ABCDE, ATLS. Evaluación Primaria, Secundaria...

1. Evaluación inicial del
paciente politraumatizado
Univ. Correa Kenny
Univ. Molina Roberto
Univ. Quintero Gyancarlos
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIRIQUÍ
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
Octubre 2016

2. OBJETIVOS
• General
• Aprender los pasos de la evaluación inicial del paciente
traumatizado
• Específicos
• Identificar la secuencia correcta de prioridades en la
atención del paciente politraumatizado
• Entender los principios descritos en la revisión primaria
y secundaria en la atención del paciente
politraumatizado

3. INTRODUCCIÓN
• El tratamiento del paciente traumatizado grave requiere de
una evaluación rápida de las lesiones y establecer el
tratamiento que salve la vida del paciente
• Debido a que el tiempo es esencial, es recomendable
establecer un abordaje sistemático fácil de revisar y de
aplicar
• A este procedimiento se le denomina “evaluación inicial” e
incluye la secuencia de pasos que revisaremos a
continuación.
* Cde Tdel Cade C. ProgramaAvanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. 7th ed. USA: American College of
Surgeons; (ATLS; Vol. 1).

4. Secuencia de atención
• Preparación:
• Fase extrahospitalaria
• Fase intrahospitalaria
• Triage
• Método de selección y
clasificación de pacientes de
acuerdo a necesidades
terapéuticas y recursos
disponibles
* Cde Tdel Cade C. ProgramaAvanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. 7th ed. USA: American College of
Surgeons; (ATLS; Vol. 1).

6. • Revisión primaria
• Reanimación
• Auxiliares de la revisión
primaria
• Revisión secundaria
• Auxiliares de la revisión
secundaria
• Monitoreo continuo
• Cuidados definitivos
Secuencia de atención:
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7. Revisión primaria

8. Permite identificar situaciones
potencialmente letales:
Revisión primaria
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• A - Airway (Vía aérea con control de la columna cervical ):
• B - Breathing (Respiración y ventilación):
• C - Circulation (circulación con control de sangrado):
• D - Déficit neurológico
• E – Exposición/ control ambiental

9. Vía aérea y control cervical
• En busca de signos de obstrucción:
• Cuerpo extraño
• Fractura de mandíbula
• Lesión laríngea
• Se debe asegurar la VA simultáneamente que se
controla la columna cervical
• Si el paciente es capaz de hablar, es probable que tenga
su VA permeable
• Recuerde: debe suponer compromiso de la columna
cervical si paciente PLT o con estado de conciencia
deprimido o con trauma cerrado por arriba de la
clavícula
* Cde Tdel Cade C. ProgramaAvanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. 7th ed. USA: American College of
Surgeons; (ATLS; Vol. 1).
Secuencia de atención

11. Respiración
• La permeabilidad aislada de la VA no asegura una
ventilación satisfactoria.
• Se debe examinar: pulmones, pared torácica y
diafragma.
• Se debe auscultar los pulmones, percutir en busca
de aire o liquido; y palpar la pared torácica.
• Las lesiones pueden ser aguda: neumotórax a
tensión, volet costal, hemitórax masivo.
Secuencia de atención
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12. Circulación y control de la hemorragia
• La hemorragia à causa de muerte prevenible mas
importante del trauma
• Hipotensión de origen hipovolémico.
• Se debe evaluar lo siguiente:
• Estado de consciencia
• Color de piel
• Pulso
• Las hemorragias de origen externa deben tratarse:
• Férulas neumáticas
• NO torniquete ni pinzas hemostáticas
Secuencia de atención
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13. Circulación y control de la hemorragia
• Los sitios mas importantes de hemorragia oculta
mayor:
• Cavidad torácica
• Cavidad abdominal
• Alrededor de fractura de hueso largo
• Espacio retroperitoneal
• OJO: con pacientes ancianos o con problemas
crónicos à No responden igual ala hipovolemia
Secuencia de atención
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14. Déficit neurólogico
• Pretende establecer el nivel de conciencia, reacción
pupilar signos de lateralización y nivel de lesión
medular
• Mediante la escala de Coma de Glasgow
• El estado de consciencia del paciente puede estar
alterado:
• Disminución en la perfusión cerebral
• Causa directa de un trauma cerebral
• Hipoglicemia, alcohol, narcóticos y otras drogas.
Secuencia de atención
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16. Exposición/control ambiental
• Se debe desvestir al paciente
• Esto pone en evidencia cualquier zona
traumatizada
• Una vez desvestido se debe evitar la hipotermia
mediante el uso de dispositivos externos para
calefacción.
• Lo mas importante es la temperatura del paciente y
no la comodidad del equipo médico que atiende.
Secuencia de atención
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17. Reanimación

18. A. Vía Aérea
• Paciente consciente:
permeabilidad de la vía aérea
puede establecerse de forma inicial
y mantenerse con cánula
nasofaríngea.
• Paciente inconsciente y no tiene
reflejos iniciales nauseosos: cánula
orofaríngea puede ayudar de forma
temporal.
• Ante cualquier duda de capacidad
del paciente en mantener su vía
aérea permeable: vía aérea
definitiva
REANIMACIÓN
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19. B. Respiración/Ventilación/Oxigenación
• Intubación endotraqueal: forma
definitivade controlar la vía aérea
• Protección siempre de columna
cervical
• Vía aérea quirúrgica
• Si hay neumotórax, hacer
descompresión inmediata
• Todo paciente PLT debe recibir O2
suplementario.
• Usar oximetría de pulso para
asegurar la saturación adecuada
REANIMACIÓN
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20. C. Circulación: control de la hemorragia
mediante presión directa o intervención quirúrgica
• Establecer mínimo 2 vías
intravenosas con catéteres de
gran calibre.
• Vías venosas periféricas en
extremidades superiores
• Extraer sangre para determinar
clasificación, pruebas cruzadas,
estudios hematológicos y
químicos basales (incluye
prueba de embarazo)
REANIMACIÓN
* Cde Tdel Cade C. ProgramaAvanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. 7th ed. USA: American College of
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21. C. Circulación: control de la hemorragia
mediante presión directa o intervención quirúrgica
• La reanimación agresiva y contínua en reposición de
volumen no es sustituto de un control manual u
operatorio de la hemorragia.
• Terapia vigorosa con Solución salina
• Cristaloide inicial: Ringer Lactato
• 2-3 L para tener respuestaapropiada en adulto
• Calentar: 37-40 grados Centígrados
REANIMACIÓN
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22. C. Circulación: control de la hemorragia
mediante presión directa o intervención quirúrgica
• El Shock hipovolémico no debe tratarse con
vasopresores, corticoides o bicarbonato de sodio o
con infusión contínua de cristaloide/sangre.
• El proceso de reanimación quirúrgica le da al
cirujano la oportunidad de:
• Detener la hemorragia
• Mantener y restablecer el volumen circulatorio
REANIMACIÓN
* Cde Tdel Cade C. ProgramaAvanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. 7th ed. USA: American College of
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23. C. Circulación: control de la hemorragia
mediante presión directa o intervención quirúrgica
• La hipotermia puede deberse a que el paciente esté
desnudo, administración rápida de líquidos a
temperatura ambiente o sangre refrigerada.
• Complicación potencial en paciente
politraumatizado
• Se puede usar horno microonda solo para calentar
soluciones cristaloides a 39 grados centígrados
REANIMACIÓN
* Cde Tdel Cade C. ProgramaAvanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. 7th ed. USA: American College of
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24. Complemento de la
revisión primaria y la
reanimación

25. • A. Monitorización electrocardiográfica: todos los
pacientes PLT requieren un EKG.
• Indican lesión cardíacapor trauma cerrado: taquicardia
inexplicable, fibrilaciónauricular, extrasístoles
ventriculares y cambios en segmento ST.
• AESP: tamponamientocardiaco, neumotóraxa tensión,
hipovolemiagrave.
• Hipoxia e hipoperfusión: bradicardia, conducción
aberrante y extrasístoles.
Complemento de la revisión primaria y la reanimación
* Cde Tdel Cade C. ProgramaAvanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. 7th ed. USA: American College of
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26. • B. Catéterurinario y gástrico
• 1- Sonda urinaria: diuresis parámetro indicadormuy
sensible de volemia y perfusión renal.
• Sonda vesical transuretral contraindicada en pacientes
con sospecha de ruptura uretral.
• Sangre en meato, equimosis perineal, sangre en escroto,
próstataelevada o no palpable, fractura pélvica.
• 2- Sonda nasogástrica: indicaciónes evitar o reducir la
distensióngástrica y disminuir el riesgo de
broncoaspiración
Complemento de la revisión primaria y la reanimación
* Cde Tdel Cade C. ProgramaAvanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. 7th ed. USA: American College of
Surgeons; (ATLS; Vol. 1).

27. • C. Monitoreo: éstos parámetros deben obtenerse
tan pronto sea posible luego de completar la revisión
primaria, y es prudente realizar una reevaluación
periódica.
• Frecuencia respiratoriay gases arteriales: el tubo
endotraqueal puede cambiar de posición. Se puede usar
un colorímetrode CO2.
• Oximetría de pulso: saturación de oxígeno de la
hemoglobina
• Presión arterial:puede ser un índice inadecuado de la
perfusión tisular real.
Complemento de la revisión primaria y la reanimación
* Cde Tdel Cade C. ProgramaAvanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. 7th ed. USA: American College of
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28. • D. Rayos X y estudios diagnósticos
• No deben retrasar la reanimación del paciente
• Serie de trauma
• Radiografía lateral de columna cervical
• Radiografía de tórax
• Radiografía de pelvis
• Luego de descartar lesiones en serie de trauma o
estabilizarlas, se hacen radiografías en otros lugares
que se sospeche lesión
Complemento de la revisión primaria y la reanimación
* Cde Tdel Cade C. ProgramaAvanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. 7th ed. USA: American College of
Surgeons; (ATLS; Vol. 1).

29. Revisión Secundaria

30. • No se debe iniciar la revisión secundaria mientras
• La revisión primaria no haya terminado (ABCDE)
• Se hayan establecido medidas de reanimación
• El paciente demuestre normalización de sus funciones
vitales
• Es una revisión de cabeza a los pies
• Historia clínica y examen físico completos
• Se realiza examen neurológico completo (Glasgow)
Revisión secundaria
* Cde Tdel Cade C. ProgramaAvanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. 7th ed. USA: American College of
Surgeons; (ATLS; Vol. 1).

31. A
M
P
LI
A
Revisión secundaria
HISTORIA
ALERGIAS
MEDICAMENTOS TOMADOS
PATOLOGÍA PREVIA/EMBARAZO
LIBACIONES Y ÚLTIMA INGESTA
AMBIENTE Y EVENTOS RELACIONADOS AL TRAUMA
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32. * Cde Tdel Cade C. ProgramaAvanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. 7th ed. USA: American College of
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33. * Cde Tdel Cade C. ProgramaAvanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. 7th ed. USA: American College of
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34. • Cabeza
• Agudeza visual
• Tamaño de las pupilas
• Hemorragias conjuntivaleso en el fondo de ojo
• Lesiones penetrantes
• Lentes de contacto
• Luxación del cristalino
• Compresión ocular
• Tabla de Snelling
• Movimientos extraoculares
Revisión secundaria
EXAMEN FÍSICO
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35. • Trauma maxilofacial
• Si no está comprometidala vía aérea o hemorragias: se
trata después de que el paciente esté estabilizado.
• El tratamiendo definitivopuede ser postergado
• Fracturas de la línea media
• Fractura de la lámina cribosa del etmoides
• En éstos pacientes la sonda gástrica debe instalar vía oral
Revisión secundaria
EXAMEN FÍSICO
* Cde Tdel Cade C. ProgramaAvanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. 7th ed. USA: American College of
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36. • Columna cervical y cuello
• Sospechar una lesión inestable de la columnacervical
• El cuello debe ser inmovilizado hasta que sea estudiado o
descartado lesión
• La ausencia de alteraciones neurológicas no excluye
una lesión de columna cervical.
• Se puede detectar: dolor en columna cervical,
enfisema subcutáneo, desviación de la tráquea o
fracturas laríngeas.
Revisión secundaria
EXAMEN FÍSICO
* Cde Tdel Cade C. ProgramaAvanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. 7th ed. USA: American College of
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37. • Columna cervical y cuello
• Deben palparse el pulso en el trayecto de las carótidas y
auscultar en busca de soplos
• La disección u oclusión de éstas arterias suele no dar síntomas
tempranos
• Mecanismo: lesionespenetrantes, aplicación de fuerza
brusca en cuello, daño por tracción del arnés de
seguridad.
• Complicaciones: parálisis de miembros superiores,
hematomas, hemorragias
Revisión secundaria
EXAMEN FÍSICO
* Cde Tdel Cade C. ProgramaAvanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. 7th ed. USA: American College of
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38. Examen físico
• Sospechar en todo px con trauma craneal o facial.
• Pueden ser compresivas o penetrantes.
• La ausencia de alt. Neurológicas no descarta
lesión.
• Inmovilizar hasta descartar lesiones.
• Descartar dolor cervical, enfisema subcutáneo,
desviación de la tráquea fracturas laríngeas.
• Palpar pulso de carotidas y auscultar soplos.
• La disección o oclusión de las carotidas puede
presentar sintomas tardios al trauma.
• El cinturón de seguridad puede causar en las
carotidas, disrrupción de la intima, disección o
trombosis.
• Ante sospechas puede ser necesario la
exploracion con USG o Angiografía.
• Las leciones perforantes del platisma no deben
ser exploradas manualmente o con instrumentos
en urgencias.
Columna cervical
* Cde Tdel Cade C. ProgramaAvanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. 7th ed. USA: American College of
Surgeons; (ATLS; Vol. 1).

39. Examen físico
• Inspección cara anterior y posterior.
(neumotórax abierto, tórax inestable)
• Palpación de costillas, clavículas y
esternón.
• Ante hematomas y contusiones
superficiales; descartar lesiones ocultas.
• Red flags; Dolor, dificultad respiratoria e
hipoxia.
• Auscultación, rol valioso en el examen.
• La evaluación auscultatória se
complementa con Rx de tórax.
• Buscamos en ápices neumotórax, y en
bases hemotórax.
• Especial atención en ancianos y niños.
Tórax
* Cde Tdel Cade C. ProgramaAvanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. 7th ed. USA: American College of
Surgeons; (ATLS; Vol. 1).

40. Examen físico
• Las lesiones deben ser identificadas y
tratadas en forma agresiva.
• Premia la identificación de una lesión al
diagnóstico específico.
• Un examen normal no excluye lesiones
internas.
• En el trauma abdominal cerrado,
importante las reevaluaciones.
• Lavado peritoneal diagnóstico y USG
en; hipotensión, lesiones neurológicas,
alcohol, drogas,examen físico dudoso.
• TAC con doble contraste reservado para
px hemodinamicamente estables
• Lesiones retroperitoneales pueden
pasar inadvertidas al TAC
Abdomen
* Cde Tdel Cade C. ProgramaAvanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. 7th ed. USA: American College of
Surgeons; (ATLS; Vol. 1).

41. Examen físico
• El periné debe ser evaluado en
busca de laceraciones,
hematomas o traumas directos
contusos, indicadores de trauma
uretral.
• Imprescindible realizar el tacto
rectal antes de colocar una sonda.
• Al realizarlo buscar, próstata
cabalgante, disrupción de la
integridad rectal, y tonicidad del
esfínter anal.
• Evaluar por laceraciones
vaginales, integridad de la
mismas, realizar prueba de
embarazo a toda mujer en edad
fértil.
Periné/ Recto/Vagina
* Cde Tdel Cade C. ProgramaAvanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. 7th ed. USA: American College of
Surgeons; (ATLS; Vol. 1).

42. Examen físico
• Descartar, avulsiones, depresiones,
dolor crepitantes y movimientos
anormales.
• Sospechar fractura pélvica ante
equimosis a nivel de las crestas
iliacas, pubis escroto o labios
mayores.
• Presionar suavemente las crestas
iliacas y el pubis; si obtenemos
movilidad deberemos sospechar
una fractura pélvica. (sangrados
innecesarios, realizarla el
traumatólogo)
• Debe incluir el examen de la
espalda.
• Mantener inmovilización cervical
hasta descartar lesiones.
Musculoesqueléticas
* Cde Tdel Cade C. ProgramaAvanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. 7th ed. USA: American College of
Surgeons; (ATLS; Vol. 1).

43. • Evaluación sensitiva y
motora, conciencia,
glasgow.
• Px con TCE que presentan
deterioro neurológico
ameritan una revisión del
ABCDE.
• Evaluación neuroquirúrgica
temprana.
Evaluación neurológica
* Cde Tdel Cade C. ProgramaAvanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. 7th ed. USA: American College of
Surgeons; (ATLS; Vol. 1).

44. • Px
hemodinamicamente
estables.
• Realización de
estudios diagnósticos
especializados
(urografía, TAC, USG,
Rx).
• Necesidad de traslado
intrahospitalario.
Examen físico
Complemento de la Revición secundaria
* Cde Tdel Cade C. ProgramaAvanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. 7th ed. USA: American College of
Surgeons; (ATLS; Vol. 1).

45. Reevaluación
• Monitoreo continuo de
signos vitales y gasto urinario.
• Monitoreo cardiaco,
oximetria de pulso y gases
arteriales.
• Alivio del dolor.
• Evitar inyecciones
intramusculares.
* Cde Tdel Cade C. ProgramaAvanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. 7th ed. USA: American College of
Surgeons; (ATLS; Vol. 1).

46. Tratamiento médico definitivo
• Protocolos de desastres
• Registros y aspectos legales
• Consentimiento para el
tratamiento
• Pruebas forenses.
• Traslado
* Cde Tdel Cade C. ProgramaAvanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. 7th ed. USA: American College of
Surgeons; (ATLS; Vol. 1).

47. Referencias bibliográficas
• Cde Tdel CAde C. Programa Avanzado de apoyo
vital en Trauma para Médicos. 7th ed. USA:
America College of Surgeons; (ATLS; vol. 1).