3. Revulcaba, R. Oclusión intestinal. En Tratado de Cirugía
General. AMCG.2ª Edición. México. Editorial El Manual
Moderno. Pag 713-728
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Cualquiera afección que impide el avance del
contenido intestinal.
12. Manifestaciones
clínicas y
Diagnóstico
La tomografía computarizada (TC) del abdomen no
debe constituir la prueba inicial para el estudio de
un paciente con obstrucción intestinal.
A veces se precisan estudios de imagen más
sofisticados, si el diagnóstico y la causa resultan
inciertos.
Para establecer el diagnóstico y tratar la obstrucción
intestinal: requieren una anamnesis y una
exploración física meticulosas, completadas con una
radiografía simple de abdomen (serie de abdomen)
13. Cuadro
Clínico
• Cuadro clínico clásico:
a. Dolor abdominal (visceral, difuso,
tipo cólico)
b. Distensión abdominal (LR+ 5.64-16.4,
LR- 0.34)
c. Constipación aguda
d. Nauseas
e. Vómitos
14. Revulcaba, R. Oclusión intestinal. En Tratado de Cirugía General.
AMCG.2ª Edición. México. Editorial El Manual Moderno. Pag 713-728
15. Examen Físico
• Pacientes con taquicardia e hipotensión
secundarios a deshidratación intensa.
• La fiebre hace pensar en una estrangulación.
• La exploración del abdomen revela una
distensión, cuyo grado depende del plano de
obstrucción.
• Hay que registrar las cicatrices previas de
laparotomía.
• En las primeras fases: ondas peristálticas y en
la auscultación hiperperistaltismo, con ruidos
audibles.
• En las fases finales, los ruidos intestinales
son mínimos o nulos.
• Puede haber un dolor abdominal discreto
con la palpación, asociado con una masa o
no; sin embargo, un dolor localizado durante
la palpación, acompañado de rebote y
defensa musculares indican una peritonitis y
una posible estrangulación.
• Hay que efectuar una exploración cuidadosa
para descartar hernias incarceradas en la
ingle, triángulo femoral o agujero obturador.
El tacto rectal puede revelar masas
intraluminales y sirve para examinar la
sangre oculta en las heces que puede
denotar una neoplasia maligna, invaginación
o infarto.
16. PRUEBAS DE LAB Y GABINETE
Determinación de electrolitos
BHC (Leucocitos, hematocrito)
Gasometría arterial
LDH
Radiográficos: Suele confirmar la sospecha clínica.
17. Objetivos principales de la
valoración diagnostica
Obstrucción mecánica vs. Íleo
Causa de la Obstrucción
Obstrucción Parcial vs. Total
Obstrucción Simple vs. Estrangulamiento.
21. Erick Paulson, William Thompson. Review of SBO: The diagnosis and when to worry.
RNSA. Radiology: Volume 275: Number 2- May 2015.
22. • Asa intestinal dilatada en
forma de U o de C
acompañada de una
distribución radial de los V.
Mesentéricos que convergen
en un punto de torsión,
sugieren una asa cerrada.
25. Signo de Grano de Café
o tubo interno doblado
• Torsión del
colon
sigmoides
• Convexidad
del asa
situada en el
QSD contrario
al sitio de
obstrucción.
32. Síndrome
de Ogilvie
• Dilatación aguda severa sin
obstrucción mecánica
• Mas frecuentemente
asociada a pacientes
encamados, uso de
narcóticos y una
enfermedad recurrente.
• Efecto de la disfunción
autónoma e ileo adinámico
grave.
38. MANEJO CONSERVADOR
Iniciamos un tratamiento conservador mediante:
• Reposición hidroelectrolítica, guiada por ionograma.
• Colocación de sonda nasogástrica aspirativa si existe
dilatación de asas de delgado o vómitos asociados.
• Control de diuresis: valorar si precisa sondaje vesical.
• Antibioterapia empírica:
— Cefalosporina con actividad anaerobicida (cefoxitina,
cefotaxima).
— Betalactámicos (amoxicilina-clavulánico, piperacilina-
tazobactán).
— Quinolonas (cipro o levofloxacino).
41. Learning
Points
“Nunca debe ocultarse o salir el sol sin haber resuelto una
obstrucción intestinal completa”
Obstrucción de colon.
1-5% en
diverticulitis.
5-10% en
carcinoma.
40-50% en
vólvulos con
necrosis colónica.
La mortalidad operatoria depende del sitio de obstrucción y
depende de la causa. Se acepta que en términos generales es de:
Obstrucción de intestino delgado: 0-5%
42. Referencias Bibliográficas
• Revulcaba, R. Oclusión intestinal. Tratado de Cirugía
General. AMCG.2ª Edición. México. Editorial El Manual
Moderno. Pag 713-728.
• Andersen Dana, Billiar Timothy, Dunn David, Hunter
John, Jeffrey Mattews, Pollock Raphael. Schwartz
Principios de Cirugía. 10ma edición. Editorial McGraw
Hill. Pag 1146-1151.
• Townsend Courtney, Beauchamp Daniel, Evers Mark,
Mattox Kenneth. Sabiston Tratado de Cirugía –
Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica
moderna. 18ª edición. Elsevier. Pag 1289-1296.
43. Referencias Bibliográficas
• Erick Paulson, William Thompson. Review of SBO: The diagnosis and
when to worry. RNSA. Radiology: Volume 275: Number 2- May
2015.
• Frago, R., Ramirez, E.M., Millan, M., Kreisler, E., Valle, E.F., & Biondo,
S. (2014). Current management of acute malignant large bowel
obstruction: a systematic review. American journal of surgery, 207
1, 127-38 .
• José Díaz, Dan Cullinane, John Mayberry, Faran Bokhari. Guidelines
for Management of SBO. Articule in The Journal of Trauma – July
2008.
• Intestinal Obstruction: Evaluation and Management. Jackson Patrick
and Mariana Vigiola. Medstar Georgetown University Hospital ,
Washington, District of Columbia. AAFP. Vol 98. Number 6. Sep 15-
2018.
Notas do Editor
La obstrucción intestinal produce cambios
importantes en la absorción y secreción de
líquidos intestinales. En condiciones normales el
intestino posee una gran capacidad de absorción
y pasan a él entre 8 y 12 litros de secreciones
(biliares, pancreáticas, gástricas e intestinales)
que se resorben en su mayoría; 400 a 500 ml
llegan a la válvula ileocecal y sólo entre 150 y
200 ml de agua se excretan por las heces. En las
fases iniciales de la obstrucción (<12 h) se
acumulan líquidos y electrolitos a nivel
intraluminal debido a las alteraciones de la
absorción intestinal.
La irrigación arterial del intestino es
inversamente proporcional a la presión
intraluminal. En forma experimental se sabe que
presiones de 30 mmHg interrumpen el flujo
capilar intestinal y que las presiones mayores de
60 mmHg detienen el flujo de algunos vasos.
Esto puede ocasionar hipoxia en la mucosa,
después en la pared y al final en la serosa (con
perforación).
En casos de obstrucción la microflora cambia de
modo radical cualitativa y cuantitativamente y
los gérmenes aislados pueden llegar inclusive
hasta 109 por ml (E. coli, S. faecalis, Klebsiella,
Proteus, Clostridium y bacteroides). La flora
prolifera en relación directa con el tiempo y la
longitud de la obstrucción.
Estos síntomas varían según el lugar y el tiempo de obstrucción.
El dolor abdominal espasmódico característico de intervalos paroxísticos de 4-5 minutos y es menos común con la obstrucción distal. Dolor persistente: sospechar de compromiso isquémico.
Las náuseas y los vómitos ocurren más con las obstrucciones altas
Toda obstrucción distal se asocia con menos vómitos.
Conviene recordar que los pacientes, sobre todo en las primeras etapas de la obstrucción intestinal, pueden referir antecedentes de diarrea secundaria al hiperperistaltismo. Así pues, el mensaje más importante es que no cabe excluir una obstrucción intestinal completa si el paciente refiere antecedentes inmediatos de diarrea.
Las características del vómito también son importantes en la anamnesis. Conforme se complica la obstrucción con el sobrecrecimiento bacteriano, el vómito tiende a ser más fecaloide, lo que revela una obstrucción intestinal tardía y establecida.
Bioquímica y hemograma:
• La deshidratación producirá hemoconcentración.
• La leucocitosis indicará hemoconcentración
o compromiso vascular.
• Anemia: puede ser debida a pérdidas crónicas
por neoplasias.
— La amilasa sérica puede estar moderadamente
elevada, así como la LDH en afectación isquémica
de asas.
— Las alteraciones en la bioquímica (hiponatremia,
hipocaliemia, acidosis/alcalosis metabólica, elevación
de urea/creatinina) pueden ser:
• Consecuencia del secuestro de volumen.
• Causa metabólica responsable del íleo paralítico.
Asas intestinales centrales dilatadas, superando los 3cm de diámetro. La dilatación normal es de unos 1’8cm. − Niveles hidroaéreos largos (de más de 2’5cm de longitud) y en escalera, es decir, a distinta altura dentro de una misma asa. No confundirlos con los niveles hidroaéreos cortos (de 1 a 1’5cm), que pueden observarse en sujetos sanos durante la digestión.
Cuando aparece en una RX de abdomen uno de estos signos, indica OI en el 100% de los casos: 1. Niveles hidroaéreos largos. 2. Signo del collar de perlas. 3. Niveles hidroaéreos cortos. 4. Asas dilatadas > 3cm.
Pila de monedas-> asas yeyunales-> valvulas conniventes (de Kerckring)
Dilated loop of colon (>6 cm) with visible haustra
No debemos olvidar que la primera patología a descartar en obstrucciones de IG son las neoplasias, ya que son la causa más frecuente. Un hallazgo radiológico característico del cáncer de colon es el denominado “corazón de manzana”. Se corresponde con la silueta de un corte transversal de una manzana, en el que se observa un centro hiperdenso (tallo y semillas del fruto) rodeado por dos masas semicirculares hipodensas (pulpa del fruto)
Ultrasound criteria for diagnosing SBO
Specific criteria used in the sonographic diagnosis of an SBO vary slightly in the medical literature, but the publications reviewed considered a fluid-filled small bowel lumen >2.5 cm to be consistent with the diagnosis of SBO.13,16–18 Fluid seen outside of the dilated loops of bowel are thought to confer a worse prognosis.