第１回 IDEAL-KANSAI レクチャー①
大阪急性期総合医療センター
センター 大手 裕之
メンバー 古川 牧緒 井藤 英之 大平 貴久
総監督 大場 雄一郎

SAB
30日死亡率 20%
Clin Microbiol Rev.2012;25:362.

感染症内科ただいま診断中 中外医学社
ある医学書には…

黄色ブドウ球菌
菌血症 management bundle
適切な抗菌薬投与
2-4日以内に血培陰性化確認
血培陰性化から14-28日間の治療
Source control(カテ抜去、膿瘍ドレナージ)
心エコー
VCMのTDM
Clin Infect Dis.2013;57:1225-33.

Infection.2017;45:83-91.
Management bundleの
遵守は予後を改善する

黄色ブドウ球菌
菌血症 management bundle
適切な抗菌薬投与
2-4日以内に血培陰性化確認
血培陰性化から14-28日間の治療
Source control(カテ抜去、膿瘍ドレナージ)
心エコー
VCMのTDM
Clin Infect Dis.2013;57:1225-33.

黄色ブドウ球菌
菌血症 management bundle
適切な抗菌薬投与
2-4日以内に血培陰性化確認
血培陰性化から14-28日間の治療
Source control(カテ抜去、膿瘍ドレナージ)
心エコー
VCMのTDM
Clin Infect Dis.2013;57:1225-33.

微生物検査室より連絡

微生物検査室より連絡
血液培養2set
陽性化してます！

微生物検査室より連絡
血液培養2set
陽性化してます！
ぶどう球菌が見えます

ぶどう球菌ということは
わかった
さて抗菌薬どうする？

グラム陽性球菌 cluster
Staphylococcus aureus
Coagulase-negative staphylococci

グラム陽性球菌 cluster
Staphylococcus aureus
Coagulase-negative staphylococci
MSSA or MRSA

Staphylococcus aureus
MSSA or MRSA
セファゾリン バンコマイシン
Staphylococcus aureus

VCM (バンコマイシン)
って何に効くの？？

グラム陽性球菌
グラム陽性桿菌
のほぼすべて！

Staphylococcus aureus
MSSA or MRSA
セファゾリン バンコマイシン

レジデントのための
感染症診療マニュアル
第３版
β-ラクタム剤に感受性の菌に
対しては
VCMの性能は明らかに劣る

Staphylococcus aureus
MSSA or MRSA
セファゾリン バンコマイシン
Staphylococcus aureus

血液培養陽性
1日
1日
同定感受性検査

CEZ
VCM CEZ
VCM
CEZ
CEZ
Empiric
therapy
+
MSSA
Definitive
therapy

No RCT…

黄色ブドウ球菌
菌血症 management bundle
適切な抗菌薬投与
2-4日以内に血培陰性化確認
血培陰性化から14-28日間の治療
Source control(カテ抜去、膿瘍ドレナージ)
心エコー
VCMのTDM
Clin Infect Dis.2013;57:1225-33.

感染症科医のいない病院で
よく見かける
血液培養再検

SAB標準治療期間14日
SABの治療
標準治療期間の14日が終了

SAB標準治療期間14日
やっと終わったぜ...

SAB標準治療期間14日
ちゃんと
治ったかな？？

血培再検
しておこう
day 14
ここで
再検

血培再検
しておこう
day 14
ここで
再検
14日も治療して血培が陰性化しているのは
あ た り ま え です

day 14
陽性化？
仮に陽性になったとしたら
菌血症を14日も放置していた
事になりますよ

day 14
陽性化？
仮に陽性になったとしたら
菌血症を14日も放置していた
事になりますよ
菌血症を放置？？

血液培養再検
感染症の治癒確認

血液培養再検
持続菌血症の否定

血液培養再検
持続菌血症の否定
菌血症は通常速やかに陰性化する
再検で陽性化するということは
菌の供給源の存在を疑う

day 14
血培陰性化したかな？
(持続菌血症に
なっていないかな)

day 14
血培陰性化したかな？
(持続菌血症に
なっていないかな)

day 14
血培陰性化したかな？
(持続菌血症に
なっていないかな)
day2-4
再検すべきは
ココ！！

day 14day2-4
陰性化を
確認

day 14day2-4
陰性化を
確認
標準治療期間14日
day 1

day 14day2-4
陰性化を
確認
標準治療期間14日
day 1
SABでは
血培陰性化の日を
治療day1とする

血液培養再検
(本当の意味での)
治療スタート
原因の精査
陰性 陽性

uncomplicated SAB
の治療期間は14日間
IEを疑う所見がない
人工弁やグラフトがない
抗菌薬開始後のフォロー血液培養が陰性
抗菌薬開始・感染巣除去後 48-72時間で解熱
遠隔感染病巣がない

黄色ブドウ球菌
菌血症 management bundle
適切な抗菌薬投与
2-4日以内に血培陰性化確認
血培陰性化から14-28日間の治療
Source control(カテ抜去、膿瘍ドレナージ)
心エコー
VCMのTDM
Clin Infect Dis.2013;57:1225-33.

SAB
30日死亡率
20%Clin Microbiol Rev.2012;25:362.

SAB+IE
30日死亡率
19-65%Clin Infect Dis.2015;61:18-28.

Echocardiography is
recommended for all adult
patients with bacteremia.
(A-Ⅱ)
MRSAガイドライン IDSA
Clin Infect Dis.2011;52:e18-e55

経食道エコーいつ依頼する？
IEを疑う所見がある
人工弁やグラフトがある
抗菌薬開始後のフォロー血液培養が陽性
遠隔感染病巣がある
透析患者

修正Duke 心内膜炎診断基準
大項目2つ or 大項目1つ+小項目3つ or 小項目5つで確診
大項目1つ+小項目1つ or 小項目3つで疑診
大項目： ①血液培養陽性
・典型的起因菌が2/2setで検出
・血液培養が持続陽性
②心内膜病変の存在
・エコーで疣贅, 膿瘍, 新規の弁閉鎖不全を確認
小項目： ①基礎心疾患 ②発熱 ③血管現象 ④免疫現象
⑤微生物学的所見

修正Duke 心内膜炎診断基準
大項目2つ or 大項目1つ+小項目3つ or 小項目5つで確診
大項目1つ+小項目1つ or 小項目3つで疑診
大項目： ①血液培養陽性
・典型的起因菌が2/2setで検出
・血液培養が持続陽性
②心内膜病変の存在
・エコーで疣贅, 膿瘍, 新規の弁閉鎖不全を確認
小項目： ①基礎心疾患 ②発熱 ③血管現象 ④免疫現象
⑤微生物学的所見

修正Duke 心内膜炎診断基準
大項目2つ or 大項目1つ+小項目3つ or 小項目5つで確診
大項目1つ+小項目1つ or 小項目3つで疑診
大項目： ①血液培養陽性
・典型的起因菌が2/2setで検出
・血液培養が持続陽性
②心内膜病変の存在
・エコーで疣贅, 膿瘍, 新規の弁閉鎖不全を確認
小項目： ①基礎心疾患 ②発熱 ③血管現象 ④免疫現象
⑤微生物学的所見
心エコーの所見は診断に
必ずしも必須ではない！

黄色ブドウ球菌
菌血症 management bundle
適切な抗菌薬投与
2-4日以内に血培陰性化確認
血培陰性化から14-28日間の治療
Source control(カテ抜去、膿瘍ドレナージ)
心エコー
VCMのTDM
Clin Infect Dis.2013;57:1225-33.

関西でのSAB-bundle遵守率は？？
90 %
40 %
10 %

“ ”

Follow-up blood culture
was performed in 21/112 patients (19%).
Echocardiography for patients with
clinical indication was undertaken in 39/59
patients (66%).
The duration of antimicrobial treatment was
sufficient in 49/87 patients (56%).

Any of the three indicators
were inadequate
in 101/118 (86%)