Checklist in Aeronautics - Capt- Andrea Gori

Storia ed evoluzione attraverso 80 anni di utilizzo

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Quando nasce la check list

 30 ottobre 1935: volo

test del 1°B17. Dopo il
decollo il crew
dimentica di effettuare
un’azione banale..
 Dopo l’incidente la
Boeing rischia di
perdere la commessa
alle soglie della
2°WW...

La 1° CK-List

 A seguito della sua
introduzione vengono

volate 1.8 milioni di
miglia senza incidenti...

 Boeing riceverà
commesse e costruirà
circa 13.000 velivoli...

Che cosa è e a cosa serve..

 ..ad aumentare Qualità e Sicurezza delle

operazioni attraverso la verifica dell'avvenuta e
corretta effettuazione di una determinata azione.

L’evoluzione

 Dal cartaceo all’elettronica...


L’evoluzione

 .. apparentemente il cambiamento sembra minimo.


Come è costruita una CK-List?

 E’ breve e di semplice lettura ..

Esempio: prima della messa in moto ogni pilota effettua una ventina di
azioni. La CL utile alla verifica e il controllo di quanto effettuato
correttamente comprende solo 4/5 voci. Sono i vital item ...

 E’ costruita pensando sempre a all’utilizzatore.
Viene customizzata ed aggiornata per gli usi specifici e
in funzione delle esigenze chi dovrà utilizzarla.



Come si usa?
 No Silent: è importante che non venga effettuata
silenziosamente. Comprende chiamate standard, serve

al coinvolgimento del team, aumenta la consapevolezza
e la condivisione del momento.

 Start and Complete: ci deve essere sempre un inizio e
una fine annunciati in maniera chiara.

 Task sharing: deve essere specificato e scritto chi la
chiama, come la chiama, chi risponde e come risponde.

Chi legge e chi risponde
 Comandante (CPT) o 1° Ufficiale (F/O): in funzione
delle responsabilità attribuite dalla legge e/o

dall’operatore.

 Pilot Flying (PF) o Pilot not Flying (PNF): in
funzione del ruolo svolto relativamente alla condotta
del velivolo;

 Crew Member 1/2/3 (CM1, CM2, CM3): in funzione
della posizione (fisica) tenuta a bordo;

Quando si legge
 Condizioni normali (Normal Procedures):
assicurano il controllo sull’ordinato e sicuro
svolgimento delle azioni di routine;

 Condizioni anormali (Abnormal Procedures): utili
allo svolgimento di procedure relative a possibili o
probabili avarie/malfunzionamenti;

 Condizioni di emergenza (Emergency Procedures):
per fronteggiare condizioni anormali di particolare
gravità.

Come si legge
 Chiamata/Risposta (Challenge Response): il pilota
incaricato legge la chiamata ad alta voce, l’altro CM

appropriato risponde dopo avere verificato;

 Attiva (Do –list): il pilota incaricato legge ad alta voce
la chiamata , l’azione relativa e il CM cui è attribuita. Il
CM appropriato esegue l’azione e ne da conferma;

 Unilaterale: il pilota incaricato legge ed esegue
l’azione.

I limiti
 La Ck-List e solo una soluzione tecnica...

 Il 20 agosto 2008 il volo Spanair 5022 in volo tra

Madrid e Gran Canaria precipita al suolo subito dopo il
decollo.

I limiti
 La CL è stata letta e completata, ma è mancato
l’effettivo controllo dell’azione chiamata...


I limiti

 Per funzionare necessita di una predisposizione
culturale solida, basata sulla convinzione della bontà e

dei limiti di questo e degli altri strumenti a
disposizione;

 Non è una “lista della spesa” o un controllo dell’operato
del singolo..è inserita in un contesto più ampio..

I presupposti fondamentali
 Safety Culture
 Cultura dell’errore

 Reporting culture
 Learning culture
 Flexible culture
 .......

 La corretta Safety Culture riguarda sia gli atteggiamenti
del singolo che quelli dell’organizzazione..

I risultati
 La prevenzione e correzione degli errori,

 Standard Operativo consolidato,

 Team Working rafforzato.

I risultati


Conclusione
 In campo aeronautico la Ck-List è uno strumento
fondamentale;

 L’implementazione della Ck-list si è consolidata
quando la comunità aeronautica ne ha compreso i
benefici che ne derivano;

 La consapevolezza si è acquisita attraverso lo sviluppo
di una rinnovata cultura della sicurezza.

Grazie per l’attenzione


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