも患者さんの為に良い環
境を作ることを考えるべきです。以下 Figure 1 には病院の怪我や死亡だけではなく、より幅広
いことに関して今後十数年間、医療保険が調査し、解決すべきことが書かれています。
Figure 1
•年に４４、０００－４８，０００人患者さんが病院側のエラーのせいで死亡しています。
•交通事故の死亡者数は４３，４５８人。乳がんの死亡者数は４２、２９７人。AIDS での死亡者
数は１６，５１６人。
•１０人に一人は院内感染や、薬による悪い影響、ストレスによる潰瘍がエラーにより発生して
います。
•１９９９年「To Err Is Human: Building A Safer Health System」が出版されてから患者さんの害
は１３０万人少なくなりました。
•アメリカでは約１０億人が救急車に乗ります。病院に行く数は毎年約３５００万人。
•二人に一人は薬の処方のエラーによる害が発生しました。
全体的なシステムを作って、患者さんの害を少なくする方法は．．．
１.責任者が安全な環境を作ること。
２.一つの体系的な調整ができている患者さんの安全環境を作ること。
３.どのぐらい安全なのかの結果が見えるメトリックを作ること。
４.医療保険の調査により資金を傾注すること。
５.健康管理を行うすべてのエリアのスタッフに安全の大事さを教えること。
６.医療保険の労働者たちもサポートすること。
７.患者さんと家族と共に最も安全な環境を作ること（世話）。
８.患者さんの安全のために科学技術が進歩し、信頼できていること。
この行動をちゃんと実践するには、責任者、社長、組織、家族、患者さん及び関係者全員の
参加が必要です。患者さんの安全が第一なのです。
４つのステップでもっと安全な環境を作ろう
１.安全の知識を全国的な規模で集中して身に付けること。
２.エラーや事件がいつどこで発生するかすぐわかるように、全国にレポートの提出を義務付
けること。
３.技術や勤務態度の基準を上げて、従業員だけではなく医療保険に関係がある組織自体も
もっと改善すること。
４.従業員にエラーが生じてから正すのではなく、エラーが発生しないように安全な環境と基準

4. を固めること。
現在の医療保険の経過
１５年前と比べ、現在の医療保険の発展により、患者さんに怪我や院内感染は減少しました。
しかし、どのぐらい減少したかははっきりしていません。まだまだ課題は残されています。医療
保険のどこが改善したかを従業員にインタビューしてみたところ、薬の安全、患者さんへの態
度やサポート、全体的なコミュニケーションとチームワークがよくなったとの回答がありました。
患者さんの安全もテレビ、インターネットなどの媒体により、その意識が高まっています。
現在では救急車の中のエラー、病気や怪我の誤解、間違いに注目が集まっていますが、全
体的には１５年前と比べて改善されています。
安全を中心にするやり方には、多額の費用がかかる場合があります。例えば各種プログラム
や授業のためのクラスなど、病院の健康管理のクオリティを高めるためにお金を使うことにな
ります。しかし、一番の目的は患者さんの安全を確実にすることなのです。
１９９９年からアメリカの病院は色々なものに予算を投じて、患者さんの安全は向上しました。
例えば、薬の出し方を厳しくすることにより薬品の有害な事件は減少しました。また、手術の
チームトレーニングを導入することにより、手術によるエラーや事件は大幅に下がりました（５
０％）。
この１５年で大きな改善が見られたものの、やはり患者さんの安全を完璧にするにはまだま
だ時間とお金がかかります。
将来の進歩はどういう全体的な計画を立てるのか
「To Err Is Human」が出版されてから、医療保険をどう改善すべきかを検討されてきました。
IOM 組織では違う業界や事業が使うポリシーを真似したらいいといいました（例えば、事件レ
ポートを見てポリシーを作る）。また、違う人たちは、問題が起こる前にいろいろなポリシーを
考えて導入するほうがいいと考えました。結果的には後者の方法が採用されました。
これにより手術の問題や、静脈血栓塞栓症、いろいろな感染が減少するなど、改善が見られ
た点も多くありますが、まだ問題に挙げられていないところもあります。でも、まだ全体的な変
化には至りません。
全体的な変化を発生させるためには、特定なところにポリシーを作るのではなく、全体的なポ
リシーを作らなければなりません。一番大事な変化は三つあります。チームワーク、セイフティ
カルチャー、そして患者さんと従業員との関係です。
このようなポリシーができたら、違うグループと競うのではなく助け合うことができます。チーム
ワークは高まり、患者さんの安全はより良くなります。例えば、小児病院と協力する組織、
SPS は色々な組織と協力して医療保険の安全は上がりました。病院は安全のことに関して競
争はしてはいけません。競争は安全を阻害させます。例えばインフォメーションシェアリングに
より、このデータを見て何を変えるべきかを検討することができるのです。

5. ポリシーは事件が発生してからその特定の事件が起こらないように書くのではなく、俯瞰して
起こった事件に類似することも起こらないように書きます。また、一つの組織や病院だけがそ
のポリシーを守るのではなく、全ての病院が同じポリシーを守る必要があります。これが、全
体的なセイフティカルチャーです。こういうポリシーができれば新しい事件やエラーが起こる前
に止めることができます。
八つの方法：
１.責任者が安全な環境を作ること。全体的のポリシーの作成と責任者による遵守。
２.一つの体系的な調整ができている患者さんの安全環境を作ること。これは、色々な病院を
監視できるグループ（組織、政府等）を作って医療保険をまとめる。
３.結果が見えるようにどのぐらい安全なのかを見せるメトリックを作ること（データシェアリング、
分析）。
４.医療保険の調査に予算をもっと割くこと。
５.健康管理をするすべてのエリアに安全の大事さを教えること。
６.医療保険の労働者たちもサポートすること（モラルブースト）。
７.患者さんと家族と共に最も安全な環境を作ること（世話）。家族にも病気や病院の情報を提
供すればサポートが上がります。
８.患者さんの安全のために科学技術がきちんと進歩して、かつ信頼できていること（IT、デー
タシェアリング、医療機器）。
勧告１：責任者が安全な環境を作ること
この安全な環境を作るには、発達したデータシェアリングテクノロジーが必要です。このテクノ
ロジーにより、過去の事件やエラーを記録して同様の将来的な間違いを防ぎます。一方、上
の組織は、全部の病院が守るポリシーを作成すること。ポリシーの共有により、すべての病院
で患者さんを大事にすることができ、責任者のエラーが少なくなります。セイフティカルチャー
は一つの問題に限らず、医療保険の全体的な防御機構です。それは患者さんの安全だけで
はなく、家族、従業員、医療機器など、すべての安全を考えることなのです。
加えて、従業員にはトレーニングをする必要があります。例えば、尊重トレーニング、破壊的
な行動を止めるトレーニング、セイフティカルチャーをもっと強めるミーティング。このトレーニ
ングのポイントは、病院で働く上司（手術のリーダー、看護婦長、各種長、など）がこのトレー
ニングの大切さを教えることです。真剣にトレーニングをやって、医療保険のポリシーを覚えさ
せるには、上司たちが実例を見せなければなりません。
勧告２：一つの体系的な調整ができている患者さんの安全環境を作ること
会社を検査する組織は色々な業界にありますが、医療保険にもそういう組織が必要です。例
えば、Nuclear Regulatory Commission(NRC)は、アメリカの原子力の会社を検査する組織です。

6. こういった組織が病院を監査することにより、患者さんの安全が向上します。こうした組織の
目的は、リスクを識別すること、何を優先するか、どういう医療行為をするかなどのポリシーを
作って、病院をそのポリシー遵守させるようにすることです。
もう一つ大事なことはどういった組織が病院を監査するのか。例えばアメリカの航空組織
（Aviation）は公平性を担保するためその組織とは別の組織が事件やエラーを監査します。医
療に関しても、病院が何かの間違えをしたら、違う組織がそれを記録して、何をするか決める
というふうにすべきです。
勧告３：結果が見えるようにどのぐらい安全なのかを見せるメトリックを作ること。
測定結果があれば毎年どの位患者さんの安全が改善したかわかります。また、組織のポリシ
ーがうまくいっているかもわかるようになります。もっとももしメトリックを作った場合、測定は正
確に行わなければなりません。一番危ないミスは財政に関係することです。後は、薬の間違
え。
１５年前と比べて今は規則的なメトリックがあるので色々なところで医療保険は改善しました。
最も重要視されているメトリックは患者さんの気持ちと病院の経験です。これは患者さんがど
う思っているか記録して、それを見てどういう行動をするか決める、というものです。一方、医
療安全に関してはまだメトリックが足りていません。安全基準を作成し、記録をきちんと残して
医療保険の改善に役立てましょう。
勧告４：医療保険の調査に予算をもっと割くこと
調査すべきところは、セイフティカルチャーの重要性に関してです。また、病院が違う組織と同
じポリシーを真似すること。例えば、航空組織のポリシーを手術室に導入すれば、医者たちの
チームワークが上がり、事件やエラーが少なくなります。２０１５年はこれに関する予算が大幅
に削減された為、目的を達成させる期間が長期に及んでしまいます。また、予算の使途計画
を作成することも必要です。
勧告５：健康管理するところのすべてのエリアに安全の大事さを教えること
毎年何千万人も患者さんは救急車や病院に行きます。過去に比べて改善されましたが、まだ
まだ病院の外での患者さんの安全は調査されていません。例えば救急車、家族の家、医師
の事務所、救急車内での手術、長期間ケアクリニック、などに予算は向けられていません。患
者さんの安全の重要性は、病院の中も外も同様です。ある研究結果によると、全体の半分以
上の事件は病院の外で起こっています。老人ホームでは、三割の人たちが看護士のせいで
有害事件が起こりましたが、そのうちの半分は防止できる可能性がありました。患者さんの安
全を確実にするには、安全の大事さを教えるプログラムやレポーティング（今読んでるレポー
トみたいな）を出して責任者にもっと管理させなければなりません。責任者が助けなければ、
患者さんは無力なのです。

7. 勧告６：医療保険の労働者たちもサポートすること
患者さんのモラルも大事ですが、同様に看護士や医者など色々な責任者のモラルも大事で
す。アメリカでは乱暴な患者さんや家族のせいで、医者がケガをして仕事を休まなければなら
なくなる例はどの仕事の中でも一番多いのです。また、労働者中１００人のうち７人は怪我を
してしまいます。病院の中のいじめもあり、いじめられている従業員は怖くて誰にも言えない
場合も多いです。健康管理の組織の人たちはこれを止めるポリシーやプログラムを作って責
任者の安全サポートに努めましょう。
勧告７：患者さんと家族と共に最も安全な環境を作ること（世話）
家族と患者さんは積極的に病院と協調することが大事です。コミュニケーションは患者さんの
安全な環境に大きく影響します。アメリカでは病院の責任者が患者さんに礼を欠き、精神的な
害を発生させることが多くあります。このせいで病院、患者さん、家族のコミュニケーションは
下がってしまいます。病院は患者さんを助けるところです。病院に居づらくなるような環境を作
ってはいけません。そのためには、ただ患者さんや家族と話すだけではなく、彼らの希望や要
求をちゃんと聞くことです。例えばそのための協議会を作るのはいいアイディアです。患者さ
んのために、病院に何ができるのかを教えるべきです。患者さんのメリットとリスクをきちんと
と伝えたらもっと病院は正直に見えます。
勧告８：患者さんの安全のために科学技術がきちんと進歩して、かつ信頼できていること
テクノロジーは患者さんの友達です。IT,医療機器、医療情報の交換、など全て患者さんの安
全を改善するために必要なものです。故に、このテクノロジーの進歩をさせる資金がいります。
テクノロジーの進歩により、エラー、有害事件、薬の出し間違え、は非常に少なくなりました。
しかし、ゼロにするにはテクノロジーのより一層の進歩が必要です。また、進歩に伴った規則
も制定しなければなりません。データを記録して、患者さんや家族へのコミュニケーションがき
ちんとできているようにしましょう。さらに、規則的なテクノロジーの検査をすることも大事です。
そうすれば事件が起こる前に解決できます。
結論：実施要請
１９９９年から色々なところで医療保険は進歩しましたが、まだまだ足りないところはあります。
患者さんの安全が確実と言えるまでには時間がかかります。だから、この八つの提案を聞い
て、医療保険を改善しましょう。患者さんの安全が最優先なので、それをできるだけ改善させ
て、病院をもっといいところにしていきましょう。

8. 参照、承認者、スタッフ名 推薦人等 省略しました。