Este documento discute cuatro partes del problema del razonamiento clínico: 1) El conocimiento de los médicos se deteriora con el tiempo; 2) Los médicos enfrentan dudas frecuentes que requieren nueva información; 3) La información disponible es abrumadora y está en constante cambio; 4) El tiempo de los médicos para mantenerse actualizados es limitado. Propone que el razonamiento clínico debe basarse en la mejor evidencia disponible en lugar de solo en la experiencia o autoridad.
2. jroman@ssibe.cat
Primera parte del problema: “La formación de deteriora”
Pendiente del conocimiento sobre el tratamiento de la HTA
Nivel de
conocimientos Shiri et al, CMAJ. 1993
r=-.54 p<0,001
Examen de 82 preguntas
289 especialistas de Medicina Interna (título entre
los 5 y 15 años previos)
Correlación inversa entre los años pasados desde la
titulación y los niveles de conocimientos
5 10 15 20
Años desde la graduación
3. jroman@ssibe.cat
Segunda parte del problema: “No somos conscientes de eso”
• Médico en Hospital.
– Cinco dudas por cada paciente ingresado.
– Dos dudas por cada tres pacientes visitados.
• Médico en Primaria.
– Una duda por cada quince actos médicos.
• No somos conscientes del problema.
– Encuesta MFyC (USA): “necesitaban información nueva y
clínicamente importante una o dos veces por semana”.
– Al preguntar en forma indirecta se detectaron del orden de
16 temas necesitados de nueva información clínicamente
importante en solo medio día.
(Annals of Internal Medicine en 1985 Covell y cols.)
4. jroman@ssibe.cat
Tercera parte del problema: “La información es inabarcable”
• Años 50: “La mitad de las cosas que le hemos enseñado no
serán correctas dentro de diez años. Nuestro problema es
que no sabemos qué mitad es”.
5. jroman@ssibe.cat
Tercera parte del problema: “La información es inabarcable”
• Años 50: “La mitad de las cosas que le hemos enseñado no
serán correctas dentro de diez años. Nuestro problema es
que no sabemos qué mitad es”.
• MEDLINE indexa 800.000 nuevos artículos cada año (más
de 2.000 cada día)
• Año 1995. Un Médico de Familia o un Internista deberían
leer 17 artículos al día los 365 días del año para actualizarse
sobre las revistas relevantes en su profesión.
• Año 2010. ¿¿¿ ???
6. jroman@ssibe.cat
Cuarta parte del problema: “El tiempo es limitado”
Fase profesional Tiempos diarios de lectura No habían leído en la
última semana
Estudiantes de Medicina 60 a 120 min. 0%
Residentes de 1º año 0 a 20 min. Hasta el 75%
Residentes de 2º a 4º año 10 a 30 min. Hasta el 15%
Residentes de 5º año 10 a 90 min. Hasta el 40%
Residentes de más de cinco años 10 a 45 min. Hasta el 15%
Asesores titulados después de 1975 15 a 60 min. Hasta el 30%
Asesores titulados antes de 1975 10 a 45 min. Hasta el 40%
7. jroman@ssibe.cat
Tenemos por tanto un problema que se basa en...
1. Deterioro del nivel de conocimientos.
2. Frecuentes dudas en la actividad
asistencial.
3. Excesivas fuentes de información.
4. Tiempo limitado para dedicar al estudio.
8. jroman@ssibe.cat
¿Y ahora qué?
Paradigma clásico Nuevo paradigma
• La enseñanza de la Medicina se basa • La enseñanza de la Medicina se basa
en la observación clínica individual que en la evaluación rigurosa de las
puede además transmitirse de médico consecuencias que acarrean los actos
a médico. clínicos.
• La experiencia médica y la autoridad • Pierde valor a la autoridad clínica
académica constituyen la forma más frente a un “corpus” de conocimiento
válida de desarrollar el conocimiento. en constante renovación
• El conocimiento de la fisiopatología • El conocimiento se basa en pruebas
basta para la práctica de la medicina. que lo avalen.
Eso lleva a: Eso lleva a:
• Toma de decisión basada en • Toma de decisión basada en
la autoridad y el prestigio. evidencias.
10. jroman@ssibe.cat
Pasos del razonamiento clínico
1. Convertir las necesidades de información en
preguntas susceptibles de respuesta (formular
una pregunta).
2. Localizar las mejores evidencias.
3. Evaluar críticamente la evidencia.
4. Aplicar las conclusiones.
5. Evaluar el rendimiento.
12. jroman@ssibe.cat
Formato “PICO”
Población Intervención Comparación “Outcome”
(paciente o (causa, (si es possible)
problema del pronóstico,
que se trata). tratamiento, etc.)
Construcción de ¿Cómo puedo ¿Cuál es la ¿Cuál es la ¿Qué deseo o
la pregunta describir un grupo principal principal espero
de pacientes intervención que alternativa para conseguir?” o
similares al mío? consideramos? comparar con la “¿cómo puede
intervención? realmente afectar
la exposición a la
intervención?
Ejemplo "En pacientes con "... el añadir "... cuando lo "... conduce a
insuficiencia anticoagulación al comparamos con disminuirla
cardicac por una tratamiento el tratamiento morbimortalidad
miocardiopatía habitual de la habitual sólo ..." por
dilatada y en ritmo insuficiencia tromboemboismo
sinusal ..." cardiaca ..." ?. ¿Esa
disminución
compensa el riego
de un mayor
sangrado?
16. jroman@ssibe.cat
Evaluar críticamente la evidencia.
Tipo de pregunta Diseño de estudio preferible
Diagnóstico. Estudio transversal.
Tratamiento. Ensayo clínico controlado.
Pronóstico. Estudio de cohortes.
Etiología o daño. Estudio de cohortes y Estudios
caso control.
17. jroman@ssibe.cat
Evaluar críticamente la evidencia.
Niveles de evidencia Grado de
recomendación
Sistema jerarquizado. Punto hasta el que las
Basado en estudios de conclusiones de los
investigación. estudios se deben aplicar.
Valoran la fortaleza o Se establecen a partir de
solidez de la evidencia la calidad de la evidencia
asociada a los resultados y del beneficio neto
obtenidos en una (beneficios menos
intervención. perjuicios).
18. jroman@ssibe.cat
Evaluar críticamente la evidencia.
Niveles de evidencia (“rompe y rasga”)
1. Revisión sistemática y Metaanálisis.
2. Ensayo clínico aleatorizados
3. Estudios de cohortes.
4. Estudios caso-control.
5. Serie de casos.
6. Opinión del experto.
19. jroman@ssibe.cat
Evaluar críticamente la evidencia (GRADE)
Calidad Diseño Disminuye Aumenta
Alta ECA Existencia de Evidencia de
Es muy improbable que la investigación sesgos de una fuerte
ulterior cambie nuestra confianza en la
estimación del efecto.
notificación. asociación.
Moderada Baja calidad del Gradiente dosis
Es probable que investigación ulterior tenga estudio. respuesta.
un impacto importante en nuestra confianza
en la estimación del efecto y pueda cambiar
dicha estimación. Incertidumbre Los posibles
acerca de que factores
Baja Estudio la evidencia sea confusores
Es muy probable que investigación ulterior observacional directa. podrían haber
tenga un impacto importante en nuestra
confianza en la estimación del efecto y es
reducido el
probable que dicha estimación cambie. efecto.
Datos
inconsistentes,
Muy baja Cualquier escasos o
Cualquier estimación del efecto es muy otro imprecisos.
incierta.
20. jroman@ssibe.cat
EL INQUISIDOR:
Dicen que son sus tablas matemáticas y no su
espíritu nihilista y escéptico. Pero no son sus
tablas. El mundo sufre una intensa agitación. Es la agitación de sus
propios cerebros la que estos hombres imponen a la firme tierra.
Gritan: "¡Los números mandan!".
¿Pero de dónde salen esos números?. Como todo el mundo sabe, los
números nacen de la duda. Estos hombres no creen en nada.
¿Estableceremos la sociedad humana sobre la duda
y olvidaremos la Fe?.
Bertold Brecht. "La vida de Galileo"
