El documento resume el impacto epidemiológico del cáncer de cuello uterino a nivel global, regional y en Bolivia. Explica que el cáncer de cuello uterino tiene altas tasas de incidencia y mortalidad en América Latina y en Bolivia en particular. También describe la baja cobertura de pruebas de tamizaje en el país y los desafíos para proveer seguimiento y tratamiento a las mujeres diagnosticadas. Finalmente, presenta información sobre la infección por VPH, el principal agente causal del cáncer de cuello uterino

1. Tamizaje del
cáncer de
cuello uterino
Dr. Igor Pardo Zapata
GINECÓLOGO –COLPOSCOPISTA
UNIDAD DE PTGI Y COLPOSCOPIA
HOSPITAL DE LA MUJER
En tiempos de la vacuna y
el test de HPV

2. Dr. Igor Pardo Zapata 2
Temario
 El cáncer en general en el mundo
 Impacto epidemiológico del cáncer de
cuello uterino
- Global
- Regional
- Bolivia
 Infección por PVH
 Historia natural de la infección
 Métodos convencionales de tamizaje
 Nuevos métodos
 Consulta de Coposcopia y PTGI
 Reflexiones

3. Impacto
global
del
cáncer

4. Dr. Igor Pardo Zapata 4
Impacto global del cáncer
Población
Mundial
9.000
millones
Población >65
años 15%
Reducción de
la pobreza
Expectativa
de vida se ha
duplicado
Producción
de 3 veces
más de CO2
China - India
PIB similar a
Suiza

5. Dr. Igor Pardo Zapata 5
Impacto global del cáncer
16 millones
50%
12.7 millones
casos nuevos
7 millones
muertes
IARC-OMS 2013

6. Impacto global del cáncer

7. Impacto
epidemiológico
global y
regional

8. Dr. Igor Pardo Zapata 8
Impacto epidemiológico del cáncer de cuello uterino
GLOBOCAN 2012: Incidencia estimada por países del cáncer de cuello uterino
Fuente. Globocan 2012, ultimo ingreso: 15 de septiembre 2014

9. Dr. Igor Pardo Zapata 9
Impacto epidemiológico del cáncer de cuello uterino
Mortalidad del Cáncer de Cuello Uterino en Centro y Sudamérica
Fuente. Globocan 2012, ultimo ingreso: 15 de septiembre 2014

10. Dr. Igor Pardo Zapata 10
Impacto epidemiológico del cáncer de cuello uterino
Mortalidad e Incidencia por cáncer de cuello uterino. Latinoamérica.
Fuente. Globocan 2012, ultimo ingreso: 15 de septiembre 2014

11. Dr. Igor Pardo Zapata 11
Impacto epidemiológico del cáncer de cuello uterino
Tasa de incidencia del cáncer en mujeres . La Paz. 2012
Fuente: Registro Nacional de Cáncer 2013.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Cuello
Uterino
Mama Piel Vesícula
biliar
Estómago Ovario Glándula
Tiroides
Bronquios
y Pulmón
Cuerpo
Uterino
Recto
C53 C50 C44 C23 C16 C56 C73 C34 C54 C20
Tasa Cruda 65.13 35.39 20.29 12.51 8.02 7.79 7.79 6.84 6.61 5.66
Tasa Estandarizada 80.68 45.79 23.92 16.68 10.6 9.58 9.41 8.37 8.91 6.21
Tasa Truncada 192.22 100.82 24.5 29.21 18.85 21.67 16.02 13.19 19.79 8.48
Númerodecasospor100.000habitantes

12. Dr. Igor Pardo Zapata 12
Impacto epidemiológico del cáncer de cuello uterino
Tasa de incidencia de cáncer ginecológico. La Paz. 2012
Las Tasas de incidencia se expresan como número de casos x cada 100.000 habitantes
Fuente: Registra Nacional de Cáncer 2013.
2.83
3.77
14.13
19.79
27.33
146.99
219.55
Vagina (37)
Vulva (25)
Utero (15)
Cuerpo Uterino (11)
Ovario (7)
Mama (2)
Cuello Uterino (1)
Tasa Truncada

13. Fuente: Registra Nacional de Cáncer 2013.
Impacto epidemiológico del cáncer de cuello uterino
Porcentaje de casos de cáncer en la mujer. La Paz 2012

14. Dr. Igor Pardo Zapata 14
Impacto epidemiológico del cáncer de cuello uterino
Comparación de la localización más frecuente de cáncer en mujeres 1997-2002-2011
1977 2002 2012
1 Cuello uterino 1 Cuello uterino 1 Cuello uterino
2 Mama 2 Órganos digestivos 2 Mama
3 Vesícula y vías biliares 3 Tejido Linfático, hematopoyético 3 Piel
4 Piel 4 Piel 4 Vesícula biliar
5 Estomago 5 Labio Cavidad oral y faringe 5 Estómago
6 Ovarios 6 Mama 6 Ovario
Fuentes: Ríos Dalenz. Registro de Cáncer en La Paz. 1977, Taller de Cáncer. Registro Nacional de Cáncer. Julio 2013 y Navarro N y
colaboradores. Informe de Vigilancia de Cáncer. Ministerio de Salud y Deportes. 2002
Tasa Cruda Tasa estandarizada Tasa truncada 35-64 años
Cáncer de cuello
uterino 77,40 94,83 219,55
Cáncer de mama 59,70 71,04 146,99

15. Dr. Igor Pardo Zapata 15
Impacto epidemiológico del cáncer de cuello uterino
Comparación de las dos localizaciones más frecuente de cáncer en mujeres -2012
Taller de Cáncer. Registro Nacional de Cáncer. Julio 2013 .
Tasa Cruda Tasa estandarizada Tasa truncada 35-64 años
Cáncer de cuello
uterino 77,40 94,83 219,55
Cáncer de mama 59,70 71,04 146,99
GLOBOCAN 2012
2019 nuevos
845 muertes
Incidencia estandarizada 47,7
Tasa de mortalidad 21,0

16. Dr. Igor Pardo Zapata 16
Impacto epidemiológico del cáncer de cuello uterino
Datos oficiales
Incidencia (tasa truncada entre 35-64
años) de 192 por 100.000 mujeres
según el Registro Nacional de Cáncer
2011
Incidencia es 137 por 100.000 mujeres
en edad fértil 2010-2011 según
publicación del SNIS VE
Incidencia de 150 por 100.000
mujeres entre 35-64 años según la
ENDSA 2008.

17. Dr. Igor Pardo Zapata 17
Impacto epidemiológico del cáncer de cuello uterino
Incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino en países de Centro y Sudamérica
2000- 2012
País o Región 2000
casos
2000
defunción
2002
Casos Nuevos
2002
Defunción
Tasa ajustada x
100.000mujeres
Incidencia
Mortalidad Tasa
ajustada
2012
Mortalidad
Haiti 2248 1326 2774 1484 90.6 50.8
Bolivia 1807 661 1831 897 56.55 26.3 94 40.2
Nicaragua 997 392 809 354 5415 24.2
Guyana 184 69 160 71 49.2 21.45
Paraguay 768 281 1131 513 47.15 20.95
Peru 4101 1575 5400 2663 44.05 20.2
Belice 30 11 40 16 46 19.9
Ecuador 2231 892 1978 1064 41.45 19.85
Canada 1608 650 1502 581 7.95 2.65
Fuente adaptado de Ferlay et al. GLOBOCAN 2010

18. 18
Impacto epidemiológico del cáncer de cuello uterino
Cobertura en porcentaje de pruebas citológicas. Bolivia 1999-2013
3.44
4.29
9.14
9.7
9.2
9.9
11.6
11
13.6 13.8 14.1
12.4 12.7 13 13.2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
año 1999 año 2000 año 2001 año 2002 año 2003 año 2004 año 2005 año 2006 año 2007 año 2008 año 2009 año 2010 año 2011 año 2012 año 2013
Fuente: Sistema de Naciones de Información en Salud

19. 19
Impacto epidemiológico del cáncer de cuello uterino
Investigación de pruebas citológicas de El Alto. INLASA. 2004-2006
Fuente : Dr. Y. Jiménez, Dr. A. Ajururo, INLASA 2006
 318 no tenían historia clínica (47,8%)
 202 no recibieron el resultado de la citología (30,4%)
 520 pacientes (78,2%) que no fueron seguidas.
 79 fueron transferidas a otro hospital (11,9%)
 50 recibieron un nuevo control citológico (7,5%)
 5 rechazaron el tratamiento (0,8%)
 Solo 11 recibieron tratamiento (1,7%)

20. Dr. Igor Pardo Zapata 20
Impacto epidemiológico del cáncer de cuello uterino
Probable escenario epidemiológico
Incidencia : 77 x 100.000 Tasa Cruda
Mortalidad Alta: 40 x 100.000
3-4 muertes/día
Cobertura de Prueba Citológica 1 cada 10
mujeres.
Un poco más del 30% no recibe RESULTADO
*
Alrededor del 5% recibieron tratamiento en el
mismo establecimiento de salud.**
Cerca del 78% no tiene seguimiento. ***
* ** *** Datos de un estudio realizado en la ciudad de El Alto. Dr. Ajururu

21. Virus del
papiloma
humano
HPV- PVH

22. Dr. Igor Pardo Zapata 22
Virus del papiloma humano
Enfermedad por HPV en hombre y mujeres a nivel global
Parkin D et al. Vaccine. 2006 (penile, vulvar, anal, cervical cancers)

23. Dr. Igor Pardo Zapata 23
Virus del papiloma humano
Tasa anual estimada de enfermedades por HPV en EU
Curso de Test por HPV. La Paz 2014 (Dr. Castle)
Muertes al año
Casos nuevos de CCU
LIE AG
LIE BG
ASCUS
Papanicolaou

24. Dr. Igor Pardo Zapata 24
Virus del papiloma humano
La pirámide la de infección por HPV en mujeres . Roma. 2007
Curso de Tamizaje del cáncer de cuello uterino. Roma Italia 2014 (S. Franceschi- Gisci Roma 2007)
Muertes al año
Casos nuevos de CCU
LIE AG
LIE BG
ASCUS
Papanicolaou

25. Virus del papilomahumano
Prevalencia de infección por HPV por edad en población general

26. Dr. Igor Pardo Zapata 26
Virus del papilomahumano

27. Dr. Igor Pardo Zapata 27
Porcentaje de casos de CCU atribuidos a subtipos de HPV en todo el mundo.
OTROS
PVH82
PVH73
PVH68
PVH39
PVH51
PVH56
PVH59
PVH35
PVH58
PVH52
PVH33
PVH31
PVH45
PVH18
PVH16
1.2
0.3
0.5
0.6
0.7
1
1.2
1.3
1.4
2.2
2.3
2.6
2.9
6.7
17.2
53.5
OTROS PVH82 PVH73 PVH68 PVH39 PVH51 PVH56 PVH59
PVH35 PVH58 PVH52 PVH33 PVH31 PVH45 PVH18 PVH16
ANALISIS COMBINADO DE IARC 3.085 CASOS – METANALISIS 14.500 CASOS en G. Clifford y col /Vaccine 2006
99,9 %
53,5
70,7
77,4
80,3
82,9
85,2
87,4
88,8
90,2
91,4
92,4
93,1
93,7
94,2
95,5

28. 28
Virus del papiloma humano
RIESGO DE CANCÉR DE CUELLO SEGÚN
GENOTIPO VIRAL
GENOTIPO OR (IC 95%)
16 434,5 (278,2-6787)
18 248,1 138,1-445,8)
33 373,5 (46,7-292,6)
31 123,6 (53,5-286,0)
52 200,0 (67,8-590,1)
45 197,6 (91,7-425,7)
58 114,8 (45,1-292,6)
Muñoz y col. N Engl J Med 2003;95:518-27
TIPOS DE PVH
Bajo riesgo oncogénico 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81
Alto riesgo oncogénico 16, 18, 31, 33, 45, 35, 39, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82

29. Humano
Especies
específicas:
no humanas
Tipo oncogénicos de VPH
Verrugas en manos
y pies
PAPILOMAVIRUS
ALFA Y BETA
OTROS GÉNEROS DE
PAPILOMAVIRUS
PAPILOMAVIRUS ALFA
DPV
EEPV
BPV2
BPV1
CRPV COPV
BPV4
MnPV
41 63
49
38
23
22
9
37 17
15
24
8
12
47 36
5
21
20
25
19 50
48
60
65
4
66
56
51
30
26
29
10
28
3
57
2a
27
61
18
45
11
6
16
59 70
39
68
42
32
40
7
5544
PCPV1
13
73
34
RhPV1
58
33
52
35
31
Verrugas
anogenitales
53
1a
Tipos de VPH de bajo riesgo
Adaptado de la presentación del Dr. Jairo Bonilla con autorización / 2014
Árbol filogenético del virus del papiloma humano

30. Dr. Igor Pardo Zapata 30
Tipos más frecuentes de subtipos de HPV a nivel global
TIPOS MÁS
FRECUENTES
DE HPV
16
18
45
31
33
52
58
35
59
56
51
39
68
72
82
Virus del papiloma humano
Sanjose et al., Lancet Oncol, 2010

31. 8%
23%
5% 50%
14%
hpv 16
hpv 18
hpv 45
hpv 31
otros tipos
16
18
45
31
Otros
PREVALENCIA MUNDIAL DE TIPOS DE VPH
EN CANCER DE CERVIX
J. Natl Cáncer Inst,1995:87;796-802

32. 32
TIPOS MÁS FRECUENTES DE HPV DE ALTO RIESGO
ESTUDIOS EN BOLIVIA
TIPOS AUTOR PRINCIPAL
16 Y 31 Bosch X y colaboradores
31 Y 58 Lema C y colaboradores (Amazonia)
16 y 18 Rodriguez P y colaboradores ( Cochabamba)
16 y 18 Soria M y colaboradores (La Paz)
16 y 31 Teran Carolina (ciudad de Sucre y Santa Cruz)
51 y 16 Teran Carolina (ciudad de La Paz)
16 y 68 Esquivias J y colaboradores (ciudad de Santa Cruz)
[1] Bosch X y colaboradores Prevalencia mundial de la infeccuión por PVH. JNatl Cancer Inst 87;1995
[2] Lema C et al Human papiloma virus infection among Bolivian amazonian J Cancer Prev en http ://www.apocp.org
[3] Rodriguez P y colaboradores Prevalencia y caracterización genotípica del virus del papiloma humano en mujeres en áreas rurales y urbanas de Cochabamba. En: http ://www. Colloque.ird.fr
[4] Comunicación personal
[5] Teran C: Evidencia científica para el diseño de una política de introducción de las vacunas contra el VPH en la población femenina de Bolivia. Universidad Andina Simon Bolivar 2014
[6] Comunicación personal.
Virus del papiloma humano

33. 33
Virus del papiloma humano
PREVALENCIA DE INFECCIÓN POR HPV EN ESTUDIOS
EN BOLIVIA
PORCENTAJE LUGAR AUTOR
18,1 Sucre Terán Carolina
19,6 La Paz Terán Carolina
14,7 Santa Cruz Terán Carolina
17,7 Promedio Terán Carolina
15,4 La Paz Soria y colaboradores
16 LATINOAMERICA Carreras y
colaboradores
13 MUNDO Carreras y
colaboradores

34. Tamizaje
convencion
al

35. Tamizaje convencional
Impacto de la prueba citológica como prueba de tamizaje única
País Cobertura Disminución
mortalidad
Islandia Nacional 80%
Finlandia Amplia 50%
Suecia Amplia 34%
Dinamarca 40% 25%
Noruega 5% 10%
Curso de Entrenamiento en Inspección Visual con Acido Acético, Colposcopia y Crioterapia. Instituto de Enfermedades Neoplásicas. Lima
Perú 2010

36. Tamizaje convencional
Impacto de la prueba citológica como prueba de tamizaje única
Estudios recientes han demostrado que aún con adecuado control de
calidad, la citología convencional tiene en promedio una sensibilidad
de 53% (95%IC: 48.6–57.4%) en Europa y Estados Unidos.
Esta observación sugiere que el éxito de algunos de estos programas
no reside en la sensibilidad de la prueba, sino en la repetición
constante de la misma y en el seguimiento sistematizado de
mujeres con anormalidades citológicas que aseguran el diagnóstico y
el tratamiento definitivo de lesiones detectadas, modelo que no se ha
logrado replicar en regiones con escasos
recursos.
Cuzick J, Clavel C, Petry KU, Meijer CJ, Hoyer H, Ratnam S, et al. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary
cervical cancer screening. Int J Cancer 2006;119(5):1095-1101.
Salud pública de méxico / vol. 52, no. 6, noviembre-diciembre de 2010

37. Toma
Fijación
Registro Envío
Recepción
Preparación Lectura
Reporte
Envío Recepción
Entrega
Oferta de
tratamiento
1
12
Tamizaje convencional
Probabilidad de errores

42. Tamizaje convencional
Inspección Visual con Ácido Acético
Mujeres entre 30-50 años
IVAA Hallazgos
POSITIVO
Epitelio acetoblanco bien definido, grueso,
en la zona de transformación.
NEGATIVO
No lesiones blancas.
Lesiones tenues.
Pólipos, cervicitis, inflamación, Quiste de
Naboth.
SOSPECHA
DE CÁNCER
Lesión proliferativa (tipo coliflor),
destructiva, con sangrado, ulceración o
necrosis.
FOCALIZANDO POBLACIÓN DE MAYOR RIESGO

43. Tamizaje convencional
IVAA, sensibilidad y especificidad.
AUTOR, AÑO Y PAÍS
NÚMERO DE
PARTICIPANTES
SENSIBILIDAD
%
ESPECIFICIDAD
%
Denny et al, 2000, South Africa 2885 67 84
Denny et al., 2000, South Africa 2754 70 79
Belinson et al., 2001, China 1997 71 74
U. Zimbabwe/JHPIEGO, 1999
Zimbabwe
2148 77 64
Cronje et al., 2003, South Africa 1093 79 49
Sankaranarayanan et al., 2004
India & Africa
54 981 79 86
Denny et al., Cancer 2000; 89: 826-33; Denny et al., Cancer 2002; 94:1699-707; Belinson et al., Obstet Gynecol 2001;98: 441-44; Lancet 1999; 353: 869-73; Cronje et al., Am J
Obstet Gynecol 2003; 188: 395-400; Sankaranarayanan et al., Int J Cancer 2004;110:907-13.

44. University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical Cancer Project 1999
0 20 40 60 80 100
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
VP POSITIVO
VP NEGATIVO
82
66
19
96
51
91
33
94
PAP IVAA
Tamizaje convencional
Comparación entre IVAA y prueba citológica , sensibilidad y especificidad.

45. Test de HPV

46. Test de HPV

47. Test de HPV
Auto -toma

48. 2012, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology ,Journal of Lower Genital Tract Disease
, Volume 16, Number 3, 2012, Diller, J et al, BMJ 2008:337:a 1754
3 AÑOS 4 AÑOS 5 AÑOS 6 AÑOS
PAP - 0.51% 0.69% 0.83% 0.97%
VPH - 0.12 % 0.19% 0.25% 0.27 %
% DE NIC 3 POTERIOR A CCV / PAP INICIALES NEGATIVOS
IGUAL RIESGO IGUAL MANEJO≈
Test de HPV
Tamizaje mujeres entre 30 a 65 años.

49. VPH-
VPH+
PAP-
PAP+
0
50
100
NI…
A…
NIC 3-AIS CA EC AD CA CACX
VPH- 17 37 22 31
VPH+ 83 63 78 69
PAP- 48 31 85 49
PAP+ 52 69 15 51
Test de HPV
Falsos negativos de las pruebas HPV y Pap

50. REPETIR COTESTING
1 AÑO
ACEPTABLE
GENOTIPIFICACION
ACEPTABLE
COLPOSCOPIA
16 / 18
POSITIVO
16 / 18
NEGATIVO
REPETIR COTESTING
1 AÑO
MANEJO SEGÚN
GUIAS ASCCP
≥ ASC
O
VPH +
CCV –
Y
VPH -
REPETIR COTESTING
3 AÑOS
3.4 –
8.2%
NIC II: 10 %
NIC III: 4.5 %
CA: 0.34%
VPH 16 +
10 % NIC 3
12 MESES
VPH 18 +
12 % NIC 3
39 MESES
Test de HPV
CITOLOGÍA NEGATIVATEST DE HPV POSITIVA

51. 0
40
80
2%
10 %
40 %
100 %
TRATAMIENTO
COLPOSCOPIA
16
POSITIVO
ASCUS
16 +
VPH
POSITIVO
POBLACION
EN RIIESGO
CCV - VPH
NEGATIVO
ASCUS
OTTROS+
16 -
OTROS +
16 -
EVALUACION CON TRIAGE 16/18 RIESGO A 5 AÑOS
ESTUDIO ATHENA
RIESGO A
2 AÑOS
NIC 2 >
13,6%
31,5%
1,2%
0,8%
6,1%
8,6%
4,6%
100 %
40%
10%
2%

52. 0
5
10
15
20
25
0 4.5 15 27 39 51 63 75 87 99 111 119
16
18
hr Other
Neg
Khan MJ, et al. J Natl Cancer Inst. 2005;97:1072-1079.
RIESGO A 10 AÑOS DE DESARROLLAR NIC 3+
EN MUJERES > 30 AÑOS CON CITOLOGIA NORMAL
%dedesarrollarCIN3+
Meses de seguimiento

53. NEGATIVA POSITIVA
NEGATIVA
SOSPECHA
DE CANCER
TAMIZAJE
NO ANTES DE
5 AÑOS
POSITIVA
REMISION
COLPOSCOPIA
PRUEBAVPH
SEGUIMIENTO 1 AÑO
POSTTRATAMIENTO
NO ELEGIBLE PARA
CRIOCAUTERIO -LLETZ
ELEGIBLE PARA
CRIOCAUTERIO - CRIO
TAMIZAJE
3 AÑOS
BIOPSIA NO BIOPSIA
≤ NIC I ,TAMIZAJE A LOS 3 AÑOS
NIC IITRATAR CON
CRIO / LEETZ
TAMIZAJE CONTEST DE HPV

54. EXPERIENCIAS REGIONALES TIPIFICACIÓN HPV
Chile
8.280 mujeres
25-64 años
Pap / CHII/IVAA
Tasa (+) 1.7 % Pap
8.6% CHII
1.9 % IVAA
40 NIC II 31 NIC III 8 Inv
34%
92%
Pap
CHII
Colombia - México
22.866 mujeres
Pap / CHII
Tasa (+)
38/10.000 Pap
114/10.000 CHII
Países desarrollados: Detección HPV
Pap ♀ > 30 años
México
50.000 mujeres
20-70 años
Pap + CHII
Tasa (+) 2.2% Pap
8.6% CHII
NICII + 40% S
97% E
93% S
87% E
Pap
CHII
Test de HPV

55. PREVENCIÓN SECUNDARIA PROTOCOLO TAMIZAJE Test de HPV

56. Test de HPV

57. Pruebas moleculares de tamizaje
Algunas consideraciones
Cuando la prueba de ADN del VPH u otras pruebas moleculares sean asequibles,
podrían reemplazar a la IVAA como prueba primaria de detección.
Entonces la IVAA se usaría para selección de tratamiento.
La auto-toma podría aumentar dramáticamente las tasas de detección; los recursos
para examen pélvico se usarían sólo para casos de alto riesgo (VPH+)
Los nuevos programas de tamizaje podrían reducir significativamente la mortalidad
Test de HPV

58. Vacunación

59. 59
Vacunación
Características/resultados Proveedor 1 Proveedor 2 Comentario
VLP incluidos 6,11,16,18 16 y 18 Autorizadas por la FDA en 2006 y
2009 respectivamente.
Eficacia contra NIC II + (16 y 18) Probada Probada Protección de 90-100%
Eficacia contra NIC III + (16 y 18) Probada Probada Protección de 90-100%
Eficacia contra NIV- NIVA (16 y 18) Probada - Protección del 95-100%
Eficacia contra verrugas genitales (6 y 11) Probada -
Protección cruzada contra
NIC 2+ causados por otros tipos virales
Probada con VPH
31
Probada con VPH
31, sugerente
con VPH 33, 45 y 52
La protección cruzada añade entre
6 y12% al impacto global de
prevencióndel CaCu
Efectos terapéuticos en infecciones
preexistentes
No No
Respuesta inmunitaria Probada.
Sugerencia de reducción de la
transmisión a las parejas
masculinas
en mujeres acunadas.
Caída del título de
anticuerpos contra el VPH 18
a los 5 años
Probada.
Buena correlación de
anticuerpos en suero y
secreciones vaginales.
Concentraciones
altas de anticuerpos
específicos durante
7-8 años
Generación de anticuerpos en la
totalidad de las personas vacunadas.
Duración de la protección
(memoria inmunológica)
7-8 años 7-8 años Corresponde al tiempo de duración
de los estudios en 2009. Las
proyecciones
de duración sugieren que la
protección durará más de 20 años
Seguridad Segura Segura En estudios controlados y en
seguimiento
posintroducción masiva

60. Dr. Igor Pardo Zapata 60
Vacunación

61. 61
RESULTADO DE LA EFICACIA DE LA VACUNA
TETRAVALENTE
Variables de
eficacia
Eficacia por protocolo
%
(IC 95%)
NIC I 95.5 89-98
NIC II 100 86-100
NIC III 98 79-100
VIN II-III 100 42-100
VaIN II-III 100 31-100
Verrugas genitales 99 95-100
[1] The Future II Study Group. Prophylactic Efficacy of a Quadrivalent Human Papillomavirus (HPV) Vaccine in Women with Virological Evidence of HPV Infection. J Infect Dis 2007; 196: 1438 - 46.
Vacunación

62. 62
RESULTADO DE LA EFICACIA DE LA VACUNA BIVALENTE
Variables de eficacia Eficacia por protocolo
%
(IC 95%)
Eficacia frente a infección
persistente a 12 meses
(HPV 16/18)
75.9 48-90
PVH 16 79.9 48-99
PVH 18 66.2 33-94
Eficacia frente a NIC I
(HPV 16/18)
89.2 59-98
HPV 16 88.9 45-99
HPV 18 90.9 22-200
[1] Paavonen J, Jenkins D, Bosch FX, Naud P, Salmeron J, Wheeler CM et al. Efficacy of a prophylactic adjuvanted bivalent L1 virus-like-particle vaccine against infection with human
papillomavirus types 16 and 18 in young women: an interim analysis of a phase III double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2007; 369: 2161 - 70.
Vacunación

63. Vacunación

64. EFICACIA A LARGO PLAZO DE LA VACUNA TETRAVALENTE
Vacunación

65. Vacunación

66. Long-term effectiveness of tetravalente vacine in nordic countries. IPV 2012
Vacunación

67. Vacunación

68. Vacunación

69. Vacunación

70. Vacunación

71. Efecto Preventivo Tetravalente Bivalente Comentario
Cáncer de pene Probable Probable Análoga a la
protección contra
Cacu
Cáncer anal Probable Probable Análoga a la
protección contra
Cacu
Cáncer orofaríngeo Probable Probable Análoga a la
protección contra
Cacu
Papilomatosis laríngea
juvenil
Probable No contemplado Plausible si se
alcanza la reducción
de la prevalencia del
HPV 6 y 11 en
mujeres en edad
reproductiva
Efectos preventivos potenciales aún no demostrados en estudios fase III
Modificado de Bosch FX y col. Folia Clin Obstet Ginecol 2010;81:6-24
Vacunación

72. Seguridad de la vacuna- metaanálisis
Rey-Aresa. Ciapponia A.Pichon-Rivierea C. Efficacy and safety of human papilloma virus vaccine in cervical cancer prevention: systematic review and meta-
analysisArch Argent Pediatr 2012;110(6):483-489 / 483
Se identificaron en total 168 artículos, de los cuales se seleccionaron para ser
evaluados por texto completo 91 estudios.
Realizados en América, Asia y Europa.
Incluyeron en total 190 534 mujeres de entre 15 y 25 años sin antecedentes de
lesiones genitales o infección por HPV.
Las vacunas disponibles actualmente han demostrado ser eficaces y seguras para la
prevención de lesiones CIN2+ asociadas a los serotipos 16 y 18 de HPV y conferir
protección cruzada contra los serotipos 31, 33, 45, 52 y 58 no incluidos en la vacuna.
Sin embargo, su eficacia a largo plazo para prevenir el cáncer de cuello uterino no
ha sido completamente probada.
La costo-eficacia de la incorporación de la vacuna en Latinoamérica y el Caribe es
muy dependiente del costo de la vacuna en cada país.
Vacunación

73. Consulta de
Colposcopía
y Patología
del Tracto
Genital
Inferior

74. CONSULTA DE
COLPOSCOPIA Y
PATOLOGÍA DEL
TRACTO GENITAL
INFERIOR
LABORATORIO
ONCOLOGÍA
PRIMER NIVEL
ATENCIÓN
RED DE SERVICIOS
MINISTERIO
INASSES
HOSPITAL
PACIENTES
Consulta de colposcopia y PTGI

75. Dr. Igor Pardo Zapata 75
Consulta a de colposcopia y PTGI
 Citología anormal.
 Paciente que presenta coitorragia
 Lesión cervical persistente (de apariencia benigna, refractaria al
tratamiento)
 Citología cáncer invasor (IA – IB).
 Citología LIE – B persistente (12 a 18 meses).
 Diagnostico de PVH.
 Pacientes tratadas (seguimiento) independientemente del método
utilizado.
 Citología no satisfactoria persistente.
 IVAA (+)
 Pruebas de Schiller (+)
 Paciente que será sometida a Histerectomía (por cualquier otro
diagnostico)
Indicaciones del estudio colposcopico

76. Dr. Igor Pardo Zapata 76
Consulta a de colposcopia y PTGI

77. Dr. Igor Pardo Zapata 77
Aumentar la sensibilidad de la citología
Confirmar la lesión.
Descartar invasión.
Establecer el grado lesional.
Determinar las características de la lesión, topografía, extensión,
afectación glandular.
Diagnosticar neoplasias multicéntricas.
Seleccionar la conducta terapéutica y el tipo de tratamiento, si
precisa.
Realizar el seguimiento postratamiento.
Objetivos del examen colposcopico
Consulta a de colposcopia y PTGI

78. Dr. Igor Pardo Zapata 78
Pasos Aclaraciones/Recomendaciones
1 Paciente en posición ginecológica. Cubra a la paciente con los campos necesarios
2
Realice una inspección general de los genitales
externos y región anal
En busca de lesiones macroscópicas (ITS)
3
Introduzca el especulo vaginal Abriendo las valvas antes de entrar en contacto con el cuello - si requiere lubricación utilice agua
tibia y limpia.
4
Visualización panorámica del cuello uterino,
localizando en todo su perímetro la unión
escamocolumnar del epitelio.
Se puede usar especulo endocervical.
Cuando la visión de la ZT del cuello uterino es completa (360o), se dice que la colposcopia es
satisfactoria
5 Observe si existe la presencia de secreciones. Para determinar si corresponde tratamiento especifico
6
Limpie el cuello uterino con una torunda embebida
de solución salina
No utilice torundas secas
7
Proceda a tomar una muestra para citológica
cervical (si es necesario)
Este es el momento para tomar muestra para : Neisseria gonorrhoeae , Chlamydia trachomatis. PVH
(se la debe realizar antes de aplicar Ac. Acético)
8
Visualice el cuello uterino con bajo aumento (6x –
10x)
En busca de lesiones extensas (leucoplasias, condilomas)
9
Aplique solución salina y observe la disposición de
los vasos (15x – filtro verde - azul)
La mayoría de los colposcopistas experimentados recomiendan revisar la arquitectura vascular antes
de la aplicación de Ac. Acético o Lugol ya que éstos producen hinchazón y opacidad que pudiera
enmascarar algunos detalles de los vasos subepiteliales.
10
Aplique Acido Acético al 5%
Los dos objetivos principales de aplicar el ácido
acético son:
Efectuar otra inspección de toda la unión escamoso-
cilíndrica nueva.
Detectar y evaluar cualquier área atípica o anormal
de la zona de transformación.
Se debe esperar un minuto aproximadamente para que comiencen a aparecer las lesiones (si
existieran) primero PVH y luego las de mayor significancia.
Observación cuidadosa de las zonas anormales (acetoblancas), descripción y registro gráfico de las
lesiones observadas.
En razón del tiempo corto que dura la acción del Ac. Acético es necesario embadurnar varias veces
(cada 2-3 minutos), asegurándose de incidir sobre TODA la superficie cervical.
11
Aplique solución yodoyodurada de Lugol
(Prueba de Schiller)
El grado de diferenciación de las células en una lesión escamosa preneoplasica determina la cantidad
de glucógeno intracelular y por lo tanto la intensidad de la lesión (tinción) observada.
La prueba de Schiller puede precisar el área de la biopsia (dirigida por visión colposcopica)
12 Hiposulfito de sodio Se puede utilizar para decolorar las zonas teñidas por el Lugol, luego se plica nuevamente acido
acético y se precisa con mayor exactitud el sitio de toma de biopsia
13 Biopsia
14 Hemostasia Por compresión mediante el uso de tapón vaginal con GUIA LARGA
Solución de Monsel
Es común realizar hemostasia con el uso de solución de Monsel (subsulfato férrico) en el sitio de la
biopsia. Esto se logra ejerciendo una suave presión con un hisopo con punta de algodón impregnado

79. Dr. Igor Pardo Zapata 79
15 Legrado endocervical Obligatorio en los siguientes casos:
Colposcopia NO SATISFACTORIA
Citología con reporte de lesión glandular (independientemente del resultado de colposcopia)
Citología (+) a pesar de examen colposcópico de exocervix normal
16 Observación colposcópica de paredes vaginales,
vulva, periné y región perianal.
17 Tacto vaginal y rectal Es probable la presencia de patología tumoral que modifique radicalmente la conducta.
18 Todos los hallazgos colposcópicos deben ser
registrados en el formato especial para tal fin.
19 Identifique TODAS LAS MUESTRAS OBTENIDAS
INCLUIDA LA(S) BIOPSIA (s) fijadas en formol al
10% .
20 Explique a la paciente los hallazgos y la conducta. Si
corresponde el tratamiento realizado NO OLVIDE
SEÑALAR EL RETIRO DEL TAPON VAGINAL.

80. Dr. Igor Pardo Zapata 80
Diagnostico colposcopico
Consulta a de colposcopia y PTGI

81. Dr. Igor Pardo Zapata 81
Diagnostico colposcopico
Consulta a de colposcopia y PTGI

82. Dr. Igor Pardo Zapata 82
Diagnostico colposcopico
Consulta a de colposcopia y PTGI

83. Dr. Igor Pardo Zapata 83
Diagnostico colposcopico
Consulta a de colposcopia y PTGI

84. Dr. Igor Pardo Zapata 84
Diagnostico colposcopico
Consulta a de colposcopia y PTGI

85. Dr. Igor Pardo Zapata 85
Procedimientos
Consulta a de colposcopia y PTGI

86. Dr. Igor Pardo Zapata 86
Motivo de examen colposcopico
Unidad de Colposcopia PTGI Hospital de la Mujer
Ivaa (+)
12%
LIE BG
46%
LIE AG
18%
ASCUS
10%
ASC H
2% Invasor
10%
Otros
2%
Consulta a de colposcopia y PTGI

87. Dr. Igor Pardo Zapata 87
Menos 35 años
8%
Entre 36-45 años
3%
Entre 46-60 años
76%
Mayor 61 años
13%
Diagnostico colposcopico de cáncer de cuello uterino invasor por Edad
Consulta a de colposcopia y PTGI

88. 88
Menor 19 años
2%
Entre 20 a 30 años
30%
Entre 31 a 41 años
35%
Entre 42 a 52 años
24%
Entre 53
a 63
años
8%
Mayor a 64 años
1%
Asistencia a consulta de colposcopia por edad. 2014 CCPTGI Hospital de la
Mujer. La Paz.
Consulta a de colposcopia y PTGI

91. Dr. Igor Pardo Zapata 91
Test de l virus del papilomahumano

92. 14 Cursos Nacionales de
Entrenamiento en IVAA y Crioterapia
Cursos Permanentes de
Actualización.
Actividades Científicas
Internacionales
Rotación de 2 ginecólogos por mes.
Aumento de la consulta de 6 a 18
pacientes día

93. Dr. Igor Pardo Zapata 93
Impacto epidemiológico del cáncer de cuello uterino
Impacto epidemiológico del cáncer de cuello uterino

94. Ultimas
reflexiones

96. Dr. Igor Pardo Zapata 96
Reflexiones
Impacto epidemiológico del cáncer de cuello uterino

97. Dr. Igor Pardo Zapata 97
Reflexiones
Impacto epidemiológico del cáncer de cuello uterino

98. Reflexiones

99. SEGUIMIENTO
PROMOCIÓN
PREVENSIÓN
TAMIZAJEDIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
PLAN INTEGRAL
DE CONTROL DEL
CÁNCER DE
CUELLO UTERINO
Colposcopia
Biopsia
3 años LIE-B
5 años LIE-A
De por vida
Cáncer
Citología (Pap)
IVAA
Determinación
PVH
Enfocados a
las lesiones
de Alto
Grado
Consejería
Participación
Información
Vacuna
Acciones Concretas
Continuar trabajando para la Implementación de un Plan Integral
Reflexiones

100. HIV: RR = muy elevado.
LIE AG sin citología en los últimos 5 años: RR = muy
elevado.
1º coito al año de la menarquía: RR = 26
1º coito antes de los 16 años: RR =16
No screening previo: RR= 10
HPV según subtipo: RR = 2,5-30
6 ó más parejas sexuales en su vida: RR =5
Bajo nivel socioeconómico: RR =5
Raza (Negra vs. blanca): RR = 2,5
Tabaco: RR =2
Contraceptivos orales: RR =1,2-1,5
POBLACIÓN DE MAYOR RIESGO
POBLACIÓN
PRIORIZADA
Reflexiones

101. CONSULTA DE
COLPOSCOPIA Y
PATOLOGÍA DEL
TRACTO GENITAL
INFERIOR
LABORATORIO
ONCOLOGÍA
PRIMER NIVEL
ATENCIÓN
RED DE SERVICIOS
MINISTERIO
INASSES
HOSPITAL
PACIENTES
Consulta de colposcopia y PTGI

102. MUCHAS
GRACIAS

103. BIBLIOGRAFÍA ADICIONAL
• Mateu-Aragones JM.: Atlas de Colposcopía. Fundamentos Histopatológicos.
Significación Clínica. JIMS. Barcelona 1973
• Dexeus S, Lopez-Marin L, Labastida R, Cararach M.: Tratado y Atlas de Patología
Cervical. Colposcopia. Masson -Salvat, Barcelona 1993
• Apgar BS, Brotzman GL, Spitzer M. Colposcopy. Principles and Practice. An
Integrated Textbook and Atlas. WB Saunders Co., 2002. (ISBN 0-7216-8494-7).
• Bosch F, Muñoz N, San Jose S, et al: Risk factors for cervical intraepithelial
neoplasia. Cancer 69:2276, 1992
• Lacruz C. Nomenclatura de las lesiones cervicales- de Papanicolaou a Bethesda
2001. Revista Española de Patología 2003;36:1
• De Palo G. Colposcopía y patología del tracto genital inferior. Editorial
Panamericana.1996 p.288-327
• Human papillomavirus vaccines: WHO position paper, October 2014 No. 43, 2014,
89, 465–492 en http://www.who.int/wer
• Introducción de nuevas vacunas. Vacuna contra el HPV. 2011 en Ministerio de Salud
de la República Argentina 2011. en www.msal.gov.ar
• Conferencia del Dr. Jairo Bonilla. La Paz 2014
• Material del Curso de IVAA, colposcopia y crioterapia. INEN Lima 2010