Este documento presenta el caso de una paciente de 25 años con apiñamiento dental inferior, biprotrusión y sonrisa gingival que fue tratada con alineadores. Se planificó una intrusión dental superior e inferior para corregir la sobremordida y sonrisa gingival, así como un distalamiento bimaxilar con el uso de microtornillos como anclaje auxiliar. El tratamiento con 46 alineadores logró los objetivos de mejorar la estética dental y oclusión sin aumentar las reabsorciones radiculares.

1. Ciencia y práctica
Una alternativa a la corrección
de sonrisa gingival y biprotrusión.
A propósito de un caso
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Ciencia |

2. Dra. Beatriz Solano Mendoza
Doctora en Odontología. Profesora de Máster en Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial en Universidad
de Sevilla e Instituto IDEO. Invisalign Speakery conferenciante.
Dra. María Luisa Vidal Bernárdez
Alumna del Master de Ortodoncia y Ortopedia dentofacial de la Universidad de Sevilla.
Descripción del caso
Paciente de 25 años que acude a la consulta en busca de un tratamiento estético y funcional.
Introducción
Actualmente, los principales demandantes de tratamientos de
ortodoncia son los pacientes adultos1
, cuyas exigencias son di-
ferentes a los pacientes infantiles, siendo uno de sus requisitos
principales la estética. Por ello, aparecen diferentes alternativas
estéticas como la ortodoncia lingual2,3
y, posteriormente con
alineadores4-6
.
Aun así, es un campo muy novedoso que se encuentra en cons-
tante estudio y actualización, de modo que la planificación de los
casos se basa en los escasos estudios publicados sobre el uso de
materiales plásticos7,8
, la experiencia del clínico, así como en el
conocimiento de los principios básicos de biomecánica ortodón-
cica, que nos permite aplicarlo a cualquier sistema.
En este artículo presentamos un caso clínico con apiñamiento
inferior y biprotrusión, acompañado de sonrisa gingival, que
como solución necesitaba distalamiento para solventar dicha
discrepancia. Decidimos tratarlo con alienadores, aceptando el
reto de enfrentar las dificultades con la ayuda de aparatología
auxiliar (microtornillos).
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3. S
FIG. 1,a-c. Fotografías extraorales pretratamiento. Se trata de una paciente dolicofacial con perfil de clase II, acompañado de
sonrisa gingival y falta de proyección con falta de sellado labial.
a b c
S
FIG. 2,a-f. Situación intraoral inicial: clase I molar y canina con un gran apiñamiento a nivel anteroinferior de -6 mm, el cual no
es semejante en la arcada superior, debido a la microdoncia en los incisivos laterales superiores. Se acompaña de una gran
proinclinación del incisivo inferior9
de 62º. A nivel vertical, se observa una escasa sobremordida, siendo esta menor a 1/3,
incluso mordida abierta a nivel del 22.
a
d
b
e
c
f
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4. S
FIG. 3. Ortopantomografía inicial. Observamos la reabsorción radicular a nivel de los incisivos laterales superiores y el premolar
inferior izquierdo, así como una periodontitis crónica, más acentuada en distal del incisivo lateral y mesial y distal del canino
superior izquierdo.
S
FIG. 4. Telerradiografía (a) y trazado (b) inicial. Se trata de una paciente dolicofacial, con un ángulo SNA de 75º, un SNB de 70º y
una clase II esquelética representada por un ángulo ANB de 5ºy un Witts de 5 y un plano oclusal9
de 100º.
a b
Objetivos de tratamiento
Nuestros principales objetivos para este paciente fueron: me-
jorar la sonrisa gingival (1), corregir la sobremordida (2), dismi-
nuir los corredores bucales (3), solventar la discrepancia ante-
roinferior (4), centrar las líneas medias (5) y no aumentar las
reabsorciones radiculares (6), ni agravar la situación periodon-
tal. Del mismo modo, queremos producir una anterorrotación
del plano oclusal (7), con el fin de mejorar la proyección del
mentón (8).
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5. Evolución del tratamiento
Tras estar la paciente controlada a nivel periodontal, se inició
el tratamiento de ortodoncia con el sistema de alineadores, en
el cual se planificó una intrusión de la arcada superior comple-
ta, tanto a nivel anterior, para la corrección de la sonrisa gingi-
val, como posterior, para la mejora de la sobremordida y ante-
rorrotación mandibular. Para el mantenimiento de la clase I
pero con corrección del apiñamiento y proinclinación del inci-
sivo inferior, se programó un distalamiento bimaxilar de
1,2 mm en los molares superiores y de 1,1 mm en los molares
inferiores (fig. 5). En la arcada superior se habilitó espacio para
la futura reconstrucción de 12 y 22. Para dicho tratamiento se
planificaron 46 alineadores (con una secuencia de cambio ca-
da siete días).
VALORESCEFALOMÉTRICOS
Valores Norma Inicial Final
SNA (.º) 82±2 78º 76º
SNB (.º) 80±2 71º 69º
ANB 2±2 7º 7º
Wits appraisal (mm) 0±1 5 2
SN-MP(.º) 32±4 48º 49º
SN-OP(.º) 14±4 23º 22º
U1-SN(.º) 22±2 20º 22º
L1 to MP (.º) 25±2 31º 31º
Plano Oclusal 89º+-2º 100º 93º
TABLA 1. Valores cefalométricos iniciales y finales de Steniter y
Jararacback-MSE9
.
S
FIG. 5. Tabla de movimientos Invisalign®.
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7. Como bien es sabido, el efecto de distalamiento ejerce una
fuerza de la misma intensidad pero en sentido contrario y, co-
mo nos encontramos ante una relación de clase I, resulta nece-
sario el distalamiento en ambas arcadas, por ello se programó
la colocación de anclaje óseo mediante dos microtornillos10
.
El movimiento de distalamiento e intrusión se realizó de mane-
ra simultánea, por lo que se programó un salto de mordida, lo
que se va a manifestar como una anterorrotacion mandibular
(fig. 6).
La intrusión se planificó a nivel de segundos y primeros mola-
res e incluso de los incisivos superiores e inferiores, a pesar de
partir la paciente de una situación de escasa sobremordida,
con el fin de mejorar la sonrisa gingival; por ello, la intrusión
programada fue mayor a nivel posterior que anterior, siendo
de 1 mm y 1,5 mm en los primeros y segundos molares y de
0,8 mm en los segundos molares inferiores.
El distalamiento de los segundos molares se realizó con el
protocolo inferior a 1/2, con el fin de tener el máximo nú-
mero de dientes como anclaje y evitar así el movimiento
de mesialización de dientes adyacentes. Una vez alcanzada
la posición final de los segundos molares, se procedió a la
colocación de los microtornillos (10 × 1,6 mm) lo más
próximo a su raíz mesial de 17 y 27, y así permitir el dista-
lamiento de los primeros molares y acelerar el protocolo
de distalamiento a 1/3.
S
FIG. 6,a-c. Planificación virtual ClinCheck.
b c
a
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8. Una vez finalizados los 46 alineadores, se procedió a la toma de
medidas de refinamiento para la expansión y extrusión del 23,
necesaria para finalizar el tratamiento. Hubo un total de 19 ali-
S
FIG. 7,ayb. El anclaje óseo se empleó de manera directa mediante elásticos (de 3/16” y 6 oz.) de los caninos superiores al MT.
S
FIG. 9. Alargamiento coronario en 12 para nivelar el margen gingival con 22, ya que la profundidad de sondaje era de 2,5 mm y
la profundidad biológica debe ser respetada. Para la rehabilitación de la microdoncia de ambos incisivos laterales, se optó por
carillas feldespáticas.
a b
S
FIG. 8,ayb. Elástico desde el MT superior al botón del premolar inferior. Una vez el segundo premolar alcanzó la relación de clase
I, se fijó su posición mediante ligadura metálica 012 desde el botón al MT y empezamos a apoyarnos sobre los microtornillos
para realizar el distalamiento de la arcada inferior, con un elástico (de 3/16” y 6 oz.) a un botón inferior.
a b
neadores (con un protocolo de cambio de siete días). Las foto-
grafías finales (figs. 10 y 11) muestran una relación de clase I
con sobremordida 1/3 y ausencia de sonrisa gingival.
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9. R
FIG. 11. Sonrisa final de la paciente.
Q
FIG. 12. Comparativa de las fotografías
frontales extraorales pre
y postratamiento. Destacar la mejora de
la sonrisa gingival, disminución
de corredores bucales y tercio inferior
más proporcionado.
S
FIG. 10a-e. Fotografías intraorales finales. Se obtuvo una correcta clase I molar y canina, resalte y sobremordida adecuados y líneas.
a
d
b
e
c
f
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11. Discusión
Los objetivos de tratamiento se cumplieron utilizando los pro-
tocolos existentes y adaptándolos a las situaciones del paciente.
Ravera y cols. 10
encontraron que Invisalign®
resulta ser un trata-
miento efectivo para el distalamiento de molares en pacientes
sin crecimiento, sin producir movimientos verticales y de tip-
ping significativos, siendo necesario el uso de ataches y elásti-
cos y en casos más complejos de anclaje (microtornillos) como
utilizamos en este caso.
A diferencia de otros autores, como Vicente Sada11
que emplea
cuatro microtornillos (uno por hemiarcada) para el distala-
miento bimaxilar, nosotros solo empleamos dos microtornillos
para producir el mismo efecto, siendo así un tratamiento me-
nos invasivo y más económico.
Rossini y cols.12
, en su revisión sistemática, encontraron que la
colocación de ataches en los molares produce un mayor control
en el movimiento de distalamiento, con una significativa reduc-
ción en la inclinación. Por ello, se colocaron ataches verticales en
los segundos molares superiores y horizontales en los inferiores.
Algunos autores, como Solano-Mendoza13
en su estudio, con-
cluyeron que la expansión planificada en el ClinCheck no es
S
FIG. 14ayb. Trazado final (a) y superposiciones trazadas, pre y pos (b). En la cefalometría se pudo observar un cambio en el Wits
appraisal de 5 a 2 mm y un cambio en el plano oclusal de 100º a 93º, correspondiéndose a la anterorrotación mandibular que
se produjo, que observamos del mismo modo en las superposiciones.
a b
Q
FIG. 13. Ortopantografía final, refleja que
no ha habido cambio periodontal ni de
las reabsorciones radiculares a pesar
de haber tenido un tratamiento de
ortodoncia.
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Conclusión
El distalamiento es el movimiento más predecible para la aparatología removible de Invisalign®
. Los protocolos de distalamien-
to están definidos, pero podemos modificarlos y añadir variantes siempre que se respeten los mismos, así como los principios
biomecánicos.
Con la ilustración de este caso clínico podemos ver una alternativa a las extracciones en maloclusiones de clase I con biprotrusión
y sonrisa gingival. Para ello, combinaremos microtornillos con el movimiento de distalamiento bimaxilar con el uso de alineadores,
de modo que consigamos resultados óptimos.
igual a la obtenida. Houle y cols.14
cuantifican una precisión me-
dia de la expansión maxilar planificada14
de un 72,8 % con una
una mayor expresión de corona a vestibular, y menor nivel radi-
culo-vestibular. Además, observaron que la predictibilidad dis-
minuye en sectores posteriores, siendo esta mayor en los pre-
molares que en molares.
De este modo, en nuestra paciente, el movimiento de expan-
sión se programó de manera secuenciada con el movimiento
de distalamiento, realizando ambos al unísono, y coordinado
con la arcada inferior para no producir interferencias.
La reducción de la reabsorción radicular con el sistema de alinea-
dores resulta un poco comprometida, ya que autores como Igle-
sias-Linares y cols.14
no han encontrado diferencias significativas
cuando son comparados con pacientes tratados con aparatología
multibracket. Sin embargo, De la Iglesia15
mostró ausencia de re-
absorciones radiculares en pacientes tratados con Invisalign®
fren-
te a un 10 % de los pacientes tratados con ortodoncia fija, por ello
concluye que los pacientes con raíces cortas son candidatos idea-
lesparaeltratamientoconalineadores.Ennuestrocaso,lapacien-
te presentaba reabsorciones radiculares de manera selectiva, las
cuales no aumentaron con el tratamiento de ortodoncia.
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