MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE Adrián Cancino N. Servicio Cirugía Hospital Clínico Regional de Concepción

La Pancreatitis aguda grave es un proceso inflamatorio agudo del páncreas que se asocia a fallas orgánicas y/o complicaciones locales como necrosis, pseudoquiste y abscesos. Atlanta 1992 DEFINICION

Biliar 70% Alcohólico 7% Dislipidemia 6% C.P.R.E. 5% Trauma 4% Postquirúrgico 3% No determinada 5% Enfermos egresados de la Unidad Intermedia Quirúrgica (1999-2003) ETIOLOGÍA

IMÁGENES Ecotomografía abdominal - Muy útil en determinar etiología biliar -Operador dependiente y limitada por gases y obesidad Tomografía axial computada - Considerada como el gold standard -Permite constatar la presencia de la necrosis pancreática y peripancreática y su magnitud Recomendación Consenso Nacional Nivel de evidencia: Tipo V DIAGNOSTICO INICIAL

Clínica Signos de Cullen Signos de Gray Turner Fallas orgánicas Bioclínicos Ranson > 3. Se debe esperar 48 horas o de Factores Sensibilidad 86% Múltiples Especificidad 70% APACHE II > 8 Se puede realizar diariamente desde ingreso Recomendación Consenso Nacional Nivel de evidencia: Tipo III EVALUACION DE LA GRAVEDAD

GRADO A: Páncreas normal GRADO B: Aumento focal o difuso del páncreas GRADO C: Difuminación de los bordes del páncreas en medio de un proceso inflamatorio especialmente de la grasa peri pancreática GRADO D: Presencia de colección satélite única extrapancréatica GRADO E: Dos o más colecciones líquidas y/o presencia de gas. TAC – CRITERIOS DE BALTHAZAR

Indice de severidad 0-3 Bajo 4-6 Medio 7-10 Alto INDICE DE SEVERIDAD TOMOGRAFICO MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE Grado P Necrosis Puntaje A 0 0 B 1 0 C 2 > 30% 2 D 3 30% -50% 4 E 4 > 50% 6

Mandatoria: En colangitis, asociada a esfinterotomía Dudosa: Sin Ictericia y vias biliares < 10 mm. No indicada: En pancreatitis aguda leve y no biliar Realizada antes de las 72 Hrs, baja la morbilidad séptica biliar especialmente en caso de obstrucción Recomendación Consenso Nacional. Nivel de evidencia: Tipo II ROL DE LA C.P.R.E

Estudios randomizados demostraron disminución de la tasa de infección de la necrosis del 10-12 % pero sin bajar la tasa de mortalidad. ANTIBIOTICO PROFILAXIS

El antibiótico usado debe tener una buena penetración al páncreas y que su espectro cubra la mayor parte de los gérmenes causantes de la infección de la necrosis. ANTIBIOTICO PROFILAXIS GRUPO A GRUPO B GRUPO C Baja penetración Penetración moderada Alta penetración Aminoglicósidos Cefalosporinas de tercera generación Carbapenémicos Ampicilina Penicilinas de amplio espectro Quinolonas Cefalosporinas de 1ra generación Metronidazol

En pacientes con P.A.G. se recomienda la administración de antibióticos profilácticos de amplio espectro con adecuada penetración al páncreas para reducir la incidencia de infección de la necrosis y/o colecciones líquidas. Recomendación: Consenso Nacional. Nivel de evidencia: Tipo I o II Cefalosporinas de 3° generación: Cefotaxima Dejar carbapenemicos para infección establecida Recomendación Consenso Nacional Nivel de evidencia: Tipo V ANTIBIOTICO PROFILAXIS

Estudios randomizados: Nutrición enteral (NE) precoz por SNY - Prioriza el metabolismo hepático de proteínas viscerales - Modera la fase aguda de la enfermedad - Mantiene intacta la barrera mucosa intestinal - Impide la translocación bacteriana - Baja de morbimortalidad Nutrición Parenteral total central (NPTC) -Alto costo -Sepsis relacionada con catéter venoso -Mayor mortalidad Recomendación Consenso Nacional Nivel de evidencia: Tipo V NUTRICION

BLOQUEO DE LAS CITOQUINAS Fisiopatología

BLOQUEO DE LAS CITOQUINAS

Cuadros: Abdominales Ulcera gastroduodenal perforada Obstrucción intestinal Aneurisma fisurado de la aorta abdominal Colecistitis aguda Extraabdominales Infarto del miocardio Neumonia basal CIRUGIA EN LA DUDA DIAGNOSTICA

Si en la laparotomía se encuentra: Pancreatitis aguda leve Cirugía sobre vesícula y vías biliares. Pancreatitis aguda grave Diferir cirugía definitiva sobre la vesícula y vías biliares: sólo ostomía vesicular. La cirugía precoz sobre las vías biliares aumenta la mortalidad. CIRUGIA EN LA DUDA DIAGNOSTICA

2.A Cirugía Precoz a) Por falla de tratamiento médico Pancreatectomía Lavado peritoneal Drenaje del conducto torácico Necrosectomía precoz CIRUGIA DE SEGUNDA INTENCION

2.A Cirugía Precoz Aumento de presion Intraabdominal (PIA) en: -Trauma cerrado -Trauma abierto -Quemaduras severas -Pancreatitis aguda Lleva a Hipertensión Intra Abdominal (HIA) y al Sindrome Compartamental del Abdomen (SCA).

b) Sindrome Compartamental Abdominal (SCA) Sistemas afectados por el SCA. -Respiratorio: Elevación diafragma -Cardiovascular: Compresión vena cava -Renal: Compresión ureteres y venas renales

-Pacientes internados en UCI: control diario PIA -Sobre 25 cm agua considerar descompresión abdomen

2B. Cirugía de la necrosis infectada DIAGNOSTICO -Signos sépticos persistentes a fines de la primera semana -Presencia gas en la TAC -PAF sobre necrosis o colecciones agudas Recomendación Consenso Nacional Nivel de evidencia: Tipo V

Complicaciones Fístulas intestinales Hemorragias Fístulas pancreáticas externas Hernias incisionales Ascitis quilosa Infecciones nosocomiales CIRUGIA DE LA NECROSIS INFECTADA Drenaje cerrado Drenaje abierto Lavado continuo con al menos 6 litros de solución fisiológica acompañado de aspiración continua. Laparostomía Paking Lumbostomía

Runzi M, Layer P, Niebel W, et al. Infected pancreatic necrosis: An indication for inmediate surgery? Pancreas 13: 455, 1996 (Ranson 5,8) (APACHE II 15,5) MANEJO NO QUIRURGICO DE LA NECROSIS INFECTADA

APACHE II (7-14) Cancino A, Torres O, Schwanner J. Tratamiento antibiótico de la pancreatitis aguda necrótica infectada Rev Chil Cir 2002: 54, 6004 MANEJO NO QUIRURGICO DE LA NECROSIS INFECTADA

Año 1999 – 2003 Pancreatitis Aguda Grave n= 72 Fallecidos (%) Cirugía N. infectada 12 6 (50%) Conservador N. estéril 23 N. infectada 12 Absceso del páncreas 10 2 (20%) Pseudoquiste del páncreas 7 64 8 (11.4%) RESULTADOS UNIDAD DE TRATAMIENTO INTERMEDIO HOSPITAL REGIONAL DE CONCEPCIÓN