1. EL EXPEDIENTE CLINICO.
Aspectos legales.
Andrés Eugenio Villaseñor
Becerra
22 de jun de 2012 1

2. Usos del Expediente
Clínico
 Médico
 Enseñanza
 Investigación
 Estadístico
 Evaluación
 Administrativo
 Jurídico
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3. Regulación del Expediente
 Constitución Política de los
Estados Unidos Mexicanos
 Ley General de Salud
 Reglamentos de la LGS
 NOM 168-SSA1-1998, Del
Expediente clínico.
 Otras NOM SSA.
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4. Constitución Política de los
Estados Unidos Mexicanos
 Art. 4, cuarto párrafo:
 TODA PERSONA TIENE DERECHO A
LA PROTECCION DE LA SALUD. LA
LEY DEFINIRA LAS BASES Y
MODALIDADES PARA EL ACCESO A
LOS SERVICIOS DE SALUD Y
ESTABLECERA LA CONCURRENCIA
DE LA FEDERACION Y LAS
ENTIDADES FEDERATIVAS EN
MATERIA DE SALUBRIDAD GENERAL,
CONFORME A LO QUE DISPONE LA
FRACCION XVI DEL ARTICULO 73 DE
ESTA CONSTITUCION.
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5. Ley General de Salud
 Art. 3, … es materia de Salubridad
general:, F VII la organización,
coordinación y vigilancia del ejercicio de
las actividades profesionales, técnicas y
auxiliares para la salud.
 Art. 13 …competencia… A) al ejecutivo
federal por conducto de la SSA: I. dictar
las normas técnicas a que quedará
sujeta la prestación, en todo el territorio
nacional, de servicios de salud en las
materias de salubridad general y
verificar su cumplimiento;
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6. Ley General de Salud
 Art. 13. B) corresponde a los gobiernos
de las entidades federativas… I.
organizar, operar, supervisar y evaluar la
prestación de los servicios de salubridad
general a que se refiere el art. 3. …f vii…
 Art. 14. …se entiende por Norma técnica
el conjunto de reglas científicas o
tecnológicas de carácter obligatorio,
emitidas por la SSA, que establezcan los
requisitos que deben satisfacerse en la
organización y prestación de servicios…
…con el objeto de uniformar principios,
criterios, políticas y estrategias.
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7. NOM 168-SSA1-1998
 1. …establece los criterios
cinetíficos, tecnológicos y
administrativos obligatorios en la
elaboración, integración, uso y
archivo del expediente clínico.
 0. …orienta al desarrollo de una
cultura de calidad permitiendo los
usos…
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8. NOM 168-SSA1-1998
 2. La presente NOM es de
observancia general en el territorio
nacional y sus disposiciones son
obligatorias para los prestadores
de servicios de atención médica de
los sectores público, social y
privado, incluidos los consultorios,
en los términos previstos en la
misma.
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9. Expediente Clínico
 Conjunto de documentos escritos,
gráficos, e imagenológicos, o de
cualquier otra índole, en los cuales
el personal de salud, deberá hacer
los registros, anotaciones y
certificaciones correspondientes a
su intervención, con arreglo a las
disposiciones sanitarias.
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10. Autoridades competentes
para solicitar expedientes:
 Autoridad judicial
 Órganos de procuración de justicia
 Autoridades Sanitarias.
 A terceros sólo con orden de la
autoridad competente o a
CONAMED para arbitraje médico.
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11. Obligados a llevar
expediente clínico:
 Prestadores de servicios médicos de
carácter público, social y privado.
(Médico, otros profesionales o personal
técnico y auxiliar que intervengan en la
atención del paciente… en forma ética y
profesional).
 Los establecimientos serán
solidariamente responsables en cuanto
al personal que preste sus servicios en
los mismos, independientemente de la
forma de contratación.
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12. Datos que debe contener
el Expediente clínico:
 Tipo, nombre y domicilio del
establecimiento y en su caso de la
institución a que pertenece.
 Razón y denominación social del
propietario o concesionario
 Nombre, sexo, edad y domicilio del
usuario, en su caso número de cama o
expediente
 Las notas deben contener fecha, hora,
nombre completo y firma de quien las
elabora. Deben expresarse en lenguaje
técnico, sin abreviaturas, enmendaduras
ni tachaduras y con letra legible
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13. Datos del Expediente
clínico
 El empleo de medios
electromagnéticos, de
telecomunicación será de carácter
auxiliar para el expediente.
 Las demás que señalen las
autoridades sanitarias.
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14. Datos del expediente
 Se integra atendiendo a los
servicios prestados de consulta
externa, urgencias y
hospitalización.
 La odontológica además lo que
señala la NOM-013-SSA2-1994
(aceptación de tratamiento,
odontograma)
 Las de psicología sólo atenderán
las reglas generales.
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15. Datos del expediente
 Se podrá contar con cubierta o carpeta
 Sistema de identificación de la condición
de riesgo de tabaquismo activo o pasivo
 Hoja frontal
 Hoja de revisión, de trabajo social,
dietología, ficha laboral
 Copia de Contrato si existe, de manera
invariable.
 En caso de transfusión, lo señalado en
la NOM-003-SSA2-1993.
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16. Datos del Expediente en
consulta externa
 Historia Clínica
 Notas evolución
 Notas de interconsulta
 Notas de referencia/traslado
 Resumen clínico
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17. Historia clínica
 Interrogatorio
 Exploración física
 Resultados laboratorio
 Terapéutica
 diagnósticos
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18. Historia clínica
 Interrogatorio: ficha de
identificación, AHF, APP (incluido
ex fumador, ex alcohólico y ex
adicto), AP no P, Padecimiento
actual (incluido tabaquismo
alcoholismo y otras adicciones,
aparatos y sistemas
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19. Historia clínica
 Exploración física, mínimo:
 Habitus exterior
 Signos vitales
 Datos de cabeza, cuello, tórax,
abdomen, miembros y genitales
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20. Historia clínica
 Resultados laboratorio y gabinete
previos y actuales.
 Diagnóstico o problemas clínicos
 Terapéutica empleada y resultados
obtenidos.
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21. Nota Evolución
 Elaborada por médico cada vez
que proporciona atención al
paciente ambulatorio, describirá:
 Evolución y actualización de
cuadro clínico, (incluidos tabaquismo
alcoholismo, adicciones).
 Signos vitales
 Resultados de estudios y servicios
auxiliares de dx y tx
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22. Nota de Evolución
 Diagnósticos
 Tratamiento e indicaciones
médicas, en caso de
medicamentos: dosis, vía y
periodicidad.
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23. Notas de Interconsulta
 La solicitud elaborada por el
médico se asentará en expediente.
 La nota la elabora el médico
consultado. Debe contar con:
 Fecha y hora, motivo de la
consulta, signos vitales, resumen
de interrogatorio, exploración física
y estado mental en su caso
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24. Notas de interconsulta
 Criterios Diagnósticos o problemas
clínicos
 Resultados de estudios de serv.
Aux. de dx y tx.
 Plan de estudios
 Sugerencias diagnósticas y
tratamiento
 Tratamiento y pronóstico
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25. Notas de
Referencia/traslado
 Elaborada por un médico del
establecimiento. Debe dejarse
copia del resumen de envío.
 Establecimiento que envía
 Establecimiento receptor
 Resumen clínico que incluya:
motivo del envío, i dx (incluido tabaq,
alcohl, adicciones) y terapéutica empleada.
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26. Notas Médicas en
Urgencias
 Constan:
 A) inicial
 B) de evolución
 C) en su caso: de interconsulta, de
referencia/traslado
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27. Nota inicial en Urgencias
Deberá contener:
 Fecha y hora en que se otorga serv.
 Signos vitales
 Motivo consulta
 Resumen de interrogatorio, exploración
física y estado mental en su caso
 Diagnósticos y problemas clínicos
 Resultados de estudios de serv. Aux de
dx y tx
 Tratamiento y pronóstico
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28. Nota evolución en
urgencias
 Elaborada por médico cada vez
que proporciona atención al
paciente.
 Cumplirán lo señalado en las notas
de evolución ambulatorias.
 Las notas de interconsulta y la de
traslado/referencia cumplirán lo
señalado en su caso.
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29. Notas médicas en
Hospitalización
Son:
 De ingreso
 Historia clínica
 De evolución
 De referencia/traslado
 Pre-operatoria
 Pre-anestésica, vigilancia y registro
anestésico
 Nota post-operatoria
 Nota de egreso
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30. Nota ingreso hospitalaria
 Elaborada por médico que ingresa, debe
contener mínimo:
 Signos vitales
 Resumen interrogatorio, exploración
física y estado mental en su caso
 Resultados estudios servs. Aux. dx y tx
 Tratamiento
 pronóstico
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31. Historia clínica y notas
hospitalarias
 Lo señalado en la ambulatoria
para historia clínica, notas de
evolución, y notas de
traslado/referencia
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32. Nota pre-operatoria
 Elaborada por cirujano que va a
intervenir, incluyendo a médicos
dentistas, debe incluir:
 Fecha de la cirugía
 Diagnóstico
 Plan quirúrgico
 Tipo de intervención quirúrgica
 Riesgo quirúrgico (incluido tabaq, alcohol,
adicciones)
 Cuidados y plan terapéutico pre-operatorios, y
 Pronóstico (no a dentistas)
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33. Nota pre-anestésica,
vigilancia y registro
anestésico
 Lo señalado en las normas en
materia de anestesiología.
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34. Nota post-operatoria
 Elaborada por cirujano al término de la
cirugía. Es resumen de la cirugía y debe
contener mínimo:
 Dx pre-operatorio
 Operación planeada
 Operación realizada
 Dx post-operatorio
 Descripción técnica quirúrgica
 Hallazgos trans-operatorios
 Reporte de gasas y compresas
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35. Nota post-operatoria
 Incidentes y accidentes
 Cuantificación de sangrado
 Estudios serv. Aux dx y tx transoperatorios.
 Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y
circulante
 Estado post-quirúrgico inmediato
 Plan de manejo tx post-operatorio inmediato
 Pronóstico
 Envío piezas o biopsias para examen
histopatológico
 Otros hallazgos de importancia para el paciente
relacionados con el quehacer médico
 Nombre completo y firma del responsable de la
cirugía
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36. Nota de Egreso
 Elaborada por el médico, debe contener:
 Fecha ingreso/egreso
 Motivo egreso
 Diagnósticos finales
 Resumen de evolución y estado actual
 Manejo durante estancia hospitalaria
 Problemas clínicos pendientes
 Plan de manejo y tratamiento
 Recomendaciones para vigilancia ambulatoria
 Atención de factores de riesgo (t,a,a)
 Pronóstico, y
 En caso defunción las causas de muerte acorde a
certificado de defunción y si se solicitó y obtuvo
estudio de necropsia hospitalaria.
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37. Reportes personal
profesional, técnico y auxiliar
 Hoja enfermería
 Servicios auxiliares de diagnóstico y
tratamiento.
 Otros documentos:
 Carta consentimiento bajo información
 Hoja de egreso voluntario
 Hoja de notificación al ministerio público
 Reporte causa de muerte sujeta a
vigilancia epidemiológica
 Notas de defunción y de muerte fetal
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38. Hoja de enfermería
Elaborada por el personal de turno, de
acuerdo a normas del establecimiento y
órdenes de médico debe contener como
mínimo:
 Habitus exterior
 Gráfica de signos vitales,
 Ministración medicamentos, fecha, hora
cantidad y vía
 Procedimientos realizados y
 observaciones
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39. Servicios auxiliares de
diagnóstico y tratamiento
Elaborado por personal que realiza estudio, debe
contener mínimo:
 Fecha y hora del estudio
 Identificación del solicitante
 Estudio solicitado
 Problema clínico en estudio
 Resultados del estudio
 Incidentes si los hubo
 Identificación de personal que realiza estudio
 Nombre completo y firma del personal que
informa
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40. Carta Consentimiento bajo
información
Eventos mínimos que la requieren:
 Ingreso hospitalario
 Cirugía mayor
 Anestesia general
 Salpingoclasia y vasectomía
 Trasplantes
 Investigación clínica en seres humanos
 Necropsia hospitalaria
 Procedimientos dx y tx de alto riesgo
 Lo que implique mutilación
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41. Carta consentimiento bajo
información
 Cuando lo estimen pertinente.
 No es obligatorio el empleo de
formatos impresos.
 En urgencias se estará a los
señalado en el art. 81 del
reglamento de la Ley General de
Salud en materia de prestación de
servicios de atención médica.
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42. Carta consentimiento bajo
información
Debe contener mínimo:
 Nombre de la institución y del
establecimiento
 Título del documento
 Lugar y fecha en que se emite
 Acto autorizado
 Señalamiento de los riesgos y
beneficios del acto médico
autorizado
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43. Carta de Consentimiento
bajo información.
 Autorización al personal para
atención de contingencias y
urgencias derivadas del acto,
atendiendo al principio de libertad
prescriptiva,
 Nombre completo y firma de los
testigos
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44. Hoja de egreso voluntario
 Documento por medio del cual el
paciente, familiar, tutor,
representante jurídico, solicita
egreso con pleno conocimiento de
las consecuencias que se pudieran
originar.
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45. Hoja egreso voluntario
 Elaborada por médico, y cuando el
estado del paciente lo amerite
debe incluirse la responsiva
médica del profesional que se
encargará del tratamiento y
constará de:
 Nombre y dirección del
establecimiento
 Fecha y hora del alta
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46. Hoja egreso voluntario
 Nombre completo, edad, parentesco y
firma del solicitante
 Resumen clínico
 Medidas recomendadas para la
protección de la salud del paciente y
para la atención de factores de riesgo
 Nombre completo y firma del médico que
otorgue la responsiva
 Nombre completo del médico que emite
la hoja.
 Nombre completo y firma de los testigos
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47. Hoja de Notificación al
Ministerio Público
 En caso necesario de avisar a órganos
de procuración de justicia. Debe
contener:
 Nombre del establecimiento notificador
 Fecha de elaboración
 Identificación del paciente
 Reporte de lesiones
 Agencia del MP a la que se notifica
 Nombre completo y firma del médico que
realiza la notificación
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48. Reporte de causa de muerte
sujeta a vigilancia
epidemiológica
 Realizada por médico de acuerdo
a lineamientos que se expidan
para la vigilancia epidemiológica
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49. Notas de defunción y de
muerte fetal
 De acuerdo a arts. 317 y 318 de la
Ley General de Salud, al 91 del
reglamento de dicha ley en materia
de prestación de servicios de
atención médica y al decreto que
da a conocer la forma oficial del
certificado de defunción y de
muerte fetal.
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50. 22 de jun de 2012 50