Presentación UPC: Ventilación en prono Dr. Francisco Letelier SDRA

1. Optimizando su indicación y el manejo del SDRA
Dr. Francisco J. Letelier Loyola
Residente Medicina Interna

2. Hoja de Ruta
1. Introducción
2. SDRA
• Definición
• Epidemiología
• Fisiopatología
3. Ventilación en prono
• Primeros estudios
• Fisiología
• Evidencia – Revisiones sistemáticas
• PROSEVA
• Indicaciones y contraindicaciones
4. Conclusiones

3. Introducción
Se define como el apoyo ventilatorio con el paciente en decúbito
prono. Es utilizada para el manejo del SDRA, principalmente como una
estrategia para mejorar la oxigenación cuando métodos más
tradicionales han fallado (por ejemplo reclutamiento alveolar)

4. Introducción
• En 1976 Phiel publica el primer reporte de que la posición prona mejora la
oxigenación en pacientes con SDRA
• En 1987 Albert publica en modelo animal (perros) efectos del prono en
SDRA
• Desde entonces múltiples trabajos durante las décadas ’90s, ’00s y ’10s
para dilucidar si hay beneficio en morbimortalidad, con resultados dispares
• Último gran trabajo PROSEVA (NEJM 2013) reportó beneficio en grupo de
pacientes con un setting determinado

5. SDRA

6. Definición - The Berlin Definition
• Injuria pulmonar inflamatoria aguda y difusa que provoca:
• Aumento de la permeabilidad vascular
• Aumento del peso pulmonar
• Pérdida del tejido aireado
• Características clínicas
• Hipoxemia y
• Opacidades radiográficas bilaterales
• Aumento del espacio muerto fisiológico y compliance disminuida
• Su característica morfológica es el daño alveolar difuso

7. Epidemiología
• Mayor incidencia en países del hemisferio norte
• 10 a 15% de los pacientes ingresados a UPC
• 80% de los pacientes con SDRA requieren ventilación mecánica
• Incidencia
• PaFi < 300 – 86/100000/ año
• PaFi < 200 – 64/100000/año
• Mortalidad aumenta con la edad del paciente

8. Fisiopatología
• Descamación de epitelio bronquial y
alveolar
• Formación de membrana hialina
• Macrófagos alveolares producen
citokinas
• Migración de neutrófilos

9. Fisiopatología
• Proliferación de neumocitos tipo II
• Reabsorción de líquido de edema
• Sodio por canalas ENaC
• Agua por acuaporinas
• Remodelación y fibrosis

10. Ventilación en
prono

11. Primeros Estudios
• Estudio realizado en 1977
• Protocolo de prono cada 4 hrs
• Aumento significativo de PaO2

12. Primeros Estudios
• Estudio en modelo animal (perro) realizado en 1987
• Realizado para dilucidar mecanismos fisiológicos que conllevan a la mejoría en la PaO2
• No habían cambios en excursión diafragmática, gasto cardíaco ni presión vascular pulmonar
• Sí habían cambios en shunt intrapulmonar y heterogeneidad ventilación/perfusión

13. Fisiología
• Mejoría en la oxigenación es de origen multifactorial
• Disminución de la diferencia de presión transpulmonar dorso-ventral
• Reducción de compresión pulmonar
• Mejor perfusión pulmonar

14. Disminución de la
diferencia de presión
transpulmonar
• Homogeneización de ventilación
• Disminuye sobredilatación alveolar
ventral
• Disminuye colpaso alveolar dorsal
• Se reduce daño injuria alveolar por
sobredistención y atelectasias cíclicas
• Reclutamiento de alveolos colapsados en
supino

15. Reducción de compresión pulmonar
• Durante el prono el corazón yace sobre el esternón
• Disminuye compresión medial y posterior
• Desplazamiento a caudal del diafragma
• En abdomen sin soporte

16. Mejoría en perfusión
pulmonar
• Mejor relación V/Q en prono
• Áreas previamente dependientes
reciben mayor flujo sanguíneo
• Aumento del gasto cardíaco
• Reducción de vasoconstricción hipóxica
pulmonar

17. Evidencia
• 2006 – Prono es seguro y realizable, puede reducir mortalidad
• 2009 – Prono mejora oxigenación, pero no mortalidad, neumonía o estadía en UCI

18. Evidencia
• 2011 – Reducción de mortalidad en falla respiratoria hipoxémica severa, mejoró oxigenación
• 2014 – Reducción marcada de mortalidad. Efecto mayor en prono > 10 hrs y VM protectora

19. Evidencia
• 2014 – Aumento de sobrevida en pacientes con VM protectora
• 2015 – Segura y disminuye la mortalidad, instauración precoz, durante periodos prolongados

20. PROSEVA
• Estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado
• 466 Pacientes
• SDRA grave
• 27 UCI’s con experiencia

21. PROSEVA
• Pacientes randomizados a prono o supino, grupos similares
• Supino estabilizados por 12 a 24 hrs
• Prono dentro de 1 hora luego de la randomización
• Criterios de inclusión
• VM menos de 36 hr
• SDRA severo
• Parámetros de ventilador similares
PaFi < 150
FiO2 > 60%
PEEP > 5 cmH2O
Vt 6 ml/kg

22. Outcomes

23. Outcomes

24. Indicaciones y Contraindicaciones de prono
Indicaciones
• SDRA severo
• Criterios PROSEVA
• PaFi < 150
• FiO2 > 60%
• PEEP > 5 cmH2O
• Hipoxemia refractaria
• PaFi < 100
• PaO2 < 60 mmHg
• FiO2 100%
Contraindicaciones
• Shock
• Sangrado activo
• Fracturas múltiples
• Inestabilidad vertebral
• Embarazo
• HIC
• Cirugía traqueal o esternotomía
reciente
• Otros

25. Conclusiones

26. Conclusiones
• Técnica de apoyo útil para mejorar oxigenación
• La evidencia indica que debe ser instaurada de forma precoz
• Aún no hay protocolos claros respecto a su duración
• Probablemente PROSEVA
• Evidencia dispar respecto a disminución de morbimortalidad, faltan
más estudios