2. GENERALIDADES
• 10-15% de las muertes maternas son debidas a Enfermedades Cardiovasculares
• 1-3% de las gestantes tienen alguna Cardiopatía
• La gestación aumenta la probabilidad de muerte por Enfermedad Cardiaca
• Incidencia de 1-4% de las gestaciones
• Manejo interdisciplinario
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3. CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO
• Flujo uterino 50-100 mL/min → 350-700 mL/min ›››› 12% gasto cardiaco
• ↑Gasto cardiaco 30-50%, ↑Frecuencia Cardiaca 15-20%
• ↑20% Glóbulos Rojos, ↑10% Glóbulos Blancos, ↑40%50 Plasma
• Anemia fisiológica de la gestación
• Vasodilatación uterina → ↓35% RVP
• Estado hiperdinámico de la gestación
• Periparto: ↑GC 43%, ↑FC 17%
Am J Obstet Gynecol. 1989 Dec;161(6 Pt 1):1439-42
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6. OXIGENACIÓN MATERNA - FETAL
• R. B. Wilkening, G. Meschia: 1983
• Fuente de oxigenacion fetal, DO2 uterino, VO2, y Acidemia fetal
1) Flujo Arterial Uterino Materno como fuente de oxigeno fetal
2) Relación Flujo Uterino /DO2: tolerancia hasta una reducción 3 veces lo normal
3) Componentes de la DO2 uterino: HEMOGLOBINA – SO2 – FLUJO UTERINO
Am J Physiol. 1983 Jun;244(6):H749-55.
7. VASOPRESORES Y FLUJO UTERINO
• Fishburne JI, Meis PJ, et al 1980
• Dopamina:
• ↓Flujo uterino, ↑RVU ↑PAM, ↑Tono uterino, ~FC,
• Dobutamina
• ↑FC, ↓Flujo uterino, ↑RVU ~PAM, ~Tono uterino
• ↑O2 fetal: ↑Hb (vasoconstricción esplácnica), ↑DO2,
Am J Obstet Gynecol. 1980 Aug 15;137(8):944-52.
8. VASOPRESORES Y FLUJO UTERINO
• Marcus MA1, Vertommen JD 1996
• EPI: ↑PAM, Vasoconstricción sostenida: ↓Flujo Uterino
• Isoprotenerol: ↓PAM, ↓Flujo uterino
• Segal S1, Wang SY. 2008
• EPI: Vasodilatacion AU a bajas dosis, VC a altas dosis.
• NE: Vasoconstriccion arteriolar Uterinina dosis dependiente
• Analgesia epidural: disminuye secreción catecolaminas, afectando EPI, no a NE
Anesth Analg. 1996 May;82(5):1023-6.
Anesth Analg. 2008 Mar;106(3):888-92
9. • Estimulacion adrenérgica fetal en estados de estrés, acidemia, hipoxia fetal:
• Compensacion:
• Cerebro, corazón, glándulas suprarrenales
• Piel, TGI, pulmones, riñones
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10. LECCIONES APRENDIDAS DE ESTUDIOS CON
VASOPRESORES EN ANIMALES
• Hipotensión materna: ↓Flujo uterino → ↓O2 fetal
• Estabilización materna con Vasopresores restaura PAM, ↓Flujo uterino, ~O2?
• Determinantes de O2 uterino/fetal: Hb, SO2, Flujo uterino.
• Niveles de hemoglobina en maternas, transfusión?
• Efectos α-adrenérgicos: VC, ↓flujo uterino
• Efectos β-adrenérgicos: VD
• ¿Vasopresor ideal?
• Analgesia epidural: vasoconstricción?
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11. FALLA CARDIACA Y EMBARAZO
Siu SC, Sermer M, et al. Estudio CARPEG
• 13% eventos cardiacos serios: Edema pulmonar, Arritmias, ECV isquémico, IAM,
muerte.
• Factores de riesgo
• FEVI <35%
• Obstruccion valvular izquierda: Estenosis aórtica <1.5cm, Estenosis mitral <2cm
• NYHA II o más
• Falla cardiaca AHA B o más
• Hipertension pulmonar
• Antecedente AIT o ECV Circulation 2001;104:515–21
12. FALLA CARDIACA Y EMBARAZO
• Sin FR: 4%, 1FR: 27%, >2FR: 67%
• Lesiones obstructivas valvulares tienen mas riesgo de complicación: 75%
• Desenlaces fetales: RCIU, Parto pretérmino, SDR RN, HIV, muerte
• Arritmia mas frecuente FA.
Circulation 2001;104:515–21
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13. ENFERMEDAD VALVULAR Y EMBARAZO
• FA origen valvular: control de ritmo y anticoagulación (AHA 2014)
• β-bloqueadores, Digoxina, Bloqueadores Canales Ca++
• “SAFEFETUS.ORG”
• β-bloqueadores: FDA C-D: Labio y paladar hendido, cardiopatías, defectos neurales,
bradicardia fetal, hipoglicemia, RCIU, parto pretermino
• Digoxina: FDA C, cruza placenta, fisuras orales
• Amiodarona: FDA D, hipotiroidismo congénito, RCIU, cardiopatías, retraso neurodesarrollo
Hypertension 2013;62: 375–81
J Endocrinol Invest 2001;24:116–30.
J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):2246-2280
14.
15. ENFERMEDAD VALVULAR Y EMBARAZO
• Estenosis v. mitral: falla al manejo medico → Valvuloplasia percutánea (AHA 2014)
• Valvuloplastia con balón percutáneo: mortalidad fetal 4.8%
• Reparo valvular a cielo abierto: mortalidad fetal 37.9%
• Regurgitación mitral (PVM) tolera mejor el estado de embarazo
• Estenosis válvula aórtica: no hay estudios concluyentes
• Insuficiencia válvula aortica: mejor tolerada.
• Insuficiencia valvular aortica aguda: DISECCION AORTICA → Cesárea*, Reparo
urgente
• Doble lesión aortica.
J Am Coll Cardiol 2014;63(22):2438–88.
J Am Coll Cardiol 2001;37:900–3.
16. ANTICOAGULACION Y EMBARAZO
• Valvulas Mecánicas vs. Biológicas
• Riesgo de trombosis
• Valvulas de único disco, válvulas mitrales, FA, antecedente fenómeno trombotico,
• Warfarina – HBPM – HNF – ASA - NACO
• Embriopatia por Warfarina: anomalías faciales, digitales, malformaciones cerebrales,
muerte fetal,
Fetal Maternal Med Rev; 18:4 311–331 2007
19. SOPORTE CARDIACO INVASIVO Y EMBARAZO
• ByPass Cardiopulmonar, ECMO, Bomba con balón intraaórtico, Dispositivos asistencia
ventricular.
• Igual sobrevida materna vs no embarazas
• Afectacion fetal por iatrogenia:
• Hipotermia: ↓1°C→FCF ↓7lpm
• Fases de enfriamiento y recalentamiento: Contracciones uterinas
• Estrategias fetales.
Ann Thorac Surg 2011;91:1191–6.
Crit Care 2011;15:R93.
20. EN CONCLUSIÓN…
• Estabilización materna no significa estabilización fetal.
• Manejo interdisciplinario
• Vasopresores, controversia. Inotropicos
• Control de factores de riesgo en falla cardiaca
• Enfermedades valvulares Regurgitantes vs. Estenoticas
• Anticoagulación.
• Consejeria preconcepcional.
Notas do Editor
Ley de la parsimonia: La explicación mas sensilla es, casi siempre, la mas plausible
Neonatologo y perintologo Colorado University
Estudio con ovejas donde evaluio cual eras los determinares de la oxgenacion fetal, entrega de xigeno y variación en academia fetal
FORMAS DE COMPENSACION DE LA ENTREGA DE OXIGENO UTERINO; AUMENTADO HB Y SATURACION
uterine blood flow (UBF), uterine tonus (UT), mean arterial blood pressure (MAP), and heart rate (HR)
ESTUDIO HECHO EN
PROSPECTIVO, OBSERVACIONAL
Universidad de Toronto, Montreal, Ottawa, dalhouse, Vancouver, Alberta, Manitoba
1994-1999