Recomendados
Mais conteúdo relacionado
Mais procurados
Mais procurados (20)
Semelhante a Error proofing / 防錯概念與實務
Error proofing / 防錯概念與實務
- 2. 課程大綱與目的 2 透過本課程， 可以明瞭您 1.Why 為何防錯 (Error Proofing) 2.What 何謂防錯 3.How 如何防錯
- 4. 古有明訓：預防勝於治療 扁鵲 vs. 蔡桓公 扁鵲 vs. 魏文王 魏文王問扁鵲 ：“ 們家兄弟三人，都精於醫術，說 你 到底 一位哪 醫術最好？” 扁鵲回答 ：“說 長兄最好，中兄次之，我最差。” 文王又問：“那麼為什麼你名聲最好？” 救災 vs. 防災 vs. 避災 4
- 5. ISO Guideline 7.3 Design and Development − 7.3.2.2 Manufacturing Process Design Input The manufacturing process design includes the use of error-proofing methods to a degree appropriate to the magnitude of the problems and commensurate with the risks encountered − 7.3.3.1 Product Design design FMEA, …, product error-proofing, … − 7.3.3.2 Manufacturing Process Design Output The manufacturing process design output shall include results of error- proofing activities …, process FMEA, …, results of error-proofing activities, … 8.5.2 Corrective Action − 8.5.2.2 Error-proofing The organization shall use error-proofing methods in the corrective action process 5
- 6. Quality Revolution… QI QC QA QM TQM習慣出來的 經營出來的 管理出來的 設計出來的 製造出來的 檢驗出來的 品質演進 LSS/ 風險管理 / 防範未然 石川馨 (Kaoru Ishikawa) 全員參與 / 教育訓練 / QCC 費根堡 (Feugenbum) 品管組織、成本及系統 戴明 (Deming) 改善品質 14 點方法 / 品質不需大量檢驗 / 品管制度 / PDCA 休華特 (Shewhart) 統計品管 / 管制圖 / SPC 基本量測、檢驗技術 時代演進 6 1900 1920 1940 1960 1980 2000 2020 克勞斯比 (Crosby) 零缺點 / 錯誤預防 / 品質成本 裘蘭 (Juran) 適用 (fitness for use)/ 品質的螺旋過程
- 8. VOC: Customer Expectations TIME~40’s ~70’s ~90’s ~00’s DEFECT ppm Defectppm Defect (Control Mode – Detection of Errors)(Control Mode – Detection of Errors) RiskRisk EliminationElimination % Defect% Defect (Reactive Mode of Operation – Detection of Defect)(Reactive Mode of Operation – Detection of Defect) Error PreventionError Prevention (Proactive Prevention of Errors)(Proactive Prevention of Errors) 0 (Proactive Elimination of Errors)(Proactive Elimination of Errors) 飛航 醫藥 8
- 9. The Challenger disaster occurred on January 28, 1986, when the NASA Space Shuttle Challenger (mission STS-51-L) broke apart 73 seconds into its flight, leading to the deaths of its seven crew members, which included five NASA astronauts and two payload specialists. 復興航空 235 號班機 (ATR 72 機型 ) 空難，發生於 2015 年 2 月 4 日上午 10 時 55 分，該班機原定從臺北 松山機場飛往金門尚義機場，在起飛後 不久即墜毀於基隆河，造成 43 人死亡 、 17 人受傷 ( 含地面 2 人 ) 。但是， ATR 72 空難事故已非第一遭… ONE MISTAKE IS TOO MANY
- 10. Was Challenger an accident? Contributory cause was a “serious flaw in the decision making process leading up to the launch”. ONE MISTAKE IS TOO MANY 重返危機現場 Seconds From Disaster 類型 紀錄片 原創 Darlow Smithson Productions 季數 6 集數 67 每集長度 45-50 分鐘 播映頻道 國家地理頻道 http://zh.wikipedia.org/wiki/ 重返危機現場
- 11. $ 1.2 Billion - Cost of building the Challenger $ 100 Million - Cost of a shuttle mission $ 46 Million - Cost of launching a spacecraft $ 7.7 Million - Litigation costs for the lives of four astronauts $ 41.7 Million - Estimate cost of one life of an astronaut 7 months - Time spent to recover the debris of the spacecraft using 31 ships, 52 aircrafts and 6000 workers ONE MISTAKE IS TOO MANY
- 12. $ 350 Million - Cost of redesigning in fixing the O-ring $ 292 Million - Cost of a compartment escape 1 year - Estimated delay in the program ONE MISTAKE IS TOO MANY
- 13. 2. What Is Error Proofing
- 14. Error Proofing - a New Mindset 14 Even one defective product or process can cause a company a lot of business
- 15. 想像一下如果 是在 焙製程…你 咖啡烘 Find the MAN in the coffee beans in 30”
- 16. Murphy’s Law Anything that can go wrong will go wrong!!!Anything that can go wrong will go wrong!!! 16
- 17. 眼睛所能看到的…真的只有冰山一角您 17 29 件輕微事故 (Minor Injuries) 1 件重大事故 (Major Injury) 300 件 驚事故虛 (Near Misses) References: HEINRICH Herbert William (1931). Industrial accident prevention, a scientific approach. McGraw-Hill (New York, USA), 1931.
- 18. Defect vs. Error 錯誤錯誤 缺點缺點 錯誤錯誤 Defect 缺點 ( 果 ) − 錯誤的結果或現象 (effect/ result) Error 錯誤 ( 因 ) − 造成缺點的要因 / 潛在風險 (hidden causes or risks) – 造成缺點的真因 / 根因 (root cause) 系統 (5M1E) 人 料 環 法 機量測 18 (Problem Solving) (Error Proofing)
- 19. Cause vs. Effect 5M1E Operation Q: Quality C: Cost D: Delivery S: Safety M: Morale (Input) (Process) (Output) Cause Effect X Y (Error) (Defect) 19 Effect Cause i Cause i1 Root Cause Defect = y = f (xi) ( xi ) ( y )
- 20. Different Levels of Error Proofing 20 Level 2 錯誤被預防 - 自動管控製程參數，降低錯誤發生 - 熱水瓶感溫器管控停止加熱點 ZD 5 4 21 3 Level 3 錯誤被檢出 and/or 缺點被預防 - 人為管控製程參數，在缺點發生前 偵測到錯誤，或缺點的發生被預防 - 由刷毛顏色變化看出牙刷使用壽命 Level 5 後製程檢出缺點 - 缺點在後製程或客戶端才被發現 - 出貨前在終檢站全面檢驗 Level 1 錯誤完全消除 - 製程及產品設計的預防措施 - 不同形狀設計防止插頭錯誤 Level 4 當製程檢出缺點 - 缺點在前製程或當站就被檢出 - 利用高度關卡檢 組裝錯誤的產品查
- 21. Discussion 1. 分享親身經驗的人為疏失及其可能原因 ( 至少 3 個 ) 21
- 22. 3. How to Do Error Proofing
- 23. 先了解問題的範疇 問題發生 (prevention)問題發生 (prevention) 設計、製造、客戶設計、製造、客戶 問題發現 (detection)問題發現 (detection) 設計、製造、客戶設計、製造、客戶 問題解決 (solution)問題解決 (solution) 個案、流程、系統個案、流程、系統 Time Category 23
- 24. AIAG Way AIAG: Automotive Industry Action Group 24
- 25. 25
- 26. Guideline to Effective Error-Proofing (CQI-18) 1. Focus on proactive error-proofing through both product and process design, and continual improvement activities. 2. Elimination or significant reduction of process sensitivity due to variation (e.g., operator performance, tool wear, multiple machines, etc.). 3. Effective detection for errors that cannot be eliminated. 4. Subsequent error-proofing for problem elimination. 5. Control of detected errors/non-conforming product. 6. Deployment of error-proofing on similar operations (read across). 7. Communication of best practices and prior experience to eliminate repeat issues. 8. Fully integrating error-proofing approaches with existing quality tools and procedures (APQP, FMEAs, Control Plans, etc.) 9. An assessment system for error-proofing. 10. Appropriate monitoring and controls for installed error proofing. 11. Guidance for layered process audits of error-proofing. 26 https://www.aiag.org/staticcontent/files/Quality_Error-Proofing.pdf
- 27. Be PROACTIVE, not just REACTIVE REACTIVE Solution of Problems Monitoring of Wastes PROACTIVE Prevention of Problems Elimination of Wastes 優先採取應急措施！ 但是別忘了再發防止！ 防範未然！ 27
- 28. What causes defects? What are Your Solutions? 28
- 29. Required target Expected target Problem occur Policy deploy Product * problem solving Gap analysis Task definition Need new product or not New product development Need new process or not New process Innovation Effect is OK or not Product Kaizen completed Need NPD or not A Process Kaizen Need new system or not New system Innovation Effect is OK or not Process Kaizen completed Need new process or not A System Kaizen A B Effect is OK or not System completed A B B B Y N N Y Y N N Y N Y Y N Y N Y N Quality information Business plan - SPC → OCAP - Nonconformity → OCAP, NCN - SCAR → 8D - Vision - Mission - Objective - Strategy Improvement Innovation * Product or service 29 (Kaizen) system thinking
- 30. Levels of Error Proofing 30 Level Prevention Detection 1. Force Control (No human intervention) Physical contact or electronic control prevents the mistake from being made Physical contact or electronic control prevents the mistake from getting to the customer 2. Shutdown The process is shutdown before the mistake can be made The process is shutdown immediately after a mistake is detected 3. Warning (by Sensory Alert) A warning light or audible alarm signals that a mistake is about to be made A warning light or audible alarm signals that a mistake has just been made Ref: Lean Teams USA Lean Consulting
- 31. Error Proofing Level (EPL) Level 5 (Defect Detection @ Post Process) − 最低階的控管法，缺點僅能在發生製程之後，透過自動或手動檢驗設備，才被偵測出來 − 缺點 (defect , y) 漏檢，在後製程被偵測到 Level 4 (Defect Detection @ Source) − 在製程中發生的當缺點，可以運用當站自動或手動的檢驗設備偵測出來 − 缺點 (defect , y) 沒有漏檢到後製程 ( 下工程 ) ，在當製程就可被偵測到 Level 3 (Error Detection/ Defect Prevention) − 此階的控管方法用來偵測錯誤，以讓作業員知道錯誤沒有或無法完全被消除，因此缺點是被預防。錯誤是被允 許發生，但當錯誤發生時，有機制可偵測出來 − 當錯誤 (error, x) 發生時，有機制可偵測出來，且可以 透過自動或是透過手動將 x 排除掉，如 x 的標準化 ，屬於 Level 3 Level 2 (Error Prevention) − 此階的控管方法用來預防錯誤的發生，錯誤來源仍然存在，但有預防它發生的機制存在 − 錯誤 (error, x) 發生時，可以自動被偵測出來，且錯誤可以透過自動化，自動恢復正常 (x 可被自動偵測到 , 且 x 異常後可自動恢復 ) ，應屬於 Level 2 Level 1 (Error Elimination) − 最高階的控管方法，錯誤的潛在來源完全被消除 − 透過良好的製程硬體防錯設計，或是良好的 品防錯設計，讓錯誤產 (error, x) 沒有機會發生 ZD 5 4 3 2 1 31
- 32. EPL Case: Railroad Crossing System Defect is detected at post process Defect is detected at working process Error is detected Before Defect occurrence Error is prevented from occurrence Error is eliminated completely Flyover DesignFlyover Design LEVEL 1 Error Elimination With LightWith Light With FenceWith Fence LEVEL 2 Error Prevention With LightWith Light W/O FenceW/O Fence LEVEL 3 Error Detection Defect Prevention W/O SignalW/O Signal W/O LightW/O Light LEVEL 5 Defect detection @ Post Process With SignalWith Signal W/O LightW/O Light LEVEL 4 Defect detection @ Source BetterBetter WorseWorseRailroad Crossing System System re-design 32
- 33. Hint: Try to avoid human error by design 33 EPL = ?
- 34. EPL = ?
- 35. EPL = ?
- 36. EPL = ?
- 37. EPL = ?
- 38. EPL = ?
- 39. EPL = ?
- 40. EPL = ?
- 41. EPL = ?
- 42. EPL = ?
- 43. EPL = ?
- 45. Error Proofing by way of FMEA LEVEL 1 Error Elimination LEVEL 2 Error Prevention LEVEL 3 Error Detection Defect Prevention LEVEL 5 Defect Detection @ Post Process LEVEL 4 Defect Detection @ Source Problem Description Failure ModeFailure Mode Root Cause Analysis Root Cause Analysis Why happen? (Occurrence) Why escape? (Detection) Corrective Action Corrective Action Effect Validation Preventive Action Preventive Action EPL (3, 4, 5) EPL (1, 2, 3) capability of detection (↑)probability of occurrence (↓) E P L OD D E T ( D ) 檢 出 度 RPN SO Current Process Contor (Detection) 現行流程管制 (偵測) DET (X) SD SOD Cause(Xn) 原因 Failure Mode 失效模式 DET (Y) Current Process Control (Prevention) 現行流程管制 (預防) O C C ( O ) 發 生 率 E P L SOD ODSD SEV Actions Taken 已實施對策 Completion Date 實際完成日期 OCC DET RPN Action Results 改正後的結果 SO Recommend ed Action 建議對策 Responsibility & Target Completion Date 對策之負責人及完成日期 Who 負責人 Date 預計完成日期 45
- 46. 小技巧 : 如何區分或記憶 EPL Error 排除 (EPL=1) Error 預防 (EPL=2) 設計 製造 IPQC OQC 客戶 Error 偵測 /Defect 預防 (EPL=3) Defect 偵測 @ post process (EPL=5) Defect 偵測 @ source (EPL=4) 問題發現 問 題 發 生 客 製 造 戶 設 計 46
- 47. 活用。活用。再活用 47 Error Proofing EPL: 5 4 3 2 1 Zero Defect
- 48. Discussion III 1. 舉例 明 些防錯手法已被 所屬部門運用？說 哪 你 2. 將 EPL 置入 FMEA 是否有其必要？理由為何？ 3. EPL 五個等級為何？有沒有簡單易 的記憶法則？懂 4. 如何於自己部門活用及推廣 EPL ？ 48
- 49. 11-Mar-11 Team Exercise 角色扮演 − Team leader − Team members − Customer 腦力激盪 (Brain Storming) 49
- 50. EPL Scenario Exercise Error ( PrPsc 病原 感染 ) Defect ( 狂牛症 發病 ) LEVEL 5 下製程檢出缺點 LEVEL 4 當製程檢出缺點 LEVEL 3 錯誤被檢出 / 缺點被預防 LEVEL 2 錯誤被預防 LEVEL 1 錯誤完全消除 / 不會發生 牛隻死亡後解剖被確認發病 飼主發現牛隻已出現狂牛症 症 ，故被確認發病。狀 出現疑似狂牛症立即撲殺， 並根除食物、注射等來源。 避免接受 / 傳遞已感染的物質 ( 如疫區食物、注射、移植等 ) 斷 牛類相關 品的使用絕 產 完全消除病原感染 預防病原感染 檢出病原 / 預防發病 確認已經發病 50
- 51. 附錄附錄 51
- 52. 斷根原理 保險原理 自動原理 相符原理 順序原理 隔離原理 複製原理 層別原理 警告原理 緩和原理 附 一：防錯原理錄 52
- 55. 自動原理 以各種光學、電學、力學、機構學、化學等原理限制 動作的執行或不執行，以避免錯誤之發生。 目前這些自動開關非常普遍，也是非常簡易的 “自動化”之應用。 (1) 以「浮力」的方式來控制 例：抽水馬桶之水箱內設有浮球，水 升至某一高度時，浮球推動拉桿 ，切斷水源。 55
- 57. 自動原理 (4) 以「壓力」控制的方式來完成 例：廚房內之快鍋內壓力過大時，則“ 液壓閥”就開 ，使鍋內之壓力外液啟 以免造成爆炸之危機。 改善前 改善後 (5) 以「計數」控制的方式來完成 例：防止忘記貼絕緣膠帶。每 10 張一 段，若絕緣膠帶沒有撕完，就表示 有漏貼。 57
- 58. 相符原理 檢核是否相符合的動作，來防止錯誤的發生。 (1) 依「形 」的不同來達成狀 例：個人電腦與監視器 (monitor) 或印表機之連結線用不同之 形狀設計 , 使其能正確連接 起來。 58
- 60. 順序原理 避免工作之順序或流程前後倒置，可依編號順序排列， 可以減少或避免錯誤的發生。 (1) 以“編號”方式來完成 例 1 ：流程單上所記載之工作順序，依數目字之順序編列下去。 例 2 ：兒童之勞作教材，加以編號依序工作，終能完成模型玩具。 60
- 61. 順序原理 (2) 以“斜線”方式來完成 例：許多 案歸 在資料櫃內，每次拿出來看之後，再放回去時，檔 檔 放錯了地方，可用斜線標誌的方式來改 善這個問題。 61
- 62. 隔離原理 分隔不同區域的方式，來達到保獲某些地區，使其不能造成 危險或錯誤的現象發生。隔離原理亦稱保獲原理。 例：湯鍋把手煮菜時太 ，加上電木隔燙 熱不 時，仍需戴手套或取濕布來夠 拿鍋鼎以達保獲之作用。 例：電動圓鋸有一保獲鋸片套，以防止 鋸到手。 62
- 64. 層別原理 為避免將不同之工作做錯，而設法加以區別出來。 (1) 以線條之粗細或形 加以區別狀 例 1 ：所得稅之申報單 例 2 ：回函條請沿虛線之位置撕下。 (2) 以不同之顏色來代表不同之意義或工 作之 容內 例：公文卷宗 紅色：代表緊急文件，白色 ：代表正常文件，黃色：代表機密文 件 64
- 65. 警告原理 如有不正常的現象發生，能以聲光或其它方式顯示出各 種“警告”的訊號，以避免錯誤的發生。 例 1 ：車子速度過高時，警告燈就 亮了。 例 2 ：安全帶沒系好，警告燈就亮 了，例：操作電腦時，按錯鍵 時，發出警告聲音。 65
- 66. 緩和原理 用各種方法來減少錯誤發生後所造成的損害，雖然不能 完全排除錯誤的發生，但是可以降低其損害的程度。 例：騎機車戴安全帽 例：加保利龍或紙板以減少產品在搬運 中之 傷。碰 例：筆老是被人在不經意中拿走，怎麼 辦 ？貼上姓名條或加條繩子固定呢 在 上。桌 66
- 67. 附錄二：防錯範例 EPL2 錯誤被預防 - 自動管控製程參數，降低錯誤發生 - 熱水瓶感溫器管控停止加熱點 ZD 5 4 21 3 EPL3 錯誤被檢出 and/or 缺點被預防 - 人為管控製程參數，在缺點發生前 偵測到錯誤，或缺點的發生被預防 - 由刷毛顏色變化看出牙刷使用壽命 EPL5 後製程檢出缺點 - 缺點在下製程才被偵測 - 出貨前在終檢站全面檢驗 EPL1 錯誤完全消除 - 製程及產品設計的預防措施 - 不同形狀設計防止插頭錯誤 EPL4 當製程檢出缺點 - 缺點在源頭站就被檢出 - 利用高度關卡檢 組裝錯誤的產品查 67
- 68. SIPOC ＋ EPL Case S 電鍍 I 內、外層板 乾膜、底片 P 微影 /AOI C 防焊 O 線路 完成板 壓膜線滾輪污染 預熱滾輪溫度太低 壓膜滾輪溫度太低 壓膜滾輪壓力太低 乾膜附著不良 膜下髒點 壓膜滾輪破損 乾膜貼不上 線路斷路 (open) (Error) 壓膜機溫度設定錯誤 壓膜機控溫 sensor 損壞 (Defect) 前處理投板 黏塵 滾輪 預熱 壓膜 冷卻 收板 過站 檢查 曝光 顯影 AOI EPL=1 EPL=3 EPL=4 1. 先透過 SIPOC 流程分析，掌握可能產生錯誤的步驟，通 常就是下對策的地方 2. 再透過 5-why 分析表、系統圖或特性要因圖等 TQM 工具 ，找出問題 (Defect) 的真因 (Error) EPL=5 EPL=2 68
- 69. Different EPL Solutions 投板 前處理 黏塵 滾輪 預熱 壓膜 冷卻 收板 過站檢 查曝光 顯影 AOI EPL5EPL4 EPL3 EPL2 EPL1 Error ：壓膜機控溫 sensor 損壞 Defect ：線路斷路 對策：不良品重工 EPL5 ：下製程 (AOI) 於作業時偵測到斷路不良之現象 對策：壓膜機自動發出警訊，提醒當站作業人員 EPL3 ：壓膜機控溫 sensor 於壓膜時偵測到壓膜機 度異常溫 ，但需要人員排除異常 對策： 1. 前處理投板機自動停止投板作業 2. 前處理至黏塵滾輪之前的在製品自動導入暫存區，避免續繼產生異常板 EPL2 ：壓膜機控溫 sensor 於壓膜時偵測到壓膜機 度異常，溫 產生自我保護並自動排除 對策：重新設計壓膜機控溫 sensor 模式 1. 當使用中控溫 sensor 損壞時，壓膜機自動發出異常警訊，維持至被修復為止 2. 發出警訊同時壓膜機作業自動切換至備用控溫 sensor ，以確保壓膜機溫度正常 EPL1 ：設計壓膜機控溫 sensor 備援系統，不會因為主 sensor 損壞而失去感溫 / 控溫功能 對策：全檢方式檢出不良品 EPL4 ：當製程於出站檢 流程偵測到查 斷路不良之現象 69
- 70. Level 5 of Error-Proofing ZD LEVEL 5 Defect detection @ Post Process 70
- 71. Level 5 of Quality Control Method Defect A Defect B LEVEL 5 LEVEL 5 LEVEL 5 LEVEL 5 Defect Detection @ Post Process It doesn’t matter how near or far the control is from the process. It doesn’t matter if the control is automated or manual. As long as it is after the process, it is Level 5. PROCESS A PROCESS B PROCESS GATE B QA GATE A 71
- 72. Level 5 Examples 100% Inspection after Final Test Outgoing Quality Gate Final Test ASSEMBLY ASSEMBLY QA GATE FINAL TEST 72
- 73. Level 4 of Error-Proofing ZD LEVEL 4 Defect detection @ Source Defect is detected before it leaves the current process 73
- 74. Level 4 of Quality Control Method Defect A Defect Detection @ Source It doesn’t matter if the control is automated or manual. Defect is detected before it leaves the current process PROCESS A PROCESS B PROCESS GATE B QA GATE A LEVEL 4 LEVEL 5 LEVEL 5 Defect B 74
- 75. Level 4 Examples Sampling inspection while the lot is in process 100% Visual Mechanical Inspection after Leadscan A conveyor carries the product under a pivoting flag. A correctly assembled product passes under the flag. An incorrectly assembled product tips the flag, and a sensor detects the flag movement. ASSEMBLY ASSEMBLY QA GATE FINAL TEST LEADSCAN 100% VMI Same operator is doing these two activities 75
- 76. Level 3 of Error-Proofing ZD LEVEL 3 Error Detection and/or Defect Prevention Error is detected before the defect occurs 76
- 77. Level 3 of Quality Control Method PROCESS A OUTPUTINPUT End Result Attribute Output Variable Defect Process Inputs Resources Parameters Input Variable Error When it is the defect that is being controlled, it is either Level 4 or Level 5. Error is detected before the defect occurs When it is the error being controlled, it is Level 3. 77
- 78. Level 3 Examples This safety harness buckle has a red mark indicating that it has not been locked (incorrect). When the buckling is complete the red mark is covered. Hungry Jack syrup has a small window near the bottom of the container that changes from black to clear when heated revealing the word HOT. This signals that the syrup is warm and ready to serve. When the forces of commercial self- interest and of dental hygiene combine, how can it not lead to error proofing? This toothbrush has colored bristles that become clear at the tips of the bristles through use. Planned obsolescence at its best. Process Parameter Monitoring Temperature, pressure monitoring Tool life monitoring Chemical analysis 78
- 79. Level 2 of Error-Proofing ZD LEVEL 2 Error Prevention Error is prevented from occurring 79
- 80. Level 2 of Quality Control Method PROCESS OUTPUTINPUT When it is the defect that is being controlled, it is either Level 4 or Level 5 Error is prevented from occurring When it is the error being controlled, it is Level 2 or Level 3. Control System 80
- 81. Level 2 Examples This Stove burner turns off automatically when pot or pan is removed. Hotel Rooms are equipped with a room key holder which turns off the power when the key is removed. This ensures no electricity flows to the room while it is vacant. Electric Airpot – Automatically turns off when the desired temperature is reached. Process Parameter Controllers Temperature sensor & controllers Liquid sensors & controllers 81
- 82. Level 1 of Error-Proofing ZD LEVEL 1 Error Elimination Error is completely eliminated 82
- 83. Level 1 Examples Diskette cannot be inserted in other ways. Ports & connectors are designed so that they cannot be interchanged. Male, female, different sizes, shapes, etc. You cannot forget to return the cap of the fuel tank. Error is completely eliminated Process & Products Design Intervention. Leaded packages to leadless Plating process to pre-plated leadframes To think about system redesign solutions 83
- 84. 附 三：錄 ABC’s to ZD A B C D E ATTITUDE BELIEF COMMITMENT DISCIPLINE ENTHUSIASM 84
- 85. It starts with the right ATTITUDE, BEILEF and leadership COMMITMENT, then continues with DISCIPLINE and ENTHUSIASM. 85 ABC’s to ZD
- 86. A ATTITUDE All is well that begins well! Our attitude at the beginning of this task will affect its outcome more than anything else. 86
- 87. B BELIEF What matters is not the idea a man holds but the depth at which he holds it. It is easier to believe than to doubt. 87
- 88. C COMMITMENT It separates doers from dreamers. Commitment starts from the heart. It is tested by actions and opens doors to achievements. 88
- 89. D DISCIPLINE Discipline is what keeps you going well in the race! A man that has it, has within him the principle of action and the motivation to act. 89
- 90. E ENTHUSIASM Nothing great was ever achieved without enthusiasm. It spells the difference between mediocrity and accomplishment. 90
Notas do Editor
- 扁鵲 vs. 蔡桓公 扁鵲第一次見蔡桓公，就對他說他有一個小病，但是只要立刻服藥就可以治癒，桓公卻未加理會。 第二次見桓公時，建議為他治病，桓公仍置之不理。 第三次見桓公時，桓公發覺果然像扁鵲所說，病徵散發，極為嚴重，他這才向扁鵲請教，可是扁鵲說由於你對我的勸告置之不理，現在已無藥可救。不久，桓公果然死了。 扁鵲 vs. 魏文王 魏文王問扁鵲說：“你們家兄弟三人，都精於醫術，到底哪一位醫術最好？” 扁鵲回答說：“長兄最好，中兄次之，我最差。” 文王又問：“那麼為什麼你名聲最好？” 救災 vs. 防災 vs. 避災 扁鵲，原姓秦，名越人，又號盧醫，生卒年代不詳。(戰國名醫秦越人，因其醫術精湛，醫德高尚，被冠以遠古名醫”扁鵲”之名，他的真名實姓卻被人們淡忘了。) 傳說中中國戰國時田齊勃海郡莫州（今河北任丘）人，一說為山東長清人。由於他的醫術高超，被認為是神醫，所以當時的人們借用了上古神話的黃帝時神醫「扁鵲」的名號來稱呼他。扁鵲奠定了中醫學的切脈診斷方法，開啟了中醫學的先河。相傳有名的中醫典籍《難經》為扁鵲所著。 扁鵲青年時曾替貴族管理客館，因而結識了神仙長桑君，與其結交，得到肉眼透視人體的神奇功能，能「視見垣一方人」，成了被人認為是起死回生的神醫，其後開始往各國行醫。 傳說中他首先在虢國行醫，正巧遇上虢國國君的太子猝死。秦越人立刻前往並提供解決之法，他認為太子只不過是患了熱氣病，只要看看的下身是否溫暖，聽聽他的耳朵是否有聲響，看看他的鼻孔是否有擴張，就可以知道太子是否仍然生存。他救了虢國太子，自此他起死回生的醫術就不脛而走。 他後來到了田齊，遇上了田齊桓公田午，（《韓非子·喻老》稱到了蔡國見到蔡桓公）扁鵲一見到桓公，就對他說他有一個小病，只要立刻服藥就可以治好，沒有理會。當扁鵲第二次建議要為他治病時，桓公也置之不理。當第三次扁鵲見到桓公時，桓公發覺自己的身體果然像扁鵲所說一樣，病徵散發出面，極為嚴重，他這才向扁鵲請教，可是扁鵲說由於桓公對於他的勸告置之不理，現在已經沒能救了。過了不久，桓公果然死了。 《列子》中記載的扁鵲曾進行心臟置換手術。 後來扁鵲到了秦國，由於太醫令李醯妒忌扁鵲的醫術，於是設計害死了扁鵲。 到了宋代，扁鵲被奉為「醫者之師」。《宋史》記載宋仁宗有一次身體違和，許希以針灸治癒了仁宗。仁宗非常感謝，命許希為醫官，大加賞賜。許希拜謝仁宗後，又向西拜。仁宗問其理由，許希說他不敢忘本，正在拜老師扁鵲。於是許希請求仁宗，以其賞賜為扁鵲建廟，仁宗就建了扁鵲廟，並尊扁鵲為醫神，封號「靈應侯」。 扁鵲的傳奇，吸引了後世諸多中醫學子，堪稱萬世師表，古書記載：其醫術高超，然總以病家所需為已長。他周遊列國，服務千家萬戶。在婦人多病的趙國邯鄲，他為帶下醫，成了遠近聞名的“送子觀音”，在周地洛陽，人口老化，他又專治老年病，為耳，目，痹症之醫，成了老人家的保護神，而到秦國咸陽，嬰童多病，他又成了善治小兒，盡人皆知的兒科聖手。他總結前人經驗，昇華自家心得，撰寫出流芳千古的不朽名著“八十一難經”。他的醫術之精，望診之神。專為世人所”不可能做到”之事，他慧眼識珠’一舉斷出齊侯之致命隱疾之傳奇，乃中醫術神奇功力的最早記載，至今仍為同仁津津樂道，令學子崇尚有加。 希望大家都成為今天我們身邊的“扁鵲” 《品質管理之扁鵲的無奈 》 魏文王問名醫扁鵲說：“你們家兄弟三人，都精於醫術，到底哪一位最好呢？” 扁鵲回答說：“長兄最好，中兄次之，我最差。” 文王又問：“那麼為什麼你最出名呢？” 扁鵲回答說：“我大哥治病，是治病于病情發作之前。由於一般人不知道他事先能剷除病因，所以他的名氣無法傳出去，只有我們家的人才知道。我二哥治病，是治病于病情初起之時。一般人以為他只能治輕微的小病，所以他的名氣只及于本鄉里。而我治病，是治病于病情嚴重之時。一般人都看到我在經脈上穿針管來放血、在皮膚上敷藥等大手術，所以以為我的醫術高明，名氣因此響遍全國。” 現代企業中的品質管理也是如此，事後救火不如事中管控，事中管控不如事前預防，可惜大多數的企業經營者、管理者均未能認識到這一點或即便認識到也不會予以重視，等到錯誤的決策造成了重大的損失才去尋求彌補，有時是亡羊補牢，為時已晚。就以品質管理中的首檢、自檢、互檢為例，員工、管理者都知道要執行三檢制，並且是完全可以做到的，但批量事故還是會頻繁發生，對批量不良產品進行返工甚至報廢，損失程度可想而知。 (註：外部損失成本 vs. 內部損失成本) 所以說做好預防遠遠重於事後補救進行糾正，但大多數企業都只會選擇能處理問題的品質管理者，但真正的品質管理是能將問題扼殺在萌芽狀態之中，看似不經意的動作或方案如被真正落實執行往往能起到事半功倍的結果。 品質管理真正需要的是扁鵲長兄這樣的人才，而不是象扁鵲一樣的救火隊長。預防控制(proactive)重於糾正補救(reactive)工作，必須重視並貫徹執行預防動作。 （來源：中國總裁培訓網 作者：孟祥磊） http://big5.china.cn/gate/big5/cn.china.cn/frame/d941664,e8f974,d2099_7429.html 扁鵲治病 扁鵲拜見蔡桓公，站了一會兒，對桓公說："我看你有病，在皮膚的表層，如果不醫治的話，恐怕會向體內發展。" 桓公不以為然地說："我沒有病。" 扁鵲退出去後，桓公說："醫生就喜歡給沒有病的人治病，以便邀功請賞，並以此證明自己的醫術高明。"過了十天，扁鵲又來拜見，對桓公說："您的病已發展到皮和肉之間了，如果不治療就會加深。"桓公沒有答理他。扁鵲退了出去，桓公心裏很不高興。過了十天扁鵲再次來拜見，對桓公說："你的病已經發展到腸胃裏了，如果不醫治的話，還會加深。"桓公還是不理他。扁鵲退出後，桓公更加不高興。又過了十天，扁鵲老遠看見桓公，掉頭就跑。桓公很奇怪，便派人去問原因。扁鵲說："病在皮膚的表層，用熱水敷燙就能夠治好；病在皮膚和肉之間，用扎針的方法就可以治好；即使發展到腸胃裏，服幾劑湯藥也還能治好；病一旦深入到骨髓裏，那就只好由閻王爺來作主了，醫生是無能為力的。現在君王的病已經深入骨髓，所以我不能再去請求為他治病了。" 五天以後，桓公渾身疼痛，派人去找扁鵲，扁鵲已經逃到秦國去了。桓公就這樣病死了。 寓意：有病要趕快醫治，如果掉以輕心，違疾忌醫，小病就會拖成大病，再治就來不及了。 原文： 扁鵲見蔡桓公。立有間。扁鵲曰："君有疾在腠理，不治將恐深。"桓侯曰："寡人無疾。"扁鵲出，桓侯曰："醫之好治不病以為功。"居十日，扁鵲復見，曰："君之病在肌膚，不治將益深。"桓侯不應。扁鵲出。桓侯又不悅。居十日，扁鵲復見，曰："君之病在腸胃，不治將益深。"桓侯又不應。扁鵲出，桓侯又不悅。居十日，扁鵲望桓侯而還走。桓侯故使人問之。扁鵲曰："疾在腠理，湯熨之所及也；在肌膚，針石之所及也；在腸胃，火齊之所及也；在骨髓，司命之所屬，無奈何也！今在骨髓，臣是以無請也。"居五日，桓公體痛；使人索扁鵲，已逃秦矣。桓侯遂死。 出自：韓 非《韓非子·喻老》
- 一、品管理論之發展 品管制度於1900 年前尚未被建立，在第一次、第二次世界大戰後，由於經濟起步發展迅速，品管制度逐漸被重視，相對地，各式品管理論如雨後春筍般發展成形，1924年美國貝爾實驗室物理學家 Dr. W.A. Shewhart 首創管制圖，奠定了藉由統計方法來控制品質的基礎，並衍生出戴明、裘蘭、費根堡、石川馨、克勞斯比等品管大師理論，對目前ISO系列之品質保證及全面品管(TQM)皆具深遠影響。 二、學說主要內容 (1) 戴明(Deming)早年受教於修發特並承襲他的思想，1986 年於其所提總結改善品質14點方法中，提到「品質不需大量檢驗」，認為品質問題關鍵在於管理，尤其是上層的管理行動和決定，乃因高層人員具備分配資源、提供員工訓練、選擇工人所使用的設備和工具，以及提供達成品質所必要的環境之能力；至於基層人員則是在於解決上層控制下的特殊問題（Deming；Tenner & Detoro；吳清山、林天佑）， 所以品質之改進，必須從高層管理人員乃至基層員工皆各盡其責。戴明的品質管理哲學最重要的理念在於塑造一種品質的文化，這種品質文化的核心理念為「預防勝於治療」，其主要論述強調注重全體參與，對現今全面品管(TQM)影響頗深。 (2) 裘蘭(Juran)是繼休華特和戴明之後推廣統計的代表人物之一，裘蘭強調適用（fitness for use）且遠離缺點（freedom from defects）。品質的認知是在符合顧客的需求。他的品質循環圈即是品質的螺旋過程（Spiral of Progress in Quality），其循環程序是顧客→生產運作→行銷→顧客。該品質過程是以顧客為起點，以顧客為終點（高麗鳳）。 (3) 裘蘭的觀念深深地影響當時品質管制的學者費根堡 (Feugenbum)，然費根堡更將此觀念發揚光大，從品管組織、成本及系統中強調品管四大工作，也就是現今的 Plan → Do → Check → Action (PDCA)的循環觀念，費根堡的品質觀念中最重要的特色為品質系統，一般可分為10 項次級系統：生產前的品質評估、產品品質與製程品質的設計、原料採購時的品質設計、評估及管制、品質資料的流通與回饋、品質資料設備、品質意識的培育、技術的訓練及人力資源的發展與管理、生產後的品質服務；品管職務內容的管理和特殊的品質研究。 (4) 日本籍品管大師石川馨認為品質是能令消費者滿足的一種特質，因此建立出品管圈(Quality Control Circle)的活動，強調品質教育必須做到200%，品管圈主要的目的「始於教育，終於教育」因此若未給予教育訓練即開始活動，則效果不佳，活動中未再給予教育，則易陷低潮，長期活動後未再授予教育，則活動水準無法提升。因此品管圈乃藉教育、教育再教育之方法，達到品管圈活動之持續性、活潑化，使成果更輝煌。 (5) 克勞斯比(Crosby)的言論主要是針對高階主管，並堅持下列四個基本信念 (1)品質定義是符合需求（2)品質提昇是預防錯誤發生而不是由檢驗得之 (3)品質的標準是零缺點 (4)品質的測量就是品質的成本。及品質改進的十四個步驟：(1)管理承諾 (2)品質改進小組 (3)測量 (4)品質成本 (5)品質知覺 (6)矯正活動 (7)零缺點計畫 (8)員工教育 (9)零缺點工作天 (10)目標設定 (11)排除錯誤成因 (12)認可、表揚 (13)品質委員會 (14)全部重做一遍。 經由以上五位學者的學說，再加上國際標準組織技術委員會訂定品質保證標準及歐洲各國所訂立的標準，也就衍生出現在的ISO 9000 系列標準以及目前盛行的全面品管(TQM) 。 【什麼是零缺陷管理】http://wiki.mbalib.com/zh-tw/零缺陷管理法 零缺陷概念的產生： 被譽為“全球質量管理大師”、“零缺陷之父”和“偉大的管理思想家”的菲利浦·克勞斯比（Crosbyism）在20世紀60年代初提出“零缺陷”思想，併在美國推行零缺陷運動。後來，零缺陷的思想傳至日本，在日本製造業中得到了全面推廣，使日本製造業的產品質量得到迅速提高，並且領先於世界水平，繼而進一步擴大到工商業所有領域。 零缺陷管理最早應用於美國馬丁馬利塔公司（Martin Marietta Materials Inc.）的奧蘭多事業部，又稱零缺點。1962 年該公司為提高產品的可靠性，解決“確保質量”與“按期交貨”的矛盾，首先在製造部門實施零缺點計劃，獲得了成功。第二年，美國通用電氣公司在全公司範圍內實施零缺點計劃，並增加了消除錯誤原因建議這一重要內容，從而使無缺點計劃更加完善。1964年初，美國國防部正式要求軍工系統的企業普遍採用零缺點計劃，許多民用工業企業也相繼實施零缺點計劃。1965年5月，日本電氣股份公司首先在日本開展了零缺陷管理，稱為零缺陷運動。日本一協會還專門向美國派遣了“零缺點計劃”考察團，並組織了推進零缺點計劃研究會。僅一年多的時間。在日本開展零缺點運動的公司就有100多家。 零缺陷管理簡稱ZD。亦稱“缺點預防”，零缺陷管理的思想主張企業發揮人的主觀能動性來進行經營管理，生產者、工作者要努力使自己的產品、業務沒有缺點，並向著高質量標準的目標而奮鬥。是以拋棄“缺點難免論”，樹立“無缺點”的哲學觀念為指導，要求全體工作人員“從開始就正確地進行工作”，以完全消除工作缺點為目標的質量管理活動。零缺點並不是說絕對沒有缺點，或缺點絕對要等於零，而是指要以“缺點等於零為最終目標，每個人都要在自己工作職責範圍內努力做到無缺點。”它要求生產工作者從一開始就本著嚴肅認真的態度把工作做得準確無誤，在生產中從產品的質量、成本與消耗、交貨期等方面的要求進行合理安排，而不是依靠事後的檢驗來糾正。 零缺陷特別強調預防系統控制和過程式控制制，要求第一次就把事情做正確，使產品符合對顧客的承諾要求。開展零缺陷運動可以提高全員對產品質量和業務質量的責任感，從而保證產品質量和工作質量。 在美國，許多公司常將相當於總營業領的15％到20％的費用用在測試、檢驗、變更設計、整修、售後保證、售後服務、退貨處理及其他與質量有關的成本上，所以真正浪費的原因是質量低劣。如果我們第一次就把事情作對，那些浪費在補救工作上的時間、金錢和精力就可以避免。 零缺陷管理的基本內涵和基本原則 "零缺陷管理"的基本內涵和基本原則，大體可概括為：基於宗旨和目標，通過對經營各環節各層面的全過程全方位管理，保證各環節各層面各要素的缺陷趨向於" 零"。其具體要求是： ①所有環節都不得向下道環節傳送有缺陷的決策、信息、物資、技術或零部件，企業不得向市場和消費者提供有缺陷的產品與服務； ②每個環節每個層面都必須建立管理制度和規範，按規定程式實施管理，責任落實到位，不允許存在失控的漏洞； ③每個環節每個層面都必須有對產品或工作差錯的事先防範和事中修正的措施，保證差錯不延續並提前消除； ④在全部要素管理中以人的管理為中心，完善激勵機制與約束機制，充分發揮每個員工的主觀能動性，使之不僅是被管理者，而且是管理者，以零缺陷的主體行為保證產品、工作和企業經營的零缺陷； ⑤整個企業管理系統根據市場要求和企業發展變化及時調整。完善，實現動態平衡，保證管理系統對市場和企業發展有最佳的適應性和最優的應變性。 零缺陷的工作標準 克勞斯比在擔任項目經理的過程中發現，人們總是遵循傳統的智慧，按照可接受質量體系的標準來做事情零缺陷。在可接受的質量體系中，都是按照固定的比例來分配不合格產品的數量，這樣產生了大量的浪費。他認識到：工作標準必須是零缺陷，而不是差不多就好。零缺陷的工作標準意味著任何時候都要滿足工作過程的全部要求。它是一種莊重的個人承諾，即按大家都同意的要求去做。如果要讓工作具有質量，那麼就絕不能向不符合要求的情形妥協，而是要極力預防錯誤的發生，這樣顧客也就不會得到不符合要求的產品或服務。這是工作標準的重要意義。 菲利浦·克勞斯比與“零缺陷” 全世界公認的“零缺陷之父”—克勞斯比原來只是個醫生。第二次世界大戰結束後，為了獲得一份有保障的工作以維持生活所需，克勞斯比乘著美國製造業興起的浪潮，找到了一份質檢員的工作。由於他具有醫學背景，因此能夠從醫學的角度看待質量檢驗這項工作，他發現，質檢員所扮演的角色相當於“死後驗屍”，並不能提高質量。在醫生看來：只有加強預防，才能夠避免病人得病。 克勞斯比結婚後，轉到一家著名的阿爾伯特男士專賣店當了一名兼職員工。在此期間，克勞斯比抓住了現代管理的核心：應用客戶化的思維。只有應用客戶化的思維，瞭解客戶的需要，才能夠讓客戶回頭。 後來，克勞斯比先生來到了著名的馬丁公司擔任項目經理。他發現，大家做件事情的時候都不願意第一次就做對，總是要修修補補。例如，公司在製作招標書的時候，總是會制定一個返工期。因為按照可接受的質量體系的比例，總是有一些工作需要返工。在可接受的質量體系中，遲到五分鐘不算遲到。很多公司有這樣的制度：一個人一個月的病假不能超過三天，甚至規定有1%的死傷率。也就是說死傷幾個是正常的，是可以被大家接受的。出現這種荒謬現象的原因是，大家逐漸接受了“人非聖賢，孰能無錯”的思想。克勞斯比意識到：事情需要第一次就做對，決不允許有錯誤，避免個人與機構之間的雙重標準。這就是零缺陷管理的心態。 由於個人在機構中的地位太低，沒有高層的支持就無法打破雙重標準。為此，克勞斯比退出了公司，進入了國際電報電話（ICQ）公司的高層，擔任質量副總裁。到了高層之後，克勞斯比才真正明白了什麼叫控制、什麼叫管理。 因此，零缺陷概念的產生得益於預防概念的採用，得益於一種客戶化的思維，得益於過程的概念，得益於企業家創新、勇於止境的精神和勇於向現實挑戰的勇氣，得益於高層的戰略思維。沒有零缺陷的精神與思維，絕不可能有質量管理。1963年，美國國防部開始將克勞斯比的零缺陷概念全部推廣到GE、波音，以及日本的NEC等公司。這樣，零缺陷的概念逐步得到了認可和推廣，美國在1988年設立了克勞斯比質量獎，1992年設立的歐洲質量獎的核心框架體制亦是克勞斯比質量獎。 1952年，美國製造業的黃金時代來臨，克勞斯比先生放棄了醫生職業，在一家製造業工廠中找到了一份質檢員的工作。從一無所知開始，克勞斯比先生虛心地向同事們學習可靠性、抽樣等技術。在學習的過程中，克勞斯比先生越來越發現：大家所做的工作沒有任何意義，質量管理存在著很大的缺陷！ 隨著工作經歷的不斷增加，克勞斯比先生對質量管理的認識也在不斷深化，並逐步提出了零缺陷管理的基本思想。 1.醫生的視角：預防產生質量 從醫生的角度觀察，克勞斯比先生認為：製造業的組織方向走錯了，對產品質量進行分門別類並不能提高質量。他把源於醫學的概念引入到了製造業：檢驗並不能產生質量，只有預防才能產生質量。這一觀點正是後來的克勞斯比質量原則之一。 檢驗是在過程結束後把不符合要求的挑選出來，而不是促進改進。檢驗是告知已發生的事情，此時缺陷已經產生，不能產生符合項。預防發生在過程的設計階段，包括溝通、計劃、驗證，能夠逐步消除出現不符合項的可能性。通過預防產生質量，要求資源的配置能保證工作正確完成，而不是把資源浪費在問題的查找和補救上面。 2.店員的感悟：要用客戶化的思維 克勞斯比在做普通店員的過程中，認識到瞭解客戶需求對提高銷售量的重要性。質量好的定義並不是完美無缺，而是是否能夠滿足客戶的需要。只有為顧客提供滿意的產品或服務，顧客才會有長久的信任，保持對產品的忠誠。因此，客戶化的思維方式是現代管理的核心。 3.項目的實踐：工作標準必須是零缺陷 克勞斯比在擔任項目經理的過程中發現，人們總是遵循傳統的智慧，按照可接受質量體系（AQL）的標準來做事情。在可接受的質量體系中，都是按照固定的比例來分配不合格產品的數量，這樣產生了大量的浪費。 他認識到：工作標準必須是零缺陷，而不是“差不多就好”。零缺陷的工作標準意味著任何時候都要滿足工作過程的全部要求。它是一種莊重的個人承諾，即按大家都同意的要求去做。如果要讓工作具有質量，那麼就絕不能向不符合要求的情形妥協，而是要極力預防錯誤的發生，這樣顧客也就不會得到不符合要求的產品或服務。這是“零缺陷”工作標準的重要意義。 樹立零缺陷管理的理念 追求質量已是一種管理的藝術，如果我們能建立正確的觀念並且執行有效的質量管理計劃，就能預防不良品的產生，使工作發揮高效生產力而且充滿樂趣，不會整天為層出不窮的質量問題頭痛不已。 要樹立零缺點的理念，必需正確理解和把握以下三種觀念： ① 人們難免犯錯誤的“難免論”。一般認為“人總是要犯錯誤的”，所以對於工作中的缺點和出現不合格品持容忍態度，不少企業還設立事故率、次品率等，縱容人們的這種觀念。零缺點管理向這種傳統觀念發出挑戰，它拋棄“難免論”，認為人都有一種“求全”的基本欲望．希望不犯錯誤，把工作搞好。 ② 每一個員工都是主角的觀念。在日常的企業管理中，管理者是主角，他們決定著工作標準和內容，員工只能照章辦事。零缺點管理要求把每一個員工卻當作主角，認為只有全體員工都求握了零缺點的思想，人人想方設法消除工作缺點，才會有真正的零缺點運動，管理者則是幫助並賦予他們正確的工作動機。 ③強調心理建設的觀念。傳統的經營管理方法側重於技術處理，賦予員工以正確的工作方法。零缺點管理則不同，它側重於心理建設，賦予員工以無誤地進行工作的動機，認為做工作的人具有複雜心理，如果沒有無誤地進行工作的願望，工作方法再好，也是不可能把工作做得完美元缺。 零缺陷管理的實施步驟 把零缺點管理的哲學觀念貫徹到企業中，使每一個員工都能掌握它的實質，樹立“不犯錯誤”的決心，並積極地向上級提出建議，就必須有準備、有計劃地付諸實施。實施零缺陷管理可採用以下步驟進行： ⑴ 建立推行零缺陷管理的組織。事情的推行都需要組織的保證，通過建立組織，可以動員和組織全體職工積極地投入零缺點管理，提高他們參與管理的自覺性；也可以對每一個人的合理化建議進行統計分析，不斷進行經驗的交流等。公司的最高管理者要親自參加，表明決心，做出表率；要任命相應的領導人．建立相應的制度；要教育和訓練員工。 ⑵確定零缺陷管理的目標。確定零缺陷小組(或個人)在一定時期內所要達到的具體要求，包括確定目標項目、評價標準和目標值。在實施過程中，採用各種形式，將小組完成目標的進展情況及時公佈，註意心理影響。 ⑶進行績效評價。小組確定的目標是否達到，要由小組自己評議，為此應明確小組的職責與許可權。 ⑷建立相應的提案制度。直接工作人員對於不屬於自己主觀因素造成的錯誤原因，如設備、工具、圖紙等問題，可向組長指出錯誤的原因，提出建議，也可附上與此有關的改進方案。組長要同提案人一起進行研究和處理。 ⑸建立表彰制度。無缺點管理不是斥責錯誤者，而是表彰無缺點者；不是指出人們有多缺點，而是告訴人們向無缺點的目標奮進。這就增強了職工消除缺點的信心和責任感。 大量的實踐告訴我們，只進行“超級檢驗”是遠遠不夠的，那是一種既昂貴又不切實際的做法，必須用超乎尋常的檢查水準才能維持它。我們更應該做的是，如何防患於未然。零缺點通過向員工揭示管理階層的期望，使領導者的心愿一清二楚地表達出來，員工再按照主管們的心愿去做事，從而達到改進質量的目的。 美國通用動力公司實施零缺點計劃後獲得的經濟效益是每花費1 美元，可降低成本170美元。日本電氣股份公司由於開展無缺點運動，僅1965年5月至12月間，成本就降低了1億日元以上，而直接用於零缺點運動的費用為60萬日元，表揚費用120萬日元．兩項合計僅180萬日元。開展零缺點運動的效益還表現在：提高產品的可取性，減少廢次品和返修、檢驗等費用，降低產品成本；提高員工的工作技能和無誤地進行工作的動機；保證交貨日期，增強用戶信用，從而增強企業的競爭能力等等。 零缺陷管理法案例分析 案例一：零缺陷管理法在顧客價值鏈全程管理的應用[1] 零缺陷管理法的應用理論實際上就是將美國質量管理專家柯勞斯畢最先提出的產品質量一次成功的概念應用於顧客價值鏈全程管理之中 它以設計出的顧客價值目標和因素控制狀態為管理依據。 1.全方位規範企業，提高企業管理現代化水平 IS09000標準的實施以來，的確給不少企業帶來了改觀。它不僅僅體現在認證上．更重要的是採用標準化管理而控制企業人員的工作缺陷的效益十分明顯。它是杜絕不負責任的管理者以言代法和習慣經驗式操作的操作者的主要約束機制，它是現代化企業的集中體現。 在現代化的管理中．企業員工的行為管理只是一個方面；企業還要從企業文化上提升規範化．使員工的行為在文化建設中雙重保證。所以品牌質量建設的關鍵就是培育顧客價值鏈上所有員工的現代意識 強化價值鏈的標準化管理以員工個體自覺的標準化管理行為來達到品牌整體的管理現代化水平。 此外 企業實際要素的不斷整合也是規範企業的行為之一：這種規範既要體現企業經營活動的客觀規律要求，還要體現對顧客需求零距離的追求；這樣的規範才是企業不斷進步的追求。 2.整合社會資源，實施顧客價值最大化管理 一個企業首先必須是能整合其顧客價值鏈上的所有社會資源 所以企業要能依托社會資源的優勢．構築成自主發展的體系。 企業的生存發展的前提必須有自己的資源優勢．一些產業結構不合理的企業首先就喪失了生存的條件。用品牌質量的戰略功能去分析企業顧客價值鏈的構成和資源條件 在構成與條件的一致的情況下；才能用品牌質量的戰略決策去規劃企業的生存發展之路。在質量戰略決策的前提下 才能實施社會資源整合：以此實施顧客價值最大化的延伸管理，使企業在和諧社會效益的發展方向上走規模化之路。 3.實施一體化管理，提高企業現代化技術程度 在市場經濟條件下，顧客需求變化是影響市場占有率的一個極其重要的因素：而一體化管理又是企業滿足顧客需求最有效的平臺和手段。因為在一體化的管理中．追求木桶效應(專業管理的一致性)；使技術全面現代化作為企業一體化管理平臺的主要形式。 在現代企業里，技術全面現代化是企業發展的需要通過這種優勢資源，實施質量效益的一體化管理；才能使企業不斷適應市場和追求擴大市場的潛能。 在一體化的管理中 一方面追求質量改進的手段以創新技術去改進現代化管理的瓶頸問題 另一方面是追求創新信息現代化 以同行的優勢技術來適應全方位的改進需求。只有這樣．企業的品牌管理才能不斷獲得顧客的認同；而這個認同是不能複製的 只能腳踏實地創造：只有這樣的企業 顧客與時俱進的需求優勢才具有絕對的保證基礎。此外 要想保持品牌的認同度．同樣還要不斷依靠人才和知識的轉換：保持經營”質量”的領先程度和水平。 4.運用危機管理。提高企業對人管理的效能 企業的品牌管理一般是由低層次產品競爭跨入高層次的技術競爭體現的，它是以技術優勢求認同來培育品牌的。所以企業品牌管理的先決條件是以技術開發體系作為”滿足顧客需求”的主動權 以技術促產品結構與時俱進的轉換。 在現代企業．一切競爭歸根結底，就是人才和技術的競爭。由於技術是由人才創造的，所以人才是企業生存的惟一要素和至關重要的條件。 對人才的開發，一般實施價值取向、利益驅動和信仰追求同步的企業文化開發；使人才在企業具有危機感並同時是在和諧環境中的發展。在人才優勢下 企業始終追求不同層次需求共存的現代化管理模式：始終保持人才的創新性。只有這樣，企業才能生存和發展 也只有這樣企業的品牌效應才能在市場中得以體現。 零缺陷管理法的應用就是基於上述四個方面，將顧客價值鏈環節的目標和責任程度進行延伸；把顧客價值鏈的著眼點放在價值鏈環節上人的行為管理之上，消除人的缺陷工作行為以及行為對目標的潛在缺陷影響；使人的行為進入系統的控制狀態，從而實現設計的顧客價值鏈的各項目標全面實現。我們設計顧客價值鏈零缺陷管理應用的實施方案是：顧客價值目標是主線．價值鏈上的崗位目標是對象．價值鏈責任共擔是動力．價值形成是載體。也就是說：該方法不同於產品質量零缺陷管理，因為產品零缺陷管理的對象是對影響產品質量的因素進行系統控制；而我們的零缺陷管理法的應用是對顧客價值鏈上所有人的動態行為和行為規範進行控制。它也不同於企業方針目標管理，因為企業方針目標管理的對象是與目標有關的措施的控制；而我們的零缺陷管理法的應用．要對實施措施的行為和它的行為規範進行控制。該方法也不同於經濟責任制的管理．因為經濟責任制主要是對各類經營目標結果的獎懲而我們的零缺陷管理法的應用一要考核實施目標的行為，二要優化實現目標的行為。 零缺陷管理法的應用是從顧客價值鏈為設計目標，顧客價值鏈上的管理行為為設計措施按立體交叉管理的原則來建立顧客價值基礎工作體系。在實際過程中突出全面質量管理的思想：在實施以人為本的主體管理中，不斷實施管理行為設計的PDCA迴圈零缺陷管理法的應用並不是說工作行為絕對沒有缺陷．或缺陷絕對要等於零；而是指要從設計管理零缺陷等於零為管理目標的開始；每個人都要在自己工作職責範圍內努力做到設計的行為零缺陷為最終目標。它以拋棄缺陷難免論、樹立零缺陷的哲學觀念為指導，要求顧客價值鏈上的所有工作人員從一開始就正確無誤的進行工作，以完全消除工作行為缺陷為目標的全面質量管理活動。 一個品牌在設計完成後，品牌的各項質量指標構成就是一個組合；隨著技術進步和管理進步，新的優化組合又在不斷地產生。作為品牌質量的建設管理，尤其是全面質量管理的根本：首先是保證設計的目標值的實現。而目標值的實現關鍵又是人的工作質量要達到設計的要求以此保證企業的各項行為符合規範要求：所以我們零缺陷管理法的應用的目標就是相對管理規範而言，一方面員工是否正確實施行為，另一方面其行為規範是否能滿足顧客價值鏈實現其目標的要求；這就是開展零缺陷管理法應用的設計思路和應用過程。 參考文獻 [1] 汪華斌.零缺陷管理法在企業品牌質量建設中的應用實踐[J].品質.2005年10期
- 克勞斯比「零缺點」理論：對於EPL導入，ZD亦為其最終目標。 蝸牛爸爸：為什麼一開學，考試就考個0分。 蝸牛兒子：老師說，新學期一切從0開始。
- 這幅作品是由曾經在钮芬兰岛 st. johns担任美商“全球海域石油钻探公司”的钻油平台专案任务经理所提供的。为了确保钻油平台的作业安全，每当有“冰山警报” 时，钻油平台就必须派遣潜水人员以及任务专家，在所有冰山可能经过的路径海域尽快完成海况调查，并且依据调查报告调派越洋型拖船(ocean tug)，待命将冰山拖离任何可能危及钻油平台作业安全的区域。 由于当天的海况出奇的风平浪静，海水清澈无比，阳光又正好是直接照射的角度，所以钻油平台上的潜水人员才得以拍摄下这幅冰山全貌的完美杰作！ 根据钻油平台上的专家们估计，这座冰山的总重至少超过“三亿公吨”。 冰山理論(Iceberg Theory) 冰山水上部分和水下部分的比例到底是多少？根據阿基米德(浮力)原理：浸入液體的物體受到向上的浮力，而浮力大小等於它排開液體的質量。 - 淡水約1/10 : 9/10 (淡水密度為1kg/m3, 冰的密度為0.9kg/m3) 海水約1/8 : 7/8 (海水密度是海水鹽度、溫度以及壓力三者的函數，約為1.01~1.03kg/m3) 很多领域都提出过冰山理論(iceberg theory)，如：心理學、文學、醫學、管理學等。那麼何謂冰山理論呢？它的形成機制又為何呢？ 文學界的海明威在英美文學裡樹立了一個很具原創性的寫作風格，叫「冰山理論(iceberg theory)」，意思是他講故事的方式就像只講冰山露在海面上那八分之一，其他的那八分之七就靠這八分之一的功力來讓人想像，這種「留白」式的寫作法對後世創作者產生很大的影響。海明威说：“冰山運動之雄偉壯觀，是因為他只有八分之一在水面上。文学作品中，文字和形象是所谓的“八分之一”，而情感和思想是所谓的“八分之七”。前兩者是具體可見的，後兩者是寓於前者之中的。The Iceberg Theory (also known as the "theory of omission") is a term used to describe the writing style of American writer Ernest Hemingway (July 21, 1899 – July 2, 1961). Hemingway is best known for works such as The Sun Also Rises, A Farewell to Arms, and The Old Man and the Sea. 冰山絕大部分的體積是在海平面以下的，所以光從露在外面的體積是無法估計整座冰山到底有多大。而露在最外面的確實是引人矚目的。冰山理論告訴我們：冰山所能被我們看見的部分只是它整體的八分之一，而八分之七的部分都埋在海面下。要想撼動整座冰山，必須要撼動其埋藏於水下的不可見的那八分之七。One eighth of an iceberg is above the water. All of the rest is underneath the water. 我們就来認識一下文化的冰山结構，冰山上層包括：1、物質文化；2、語言溝通能力；3、宗教信仰；4、教育程度和審美觀，這些都是可見的。冰山下層主要包括人們對待不同問題的各種態度，包括工作、成就、發展、權威等，也就是態度價值觀。影響個人發展的往往取决於冰山下面看不見的那部分。 佛洛依德強調我們 人所知道的意識部分只不過是如冰山上面所見到的十分之一罷了。但，真正未知的潛意識部分卻是在冰山下面的十分之九。所以所謂以佛洛依得為主要哲學觀的心理分析的治療觀點喜歡放在那些潛意識、未知的部分，讓它可以浮現出水面、意識之上，得以修通過往早年經驗所帶給我們的影響。
- 【墨非定律】 墨非定律來自美國愛德華茲空軍基地的上尉工程師墨非， 1949年他和上司斯塔普少校，在一次火箭試驗中發生了事故。後來發現是測量儀錶被一個技術人員裝反了。 墨非因此得到了教訓：如果一項工作有多種方法，其中有一種方法將導致事故，非常奇怪的，一定有人會按這種方法去做。 墨非的上司斯塔普在一次記者會上，將這個現象稱為“墨非定律”，並下了個簡潔的定義：凡事可能出差錯的，就一定會出差錯。墨非定律因而在技術界廣為流傳。 墨非定律揭示了一種獨特的社會及自然現象。 如果事件在實驗或活動中發生的可能性很小，人們就會覺得不會發生。正是這種錯覺，麻痹人們的安全意識，加大了事故發生的可能性。 墨非定律是不是完全正確呢？到目前為止，它至少提供了一項重要的警惕：如果壞事有可能發生，不管這種可能性有多小，它總會發生，並造成最大可能的破壞。
- 事故的發生，可分為根本、間接和直接等三種原因： 根本原因（三次原因）：管理、教育訓練、社會、歷史、傳統 間接原因（二次原因）：人（不安全行為）、物（不安全環境） 直接原因（一次原因）：與危害的能源、有害的物質接觸 (很多夫妻一吵架，就歸因於“一定是上輩子欠你的”，根本沒有試著找出失和的根因去改善。) 1. 找原因：失效樹、特性要因圖(石川馨, 魚骨圖)、5 why分析表 (what-what analysis before why-why analysis)、… 2. 潛在的原因(risk) + 真因(error) → 缺點(defect) 3. 針對不同階層的原因下對策，得到的改善效果大大不同。 (1)短期對策：治標(消除現象) 、短效、表面、被動、reactive (2)長期對策：治本(消除原因) 、長效、系統、主動、proactive 說明： tip of the iceberg 通常用來形容事情只是「剛開始；冰山一角」，類似的用法還有 the thin end of the wedge、 just the beginning。 示範句： With all these other corporate scandals now happening, it seems that Enron was just the tip of the iceberg. 現在有這麼多的企業醜聞發生，看來安隆案只是冰山一角而已。 會話這樣說： Margaret: Can you believe these new procedures at work?! 瑪格莉特：工作的新程序真是令人難以置信！ David: These changes are only the tip of the iceberg. There are a lot more coming. 大衛：這些改變只是冰山一角。還會有更多新規定呢。
- 2010-03-02 工商時報 【葉益成】 豐田汽車（TOYOTA）在日本是第一大，於2008年在世界汽車市場上甚至打倒長久獨占世界第一的美國通用汽車（GM），最近在美國卻連續發生車輛暴衝、油門踏板無法彈回、煞車失靈等事故，讓人不敢置信。 事件發生前，豐田是一個認真經營的頂尖企業，其JIT（Just in Time）零庫存管理、精實管理、全面生產體系等最佳實務更受到全世界製造業的尊崇。但顯然這次零件供應商出事、品質管理疏忽、危機處理失當等，衝擊消費者對豐田長久「低故障率」的信任，導致商譽受損。 話題在國內外掀起討論，有人認為主因在於豐田追求市占率，零組件不再標榜全都是日本製，終究付出品質低落的代價。日本企業普遍對海外生產品質較不放心，缺乏國際分工概念，認為唯有在日本本地製造才能確保品質。豐田這次發生問題的零件在海外生產，近60％的海外生產比率增添隱憂，坐實部分日本企業對本地製造才放心的自滿迷思。 全球化時代，企業為了降低成本，分工勢必越來越細，從全球資源最佳運用來看，豐田透過全球化分工生產零組件以求價格降低並沒有錯，但這不代表企業可以因此犧牲品質。相反地，企業須更努力確保最終產品品質，對代工廠的零件嚴格把關和管理。 知名汽車業者認為一輛車由上萬個零件組合而成，任何品牌都無法做到品質百分百，瑕疵難免，尤其以較低成本取得零組件，很難避免品質下滑。但這種心態助長了「降低成本=品質下滑」的謬論，污名化了成本降低原本對企業獲利提升的正面效應。 企業要降低成本，也不應犧牲品質，以往只要觸及品質考量，成本降低方案就註定無疾而終。兩者其實可以並存，首先要訂定成本基準（Base Line；Benchmark），透過量的分析，了解現存單位成本結構，像要降低電費，就必須知道公司一度電多少錢、用電需量，接著經由質的分析，了解在成本降低方案進行中企業對質的要求、顧慮和考量等策略思維，一旦質和量的成本基準確立，才能在符合基準下提出成本降低建議並落實成效。 一般服務業而言，電訊費用可能是眾多成本費用中相對大的支出項目，要進行該成本費用降低計劃時，可從既有帳單清楚了解電訊費用明細及享有的折扣和計價，進行量的分析和節費。若一味降低成本，厲行3分鐘通話斷訊機制，可能引發溝通和連繫不充分、客戶不滿等，危及業務成長的負作用。 唯有在符合上述量質分析和要求下的提案才能被執行，達到降低成本兼顧品質。降低成本卻不犧牲服務和品質，才是真節省、真功夫。（本文作者為ERA英國毅業企業成本國際顧問集團大中華區總裁）
- 記得54321→0的順序，就知道數字越小越好。
- 狂牛症症狀： 狂牛症的潛伏期很長，可能長達好幾年，但是一旦發病，牛隻便會在幾個星期內死亡，患病的牛隻會先出現驚恐及易被激怒的狂牛行為，慢慢的變得行動困難、虛弱、然後死亡。牛死後經解剖發現大腦有萎縮的現象，及大量的神經細胞死亡。