sirve para GyO

1. HISTORIA OBSTETRICA
Datos de identificación
Nombre: Marta Duart
Edad: 29 años.
Sexo: Femenina
Religión: no refiere
Procedencia: urb. Las victorias cada 3b. Santa Ana
Estado civil: Acompañada
Escolaridad: 9no grado
Ocupación: Ama de casa
Fecha de ingreso: 9/sept/2021
Cama: 71
Expediente: 2994-21
Servicio: Puerperio
Fecha de historia: 10/sept/2021
Confiabilidad: Poca
Datos otorgados por: La paciente

2. Consulta por: “LOS DOLORES”
Presente enfermedad
Paciente femenina de 29 años de edad G3P3P0A0V3 con embarazo de 39
semanas por USG, multípara que consulto con historia de dolor lumbopelvico que
progresa de intensidad de leve a fuerte intensidad que se irradia a miembros
inferiores concomitantemente refiere de trabajo de motivo por el cual acude a esta
Unidad de Emergencia.
Niega: cefalea, visión borrosa, epigastralgia, no STU
Antecedentes patológicos
Niñez: niega
Adolescencia: niega
Adultez: niega
Antecedentes quirúrgicos: No
Alergia: No conocidas
Uso de medicamentos: Niega
Transferencias de sangre: Niega
Antecedentes no patológicos:
Habito de aseo personal: 2 veces al día
Habito de aseo bucal: 1 vez al día
Habito de orinar: 4 veces por día y 2 por noche.
Habito de defecar: 1 vez por día
Habito alimenticio: 3 veces por día, rico en carbohidratos y proteína.
Elitista: Usualmente, antes del embarazo.
Tabaquista: Niega
Cafeísta: 1 taza por día
Uso de drogas: Niega
Actividad física: Nula, oficios diarios y caminar 700 mts al colegio de sus hijos.

3. Antecedentes gineco-obstétricos
Telarquia: 12 años
Menarquia: 12 años
Ciclo menstrual: Normal
Duración de menstruación: 5 días
Cantidad de sangrado: 500 ml x día
Inicio relaciones sexuales: 23 años
Parejas sexuales: 1 pareja
Enfermedades de transmisión sexual: Niega padecer
Uso de métodos de planificación familiar: Si
Que método de planificación familiar: Condones
Por cuanto tiempo uso el método: En cada relación.
Citología previa: Si, en Marzo 2021, sin anormalidades.
Mamografía previa: si en Julio 2019 sin anormalidades.
Formula obstétrica: G:3 P:3 P:0 A:0 V:3
Fecha de última regla: 2/enero/2021
Fecha probable de parto: 9/sept/2021
Amenorrea según FUR: 39 Semanas.
Antecedentes familiares
Madre: No refiere
Padre: No refiere

4. Ecológico social
Tipo de vivienda: Urbana
Tipo de techo: lamina
Tipo de piso: Ladrillo
Tipo de pared: Block
N° de puertas: 1
N° de ventanas: 4
Habitantes actuales: 5
Agua potable: Si
Luz eléctrica: Si
Trato de basura: Camión recolector de Alcaldía
Cocina: Gas
Baño: Lavable
Animales: 2 pericos
Mascotas: 1 perro
Vectores: Ratas, zancudos, cucarachas, moscas.
Control prenatal y ultrasonografía:
Inscripción prenatal a las: 9 semanas
Número de controles: 5
UCSF en donde lleva controles: Natividad
Ganancia de peso presión y altura uterina: 12 kg
Exámenes realizados: Hemoglucotest; 86 mg/dl, Combur Test negativo.
Ultrasonografía: no trae.
Edad gestacional según USG: 39 Semanas

5. Revisión por sistemas
General: Paciente no refiere pérdida de peso.
Sistema tegumentario: Piel laxa, hidratada, sin cicatrices por trauma.
Sistema respiratorio: Paciente estable, no presenta tirajes, no rinorragia, no
rinorrea, no dificultad para respirar.
Sistema gástrico: Paciente no refiere dolor abdominal, no nauseas, no vómito, no
pirosis, evacuaciones habituales, no diarrea, no constipación.
Sistema cardiovascular: Paciente no refiere dolor torácico, no palpitaciones, no
dificultad, no alteraciones cardiacas.
Sistema endocrinológico: Paciente no refiere intolerancia al frio o al calor, no
masas en región tiroidea, no sudoraciones nocturnas.
Sistema neurológico: Paciente no refiere parestesias, desvanecimientos,
convulsiones, no parálisis, no perdida de la sensibilidad o fuerza, no perdida de la
conciencia.
Sistema genitourinario: No alteración en la micción, no presencia de hematuria, no
dolor a la micción, no disuria, no prurito vaginal, no dispareunia, no olor fétido, no
secreción blanquecina
Apariencia general
Paciente femenina en la 4ta década de la vida, en etapa de puerperio mediato, edad
aparente concuerda con edad cronológica, aparente estado sano, hidratada, sin
signos de malestar, despierta, encontrada en posición de cubito dorsal, vistiendo
bata hospitalaria limpia, sin manchas ni malos olores, orientada en tiempo, lugar y
persona, con lenguaje coherente y fluido. Con facie normal, hábito corporal
endomorfo, se encontró con catéter y sello venoso en miembro superior izquierdo.
No movimientos anormales, colaboradora a la entrevista y examen físico

6. Signos vitales
Presión arterial: 100/70 mmHg
Frecuencia cardiaca: 80 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto.
Pulso: 80 latidos por minuto
Temperatura: 36.4°C.
Saturación de oxigeno: 99%
Antropometría
Peso: 55 kg
Talla: 1.58 m
IMC: 22 kg/m2
Examen físico
Cabeza:
A la inspección: simetría visible, no se notan cicatrices por trauma, se nota cabello
bien implantado, color negro, no seborrea, no presencia de ectoparásitos.
A la palpación: no se palpa hundimientos, ni edemas, se confirma cabello bien
implantado.
Cuello:
A la inspección: simetría visible, no se notan abultamientos, ganglios grandes,
coloración de la piel de acorde al resto del cuerpo.
A la palpación, no se palpa masas, se palpan ganglios cervicales de tamaño normal,
se palpa tiroides normal, bajo la maniobra de marañón.

7. Tórax:
A la inspección: parrilla no visible, postura erguida, se nota simetría, respiración
estable en ritmo y frecuencia, espacios intercostales no visibles, color y condición
de la piel acorde al resto del cuerpo, no tatuajes, no cicatrices, no edemas, no signos
de infección. No se observa hundimientos ni masas.
A la palpación: Se confirma y completa los datos de la inspección, se palpan
espacios intercostales, movimientos respiratorios presentes, frémito táctil, se evalúa
elasticidad pulmonar, vibraciones bocales presentes.
A la auscultación: se ausculta tórax sin presencia de ruidos adventicios tanto
posterior como anterior.
A la percusión: se percute matidez cardiaca, y resonante en resto de campos
pulmonares.
Mamas: A la inspección: mamas flácidas, tejido laxo, presencia de estrías,
coloración de la piel acorde al resto del cuerpo.
A la palpación: no se palpan masas ni abultamientos, no nodulaciones, no hay
presencia de dolor, no crecimiento anormal, mamas acorde a su sexo, edad y
estado fisiológico.
Cardiovascular:
A la inspección: PMI visible en el 5to espacio intercostal izquierdo en la línea media
clavicular.
A la palpación: se confirma la ubicación del PMI.
A la auscultación: Frecuencia cardiaca de 80 lxm, regular, no soplos ni presencia de
alguna anormalidad
A la percusión: se percute matidez cardiaca fisiológica.
Abdomen:
A la inspección: abdomen color acorde al resto del cuerpo, bien hidratado, no
cambios en la pigmentación, no lesiones, cicatriz por CBT previa, presencia de
estrías, adecuada distribución de vello corporal, Altura uterina de 18 semanas (post
parto)
A la auscultación: presencia de RHA, no se auscultan frotes o soplos patológicos.
A la percusión: En epigastrio se percute timpanismo

8. A la palpación: Superficial: resistencia muscular, no dolor, no hay cambios de
temperatura. Profunda: se palpa hígado anatomía normal, no visceromegalias.
Útero contraído de 18 semanas.
Genitales:
A la inspección: distribución del vello, labios mayores y menores sin trauma o
desgarros, color normal, no ulceras, no nodulaciones, no masas.
A la palpación: alta sensibilidad, dolor a la palpación y al tacto, secreción acuosa,
color blanco y olor fétido.
Extremidades:
Superiores: miembros simétricos, coloración acorde al resto del cuerpo, no
presencia de masas, hundimientos, traumas, no presencia de cicatrices por trauma.
Inferiores: miembros simétricos, coloración acorde al resto del cuerpo, no presencia
de masas, hundimientos, traumas, no presencia de cicatrices por trauma.
Examen neurológico
Conciencia: Estable
Estado de ánimo: alegre, optimista
Lenguaje: fluido, orientado en su pensamiento.
Orientación: Tiempo, lugar y persona.
Pares craneales:
I: Se evalúa confirmando olores por el paciente, café y lavanda
II: Se evalúa confirmando capacidad para ver objetos de cerca y lejos.
III: Se evalúa confirmando capacidad para mirar hacia arriba, abajo y adentro.
IV: Se evalúa confirmando capacidad para mover el ojo hacia arriba, abajo y afuera.
V: Se evalúa confirmando sensibilidad en cara y fuerza en músculos que controlan
la capacidad para apretar los dientes.
VI: Se evalúa confirmando la capacidad para mover el ojo hacia afuera de la línea
media.
VII: Se evalúa confirmando la capacidad para abrir y mover la boca, mostrar los
dientes y cerrar los ojos con fuerza.
VIII: Se evalúa confirmando la audición con el diapasón. El equilibrio se evalúa al
caminar sobre una línea recta.

9. IX: Se evalúa la voz del paciente, sin cambios en su tonalidad, ronquera o cambios
en la posición de la úvula.
X: Se evalúa confirmando la presencia de reflejo nauseoso.
XI: Se evalúa confirmando la movilidad de hombros.
XII: Se evalúa confirmando la movilidad de la lengua.
REFLEJOS
SENSIBILIDAD
TONO FUERZA
2/4
2/4
2/4
2/4
Presente en 4 miembros
5/5
5/5
5/5
5/5
Presente en 4 miembros

10. DESCRIPCION DEL PARTO
Verifico parto vaginal, el día 9 septiembre del 2021 a las 9:30 pm con duración de
1 minuto, eutócico. El cual paciente con inminente deseo de pujo quien verifica parto
en camilla bajo medidas de asepsia, no se realizó episiotomía. Líquido amniótico
claro, en grumos.
En cuanto al neonato fue un masculino con peso de 3,505 gramos, Talla de 48
centímetros, APGAR en el primer minuto 9/9, al 5to minuto 9/9, no hubo necesidad
de reanimación, medidas antropométricas: perímetro cefálico 35, perímetro torácico
34, perímetro abdominal 34.
En cuanto al alumbramiento placentario, fue espontaneo, de tipo Schultze, con
duración de tiempo 8 minutos, completa, formada por 3 vasos: siendo 2 arterias y 1
vena.
En cuanto al canal del parto en el cuello, vagina y vulva no hubo laceraciones ni
desgarros. No hubo necesidad de tacto renal, útero contraído de 18 semanas, no
hubo complicaciones. La pérdida de sangre fue de 300 ml.
Los signos vitales post parto fueron
PA: 120/80 mmHg
FC: 86 lxm
FR: 16 rxm
Saturación: 95%
COMENTARIO:
Se presenta a nuestra unidad de emergencia una paciente de 29 años de edad,
gestante de 39 semanas, la cual refiere sintomatología propia de un inicio de trabajo
de parto, la cual es atendida adecuadamente para iniciar la labor de parto acorde a
su estado y edad de gestación, al no tener una contraindicación absoluta de una
posible cesárea, se procede a un parto vaginal normal, el cual se describió en el
apartado anterior donde no existió ninguna complicación ni eventualidades, antes
durante ni después del parto. Al momento de la redacción de esta historia, paciente
se encuentra en el área de puerperio, recuperándose junto con el recién nacido.

11. DIAGNOSTICO
 Embarazo 39
 P3V3
 Parto Vaginal Normal
 Multípara
PLAN
 Pase a puerperio
 Dieta corriente
 Signos vitales por turno
 Deambulación precoz
 Tipeo Rh
MANEJO
 Pase a recuperación
 Signos vitales por turno
 Pase a puerperio
 Dieta corriente + refrigerio
 Aseo diario
 Apego precoz
 Alojamiento conjunto
 Deambulación temprana
 Vigilar sangrado transvaginal
 Consejería planificación familiar
 Consejería lactancia materna
 Oxitócica 10U IM #1
 Acetaminofén 500 mg 1 tableta vía oral cada 6 horas
 Sulfato ferroso + Ácido fólico 300/5 mg. 1 tableta vía oral cada día
 Fitomenadiona 10 mg/ml. 0.1 ml IM al Recién nacido
 Profilaxis ocular al recién nacido con Tobramicina
 Profilaxis del cordón umbilical con alcohol al 70% al recién nacido
 Vacuna de Hepatitis B al recién nacido
 Tipeo Rh materno y neonatal.

12. Universidad Autónoma de Santa Ana
Facultad Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina
Ginecología y Obstetricia II
Historia clínica semanal
Tutor:
Dra. Dalia María Aguilar
Alumna:
Ilse Gabriela García Escobar
Santa Ana, Jueves 16 de Septiembre del 2021