CANCER DE PRÓSTATA IMPLICACIONES DE LOS TRATAMIENTOS-1.pptx

CANCERDEPRÓST
A
T
A
IMPLICACIO
NESDE
LOS TRATAMIENTOS

Introducción
• Es el segundo cáncer máscomún enlos hombresen todoel mundo.
• En el Perú afecta a 48 de cada 100 mil varones, lo que lo convierte en el
cáncer masculino más frecuente
• Alta mortalidad:16/100000
• Afecta conmayor frecuencia ahombres≥ 65afios
• Principales factores de riesgo: edad avanzada, ascendencia africana o
caribefia,antecedentesfamiliares deCa depróstata.
• T
empranamente pueden ser asintomáticos.Los síntomas asociados con la
enfermedad avanzada pueden incluir síntomas del tracto urinario inferior,
hematuria, disfunción eréctil ydoloróseo.
Sung, H.,Ferlay, J., Siegel,R.L.,Laversanne, M.,Soerjomataram,I., Jemal, A.,& Bray, F.(2021). Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCANEstimates of Incidence and MortalityWorldwidefor 36 Cancers in 185 Countries. CA:a cancer journal for
clinicians, 71(3),209–249.https://doi.org/10.3322/caac.21660

Epidem
iología
¿Quiénessonlosm
ásafectados?
- Hombres ≥ 65 afios
- De 65 a 74 afios son los más
afectados (39.9%
)
- Mediana
momento
de edad en el
del diagnóstico:
66a
- <
0.4% de los casos
en hombres<
45a
https://seer.cancer.gov/statfacts/html/prost.html

Epidem
iología
Sung, H.,Ferlay, J., Siegel,R.L.,Laversanne, M.,Soerjomataram,I., Jemal, A.,& Bray, F.(2021). Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCANEstimates of Incidence and MortalityWorldwidefor 36 Cancers in 185 Countries. CA:a cancer journal for
clinicians, 71(3),209–249.https://doi.org/10.3322/caac.21660

Epidem
iología
CASOSNUEVOSDECÁNCER
Volumen VI -EstudiodeIncidenciay Mortalidad 2013–2015/INENLima-Perú

Epidem
iología
MORT
ALIDADPORCÁNCER
Volumen VI -EstudiodeIncidenciay Mortalidad 2013–2015/INENLima-Perú

Epidem
iología
Bell, K.J., Del Mar,C.,Wright, G.,Dickinson, J., & Glasziou, P. (2015). Prevalenceofincidental prostate cancer: A systematic reviewof autopsy studies. International journal of cancer, 137(7), 1749–1757. https://doi.org/10.1002/ijc.29538
National Institute for Health and CareExcellence (NICE).Prostate cancer: diagnosis andmanagement.NICE2019May:NG131
F
ACT
ORES DERIESGO
- A mayor edad, mayor riesgo de Ca
de próstata
- Ascendencia africana o latina
- Antecedentesfamiliares
- Riesgo 2 veces mayor si 1 pariente de
primergrado
- Riesgo 4 veces mayor si ≥ 2 familiares
de primergrado

Epidem
iología
F
ACT
ORES GENÉTICOS
Los hombres conmutacionesBRCA1yBRCA2pueden tener unmayorriesgo de cáncerde próstata.
Nicolosi, P.,Ledet, E.,Yang,S., Michalski, S., Freschi,B., O'Leary, E.,Esplin,E. D.,Nussbaum,R.L.,& Sartor,O.(2019). Prevalence ofGermline Variantsin Prostate Cancer andImplications for CurrentGenetic TestingGuidelines.JAMA oncology, 5(4),
523–528. https://doi.org/10.1001/jamaoncol.2018.6760

Epidem
iología
SÍNDROMEMET
ABÓLICOY
OBESIDAD
El aumento de peso en adultos está asociado con un mayorriesgo de desarrollar cáncer de próstata de alto
riesgo yfatal
Chen,Q.,Chen, T.,Shi,W.,Zhang,T.,Zhang, W.,Jin,Z.,Wei,X.,Liu, Y.,& He,J. (2016). Adult weightgain and riskofprostate cancer: A dose-responsemeta-analysis ofobservationalstudies.International journal of cancer, 138(4), 866–874.
https://doi.org/10.1002/ijc.29846

Epidem
iología
O
TROS F
ACTORES DERIESGO
Tabaquismo: se asocia con un
mayor riesgo de Ca de próstata
de alto grado en hombres con
PSAelevado
• Ho,T.,Howard,L. E.,Vidal,A.C.,Gerber,L.,Moreira, D.,McKeever, M.,Andriole,G.,Castro-Santamaria,R.,& Freedland,S. J. (2014). Smoking andrisk of low- andhigh-gradeprostatecancer: results from theREDUCEstudy.Clinical cancer research:
an official journal ofthe American Association for Cancer Research, 20(20), 5331–5338. https://doi.org/10.1158/1078-0432.CCR-13-2394
• Rao, D.,Yu, H.,Bai, Y.,Zheng, X.,& Xie, L.(2015). Does night-shiftworkincrease the risk of prostate cancer? asystematic review andmeta-analysis.OncoTargets andtherapy,8, 2817–2826. https://doi.org/10.2147/OTT.S89769
• Russo,G.I., Calogero, A.E., Condorelli,R. A.,Scalia, G.,Morgia,G.,& LaVignera,S.(2020). Humanpapillomavirus and riskof prostatecancer: a systematicreview andmeta-analysis.Theagingmale : the official journal oftheInternational Society
for theStudyof theAging Male, 23(2), 132–138.https://doi.org/10.1080/13685538.2018.1455178
Factores deietéticos:
- Consumo de alimentos procesados:
>riesgo de Ca
- Consumo excesivo de alcohol y
atracones:>riesgo de Ca
- Ingesta de calcio asociada con
mayor riesgo de Cade próstata
T
rabajo nocturno se asocia con >
riesgo de Cade próstata
Infecciones: VPH-16, gonorrea,
asociados con >riesgo de Ca de
próstata

Epidem
iología
F
ACT
ORES ASOCIADOS CONLA
DISMINUCIÓN DELRIESGO
• Ascendenciachinae hindú
• Factores dietéticos:
• Ingestade fitoestrógenos
• Ingestade licopeno,carotenootomate
• Consumode vegetales
• Niveles más altos de selenio, pero no suplementos
de selenio
• Consumode café
• IMCcorporal inferior
• Menor nivel de testosterona libre
• Aumentode la frecuencia de la eyaculación
• WCRF/AICR2018 .Diet,nutrition, physicalactivity and prostatecancer
• Rider, J. R.,Wilson,K.M.,Sinnott, J. A.,Kelly, R.S., Mucci, L.A.,& Giovannucci, E. L. (2016). Ejaculation Frequency and Risk of Prostate Cancer: Updated Results with an Additional Decadeof Follow-up.European urology, 70(6), 974–982.
https://doi.org/10.1016/j.eururo.2016.03.027

M
anifestacionesclínicas
• Brausi,M., Hoskin,P.,Andritsch, E.,Banks,I., Beishon, M.,Boyle, H.,Colecchia, M., Delgado-Bolton, R., Höckel, M.,Leonard,K., Lövey, J.,Maroto, P., Mastris, K.,Medeiros, R., Naredi,P.,Oyen,R., de Reijke, T.,Selby, P., Saarto, T.,Valdagni,R., …
Poortmans, P. (2020). ECCOEssential Requirements for Quality Cancer Care: Prostate cancer. Critical reviews in oncology/hematology, 148, 102861. https://doi.org/10.1016/j.critrevonc.2019.102861
Síntomasdellenado
• Nicturia, urgencia miccional, frecuencia miccional,
incontinencia urinaria
Síntomasdevaciado
• Hesitación, alteraciones del chorro miccional, pujo,goteo
Síntomaspost miccionales
• Vaciamiento incompleto,tenesmovesical
Dolor óseo, debilidad de miembros inferiores, anorexia, pérdida de peso, coagulopatías
Asintomático enla mayoría delos hombres

Ex
am
enfísico
Se usa para detectar cáncer
, calificar el
estadío de la enfermeda y evaluar cómo
respondeal tratamiento.
La presencia de un nódulo, induración o
asimetría de la próstata a través de la
exploración rectal debe ser valorada
comosospechosaenun principio.
Carroll PR,Parsons JK, Andriole G,et al. Prostate Cancer Early Detection. Version 1.2019. In:National ComprehensiveCancer Network(NCCN) Clinical Practice Guidelinesin Oncology (NCCN Guidelines).NCCN2019 Janfrom NCCNwebsite
T
ACT
ORECT
AL

Ex
ám
enesaux
iliares
• Circula ensueroenmúltiples formas
• Unida a alfa-2-macroglobulina (no
detectada)
• Unida a alfa1-antiquimiotripsina
(ComplejoPSA-ACT)
• Fracción libre (PSAL)
Antígeno prostático específico(PSA)
Órganoespecífico
NOcáncerespecífico
Suele estar incrementado cuando hay
incremento de volumende la glándula:
- Hiperplasia benigna prostática
- Prostatitis
- CaProstático

Ex
ám
enesaux
iliares
Antígeno prostático específico(PSA)
Estrategias diagnóstica para incrementar la
especificidaddel PSA.

ScreeningdeCadePróstata?
Eckersberger, E., Finkelstein, J., Sadri, H., Margreiter, M., Taneja, S. S., Lepor, H., & Djavan, B. (2009). Screening for Prostate Cancer:A Review of the ERSPC and PLCO Trials. Reviewsin urology, 11(3), 127–133.

Ex
ám
enesdeim
ágenes
Ecografía transrectal (ETR)
Imágenes hipoecogénicas, enzona periférica de la glándula

Biopsiadepróstata
Biopsia central
Biopsia transperineal
Biopsia guiada por ETR

Biopsiadepróstata
Puntuación deGleason
• Carroll PR,ParsonsJK, Andriole G,et al. Prostate Cancer Early Detection. Version 1.2019. In:National ComprehensiveCancer Network(NCCN) Clinical Practice Guidelinesin Oncology(NCCN Guidelines).NCCN2019 Janfrom NCCNwebsite
• Epstein,J.I., Egevad,L., Amin, M. B., Delahunt, B., Srigley,J. R.,Humphrey,P. A.,& GradingCommittee(2016). The2014 International Society of Urological Pathology (ISUP)ConsensusConferenceonGleason Grading of Prostatic Carcinoma:
Definition of GradingPatterns and Proposal for a NewGradingSystem.TheAmerican journal of surgical pathology, 40(2), 244–252.https://doi.org/10.1097/PAS.0000000000000530

Estadiaje

Estadiaje
Clasificación TNM
Puntuación deGleason o grupos de
grado
Valores del PSA
Resultados dela biopsia

T
ratam
iento
Espera vigilante
Vigilancia activa
Prostatectomía radical
Radioterapia
Hormonoterapia

T
ratam
iento
Esperavigilante
• Seguimiento del curso de la enfermedad con
solo intenciónpaliativa
• No implica control de rutina agresivo, como
biopsias
• En caso de progresión sintomática, los pctes
reciben tto paliativo (terapia de privación de
andrógenos)
Hombres con Esperanzadevida baja<
de 10 afios
Bajogrado
Comorbilidades
Bajoestadiaje
OBJETIVO:MantenercalidaddevidayevitarttonocurativoparapctescuyoCadepróstataes
pocoprobablequecausemortalidadomorbilidadsignificativa

T
ratam
iento
Vigilancia activa
Esperanzade vida>10 afios
Enfermedad de bajo riesgoomuybajo
riesgo
Ca queinvolucra<
5%detoda la
próstata
Indicaciones
• Implica monitorización activa del paciente con
un seguimientoprogramado regularmente

T
ratam
iento
Vigilancia activa

T
ratam
iento
Vigilancia activa
• Grupo degrado deGleason más alto queel
que estaba presente al iniciodela vigilancia
• Enfermedadencontrada enmayor número de
biopsias uocupa mayor extensión de biopsia
• Crecimiento delesiones en IRMmp
• Aumento sospechoso dePSAycambios enla
densidaddel PSA
Indicaciones para cambiar atto definitivo

T
ratam
iento
Vigilancia activa
• se informóque la vigilancia activa tiene unasupervivencia
específicadel cáncer de próstata del 96 %al 100 %a los 10
afios en hombres concáncer depróstata de riesgo bajoo
intermedio
• Laprostatectomía o la radioterapia no reducenla mortalidad
a 10 afios encomparación con la monitorización activa en
pacientes de50 a 69 afios con cáncerde próstata localizado
• Prostatectomía asociada con resultados más bajos de
función sexualycontinencia urinaria encomparación con
radioterapia ymonitoreo activo enhombres concáncerde
próstata localizado
Eficacia

T
ratam
iento
Prostatectomiaradical (PR)
T
umor solo enla próstata
T
umor se puede extirpar por completo
con la cirugía
Esperanzade vida>de 10 afios
Nocomorbilidades graves
Extirpación detoda la próstata (consu cápsula intacta y
las vesículas seminales), seguida de unaanastomosis
vesicouretral
Indicaciones
Cirugía conservadora denervios
- Preservación de ramas nerviosasparasimpáticas del
plexopélvico: preserv
arfuncióneréctil
Abordaje abierto

T
ratam
iento
Prostatectomiaradical (PR) Abordaje mínimamente invasivo
Prostatectomía radical laparoscópica

T
ratam
iento
Prostatectomiaradical (PR)
Disecciónde ganglios linfáticos pélvicos (DGLP)
Técnica
Indicado solo en pacientes conalta probabilidad de afectaciónde
ganglios linfáticos positivos (>2%
-5%)
Extendido:se extrae todo el tejido quecontenga los ganglios del área delimitada por la venailíaca
externaen la parte anterior
, la pared lateral dela pelvis enla parte lateral, la pared de la vejigaenla
parte media,el piso de la pelvis enla parte posterior
, el ligamento deCooper en la parte distal yla
arteria ilíacainterna en la parte proximal
DGLPextendidopreferido sobre DGLPlimitado porque tiene unamayortasa dedetección de
afectación delos ganglios linfáticos
• proporciona una puesta enescenamáscompleta
• proporciona información de pronóstico
• puede curar metástasis microscópicas

T
ratam
iento
Prostatectomiaradical (PR) Eficacia
Ningún enfoquequirúrgico parece ser superior enla recuperación de las funciones sexuales yurinarias, oenla
reducción de las tasas de márgenesquirúrgicos positivos. Sin embargo, la prostatectomía laparoscópica asistida
por robot (RALP) yla prostatectomía radical laparoscópica (LRP) pueden reducir la necesidad de transfusión de
sangre encomparación conla prostatectomía radical abierta (ORP).

T
ratam
iento
Radioterapia
Pueden ser dos tipos:
- Radioterapia de haz externo: podría afectar a tejidos sanos (vejiga yrecto),
presentando complicaciones como:
- Cistitishemorrágica
- Proctitis actínica
- Radiacióninterna (braquiterapia):radiación se coloca dentro o al lado del tumor

T
ratam
iento
• Schaeffer E,Srinivas S,Antonarakis ES,et al. Prostate Cancer.Version 3. 2020. In:National ComprehensiveCancer Network (NCCN)Clinical Practice Guidelinesin Oncology (NCCNGuidelines).NCCN 2020Nov 17 from NCCNwebsite
Radioterapia
Ventajas sobre la prostatectomía radical
• evita complicacionesquirúrgicas (como sangradoyeventos
relacionados con transfusiones)
• menor riesgo deeventos adversos asociados con la anestesia,
comoinfarto de miocardioyembolia pulmonar
• menor riesgo deincontinenciaurinaria yestenosis
• mayorprobabilidad deconservación acorto plazo de la función
eréctil
Desventajas
• cursolargo (8-9 semanas)
• síntomas temporales de vejigaointestino (informados en ≤ 50%
de los pacientes)
• riesgobajopero definitivode síntomas rectales prolongados
debidoa la proctitis por radiación
• el riesgodedisfunción eréctil aumenta con el tiempo
Radioterapia de hazexterno

T
ratam
iento
Radioterapia Braquiterapia
ventajas
• el tratamiento puede completarse en1 día
• tumores de bajo riesgo, se informó que las tasas de control del cáncerson
comparables a las de la prostatectomía radical (≥ 90 %
)
• riesgo mínimo deincontinencia urinaria enpacientes sin resección
transuretral previa de próstata (RTUP)
•mantenimiento dela función eréctil acorto plazo
desventajas
• requiere anestesiageneral
• riesgo de retención urinaria aguda (el riesgo de incontinencia es mayor
después dela RTUP)
• los síntomas de micciónirritativa pueden persistir hasta 1 afio después de
la implantación
• desarrollo progresivo de la disfuncióneréctil
• se informó que aumentóla toxicidadgenitourinaria aguda ytardía en
comparaciónconla radioterapia de intensidad modulada

T
ratam
iento
Hormonoterapia
Terapia de supresión de andrógenos (TSA)
Lograda por:
• supresión dela secreción deandrógenos testiculares a través de
• castración quirúrgica (modalidad TSA primaria)
• castración médica (se ha informado que es comparablemente eficaz con la
castraciónquirúrgica)
• inhibición de los andrógenos circulantes en los receptores a travésde antiandrógenos
• bloqueo androgénico completo (también llamado bloqueo androgénico combinado,
bloqueo androgénico máximoo bloqueo androgénico total), que incluye la
combinaciónde castración quirúrgica o médica con antiandrógenos

T
ratam
iento
Hormonoterapia
Agonistasoantagonistasdelahormonaliberadoradelahormonaluteinizante(LHRH)(castraciónmédica)
Mecanismode accióndelos agonistas
• causar castraciónmédicaal inhibir la liberaciónde
gonadotropinas
• la exposición crónicaregula ala baja los receptores
de LHRH,loquesuprime la secreción de LHyFSH y
la posterior producción de testosterona (nivel de
castracióngeneralmente en2-4 semanas)
deLHRH • Antagonistas logra la castración médicaa través de la
interaccióndirecta con los receptores de LHRH
• provocaunacaída rápida de la hormonaestimulante del
folículo (FSH),la hormona luteinizante(LH)yla
testosterona
• evita el aumento de testosterona (yel brote clínico)que
ocurre conlos agonistas deLHRH
• nivel de castracióngeneralmentealcanzadoenel día3 de
tratamiento
Antiandrógenos
• El principal mecanismode accióndelos antiandrógenos escompetir conla testosterona enel receptor de andrógenos.
• Lamonoterapia antiandrogénica reportada como menos efectiva que la castración quirúrgica omédica, yno debeusarse
sola

T
ratam
iento
Hormonoterapia
Orquiectom
íabilateral(opulpectom
íasubcapsular)
• modalidad primaria ADT
• reducción rápida de testosterona (típicamente <12 horas)
• se puederealizar conanestesialocal
• irreversible

T
ratam
iento
Hormonoterapia
La TSAprimaria solo puede tener unbeneficio de supervivencia general para la enfermedadlocalizada de alto riesgo ola
enfermedadlocalmente avanzada.Para la enfermedadlocalizada de bajo riesgo, la ADTprimaria puedeaumentar la mortalidad
por todas las causas,aunquepuede retrasar la progresión de la enfermedad.
Eficacia
• La TSAtemprana puede reducir la mortalidad encomparación
con la TSA diferida enpacientescon cáncer de próstata
hormonosensible localmente avanzado, recurrente ometastásico

T
ratam
iento
Hormonoterapia
LaTSA adyuvante despuésde la radioterapia puedeaumentar la supervivenciageneral enpacientes concáncer depróstata
localizado olocalmente avanzado.
Eficaciade TSA adyuvantedespués de la radioterapia
• LaTSA adyuvante puedeaumentar la supervivencia
libre de progresión a15 afios sin aumentar la
toxicidadencomparaciónconla TSAneoadyuvante en
pacientes quereciben radioterapia para el cáncer de
próstata localizado

T
ratam
iento
T
erapias focales
T
ambiénllamada criocirugía ocrioablación, es una
terapia focal mínimamenteinvasivaque utiliza la
congelación local para inducir la muertede las células
tumorales a través de:
• deshidratación que resulta enla desnaturalización
de la proteína
• ruptura directa dela membranacelular por
cristales dehielo
• estasisvascular y microtrombos que causan
apoptosis isquémica
Crioterapia
Ramsay,C.R., Adewuyi,T.E.,Gray,J.,Hislop, J., Shirley, M.D., Jayakody,S.,MacLennan, G.,Fraser,C.,MacLennan, S.,Brazzelli, M., N'Dow,J., Pickard,R.,Robertson,C.,Rothnie, K.,Rushton, S.P.,Vale, L.,& Lam,T.B.(2015). Ablative
therapyfor people with localised prostate cancer: asystematicreview andeconomic evaluation. Health technology assessment(Winchester,England),19(49), 1–490.https://doi.org/10.3310/hta19490

T
ratam
iento
T
erapias focales T
erapias sistémicas
• Carroll PR,Parsons JK, Andriole G,et al.Prostate Cancer Early Detection. Version 1.2019. In: NationalComprehensive Cancer Network(NCCN)Clinical PracticeGuidelines in Oncology (NCCNGuidelines). NCCN2019 Jan from
NCCNwebsite

T
ratam
iento
T
erapias focales T
erapias sistémicas
• Fizazi, K.,Faivre, L.,Lesaunier,F., Delva, R., Gravis,G.,Rolland, F., Priou, F., Ferrero,J. M.,Houede,N.,Mourey, L.,Theodore,C.,Krakowski,I.,Berdah, J.F.,Baciuchka, M.,Laguerre,B., Fléchon, A., Ravaud, A.,Cojean-Zelek, I.,Oudard,S., Labourey,
J. L.,… Culine, S.(2015). Androgendeprivation therapyplus docetaxel andestramustineversusandrogendeprivation therapyalone for high-risklocalised prostate cancer (GETUG12):a phase3 randomisedcontrolled trial. TheLancet. Oncology,
16(7), 787–794.https://doi.org/10.1016/S1470-2045(15)00011-X
la adición dedocetaxel adyuvante a la radioterapia
de hazexterno másla terapia deprivación de
andrógenos a largo plazopuede mejorar la
supervivenciageneral en hombres concáncer de
próstata localizado dealto omuyalto riesgoque
tienen

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