Conferencia por la Semana de la Medicina Peruana 2014 en la URP.

1. Sd. Febril Ictérico HemorrágicoDiagnóstico Diferencial
UNIVERSIDADRICARDO PALMA
Facultad de Medicina Humana
Semana de la Medicina Peruana 2014
Gino PatrónOrdóñez
Hospital Nacional Dos de Mayo
Médico Internista

2. Síndrome Febril
Hemorrágico
Ictérico
Respiratorio
Neurológico
Dengue
Leptospirosis
Hepatitis viral
Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Leptospirosis
Hepatitis viral
Bartonelosis
Malaria
Influenza
Hanta virus
Legionelosis
Fiebre Q
Meningitis
Encefalitis
Botulismo
Rabia

3. ¿Qué datos necesito para aproximarme al diagnóstico?
Diagnóstico Diferencial
Lugar de procedencia/viajes recientes, ocupación
Tiempo de enfermedad
Forma y curso de presentación
Síntomas y condiciones
asociadas
Personas cercanas con síntomas similares

4. Paciente varón de 25 años que acude a emergencia por fiebre, ictericia y púrpura cutánea.
Procedente de Lima.
Viaje a Carazhace 2 meses.
3 semanas de enfermedad.
Curso intermitente y progresivo.
Se asocia palidez progresiva, hepatoesplenomegalia. Hemocultivo (+) Salmonella sp.
No refiere personas cercanas con síntomas similares.

5. TEAMmedica
MICROBIOLOGÍA:
•Bartonellabacilliformis.
•Bacteria gram-negativa, pleomórfica, aeróbico, flagelada, facultativa intracelular.
•El hombre es su único reservorio conocido.
VECTOR:
•Lutzomyiaverrucarum.
•“Titira” o “manta blanca”.
•Entre 500 a 3400msnm.
Bartonelosis
RichardL.Guerrant,David,H.Walker,PeterF.Weller.TROPICALINFECTIOUSDISEASES.Principles,PathogensandPractice.3thEdition.Saunders-Elsevier2011.

6. TEAMmedica
Bartonelosis
¿En que zonas es frecuente en el Perú?
RichardL.Guerrant,David,H.Walker,PeterF.Weller.TROPICALINFECTIOUSDISEASES.Principles,PathogensandPractice.3thEdition.Saunders-Elsevier2011.

7. TEAMmedica
Bartonelosis
FASE AGUDA HEMÁTICA:
•Fiebre de La Oroya.
•Duración: 1-4 semanas.
•Fiebre, cefalea, artromialgias, malestar general.
•Palideze ictericia.
•Síndrome linfoproliferativo.
•Hepatoesplenomegalia.
•Complicacionesinfecciosas y no infecciosas.
Luego de 10-210 días…
Rev Med Hered 19 (3), 2008 87.
COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS

8. TEAMmedica
Bartonelosis
COMPLICACIONES INFECCIOSAS:
•Salmonellosis(tífica y no tífica).
•Reactivación de Toxoplasmosis.
•Sepsis por gram(+) y gram(-).
•Histoplasmosis diseminada.
•Neumocistosis.
•Tuberculosis.
•Leptospirosis.
La mayor causa de mortalidadse da por infecciones asociadas.

9. TEAM medica
Bartonelosis
FASE CRÓNICA VERRUCOSA:
• Verruga peruana.
• Duración: 3-6 meses.
• Cura sin dejar cicatriz.
Forma Miliar
Forma Nodular
Forma Mular
Clinics in Dermatology (2009) 27, 271–280.

10. TEAMmedica
Bartonelosis
DIAGNÓSTICO:
•Fase aguda: Frotis sanguíneo, hemocultivo, IFI, western blot, ELISA, PCR.
•Fase crónica: Biopsia, western blot.
TRATAMIENTO:
•Fase aguda: Ciprofloxacino.
•Fase aguda severa: Ciprofloxacino+ Ceftriaxona.
•Fase crónica: Azitromicina.
NT MINSA 2006
¿Un frotis (-) en un cuadro clínico compatible descarta la enfermedad?

11. Paciente varón de 25 años que acude a emergencia por fiebre, ictericia y púrpura cutánea.
Natural y procedente de Madre de Dios.
1semana de enfermedad.
Curso intermitente presentando período de mejoría.
Se asocia oliguria, trastorno de conciencia, hematemesis, paciente fallece.
No refiere personas cercanas con síntomas similares.

12. TEAMmedica
VIROLOGÍA:
•Virus ARN.
•Familia Flaviviridae. Arbovirus.
•Estructura similar al virus Dengue.
Fiebre Amarilla
VECTORES:
•Aedes aegypti.
•Haemagogussp.
•Sabethessp.
RESERVORIOS:
•Hombres.
•Primates (Alouattasp., Aotussp., Saimirisp., Ateles sp.).
Alouattasp.
Ateles sp.
Aedes aegypti

13. TEAMmedica
Fiebre Amarilla
Ciclo Selvático
Ciclo Urbano
Haemagogusjanthinomys
Sabethesbelisarioi
Aedes aegypti.
¿Cómo se transmite la fiebre amarilla?

14. TEAMmedica
2008
Situación de la Fiebre Amarrilla en el Perú

15. TEAMmedica
CUADRO CLÍNICO: Luego de 3-6 días…
•Fase de Infección: Fiebre, escalofríos, cefalea, dorsalgia y lumbalgia, náuseas y vómitos, diarreas, fotofobia.
•Fase de Remisión: Recuperación transitoria.
•Fase de Intoxicación: Ictericia, vómitos persistentes, diarreas, hematemesis y melena, dolor abdominal, hemorragias, oliguria, trastorno de conciencia.

16. TEAMmedica
DIAGNÓSTICO:
•Aislamiento viral.
•PCR.
•ELISA IgM.
•Necropsia: Necrosis mediozonal. Cuerposde Councilman.
TRATAMIENTO:
•Soporte.
•Vacunación.
Fiebre Amarilla

17. Paciente varón de 25 años que acude a emergencia por fiebre, ictericia y púrpura cutánea.
Natural y procedente de Lima-Lurín. Agricultor.
1semana de enfermedad.
Curso progresivo.
Mialgias, hemorragia conjuntival, neumonía, evolución desfavorable, fallece.
Refiere familiar con fiebre, mialgias pero sin ictericia.

18. TEAMmedica
Leptospirosis
Agente Causal:
•Leptospirainterrogans
•Espiroqueta, aeróbica estricta.
Reservorio:
•Roedores, perros, porcinos, bovinos, equinos.
•El hombre es un hospedero accidental.
Formas Clínicas:
•Forma anictérica(90%)
•Forma ictérica (enfermedad de Weil) (5-10%).
•Asintomático (15%).

19. TEAMmedica
MT MINSA 2000
Las prueba de aglutinación microscópica (MAT) es el método diagnóstico de elección.
Leptospirosis

20. TEAMmedica
Enfermedad de Weil
•Ictericia marcada.
•Aumento importante de CPK total por miositis.
•Insuficiencia renal por nefritis intersticial y glomerulonefritismediada inmunocomplejos.
•Trombocitopeniay neumonitis hemorrágica.
•Meningitis aséptica.
•Síndrome hemorragíparo, disfunción cardiovascular, shock y muerte en 5-40% de los casos.
•Compromiso pulmonar en 20-70% de los casos.

21. TEAMmedica
RevPeruMedExpSalud Publica 22(4), 2005
¿Cuál es el antibiótico de elección?

22. Paciente varón de 25 años que acude a emergencia por fiebre, ictericia y púrpura cutánea.
Natural y procedente de Piura
5días de enfermedad
Curso progresivo.
Artromialgias, rash, epistaxis, hipotensión, recuperación progresiva en 10-14 días.
Refiere familiares, amigos y vecinos con síntomas familiares.

23. TEAMmedica
Dengue
VIROLOGÍA:
•Virus ARN.
•Familia Flaviviridae. Arbovirus.
•4 serotipos:
DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4.
•Su genoma codifica 10 proteínas:
–3 estructurales: NucleocápsideC. Membranosa M. De envoltura E.
–7 no estructurales: NS1, NS2A, NS2N, NS3, NS4A, NS4B, NS5.
Nature Reviews Microbiology8,S7–S16 (2010)
La infección confiere inmunidad específica para cada serotipo.

24. TEAMmedica
Nature Reviews Microbiology8,S7–S16 (2010)
RevPeruMedExpSalud Publica 22(3), 2005
¿Qué importancia tienen los serotipos?
Dengue

25. TEAMmedica
Dengue
Huevo
Larva
Pupa
48h -5 días
8 -12 días
2 -3 días
El vector…
CICLO BIOLÓGICO
Aedes aegypti
RevPeruMedExpSalud Publica 22(3), 2005

26. TEAMmedica
Dengue
La enfermedad consta de 3 fases: Febril, Crítica, Recuperación.
FASE FEBRIL:
•Fiebre alto, cefalea, artromialgias.
•Leucopenia progresiva.
•Petequias, rash.
FASE CRÍTICA:
•Desaparición de la fiebre.
•Progresión de leucopenia.
•Trombocitopenia.
•Incremento de la permeabilidad capilar.
FASE DE RECUPERACIÓN:
•Reabsorsióndel líquido extravasado.
•Estabilización hemodinámica.
•Mejoría clínica.
Luego de 3-14 días…

27. TEAMmedica
Dengue
La FASE CRÍTICA puede complicarse con: Hepatitis, insuficiencia hepática, encefalopatía, miocarditis, hemorragias severas, nefritis y shock.
NatureReviewsCardiology11, 335–345 (2014)

28. TEAMmedica
Dengue
Las formas mas severas se asocian con:
•Infección por DEN-1 seguida de DEN-2,3.
•Infección por DEN-3 seguida de DEN-2.
Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett'sPrinciplesand Practiceof InfectiousDiseases,7th ed. 2009.

29. TEAMmedica
GT MINSA 2011 –OMS 2009
DENGUE ±signos de alarma
DENGUE GRAVE

30. TEAMmedica
Dengue
SIGNOS DE ALARMA:
•Dolor abdominal intenso y continuo.
•Vómitos persistentes.
•Acumulación clínica de líquidos.
•Alteración de la conciencia.
•Hepatomegalia.
•Aumento del hematocrito.
DENGUE GRAVE:
•Shock por extravasación del plasma.
•Sangrado profuso.
•Afección grave de órganos.
Ante la presencia de signos de alarma… ¡Hospitalización para monitorización!

31. TEAMmedica
¿Cómo se confirma el diagnóstico?
¿Cómo se maneja?
DIAGNÓSTICO:
•Aislamiento viral.
•ELISA IgM, IgG.
•Detección del antígeno NS1.
•Detección de ARN viral (RT-PCR).
TRATAMIENTO:
•Reposo. Hidratación.
•Paracetamol.
•Manejo del shock y complicaciones.
Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett'sPrinciplesand Practiceof InfectiousDiseases,7th ed. 2009.
Dengue

32. Muchas Gracias
bloggersmedicos@gmail.com