Universidad de Panamá Jairo Josué Villarreal Arnold Cátedra de Cirugía - X Semestre

1. Cátedra de Cirugía General
Úlcera Péptica Perforada
Universidad de Panamá
Facultad de Medicina
Presentado por: Jairo Villarreal
X Semestre

2. OBJETIVOS
Comprender el concepto de ulcera péptica perforada.
Reconocer las diferentes manifestaciones clínicas y factores
de riesgo para un correcto abordaje diagnóstico.
Saber cómo brindar un adecuado tratamiento al paciente.

3. INTRODUCCIÓN
La enfermedad ulcero péptica es el resultado del desequilibrio entre la pepsina ácida del
estómago y la defensa de la barrera mucosa.
La presencia de H. pylori se asocia en un 70% a las úlceras gástricas y en un 92% a las
úlceras duodenales.
En los países desarrollados, los pacientes tienden a ser ancianos con múltiples
comorbilidades y uso asociado de AINEs o esteroides; Mientras que en los países en vías
de desarrollo, los pacientes tienden a ser jóvenes fumadores.
Entre las principales complicaciones de úlcera péptica se encuentra la perforación de
la misma.
Una úlcera péptica perforada produce un cuadro de abdomen agudo que debe
ser tratado inmediatamente.

4. Es una erosión de un segmento de la
mucosa digestiva del estómago (úlcera
gástrica) o de los primeros centímetros
del duodeno (úlcera duodenal), que
penetra hasta la muscular de la
mucosa.
ENFERMEDAD ULCERO PÉPTICA

5. Afecta anualmente a 4
millones de personas en
todo el mundo.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de la
enfermedad ulcero péptica
oscila entre 1,5%-3%.
De todos los pacientes con úlceras
pépticas, 10-20% de ellos tendrán
complicaciones y solo el 2-14% de esas
complicaciones será la perforación de
la úlcera péptica.
La mortalidad de una ulcera
péptica perforada oscila
entre 1,3%-20%.

6. ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA
La perforación es una complicación grave de esta
enfermedad.
Los pacientes que presentan una perforación de la úlcera
péptica a menudo se presentan con abdomen agudo
con un alto riesgo de morbimortalidad.
Las úlceras que se perforan hacia la cavidad peritoneal no
contenidas por adherencias suelen localizarse en la
pared anterior del duodeno o en el estómago, pero
con menor frecuencia.

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ETIOPATOGENIA

8.  Produce sustancias que dañan la capa de moco que protege la
mucosa gástrica.
 Hay estudios con métodos histopatológicos de detección de H.
pylori que han demostrado que la prevalencia de este
microorganismo en los pacientes con úlceras duodenales
perforadas varia entre un 50-80%.
AINEs
H. pylori
 El uso crónico de estos medicamentos tiene un riesgo 4 veces mayor de desarrollar
una úlcera péptica.
 2-4% de las úlceras pépticas producidas por el uso crónico de AINEs sangrarán o se
perforarán.

9. Se cree que el tabaco inhibe la secreción de bicarbonato pancreático,
esto conduce a un aumento de la acidez en el duodeno. También inhibe
la cicatrización de las úlceras duodenales.
Otros
Tabaquismo
Los antecedentes de enfermedad ulcero péptica y el estrés fisiológico son
otros factores de riesgo para que una úlcera péptica se perfore.
Es importante destacar que en presencia de factores de riesgo, la
recurrencia de la úlcera péptica es común a pesar de que el tratamiento
inicial para la misma sea exitosa.

10. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dolor abdominal, taquicardia y rigidez abdominal.
 Entre los síntomas de una úlcera péptica podemos encontrar el dolor
abdominal, malestar abdominal superior, hinchazón/distensión y sensación
de plenitud.
 Cuando la úlcera péptica se perfora, el paciente presenta un abdomen agudo.
 La aparición repentina de dolor abdominal o el deterioro agudo del dolor
abdominal continuo son típicos de la úlcera péptica perforada.
 Cuando ocurre la perforación de una úlcera péptica, el jugo y el gas gástrico
ingresan a la cavidad peritoneal y provocan una peritonitis química que junto
al dolor intenso provocan taquicardia.
 A pesar de que el paciente utilice remedios pre-médicos habituales, el dolor
nunca logra desaparecer por completo y esto lleva al paciente a buscar
atención médica.
TRIADA CLÁSICA:

11. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El dolor se
generaliza y
empeora con el
movimiento.
Signos típicos:
Rigidez
abdominal y
dolor a la
palpación en el
cuadrante
inferior derecho.
Puede
evidenciarse
distensión
abdominal,
pirexia e
hipotensión con
colapso
circulatorio
agudo.
A (2 horas
de inicio)
B (2-12
horas)
C (>12
horas)
Dolor
epigástrico,
taquicardia y
extremidades
frías.

12. CLASIFICACIÓN SEGÚN JHONNSON

13. DIAGNÓSTICO

14. Historia clínica y examen físico
• Antecedentes de infección por H. pylori, uso crónico de AINEs,
tabaquismo, etc.
• Rigidez abdominal, dolor abdominal, distención, etc.
Laboratorios
• No son específicos.
• Sirven para descartar otras patologías en el diagnóstico
diferencial como la pancreatitis y la esofagitis.
• Amilasa y lipasa séricas (La amilasa puede estar elevada).
• Proteína C y recuento de glóbulos blancos (Ambos elevados).
• Creatinina, urea y acidosis metabólica (Indican SIRS y lesión
prerrenal).
• En caso de tener pacientes con antecedentes de úlceras
recurrentes o úlcera péptica recalcitrante, se pueden medir los
niveles de gastrina sérica.
DIAGNÓSTICO

15. Imagenología
1. Una radiografía de tórax en bipedestación. Esta revela aire libre subdiafragmático en el 75% de los casos.
2. Una radiografía de abdomen en bipedestación que puede mostrar aire libre.
3. Una radiografía de abdomen den decúbito lateral izquierdo y decúbito supino.
Serie de abdomen agudo
DIAGNÓSTICO
Aire libre subdiafragmático.
Signo de Popper Signo de Rigler
Aire en ambos lados de la pared intestinal.

16. Imagenología
• Precisión diagnóstica de hasta 98%.
• El contraste soluble en agua que se filtra hacia la cavidad peritoneal ayuda al diagnóstico.
CAT con o sin contraste
DIAGNÓSTICO
Se puede observar aire libre en la parte anterior y líquido
libre perihepático.
CAT contrastado CAT sin contraste
Se puede observar aire en la parte anterior. Cuando hay aire a ambos
lados, se puede ver el ligamento falciforme.

17. MANEJO GENERAL
• La úlcera péptica perforada es una urgencia quirúrgica asociada con una alta mortalidad si no
se trata a tiempo.
• Las medidas generales a seguir con un paciente con ulcera péptica perforada son las
siguientes:
Reanimación inmediata
Antibióticos IV
Analgesia
IBP
Sonda nasogástrica
Catéter urinario
Control de la fuente quirúrgica

18. Principales
aspectos del
manejo:
Manejo quirúrgico
Tratamiento
farmacológico
Manejo conservador (no
operatorio)

19. • Cierre primario mediante suturas interrumpidas.
• Cierre primario mediante suturas interrumpidas
con epiplón.
• Reparación de Cellan-Jones: consiste en el cierre
mediante suturas interrumpidas cubiertas con un
epiplón pediculado en la parte superior de al
reparación.
• Parche de Graham: se tapa la perforación con un
tapón omental libre.
MANEJO QUIRÚRGICO

20. MANEJO QUIRÚRGICO
Esta se reserva en caso de que se trate de una úlcera gigante o
si hay sospecha de malignidad cuando no es seguro realizar el
parche omental para reparar).
Sirve para evitar recurrencias.
Gastrectomía
Vagotomía
Colocación de Stent.
Otras técnicas

21. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
La erradicación del H. pylori juega un papel muy
importante, porque su presencia se asocia en un 92%
a la úlcera duodenal y en un 70% a la úlcera gástrica.
Se prescribe por vía intravenosa un inhibidor de la
bomba de protones durante 72-96 horas y se inicia
inmediatamente después la triple terapia oral
Luego de completar el tratamiento médico, se realiza
una prueba de urea en aliento para establecer si se
erradicó o no el H. pylori.

22. Triple terapia convencional
con claritromicina
IBP C/12h + Claritromicina 500 mg c/12hr +
Amoxicilina 1g/ c/12hr
IBP C/12h + Claritromicina 500 mg c/12hr +
Metronidazol 500 mg c/12 hr

23. Con los pacientes que son de muy alto riesgo
quirúrgico, que están clínicamente estables o que
tienen una perforación sellada, puede intentarse
un tratamiento conservador que consiste en la
aspiración nasogástrica, goteo intravenoso,
antibióticos analgesia y evaluación clínica
repetida.
Hay estudios que han demostrado que
aproximadamente entre el 40-80% de las Ulceras
pépticas perforadas se sellarán
espontáneamente con un tratamiento
conservador.
MANEJO NO OPERATORIO

24. CONCLUSIONES
● La perforación es una de las principales complicaciones de la enfermedad ulcero péptica y esta
conlleva un alto riesgo de mortalidad para el paciente.
● La triada clásica de aparición repentina de dolor abdominal, taquicardia y rigidez abdominal es muy
distintiva de una úlcera péptica perforada.
● La radiografía de tórax en bipedestación no siempre establece el diagnóstico, además es esencial
tener un índice de sospecha alto.
● El diagnóstico precoz, la reanimación inmediata y la intervención quirúrgica urgente son
fundamentales para mejorar los resultados y el curso del paciente.
● La laparotomía exploratoria y la reparación con parche omental siguen siendo el estándar de oro y se
debe considerar la cirugía laparoscópica cuando se tiene la experiencia para hacer la misma.
● Se recomienda la gastrectomía en pacientes con úlcera grande o maligna para mejorar los resultados.

25. ● Enfermedad ulcerosa péptica - Trastornos gastrointestinales - Manual
MSD versión para profesionales. (2021). Retrieved 18 November 2021,
from https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-
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● Aguila Gómez, M., & Nava Cordero, K. (2015). Úlcera gástrica perforada
¿qué camino a seguir?: Presentación de un caso y revisión de la
literatura. Revista Médica La Paz, 21(2), 54-59. Retrieved from
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● Revistamedicahondurena.Hn, 2021,
https://revistamedicahondurena.hn/assets/Uploads/A21-2-1951.pdf.
Accessed 17 Dec 2021
REFERENCIAS