Ngoại Khoa

1. DINH DƯỠNG ĐƯỜNG
TĨNH MẠCH

2. Dinh dưỡng đường tĩnh mạch là cung
cấp năng lượng, axit amin, các chất
điện giải, vitamin, khoáng chất,
nguyên tố vi lượng và nước qua
đường tĩnh mạch.

3. Nhu cầu dinh dưỡng:
Được tính theo trọng lượng cơ thể:
 Thiếu cân (BMI<18.5): sử dụng cân
nặng hiện tại để tính liều lượng.
 Cân nặng bình thường (BMI 25-29.9):
cân nặng hiện tại.
 Béo phì (BMI ≥30): sử dụng cân nặng
hiệu chỉnh.

4. Nhu cầu dinh dưỡng:
Cách tính cân nặng hiệu chỉnh:
 CN hiệu chỉnh = CN lý tưởng + 25%
(CN thực tế - CN lý tưởng), hoặc
 CN hiệu chỉnh = 110% CN lý tưởng.
 Ideal body weight (IBW)
• Males: IBW (kg) = 50 kg + 2.3 kg for each
inch over 5 feet.
• Females: IBW (kg) = 45.5 kg + 2.3 kg for
each inch over 5 feet

5. Nhu cầu dinh dưỡng:
 Calories:
 Nhu cầu calo/ngày tính theo Harris-Benedict
Equation (BEE):
Females: 655.1 + [(9.56 x W) + (1.85 x H) - (4.68 x A)]
Males: 66.47 + [(13.75 x W) + (5 x H) - (6.76 x A)]
Then multiply BEE x (activity factor) x (stress factor)
 Activity factor = 1.2 sedentary, 1.3 normal activity, 1.4
active, 1.5 very active
 Stress factor = 1.5 for trauma, stressed, or surgical patients
and underweight (to promote weight gain); 2.0 for severe
burn patients

6. Nhu cầu dinh dưỡng:
 Nhu cầu calo tính theo mức độ stress:
 Normal/mild stress level: 20-25 kcal/kg/day
 Moderate stress level: 25-30 kcal/kg/day
 Severe stress level: 30-40 kcal/kg/day
 Pregnant women in second or third trimester:
Add an additional 300 kcal/day

7. Nhu cầu dinh dưỡng:
Dịch: 30-40 ml/kg/ngày
Carbohydrate (dextrose):
 5 g/kg/ngày
 Lượng tối thiểu khuyến cáo: 100 g/ngày

8. Nhu cầu dinh dưỡng:
Protein (amino acids):
 Duy trì: 0.8-1 g/kg/ngày
 Stress nhẹ : 1-1.2 g/kg/ngày
 Stress trung bình: 1.2-1.5 g/kg/ngày
 Stress nặng: 1.5-2 g/kg/ngày
 Bỏng nặng: tăng lượng protein cho
đến khi vết thương cải thiện đáng kể.
 Ghép tạng đặc: 1.5-2 g/kg/ngày

9. Nhu cầu dinh dưỡng:
 Suy thận:
Cấp: 1.5-1.8 g/kg/ngày
Mạn tính, có chạy thận: 1.2-1.3 g/kg/ngày
Mạn tính, không chạy thận: 0.6-0.8
g/kg/ngày
Lọc máu liên tục: ≥1 g/kg/ngày

10. Nhu cầu dinh dưỡng:
 Suy gan:
Cấp tính:
 Có bệnh não: 0.6-1 g/kg/ngày
 Không có bệnh não: 1-1.5 g/kg/ngày
Bệnh não mạn tính: sử dụng amino acid
chuỗi nhánh chỉ khi không đáp ứng với
điều trị bằng thuốc.
 Phụ nữ mang thai tam cá nguyệt 2
hoặc 3: thêm 10-14 g/ngày

11. Nhu cầu dinh dưỡng:
Lipid:
 20% to 40 % tổng lượng calories (tối
đa 60% hay 2.5 g/kg/ngày);
Lưu ý: Theo dõi triglyceride trong khi
truyền lipid.
 An toàn cho phụ nữ mang thai
 IV lipids an toàn cho bệnh nhân viêm
tụy cấp nếu triglyceride <400 mg/dL

12. Chỉ định:
 Dinh dưỡng TM hoàn toàn:
◦ Khi CN ruột hòan tòan không họat động
được (liệt ruột hòan tòan, xuất huyết tiêu
hóa nặng, tiêu chảy nặng, …)
◦ Hoặc không có sonde để nuôi dưỡng qua
đường tiêu hóa.
Thường truyền qua đường tĩnh mạch trung tâm
(áp lực thẩm thấu dịch truyền > 1000 mmosm/L)

13. Chỉ định:
 Dinh dưỡng TM bán phần:
◦ Khi dinh dưỡng qua đường tiêu hóa
không đạt đủ nhu cầu năng lượng:
 Bệnh nhân tại khoa hồi sức,
 Ung thư có biếng ăn
 SDD nặng trước mổ.
 Bán tắc ruột.
 Chấn thương, sau phẫu thuật
 Một số bệnh lý nội khoa: SDD nặng, xơ gan tiến triển,…
Thường truyền qua tĩnh mạch ngọai vi (áp lực thẩm
thấu dịch truyền < 1000 mmosm/L).

14.  Một nghiên cứu cho rằng nuôi ăn TM đã mang lại
lợi ích cho những bệnh nhân ung thư đường tiêu
hóa trên. Tỷ lệ tử vong và biến chứng sau phẫu
thuật giảm ở nhóm bệnh nhân có ung thư đường
tiêu hóa và sụt cân (>10% cân nặng) được nuôi ăn
TM 10 ngày trước mổ và 9 ngày sau mổ so với
nhóm chứng không được nuôi ăn TM trước mổ và
chỉ cung cấp dinh dưỡng một phần sau mổ. Nuôi
ăn TM trước mổ cũng làm giảm tỷ lệ tử vong ở
những bệnh nhân mổ cắt ung thư gan.

15.  Nghiên cứu VA Cooperative phân bố ngẫu nhiên
bệnh bệnh nhân để nuôi ăn TM 7 ngày trước mổ
và 3 ngày sau mổ và nhóm chứng không nhận
được dinh dưỡng hoặc cho ăn đường ruột. Nhìn
chung, bệnh nhân được nuôi ăn TM có tỷ lệ biến
chứng nhiễm trùng cao hơn (14.1 so với 6.4%) và
tỷ lệ tử vong giảm không có ý nghĩa (7.3% so với
4.9% trong 30 ngày). Tuy nhiên, ở nhóm suy dinh
dưỡng nặng được nuôi ăn TM có ít biến chứng sau
mổ hơn nhóm chứng (20-25% so với 40-50%)

16. Chống chỉ định:
Tùy theo thành phần dinh dưỡng:
 Lipid: quá mẫn với nhũ tương lipid
hoặc bất kỳ thành phần của công
thức, dị ứng nặng với trứng, đậu
nành, tăng lipid máu, hoại tử mỡ, viêm
tụy có tăng lipid máu.

17. Chống chỉ định:
 Dextrose: quá mẫn với bắp, truyền
dịch ưu trương ở BN xuất huyết nội sọ
và nội tủy, hội chứng kém hấp thu
glucose – galactose.
 Amino acids: quá mẫn với một hay
nhiều amino acids, bệnh gan nặng
hay hôn mê gan.

18. Phương pháp:
 Nuôi ăn TM nên được thực hiện bởi
một nhóm bao gồm bác sĩ, chuyên gia
dinh dưỡng, dược sĩ và điều dưỡng vì
tính phức tạp và cần có kiến thức
chuyên sâu về các vấn đề như sự trao
đổi chất, khả năng tương thích của
các chất hòa tan.

19. Phương pháp:
 Nuôi ăn đường TM kéo dài hơn một
vài ngày phải được thực hiện thông
qua một TM trung tâm vì dịch có tính
thẩm thấu cao, không dung nạp được
ở TM ngoại biên.
 Nuôi ăn đường TM có thể thực hiện
qua TM ngoại biên nếu dịch được pha
loãng hơn.

20. Phương pháp:
 Nuôi ăn ngắn ngày: Catheter luồn từ
ngoại biên vào trung tâm (PICC), hay
catheter TM trung tâm đặt ở TM dưới
đòn, TM cảnh hay TM đùi. Vị trí TM
đùi ít chọn nhất vì tăng nguy cơ nhiễm
trùng catheter.

21. Phương pháp:
 Nuôi ăn kéo dài: catheter TM trung
tâm đường hầm (như catheter
Hickman, Groshong) hay PICC.

22. Thành phần dịch nuôi ăn
Dextrose:
 Có nhiều nồng độ, phổ biến là 40, 50, 70%.
 Lượng truyền tùy thuộc vào độ nặng của
bệnh, nhu cầu calo của bệnh nhân và
lượng dịch có khả năng truyền.
 Lượng calo trong dextrose là 3.4 kcal/g.

23. Thành phần dịch nuôi ăn
Axit amin:
 Bao gồm các axit amin thiết yếu và
không thiết yếu.
 Trong dung dịch axit amin có chứa
chất điện giải, thường là với số lượng
nhỏ, loại dịch có chứa lượng lớn điện
giải thường ít sử dụng vì gây khó
khăn khi điều chỉnh dịch nuôi ăn.

24. Thành phần dịch nuôi ăn
 Dịch truyền acid amin có các nồng độ
khác nhau từ 5.5-15%.
 Dịch nuôi ăn tĩnh mạch giàu axit amin
chuỗi nhánh đã được nghiên cứu
nhưng chưa có đủ bằng chứng để
khuyến cáo sử dụng.
 1g axit amin cung cấp 4kcal.

25.  Một phân tích gộp của 4 thử nghiệm lâm
sàng (202 bệnh nhân) so sánh nuôi ăn TM
bằng dịch giàu axit amin chuỗi nhánh với
nuôi ăn bằng dịch chứa axit amin tiêu chuẩn
cho thấy giảm tỷ lệ tử vong ở nhóm sử dụng
axit amin chuỗi nhánh (24% so với 36%). Tuy
nhiên phân tích gộp bị giới hạn do sự khác
nhau giữa các thử nghiệm và ước tính không
chính xác về mức độ ảnh hưởng. Các phân
tích gộp khác cho thấy không có sự khác biệt
về tỉ lệ nhiễm trùng, thời gian nằm viện.

26. Thành phần dịch nuôi ăn
Lipid:
 Được sử dụng ở dạng nhũ tương, có thể
truyền riêng rẽ hoặc thêm vào hỗn hợp
(loại 3 trong 1)
 Lượng calo trong nhũ tương lipid là 2
kcal/ml (loại 20%) và 1.1 kcal/ml (loại
10%).
 Sử dụng nhũ tương lipid đường TM nên
cẩn thận ở những bệnh nhân dị ứng
trứng trước đó, dù phản ứng dị ứng này
rất hiếm xảy ra nhưng một số trường
hợp đã được báo cáo.

27. Thành phần dịch nuôi ăn
Vitamin và nguyên tố vi lượng:
Nên cung cấp vitamin và nguyên tố vi
lượng cho hầu bệnh nhân bệnh nặng

28.  Một phân tích gôp 15 thử nghiệm lâm sàng (1647
bệnh nhân) cho thấy các bệnh nhân bệnh nặng
được dùng vitamin và nguyên tố vi lương (dạng
riêng lẻ hay kết hợp) có tỷ lệ tử vong thấp hơn
nhóm không dùng (20% so với 27%). Các phân
tích gôp tương tự cho thấy cải thiên thời gian thở
máy nhưng không khác biệt về tỷ lệ nhiễm trùng,
thời gian nằm viện.

29.  Một số phân tích gộp khác nhau về dinh dưỡng
miễn dịch (tức là, bổ sung đường ruột hoặc đường
TM arginine, glutamine, các axit béo thiết yếu, các
axit béo chuỗi nhánh, hoặc RNA) ở những bệnh
nhân phẫu thuật cho thấy giảm biến chứng nhiễm
trùng và thời gian nằm viện ,nhưng không ảnh
hưởng đến tỷ lệ tử vong.

30. Biến chứng:
 Nội tiết và chuyển hóa: quá tải dịch,
tăng CO2, tăng đường huyết,
tăng/giảm Kali máu, tăng/giảm
phosphat, bệnh xương chuyển hóa,
toan chuyển hóa, hội chứng nuôi ăn
lại.
 Gan: ứ mật, xơ gan (<1%), sỏi mật,
tăng men gan, viêm tụy, gan nhiễm
mỡ, tăng triglycerides

31. Biến chứng:
 Thận:HC ure huyết cao
 Khác: nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng
catheter

32. Theo dõi:
 Điện giải: natri, kali, clorua, và
bicarbonate nên được theo dõi
thường xuyên từ lúc bắt đầu đến khi
ổn định; phosphate :theo dõi chặt chẽ
ở bệnh nhân có bệnh phổi.
 Hiệu quả: dưỡng chất và các thông số
kết quả phải được đo liên tục.

33. Theo dõi:
 Glucose: Ở những bệnh nhân tiểu
đường hoặc có yếu tố nguy cơ không
dung nạp glucose cần theo dõi sát.
 Vị trí đường truyền: theo dõi dấu hiệu
nhiễm trùng.
 Xét nghiệm chức năng gan: theo dõi
định kỳ

34. Theo dõi:
 Triglycerides: Trước khi bắt đầu điều
trị lipid và ít nhất mỗi tuần trong khi
điều trị.
 Hội chứng nuôi ăn lại: Bệnh nhân có
nguy cơ nên theo dõi sát phosphat,
magiê, kali, và glucose.
 Mật độ xương: khi bắt đầu điều trị lâu
dài.

35. Theo dõi:
 Vitamin A: theo dõi cẩn thận ở bệnh
nhân suy thận mạn.
 Trẻ sơ sinh: natri, canxi và phosphate
cần được theo dõi chặt chẽ. Theo dõi
tiểu cầu thường xuyên ở những bệnh
nhi truyền lipid.

36.  Nguồn: uptodate
Nutrition support in critically ill patients: An overview
Nutrition support in critically ill patients: Parenteral nutrition
Overview of perioperative nutritional support
Total parenteral nutrition: Drug information

37. NUÔI ĂN TĨNH MẠCH
SAU MỔ TRONG
THỰC HÀNH

38. Nhu cầu dinh dưỡng:
 Bắt đầu nuôi dưỡng khi đã ổn định huyết
động
 Bắt đầu: 20- 25kcal/kg/ngày (thường 3 ngày
đầu)
 Sau đó tăng dần đến 30kcal/kg/ngày (từ
ngày thứ 4)
 Giai đọan hồi phục: 35- 40kcal/kg/ngày
 Đạm: 1,1-1,5g/kg/ngày (tối đa 2g/kg/ngày)
 Béo: 0,8-1,3g/kg/ngày (tối đa 1,5g/kg/ngày)
 Đường: 2,5-3g/kg/ngày (tối đa 4g/kg/ngày)
 Vitamin, vi lượng: dùng đa sinh tố (thêm
vit.A, B và C)
Guidelines: ESPEN 2009, ASPEN 2009, AKE 2010

39.  Ví dụ: 1 bệnh nhân hậu phẫu N4,
55kg
E= 30 x 55 =1650 kcal/ngày.
Đạm 1.5 x 55 = 82.5g = 330 kcal
Lipid 1 x 55 = 55g = 495 kcal
Đường : 1650-330-495 = 825 kcal

40.  Đạm: Amiparen 10% 500ml  50g 
200kcal  cần 2 chai.
 Lipid: Lipigold 20% 250ml  50g  450
kcal  cần 1 chai.
 Còn 800 kcal từ đường.
 Glucose 30% 250ml  75g  300kcal
 cần 3 chai.
 Tổng cộng 2000 ml.
 Nhu cầu dịch 30-40 ml/kg/ngày  1650-
2200 ml  bù lượng dịch thiếu bằng
NaCl 0.9%.