Césarienne programmée à terme Optimiser la pertinence du parcours patient : Expérimentation

Analyse et amélioration des pratiques

Césarienne programmée à terme
Optimiser la pertinence du parcours patient
EXPERIMENTATION PILOTE

SEMINAIRE D’ETAPE – 9 JANVIER 2014

Ordre du jour
• 10h00 Ouverture de la journée
– Félix Faucon (DGOS) et Jean-François Thébaut (HAS)

• 10h15 Pilotage de la démarche 2013
– Odile Tillon-Fauré (DGOS) et Bernard Branger (FFRSP)

• 10h30 Attendus de la démarche
– Marina Martinowsky (HAS)

2

Ordre du jour

• 10h45 à 12h30 Témoignages
« Comment choisir et utiliser les données ? »
– Réseau de périnatalité Sécurité naissance des Pays de Loire
– Réseau de périnatalité Sécurité naissance Paca Est - Haute Corse –
Monaco et clinique Saint-George à Nice
– Réseau de périnatalité Ile de France Sud
– Réseau de périnatalité Périnat Aquitaine (RPA), CCECQA et maison de
santé protestante Bordeaux-Bagatelle (MSPB) à Talence
– Réseau de périnatalité de Bourgogne et CH de Semur

3

Ordre du jour

• 13h30 Traçabilité de la décision partagée
– Fabrice Pierre (CNGOF)

• 13h45 à 15h30 Témoignages
« Quels conseils pour d’autres équipes qui
souhaiteraient s’engager dans cette démarche ? »
–
–
–
–
–

CH de Saint-Junien (Limousin)
CH des hôpitaux du pays du Mont-Blanc à Sallanches (Rhône-Alpes)
CH de Chaumont (Champagne-Ardenne)
CH Comminges Pyrénées à Saint Gaudens (Midi-Pyrénées)
CHU de Saint-Denis (Ile de France)

4

Ordre du jour
• 15h30 Le point de vue des patientes
– Elizabeth Deleuze (Césarine)

• 15h45 Valorisation de la démarche pour le DPC et dans
les dispositifs de certification
– Marielle Lafont (HAS), Fabrice Pierre (Collège des obstétriciens), Frédérique
Teurnier (Collège des sages-femmes)

• 16h00 à 16h30 Conclusion et perspectives
– Fabrice Pierre (CNGOF)
– Rémy Bataillon (HAS)

5

Réflexions préliminaires relatives aux évolutions
du modèle de financement

Pilotage de la
démarche 2013

DGOS – Groupe de travail « évolution du
modèle »
du 28 juin 2011

6

Objectifs de l’expérimentation
pilote
• Faciliter l’appropriation de la recommandation HAS
• Assurer un partage d’expériences sur les actions d’amélioration
des pratiques

• Tester une modalité de pilotage et d’accompagnement

7

Spécificités
de l’accompagnement retenu

• Choix des acteurs du pilotage et de l’accompagnement

• Cadrage méthodologique souple
• Calendrier contraint

8

Rôle des acteurs

National

Régional

• Coordination projet

DGOS

ARS

• Expertise méthodologique

HAS

• Expertise métier

FFRSP

Réseau
régional

9

Calendrier de l’expérimentation

• Un calendrier contraint pour un lancement simultané
dans plusieurs ES
– Objectif : créer une synergie des démarches
 112 équipes ont transmis un rapport d’étape à ce
jour, soit environ 20% des maternités

10

Répartition des équipes engagées
Sur la base des 112 rapports d’étape reçus :

Une répartition représentative de celle de l’ensemble des maternités
(environ 20% de l’effectif total de chaque catégorie -statut et type - de
maternité)

11

Rôle de la FFRSP
dans l’action de santé
Bernard BRANGER, secrétaire
Gisèle CRIBALLET, présidente
Les membres du bureau et du CA

12

Pas-de-Calais – 10 800

Côtes d’Armor - 6 200

OMBREL – 22 000

Hainaut – 11 000

Artois– 13 500

Haute-Normandie – 22 600

Champagne – 16 000

Picardie - 23 000

Lorraine - 26 000

Ille & Vilaine - 13 700
Finistère - 10 000

Basse-Normandie
17 000

Alsace - 22 000

Morbihan - 8 000

Centre - 29 000

Franche-Comté – 14 500

Pays de la Loire - 45 000

Bourgogne - 18 000
Guadeloupe – 5 300
Deux-Savoies - 16 500

Poitou-Charentes – 17 500
AURORE - 46 000
Martinique – 4 600

Aquitaine
34 500

Alpes-Isère – 10 000

Guyane – 6 200

HELENA – 11 400
Mayotte – 6 800
PACA-EST – 18 600
Auvergne
13 600

Limousin - 7 600

Réunion – 14 000
Languedoc-Roussillon – 30 000
Nlle-Calédonie – 4 100

Midi-Pyrénées – 31 600

Réseaux de proximité
et Région parisienne : dia suivantes

PACA-OUEST – 46 000

Réseaux de santé en périnatalité
35 RS(T)P (+ 8-9 franciliens) Mars 2013
Nombre de naissances

www.perinat-ars-idf.org

RPPN
75 et 93 - Paris-Nord
12 000

Val d’Oise-RPVO
95- Pontoise
20 000

Est-Parisien (RPEP)
75 - Trousseau
15 000

Périnat 92 Nord
92- Gennevilliers
14 800

Val d’Oise

Naître dans
l’ Est-Francilien (NEF)
77 – 93 et Pays Briard
24 600

Yvelines

Yvelines (MYPA)
78- Poissy – St Germain
18 000

Seine & Marne
Essonne

Périnat 92 Sud
92- Plessis-Robinson
11 200
75- Port-Royal – SVP
41 000

Réseaux de santé en périnatalité
8-9 en région parisienne Mars 2013
Nombre de naissances

RPVDM
94 (Val de Marne) - Créteil
20 000

Périnatif-Sud
91 (Essonne) – Evry
+ 77 sud-ouest
27 800

Facilitateur
• La FFRSP s’est félicitée de la demande conjointe dans
les réseaux de périnatalité (RSP)
– HAS
– DGOS
• Vers les ARS

• Aussi les RSP ont été sollicités
– Par la FFRSP  professionnels
– Par les ARS  directions des établissements
• Avec des CPOM spécifiques ?

• C’était une « première »..
– Mais certains RSP n’ont pas perçu leur rôle….
16

Choix de la méthode
• La FFRSP, tout comme l’HAS, n’a pas proposé de
méthode
– Certaines l’ont déploré… en se trouvant devant un « gouffre
méthodologique »
– « Chacun fait ce qu’il veut dans son coin »….
– D’autres en en profité
• Pour s’adapter à la demande des professionnels

• Ce n’était pas…
– Une enquête épidémiologique avec des résultats nationaux
harmonisés
– Une étude de recherche clinique
• Avec des groupes comparatifs

– Une conformité par pathologie
• En l’absence de références normatives
17

Les autres difficultés
• La comparaison des régions/départements a été mal
perçue..
– Soit par crainte d’une sorte de classement des territoire
– Soit par comparaison de populations non comparables

• Le calcul de taux ajustés a été mal compris
– Par manque de références en statistiques
– Par la manque de rigueur des notifications dans le PMSI
• Défaut des pathologies

– Par critique de la méthode
• En soi
• Par défaut de certains critères d’ajustement
– Obésité, parité…
• Par prise en compte de critères comme les « utérus cicatriciels »
– Alors que ce n’est pas une indication « en soi »

18

Au total
• La FFRSP s’est positionnée comme facilitateur d’une
action de santé promue et par l’HAS et la DGOS
– C’était une première…
– Cà n’a pas été simple…
– Elle a été beaucoup critiquée

• Cependant, cette journée et les résultats présentés
montrent que
– Une démarche évaluative est possible dans nos réseaux
– Le volontariat est la base de nos actions
– Les RSP ont une expertise méthodologique et d’animation qui
doit être développée ++++
– Une action conjointe ARS – RSP est possible
• Sous condition de ne pas voir les RSP comme le « bras armé » des
19
ARS (qui nous financent…. ???


Attendus de la
démarche

modèle »
du 28 juin 2011

20

Objectifs de l’expérimentation
• Faciliter l’appropriation et la mise en œuvre
par les professionnels des recommandations
HAS
• Assurer un partage d’expérience sur le site de
la HAS et capitaliser les enseignements
• Indicateurs de comparaison des pratiques
Mise en place d’un groupe de travail par le SIPAQSS
– Validation du calcul du taux de césarienne attendu
– Autres indicateurs à prendre en compte (morbidité
maternelle et fœtale…)
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1294171/fr/cesarienne-programmee-a-terme-optimiser-la-pertinence-duparcours-de-la-patiente?xtmc=&xtcr=1

Ecueils rencontrés
• Choix d’une action d’amélioration sans objectif
de qualité préalable : commencer par réunir tous les
professionnels impliqués pour décrire le parcours
ensemble
• Collecte de données : quelques dossiers peuvent
suffire pour identifier un objectif de qualité
• Extraction PMSI : s’intéresser aussi aux tentatives
de voie basse, biais liés au codage

FAIRE SIMPLE ENSEMBLE
Pas à pas

21/02/2014

Présentation de la Haute Autorité de santé

22

Construire un objectif de qualité
•
•
•

•
•

Opérationnel
Concret et mesurable
Construit autour d'un verbe d'action lié à
la pratique
Basé sur une recommandation
Exemples :
–
–

augmenter le nombre de VME
informer la patiente sur la balance bénéficesrisques

21/02/2014


23

Définir un critère de réussite
•
•

•

A définir ensemble
Exemple : enquête auprès des femmes
après la naissance sur leur compréhension
de l’information reçue
Suivi du résultat des actions
d’amélioration

21/02/2014


24

2 objectifs de qualité prédominants
•

Programmer la césarienne après 39 SA

•

Partager la réflexion sur la balance
bénéfices /risques avec la femme
enceinte (et son entourage)

21/02/2014


25

Utiliser un chemin clinique
•
•

•
•

Permet de structurer et tracer la
réflexion bénéfices/risques
A la fois outil d'amélioration de la
pratique et outil d'analyse
Intégré au dossier
Partagé par tous les professionnels
durant le suivi de grossesse

21/02/2014


26

Chemin clinique : exemple dans le guide

21/02/2014


27

Dans la littérature
2 actions ont fait leur preuve
• Décision à plusieurs : intérêt du staff
• Amélioration de la gestion de la tentative
d’accouchement par voie basse
Nils Chaillet, PhD, and Alexandre Dumont, MD, PhD. Evidence-Based Strategies for Reducing Cesarean
Section Rates: A Meta-Analysis. BIRTH 34:1 March 2007.
http://www.researchgate.net/publication/6482591_Evidencebased_strategies_for_reducing_cesarean_section_rates_a_meta-analysis

21/02/2014


28

Retour d’expérience
•

Témoignages
–

•

Méthode
–

•

Partage des outils développés sur le terrain

Résultats
–
–

•

Difficultés / Facteurs de réussite

Pour le patient
Apport de connaissances

Rapport fichier sur le site zippé REX_démarche_césar_13.doc
–

Proposition de plan

21/02/2014


29

Rapport d’étape
•
•
•

•
•
•
•

CONTEXTE : type de maternité, population
QUI : professionnels engagés
PARCOURS : qui fait quoi à quel étape du suivi
de grossesse
OBJECTIF de qualité : quel changement en
priorité ? Basé sur quelle recommandation ?
ANALYSE : modalités (outil-méthode)
Plan de COMMUNICATION : valoriser
CALENDRIER
21/02/2014


30

Diffusion de nouveaux outils
•
•

•
•
•

Revue pertinence césarienne
programmée à terme CCECQA 2013
Enquête patiente chemin clinique - info
césarienne Bourgogne 2013
Grille césarienne programmée Pays
Loire 2013
Retours d'expérience MATERMIP outils
césarienne 2013
Retours d'expérience Paca Est
césarienne 2013
21/02/2014


31

Témoignages

Réflexions préliminaires relatives aux
évolutions du modèle de« Comment
financement

choisir et utiliser
les données ? »
DGOS – Groupe de travail « évolution
du modèle »
du 28 juin 2011

Pertinence des soins :
groupe de travail national

Audit de conformité des césariennes
programmées à terme dans le réseau
des Pays de la Loire
R. COLLIN, B. BRANGER,
A. PAUMIER,
Commission obstétricale,
Gynéco-obstétriciens
des 21 maternités participantes

33

Césariennes Pays de la Loire
Années

Naissances

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

44 847 46 204 45 305 45 827 45 632 46 077 45 245 43 924

Césariennes (%) 17.0%

17.2%

17.9%

18.5%

18.1% 18.8% 18.7%

18.3%

Type 1

17.7%

18.3%

18.5%

17.8%

17.5% 18.4% 17.9%

17.5%

Type 2

16.3%

16.4%

17.5%

18.3%

17.8% 18.5% 17.9%

18.1%

Type 3

17.2%

17.6%

19.5%

19.8%

19.4% 19.7% 21.0%

19.2%

34

Taux de césariennes
Maternités des Pays de la Loire en 2012
48
21
41
53
19
25
10
29
35
58
54
Ensemble
28
11
52
26
18
32
49
17
51
15
16
12
31
0,0%

26,1%

Diff A - O
-3.87%

22,3%
-8.08%
21,7%
-2.66%
20,9%
-5.62%
20,8%
20,3%
-2.80%
20,3%
-2.91%
20,1%
19,8%
-2.57%
19,4%
-0.12%
18,4%
-1.66%
18,3%
18,2%
-0.16%
18,0%
-1.29%
17,6%
17,5%
17,1%
-0.68%
16,8%
-1.25%
16,6%
-0.20%
16,5%
15,6%
15,0%
Sources : PMSI ARS - RSN
14,9%

1.54%

1.17%

0.49%
2.15%

1.36%
1.78%
2.45%
1.41%
3.88%

12,3%
11,7%
5,0%

10,0%

3.80%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35

CS programmées / Acc ou CS
Mater

CS prog

% CS prog / Acc

% CS Prog / CS

48

249

12%

44%

21

126

11%

47%

10

78

10%

48%

51

63

8%

54%

11

117

8%

45%

25

164

8%

39%

41

46

7%

34%

53

63

7%

34%

32

50

7%

41%

18

135

7%

39%

54

42

6%

36%

35

109

6%

33%

19

242

6%

31%

15

297

6%

42%

28

128

6%

35%

17

40

6%

36%

52

48

6%

32%

16

174

5%

36%

58

144

5%

28%

29

214

5%

25%

26

61

5%

28%

12

39

5%

38%

49

151

4%

26%

31

34

4%

31%

Total

2 814

6%

35%

36

Les césariennes 2012
/ département de la maternité

37

Différences Tx attendu – Tx observé

38

CS
AG > 36 SA
sans patho,
ni siège,
ni GG,
ni ut cica

Num mater
21
53
48
25
35
29
10
32
54
28
26
41
52

Tx CS GBR
17.2%
14.3%
13.0%
11.2%
11.0%
10.5%
9.9%
9.5%
9.3%
9.3%
9.3%
9.2%
8.9%

Ensemble

8.8%

17
58
11
18
16
49
19
51
15
12
31

8.8%
8.5%
7.9%
7.7%
7.6%
7.6%
6.9%
6.8%
5.8%
4.3%
4.1%

39

Taux CS en fonction de l’âge
60,0%

50,0%

40,0%

30,0%

20,0%

10,0%

0,0%
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
et et +

40

Lien CS prog / CS W + Urgence
par maternité/ par type

41

Méthodes de l’audit
• Enquête prospective
– Inclusions sur 2 mois (avril – mai 2013)
– Dossier de césariennes programmées à terme
• Information
• Pertinence de l’indication

– Issue de l’accouchement
• Moment de la césarienne
• Etat du nouveau-né

• Proposée à tous les GO
– Grille à remplir par les GO eux-mêmes
– Au moment de l’indication
– Avec attente de l’issue de l’accouchement

• Ce n’est une enquête sur les sièges ou les utérus
cicatriciels
– Audit sur les seules césariennes

42

Résultats
• 251 fiches adressées par 93 praticiens
– 241 valides par 89 praticiens
– De 10 fiches à 1 fiche / praticien

• 21 maternités
– 2 manquantes : CH PSSL et CL Tertre Rouge

• Les femmes
– 31.8 ans
– Gestité : (1) 13 %, (2) 36 %, (3) 28 % (4+) 22 %
– 27 % de surpoids et 27 % d’obèses

43

Ratio

CS

Ratio nombre

Nbre

/1000 N

2012

fiches / 100 CS

praticiens

1 221

11.5

61

23

3

4.4

859

12.8

48

23

2

8

3.2

838

9.5

39

21

2

CH CHATEAUGONTIER

6

2.4

955

6.3

34

18

3

5.

CH CHATEAUBRIANT

7

2.8

677

10.3

40

18

2

6.

CH LA ROCHE

24

9.6

2 773

8.7

144

17

8

7.

CH FONTENAY

10

4.0

909

11.0

63

16

2*

8.

CL ST CHARLES

9

3.6

757

11.9

63

14

4

9.

CH LES SABLES

6

2.4

654

9.2

44

14

3

10. CH LE MANS

18

7.2

3 750

4.8

151

12

10

11. CL ANJOU

18

11.2

2 118

8.5

164

11

7

5

2.0

726

6.9

50

10

2

13. CH ST NAZAIRE

19

7.6

2 883

6.6

213

9

7

14. CL BRETECHE

10

4.0

1 435

7.0

117

9

5

15. CHU ANGERS

18

7.2

4 298

4.2

214

8

7

16. CL PARC

10

4.0

1 211

8.3

126

8

3

17. CL PCA

22

8.8

4 758

4.6

297

7

8

18. CL JULES VERNE

12

4.8

3 344

3.6

174

7

3

19. CH LAVAL

4

1.6

1 701

2.4

109

4

2

20. CHU NANTES

7

2.8

3 949

1.8

242

3

5

21. CH CHOLET

3

1.2

2 047

1.5

128

2

1

241

100

41 209

5.7

2477

9

89

Maternité

N

%

N

1.

CH SAUMUR

14

5.6

2.

CH CHALLANS

11

3.

CH ANCENIS

4.

12. CH MAYENNE

Total

44

Indications des CS P
Critères

N

%

UT MONO CICAT SEUL

7

2.9

UT BICICAT SEUL

38

15.8

UT TRI CICAT SEUL

16

6.6

61

25.3

GG SEUL

1

0.4

SIEGE SEUL

4

1.7

MACRO SEULE

3

1.2

UT CICAT + SIEGE

13

5.4

UT CICAT + DEM MAT

33

13.7

SIEGE + DEM MAT

22

9.1

SIEGE + AUTRE

25

10.4

DIVERS SANS DEM MAT

71

29.5

DIVERS AVEC DEM MAT

7

2.9

INDIC NON RETROUVEE

1

0.4

241

100.0

UT CICA SEUL TOTAL

Total

45

Résultats sur l’information
Oui avec

Information sur le mode d’accouchement

trace écrite

complète
1.

Oui sans
trace écrite ou
trace

Non

Nonréponse

incomplète

Une information a été délivrée auprès de la femme
avec l’indication, le rapport bénéfice/risques et les

39 %

49 %

7%

5%

24 %

36 %

32 %

7%

Oui avec

Oui sans trace

trace écrite

écrite ou trace

complète

incomplète

45 %

conditions de réalisation
1.

Une information a été délivrée sur les modifications
possibles du mode d’accouchement en fonction de
l’existence de nouveaux événements

Information sur les conséquences de
l’accouchement
1.

La réalisation de la césarienne est prévue après 38 SA
+6 (en raison du risque de détresse respiratoire)

1.

NonNon

réponse

33 %

16 %

6%

23 %

34 %

36 %

7%

24 %

33 %

35 %

7%

Une information a été délivrée sur les risques de
complications pour les grossesses futures (placenta
prævia/accreta)

1.

Une information a été délivrée sur l’augmentation des
accidents thromboemboliques veineux

46

Conformité selon l’information
• Au total pour l’information
– Taux de réponses = 96 %
– Conformité pour la trace écrite complète = 34 %
– Conformité pour la trace écrite complète ou incomplète = 73 %

• Conformité ressentie
– 64 % jugent leur information conforme aux référentiel HAS
• Avec 20 % de NRP
• Sinon sur les réponses = 80 %

47

Selon les indications
• Utérus cicatriciels
– 163 situations intriquées ou non
• Taux de réponses = 91 %
• Taux de conformité = 85 %
– Uni- : 83 %
– Bi- : 83 %
– Tri- : 97 %

• Conformité ressentie = 85 %
• Surpoids et obésité = 64.0 %

• Présentation en siège
– 63 situations intriquées ou isolées
•
•
•
•

Taux de réponses = 94 %
Taux de conformité = 94 %
Conformité ressentie = 57 % ?

Surpoids et obésité = 40.4 %

48

Autres indications
• Grossesses gémellaires
– 4 cas avec des CS avant 37 SA

• Macrosomie
– Hors diabète (13) = tx conform de 92 %
– Avec diabète (9) = tx conform de 67 %
– Avec utérus cicatriciel (11) = tx conform de 45 %

• Infection (1 seul cas)
• Autres
– Placenta recouvrant
– Pathologies maternelles

• Demande maternelle (dia suivante)
– Taux de réponses = 87 %
– Taux de conformité = 78 %

49

Demande maternelle n = 34
Sans

La césarienne est faite sur demande maternelle,
en l'absence d’indication médicale
36.

L'information sur la césarienne sur demande a été faite à
la patiente

36.

Oui

Non

Non-

objet/

réponse

NSP

82 %

18 %

91 %

3%

76 %

9%

9%

6%

18 %

29 %

38 %

15 %

3%

3%

68 %

26 %

62 %

26 %

Une information sur les bénéfices attendus par la patiente

en regard des risques associés à la césarienne a été

6%

délivrée
36.

Si oui, les raisons spécifiques de cette demande ont été
discutées avec la patiente (peur de la douleur, mauvais
vécu lors d'un précédent accouchement)

36.

En cas de demande pour « peur de l'accouchement par
voie basse », un accompagnement personnalisé, et une
information sur la prise en charge de la douleur ont été
proposés

36.

En cas de refus par le praticien de la césarienne sur
demande, une orientation de la patiente vers un confrère a

été proposée
36.

La traçabilité de tous ces éléments est retrouvée dans le
dossier

12 %

50

Accouchement et issue
• Accouchement
– 3 voies basses en raison de la mise en W spontanée
– 49 changements d’opérateurs (20 %)
– 11 % de dates avancées
• Raison de services, GO absent ou parti..
• Raisons médicales : RSM, mises en W

– Date avancée de 1 jour en moyenne

• Issue pour les mères
– HPP (4) = 1.7 %
• Référence : 2.4 % dans le PMSI après CS programmées

• Issue pour les nouveau-nés
– pH artériel = 6 sur 176 (4.5 %) < 7.10

51

Terme au moment de la césarienne
44.5 % avant 39 SA

109

110
100

79

90
80

N

70
60
50
40
30

18

20
10

1

2

35

36

5

10

0
37

38
Terme en SA

39

40

41

52

SA

Moment de la réalisation de la CS
41+ 6
41+ 4
41+ 1
41+ 0
41+ 0
40+ 4
40+ 0
39+ 6
39+ 5
39+ 4
39+ 3
39+ 2
39+ 1
39+ 0
38+ 6
38+ 6
38+ 5
38+ 3
38+ 2
38+ 1
38+ 0
37+ 6
37+ 5
37+ 4
37+ 3
37+ 1
37+ 0
36+ 3
36+ 2
35+ 6

6
4,7
3,8
2,5
1,2
0,8
0,4
0

9,1
7,8

10

21,2
17,6
14,9

20

28,4

34,7

39,6

65,9

44,5

100
99,2
98,8
97
96,6
95,3
94,9
93,1
91,8
88,7
84,7
80,7
77,1

% cumulatif

30

40

50

60

70

80

90

100

53

Terme selon l’indication

54

Synthèse
• Conformité globale
– En tenant compte de l’information = 85 %
– Sans l’information = 91 %

• Selon le département

44

77

Taux de
conformité
AVEC
l’information
61%

49

55

55%

79%

53

14

65%

89%

72

16

47%

85%

85

55

70%

87%

Département

N

Taux de
conformité
SANS
l’information
87%

55

Selon l’indication détaillée
Indications
Ut mon-cicat seul
Ut bi-cicat seul
Ut tri-cicat seul
Ut cicat + Siège
Ut cicat + demande
Siège + demande
Siège + autre raison
Divers sans demane
Divers avec demande

N
7
37
16
13
33
22
25
70
7

AVEC
SANS
information l'information
44%
58%
49%
70%
60%
97%
71%
92%
69%
85%
74%
95%
66%
88%
52%
88%
63%
77%

56

Part de l’obésité dans l’indication
INDIC
UT MONO CICAT SEUL
UT BICICAT SEUL
UT TRI CICAT SEUL
SIEGE SEUL
MACRO SEULE
UT CICAT+SIEGE
UT CICAT+DEM MAT
SIEGE+DEM MAT
SIEGE+AUTRE
DIVERS SANS DEM MAT
DIVERS AVEC DEM MAT

Total

IMC N

IMC 25-29 IMC>=30
50
16.7
33.3
34.5
24.1
41.4
46.7
26.7
26.7
66.7
33.3
0
0
33.3
66.7
33.3
25
41.7
37
33.3
29.6
80
15
5
54.5
36.4
9.1
47.8
23.9
28.3
28.6
28.6
42.9

46.1

26.2

27.7

57

Mater

% SANS info

52

98

100

12

81

89

17

78

89

16

78

85

53

76

84

31

Conformité selon
la maternité
(codes)

% AVEC info

65

98

58

65

89

28

64

93

32

62

78

26

60

81

15

56

85

51

55

74

18

53

92

29

53

83

35

52

92

21

50

82

49

46

85

19

46

88

25

40

61

54

35

77

11

31

78

58

Analyse (1)
• Participation de 21 maternités / 23
– Taux de conformité des indications satisfaisant
– Information = facteur d’amélioration
• Réfléchir aux modalités et à l’éthique de l’information

– Pas de demande maternelle isolée

• Limites
– Intrication des causes
• Inadaptation du référentiel avec des causes indépendantes
• Rôle du surpoids et de l’obésité dans les indications
– A mieux comprendre et analyser

– Revue d’experts ++

59

Analyse (2)
• Points à améliorer
– Deux maternités manquantes
• L’une d’elle a le taux de CS le plus élevé des PDL en 2012 = 26 %
• L’autre est en difficultés de recrutement de GO ++

– 80 GO sur 160 ….
– Faible intérêt porté par certains GO
• Refus de la méthode (= contrôle…)
• Non reconnaissance du référentiel
• « Je suis sûr de bien faire… »

– Dans certaines maternités, fiches entièrement remplies par
les SF à partir des dossiers..
• Et pas seulement l’issue de l’accouchement

60

Perspectives
• Présentation des résultats (anonymats des mater et des GO)
–
–
–
–

GO participants (adressée mi-octobre)
Aux JS et à tous les GO
ARS et HAS
Journée nationale le jeudi 9 janvier 2014 à Paris
• Confrontation des expériences en France ≈ 187 maternités

• Améliorer la traçabilité
– De l’information orale donnée à la patiente
– De l’indication argumentée

• Penser et organiser l’information de la femme enceinte
– Document d’information  cf. doc HAS
– Réfléchir aux dogmes : siège ou ut cica + autre chose…
– Ethique de l’information : faut-il tout dire ?

• Calendrier
– Action à débuter en 2014
– Fin de l’action fin 2014

61

Remerciements
aux GO
participants
+++

62

Retour d’expérience
Évaluation des pratiques professionnelles sur la
césarienne programmée à terme
en PACA Est
Arnaud CLAQUIN – Ingénieur Santé
Marie Claude BERRAFATO – Sage Femme Coordinatrice
Dr Christiane AMIEL – Médecin Obstétricien Coordinateur
63

Réseau Sécurité Naissance PACA EST/
Haute-Corse / Monaco
•

Créé en juin 1999 sur la forme juridique d’une association loi 1901

•

Réseau financé par l’Agence régionale de santé PACA

•

Type de maternité des 13 établissements adhérents
– Les Alpes Maritimes (1 type 3, 1 type 2B, 2 type2a et 3 type1)
– L’Est Varois (2 type 2a et 1 type 1)
– La Haute Corse (1 type 2b et 1 type 1)
– La Principauté de Monaco (1 type 2a)

•

Environ 700 professionnels adhérents
– Professionnels de santé libéraux et hospitaliers (public, privé)
– PMI
– Usagers

•

Ces 4 territoires concernent environ 18 000 naissances par an.

64

Territoire du Réseau Sécurité Naissance PACA
EST/ Haute-Corse / Monaco
Type 3
CHU de Nice
Type 2

CHG d’Antibes
CHG de Cannes
CHG de Grasse (2B)
CHPG de Monaco
CHG de Draguignan
CHI de Fréjus
CHG de Bastia (2B)
Type 1
CHG de St Tropez - Gassin
Clinique Santa Maria/Nice
Clinique St George/Nice
Clinique St Jean/Cagnes
Clinique de Maymard /Corse

65

Contexte régional
• Le territoire est particulièrement concerné par
les césariennes programmées
– Taux de césarienne PACA : 18.7%
– Taux de césarienne Corse : 24.2%
– Taux de césarienne France : 16.1%

Source : Étude sur les taux de césarienne à terme (> 37 semaines) Document destiné à contribuer
aux échanges avec les professionnels de santé dans le cadre du programme d’analyse et
d’amélioration des pratiques - Août 2012 - DGOS

66

Appui méthodologique du RSN
– Elaboration d’outils d’évaluation (disponibles sur le site de la HAS)
• Un protocole
• Une grille d’audit
• Un guide d’utilisation
– Calendrier de l’étude
• Appel à candidature : janvier 2013
• Diffusion et formation aux outils : février 2013
• Lancement de l’enquête (appui et soutien logistique) : mars à mai 2013
• Centralisation des résultats : juin 2013
• Analyse et transmission des résultats : juin – juillet 2013
– Rapport individuel envoyé au établissement
– Une synthèse des résultats globaux transmis afin de permettre aux
équipes de se comparer de manière anonyme (disponible sur le site
de la HAS)
• Choix d’un objectif de qualité : en cours
• Plan d’amélioration : à définir par chaque équipe
67

Témoignage d’une équipe participant à la
démarche

68

démarche
• Clinique privée à Nice
– 1900 naissances/an
– 15 obstétriciens ( le nombre d’accts effectués par chaque
praticien va de 6 à 40 /mois) ; tous sont présents au moment de
la naissance.
• Facteurs de succès et difficultés lors de l’audit
– Volonté d’améliorer les pratiques.
– Travail effectué par le réseau, le service qualité et le cadre sagefemme.
– Crainte de l’équipe médicale mais manque de réelles
informations sur les recommandations de la HAS.
69

démarche
– Souhait de tous les praticiens d’avoir un document
clair sur les bénéfices-risques, adapté à leur pratique
et à faire signer par les patientes (population très
différente / établissements publics)
– Remise en question d’un petit nombre de GO depuis
l’audit avec des tentatives plus fréquentes
d’accouchement voie basse sur utérus cicatriciel.
– Manque de pratique obstétricale sur les
accouchements par le siège.
70

Résultats de l’enquête de pratique

Que faire des données recueillies ?
Arnaud CLAQUIN – Ingénieur Santé

71

Résultats - Discussion
– Liste des établissements participants à l’étude
•
•
•
•
•
•
•
•

CHU Nice (type 3)
CH Antibes (type 2a)
CH Cannes (type 2a)
CH Draguignan (type 2a)
CH Fréjus-St Raphaël (type 2a)
CH Grasse (type 2b)
Clinique St George (type 1)
Clinique St Jean (type 1)

– Nous avons reçu 326 dossiers (en moyenne 40 dossiers /ES)

72

Terme et cause de la césarienne
programmée à terme
Classe de terme

Nb

%

[36 SA]

4

1,3

[37 SA]

30

9,2

[38 SA]

126

38,6

[39 SA]

125

38,3

[40 SA]

26

8

[41 SA]

11

3,4

[42 SA]

1

0,3

Non renseigné

3

0,9

Total

326

100

Utérus
cicatriciel

Présentation par
le siège

182

82

Macrosomie –
Diabète
gestationnel

20

Pathologie à
fréquence
plus rare

13

Césarienne sur
demande
(convenance de la
patiente)

40

NR

13

Autres

24

73

Plan d'amélioration
• Construction de la réflexion au sein du réseau (SF, Med, Qualité)

• Présentation au CMS des objectifs de qualité, d’un protocole
clinique et d’un programme d'évaluation
• Pistes d'amélioration :
– Analyse des pratiques : accouchement voie basse et utérus
cicatriciel (55,82%)
– Formation sur l’accouchement par le siège (simulateur?)
(25,12%)
– Analyse des pratiques Public versus Privé

• Taux en PACA Est (influence de la présence pédiatrique)

74

Pistes d'amélioration
• Analyse des motifs de césarienne

– Existence des multipathologies à considérer
• Césarienne sur demande (12,26% sur le RSN)
• Réalisation d'un document d'information
– Source CNGOF

– Source HAS (La césarienne programmée à terme - Est-ce que
cela me concerne ? Que dois-je savoir ? Janvier 2012)

75

Dynamique d'amélioration
• Centralisation des résultats des participants : observatoire
• Analyse des résultats individuels et comparaison avec les résultats
globaux des établissements participants
• Permettre d'initier une discussion argumentée autour de cette
pratique

– Rédaction d'un nouveau protocole réseau
– Définition de plan d'amélioration établissement et réseau
• Choix des thèmes par rapport à la marge d'amélioration
• Proposition d'objectifs d'amélioration au regard des résultats
par établissement
• Création ou adaptation de nouveaux outils (protocole, enquête,
chemin clinique, document d'information…)
• Organisation d'un nouveau cycle d'évaluation
76

Objectifs de qualité proposés
•

Promouvoir la programmation de la césarienne après 39 SA

•

Informer la femme enceinte et son entourage sur les bénéfices risques

•

Augmenter le nombre de tentatives d’accouchement par voie basse dans
les utérus uni-cicatriciels

•

Maintenir la radiopelvimétrie uniquement dans les conditions particulières
associées à un utérus cicatriciel (ex: accident sur bassin…)

•

Formaliser les indications de réalisation des échographies de la cicatrice
utérine

•

Évaluer la possibilité de voie basse en cas de siège

•

Augmenter le nombre de VME en cas de siège (associer l'échographiste
pour l'information de la femme)

•

Augmenter le nombre d'échographies au bloc pour contrôle de la
persistance du siège

77

Enseignements tirés
de cette démarche
– Bénéfices pour le réseau
• Développer un travail de partenariat HAS - ARS
• Impulser une démarche d'évaluation des pratiques
• Améliorer la vision partagée

– Bénéfices pour les établissements adhérents
• Bénéficier d'un appui méthodologique
• Développer les comparaisons inter-établissements

– Bénéfices pour les femmes
• Amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
• Amélioration de l’information

78

Merci de votre attention
reseausecuritenaissance@chu-nice.fr

79

Optimiser l’information et les indications
des césariennes programmées à terme

Résultats préliminaires
Docteur Rose NGUYEN (Médecin Coordinateur)
Mme Sylvie PELTIER (Sage-femme Coordinatrice)
Mr Christophe-Yves BASTIEN (Coordinateur administratif)

type III
type II B
type II A
type I

Le réseau Périnat IF Sud
CH de Villeneuve-Saint-Georges
CC d' 911
Athis

IH Jacques Cartier
CH de Longjumeau
CH d’Orsay

912

Hôp privé Claude Galien
Clinique de l' Essonne
CMO Evry

CH d' Arpajon
CH de Dourdan (CHSE)

CH d’Evry (CHSF)

CH Marc Jacquet - Melun
Polyclinique Saint-Jean

913
CH d'Etampes (CHSE)

Type 1

Type 2a

Type 2b

Type 3

TOTAL

Nombre Public

2

2

5

1

6

1

Nombre TOTAL

8

3

5

1

17

Type 1

Type 2a

Type 2b

Type 3

TOTAL

Accouchements
2010

6914

4527

10 037

3 696

25 174

Accouchements
2011

5 884

5 152

9 854

3 724

24 614

Accouchements
2012

5 904

3 604

9 768

4 052

23 328

Polyclinique La Forêt
CH de Fontainebleau
CH de Montereau

10

Nombre Privé

772 Ouest

7

Établissement Public de Santé
Établissement Privé

Accouchements
2013

Périnat IF Sud – version 00

Présentation DGOS – 9 janvier 2014

page 81

139 césariennes programmées
du vendredi 28 juin au lundi 30 septembre 2013 (2 mois)
dans 6 établissements sur les 17 du réseau
–
–
–
–
–
–

Centre Hospitalier d’Arpajon
Centre Hospitalier de Fontainebleau
Centre Hospitalier de Melun
Centre Hospitalier de Corbeil (CHSF)
Centre Hospitalier de Villeneuve St Georges
Polyclinique St Jean Melun

CH Arpajon
CH Fontainebleau
CH Melun
CHIV Villeneuve Saint Georges
CHSF Corbeil
Clinique St Jean

Date début
5-août
4-juil.
2-juil.
28-juin
29-juin
4-juil.

référents : Dr Diab, Mme Martin
référents : Dr Cosnefroy, Mme Broquaire
référents : Dr Jault, Mme Cailloux
référents : Dr Rigonnot, Dr Nguyen
référents : Dr Maria, Dr Jean
référents : Dr Magnani, Mme Tofanelli

Date fin
30-sept.
30-août
30-août
30-août
30-août
14-août

Nb
Nb
Accouchements césariennes prg
220
21
242
12
431
21
443
26
855
50
47
9

2238


139
page 82

9,5%
5,0%
4,9%
5,9%
5,8%
19,1%

6,2%

Retour d’expérience sur l’engagement
Facteurs facilitant :
– Engagement du réseau (assistance réunions d’information
DGOS/HAS, concertation réseaux IDF, présentation démarche
aux maternités et validation lors de deux conseils scientifiques,
unité du questionnaire Pays de Loire, centralisation des saisies
informatiques, analyse au niveau du réseau)
– Intérêt du sujet pour les maternités et de l’approche EPP

Difficultés rencontrées :
– Mise en place plurielle de l’audit par les tutelles (demande aux
établissements et aux réseaux)
– Densité et codification du questionnaire



page 83

Synthèse
de la méthodologie générale proposée
1. Présentation de la démarche aux maternités
2. Mise à disposition d’un questionnaire unique
3. Saisie des questionnaires (en programmation et en
issue de grossesse)
4. Transmission des 139 questionnaires au réseau
5. Création d’une base et analyse
6. Rédaction d’un rapport pour le réseau
7. Présentation de l’analyse aux tutelles
8. Retour aux établissements pour les CPOM et la
certification des établissements



page 84

139 césariennes programmées
• Nombre de jours entre
décision et césarienne

• AG à la décision

• AG à la césarienne



page 85

Les indications principales
L’indication « utérus cicatriciel »
est retrouvée dans
plus de 2 césariennes sur 3

INDICATIONS

Nb

%

Cicatriciel
Siège
Demande maternelle
Pathologie
Jumeaux
Autres

94
32
31
8
8
5

67.6%
23.0%
22.3%
5.8%
5.8%
3.6%

L’indication « demande maternelle »
est retrouvée dans
plus de 1 césarienne sur 5



page 86

Les indications détaillées
INDICATIONS
BCBA
BCBA + J1 siège
BCBA + Pathologie
Bicicatriciel
Bicicatriciel + Choix discuté
Cicatriciel
Cicatriciel + gemellité
Cicatriciel + BGR
Cicatriciel + Demande maternelle
Cicatriciel + Diabète
Cicatriciel + Macrosomie
Cicatriciel + Pathologie
Cicatriciel + Terme
Cicatriciel>3
Demande maternelle
Infection
Macrosomie
MCBA
Pathologie fœtale
Pathologie maternelle
Pb de Cicatrice
Pb de Cicatrice + MCBA
Placenta Praevia
Siège
Siège + Cicatriciel
Siège + Cicatriciel + Demande maternelle
Siège + Confrontation C.P.
Siège + Demande maternelle

Nb
1
2
2
8
7
2
1
8
10
5
11
5
6
16
3
1
1
1
2
6
7
1
3
2
6
2
4
16

%
0,7%
1,4%
1,4%
5,8%
5,0%
1,4%
0,7%
5,8%
7,2%
3,6%
7,9%
3,6%
4,3%
11,5%
2,2%
0,7%
0,7%
0,7%
1,4%
4,3%
5,0%
0,7%
2,2%
1,4%
4,3%
1,4%
2,9%
11,5%

139



page 87

La conformité des indications
Problèmes identifiés
Absence d’argumentation du choix de la césarienne
sur l’indication « utérus bicicatriciel »
Absence de proposition de VME.
sur l’indication unique « siège » simple.
La pelvimétrie a été proposée 1 fois/3
dans les cas d’utérus unicicatriciel
(recommandations HAS janvier 2012 « indications de la
césarienne programmée à terme »)

INDICATIONS

Conformités réseau HAS

Conformités établissement estimées

oui

discutable

non

oui

103
8
13

3
2
0

8
1
1

124

5

10

non définie
non

8 Indications « bicicatriciel »
1 indication « BCBA »
1 indication « siège »


page 88

139

La conformité des informations

Problème identifié
Absence ou trop faible traçabilité de l’information donnée
aux patientes

INFORMATIONS

Traçabilité d'information sur lesconséquences

Traçabilité d'information sur les césariennes

trace
trace
info
complète incomplète partielle

Questionn
aire non
renseigné pas d'info

trace incomplète
info partielle
pas d'info

28
7
0
1

23
61
4
3

3
1
0
0

0
2
0
0

1
3
0
2

36

trace complète

91

4

2

6

20% des césariennes


page 89

139

Réalisation d’une analyse fine
par indication et maternité



page 90

Conclusion
•

Rappel des problèmes identifiés
–
–
–
–

•

Objectifs
–
–

•

Absence d’argumentation du choix de la césarienne sur l’indication « utérus bicicatriciel »
Absence de proposition de VME
Fréquence > 30% de pelvimétrie sur l’indication utérus unicicatriciel
Absence ou trop faible traçabilité de l’information donnée aux patientes
Homogénéiser les pratiques sur les recommandations HAS
Améliorer l’information

Axes retenus
–

Diffusion de protocoles réseau sur
•
•
•

–

l’information des patientes
la prise en charge d’un utérus cicatriciel, incluant une fiche d’information patiente
la prise en charge de la présentation du siège

Modalités de diffusion des résultats de l’étude et des protocoles
•
•

Déplacement du réseau dans chacune des 6 maternités et réalisation d’analyses plus fines par
indication et par maternité
Envoi des documents aux référents des maternités, après présentation au Conseil Scientifique,
incluant un professionnel de chaque maternité



page 91

Contacts
a. Courrier
http://g.co/maps/827ht

Réseau Périnat IF Sud
Centre Municipal de Santé
18, rue du Général Leclerc
91100 CORBEIL-ESSONNES

b. Coordination
Sage-femme Coordinatrice
Sylvie Peltier

06 76 75 74 02

Secrétaire

09 79 72 55 44

sylvie.peltier@perinatifsud.org
secretaire@perinatifsud.org

Dominique Césaire

Coordinateur administratif
Christophe-Yves Bastien

Médecin coordinateur

christophe-yves.bastien@perinatifsud.org
06 60 67 52 53

rose.nguyen@perinatifsud.org

Rose Nguyen

Internet
c. Fax


http://www.perinatifsud.org
01 60 89 39 02


page 92

Séminaire d’étape HAS – 9 janvier 2014

Comment choisir et utiliser les outils de recueil de données
Témoignages d’Aquitaine : complémentarité des acteurs
Sami Haddad, Laurence Joly, Dominique Dallay, Réseau Périnat Aquitaine
Dominique Magnen, Christine Trebesses, Maison de santé Protestante de Bagatelle
Catherine Pourin, Julie Rongère, Ahmed Djihoud, Sandrine Domecq, Comité Coordination
Evaluation Clinique Qualité Aquitaine

Actions du réseau
Complémentarité ARS/RPA
Légitimité de la démarche

Dynamique régionale
Implication de 25 ES sur 28
Travail collaboratif régional pluri professionnel avec le
CCECQA dans la réactualisation de la grille de pertinence des
Césariennes Programmées (CP), choisie par 15 ES (60%)
Élaboration de 9 grilles d’audit clinique différentes pour 10 ES
(40%)

Séminaire HAS

94

Actions du réseau
Principaux objectifs :
Respecter le terme de 39 SA pour les grossesses mono
fœtales (sécurité des soins)

Améliorer la pertinence des principales indications pour
ajuster le taux de CP (qualité des soins)
Renforcer la démarche qualité par la traçabilité des
décisions collégiales qui justifient la CP en cas de non
pertinence de l’indication principale (qualité des soins)
Séminaire HAS

95

Actions du réseau
Soutenir
Rappel calendrier
Colliger données requises
Repérer les difficultés

Recentrer
Clarifier l’objectif de qualité choisi

Simplifier
Proposition d’outils simples d’exploitation (autoévaluation
sur plateforme e-FORAP par exemple)

Séminaire HAS

96

Actions du réseau
Propositions d’axes d’amélioration régionaux :
appropriation des recommandations concernant les
patientes porteuses d’un utérus cicatriciel (respect du terme
de 39SA en cas de CP)

Respect des indications de radiopelvimétrie (présentation du
siège)

Amélioration des justifications des CP non pertinentes au
sein du groupe de travail régional avec le CHU comme
porteur de projet
Séminaire HAS

97

Une Structure Régionale d’Evaluation
 Des missions dans le champ de l’ARS
 Promouvoir la qualité et la sécurité des soins
 Promouvoir une dynamique d’évaluation
Adhérents : établissements de santé et médico-sociaux
Partenaires : RPA, ARLIN, OMEDIT, RCA

 Des activités menées auprès des adhérents
 Projets régionaux : mise à disposition d’outils, accompagnements,
organisation de partages d’expériences
 Ateliers et journée régionale
 Missions de formation conseil et expertise

 Des organisations semblables dans d’autres régions
 FORAP
Représentation nationale
Mutualisation de compétences, de services et d’outils
Séminaire HAS

98

Appui méthodologique et technique
dans l’expérimentation
 Mise à jour d’un outil du CCECQA
 Demande d’adhérents du CCECQA
 Calendrier de mise en œuvre de l’expérimentation 2013
 Mise à disposition de l’outil (grille de pertinence, eFORAP)

 En lien avec le Réseau Périnat-Aquitaine
 Co-construction du protocole
 Information et diffusion de l’outil sur e-forap
 Analyse des résultats

 Objectif
 Améliorer l’analyse obstétricale conduisant à poser l’indication de la
 Réaliser un bilan d’une pratique au regard des recommandations
Séminaire HAS

99

Des résultats régionaux

Séminaire HAS
100

100

IMPLICATION DES MATERNITÉS :
l’exemple de la MSPB
Maternité de type 1

2 200 accouchements
Label IHAB 2012
Une pratique de l’évaluation intégrée
EPP / Staff EPP / RMM – REX
Mesures régulières – Nomination de Pilotes
Calendrier annuel d’EPP
collective
Temps communs staffs
Soutien responsable qualité
Séminaire HAS

101

Remise en question des pratiques
 Revue de pertinence
25 mai 2013 : Analyse exhaustive des 133 dossiers 2012
7 équipes : obstétricien + sage femme
 Résultats
(saisie et traitement e-forap)
25% césariennes pertinentes : âge gestationnel + 1 indication
faisant partie des recommandations
 Discussion collégiale des non pertinentes
65% non pertinentes ET justifiées
10% non pertinentes ET non justifiées
 Plan d’actions
= Discuter en staff les indications des utérus cicatriciels
sièges
= Respecter le terme

Suivi de l’indicateur
2010

2011

2012

30/11/2013

Accouchements

1765

1801

1922

2277
Janv – Mai : 839
Juin – Déc : 1438

Césariennes

339

333

363

383

19.2 % 18.5 % 18.9 %
dont
césariennes
programmées

Janv – Mai : 155 = 18.5%
Juin – Déc : 228 = 15.8%
Taux 2013 = 16,8%

Janv – Mai : 7.7%
Juin – Déc : 5.7%
Taux 2013 = 6,4%

Conclusion
Atteinte des objectifs de l’expérimentation
Une participation des maternités
Mise en place d’actions d’amélioration en cours
Des approches évaluatives différentes

Perspectives
Poursuite des mesures
Renforcement de la grille de pertinence sur des éléments de
justification
Mise en place d’un indicateur régional
Renforcement du travail en équipe

Séminaire HAS

104

Expérimentation
CH Semur-en Auxois
Période du 1er juillet au 31 décembre 2013
Dr Bernard LALLEMANT, gynécologue-obstétricien CH Semur-en-Auxois
Mme Raphaelle FROIDUROT, sage-femme cadre CH Semur-en-Auxois
Mme Ombeline DESPLANCHES, coordinatrice régionale RPB

Contexte
CH Semur-en-Auxois
Maternité de type 1
Données 2012 :
 536 accouchements
 88 césariennes : 16,4%

Quelques
caractéristiques
de
la
population :
- Age moyen : 28.5 ans
- 0 % grossesses multiples
- 40 % nullipare
- 6,3 % femmes diabétiques
- 35 % femmes en surpoids ou obèses
- > 25 % femmes consomment du tabac

dont 22 césariennes programmées à terme (4%)
→ 13 pour présentation podalique (100%)
→ 9 pour utérus cicatriciel
Séminaire HAS

106

Contexte
CH Semur-en-Auxois
Adhérente
Bourgogne

du

Réseau

Périnatal

de

 Bénéficie de l’évaluation du réseau sur les
pratiques professionnelles depuis + de 10
ans
 Base
de
donnée
régionale
(84
indicateurs/couple mère-enfant) exhaustivité
pour les 18 000 naissances annuelles
 Travail régional sur le taux de césarienne

Taux de césariennes par établissement en
Bourgogne en 2012
%

25
N : 21,0%

20

B : 17,3%

15
10
5

0
Semur Type 1
16,4
15,1

Type 1 Type 1 Type 1 Type 2
18,6
16,1
19,1
23,6

Type 2
16,7

Type 2
14,3

Type 2
18,8

Type 2
8,9

Type 2 Type 3
17,7
19,6

Globalement, taux inférieurs à la moyenne nationale
Impact du travail régional depuis plusieurs années HAS
Séminaire

108

Taux de césariennes en Bourgogne 20002012
Impact du travail régional depuis
plusieurs années

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
17.5

17.5

18.0

17.1

17.5

18.2

19.1

18.6

17.9

17.7

17.1

17.5

17.3

→ Mais…aucunes données dans la base régionale sur
l’information de la patiente
Séminaire HAS

109

Mise en action
Etape 1 :
Analyse méthodique en cours de STAFF d’une
dizaine de dossiers obstétricaux afin de mettre en
évidence la traçabilité relative à l’information sur la
balance
bénéfices/risques
des
modes
d’accouchement, faite aux parturientes.
→ Il n’est pas tracé sur les dossiers obstétricaux la
réalisation d’une information.
Amélioration attendue : Améliorer l’information sur la
balance
bénéfices/risques
des
modes
d’accouchement.

Mise en action
Professionnels concernés :
Les gynécologues-obstétriciens, les sages-femmes et
les médecins généralistes qui exercent en lien avec la
maternité (centres hospitaliers, secteur libéral, PMI,
réseau de proximité).
Population concernée :
Toutes les parturientes ayant un antécédent d’utérus
cicatriciel, une suspicion de macrosomie, un fœtus en
présentation podalique ou une grossesse gémellaire,
susceptibles d’avoir une césarienne programmée à
terme.

Mise en action
Etape 2 :
Elaboration par les 2 équipes candidates de la région :
le CH de Macon et de Semur-en-Auxois des outils
d’évaluation :

• Chemin clinique (étude prospective et
rétrospective),
• Questionnaire (audit de l’information
auprès des femmes ayant accouché)

Mise en action
Etape 3 :
Réunion d’information des professionnels de la
maternité le 8/07/2013
Réunion d’information des professionnels de la
maternité et des professionnels du territoire : libéraux,
PMI, Centres Périnatals de Proximité (CPP) et réseaux
de proximité le 24/07/2013

Mise en action
Etape 4 : audit clinique
Etude prospective : le chemin clinique est inséré dans
tous les dossiers des patientes en cours de suivi dès le
4ème mois de grossesse.
Le praticien ou la sage-femme qui suit la grossesse
complète le chemin clinique au fur et à mesure du suivi
jusqu’à l’accouchement.
Le chemin clinique est ensuite récupéré par Madame
Froidurot, sage-femme cadre du CH de Semur

Mise en action

Etape 4 : audit clinique
Etude rétrospective : en parallèle et de façon
quotidienne Madame Froidurot collige les dossiers des
patientes qui ont eu une césarienne programmée à
terme et complète le chemin clinique.
Chaque semaine Madame Froidurot effectue un bilan
de cette activité au cours du STAFF (nombre de
dossiers, bilan des fiches remplies…).

Mise en action
Etape 5 : audit de l’information
Le questionnaire est soumis en suites-de-couches a
toutes les patientes ayant eu une césarienne
programmée à terme.

Le questionnaire est ensuite récupéré par Madame
Froidurot.

Mise en action
Etape 6 : 1er tour d’audit
L’ensemble des chemins cliniques et questionnaires sont
envoyés régulièrement à la cellule d’évaluation du Réseau
Périnatal de Bourgogne qui effectue la saisie.
L’équipe du CH et du RPB réalise l’analyse des données
transmises.

Un premier bilan (retour d’information) a été effectué courant
décembre 2013 à l’ensemble des professionnels impliqués.

Résultats
chemin clinique

1er juillet au 31 décembre 2013
→ 5 césariennes programmées à terme
→ 2/5 chemins clinique retrouvés dans les dossiers (34
chemins clinique au total)
→ 5/5 chemins clinique complétés en STAFF
→ 5/5 questionnaires

Résultats
chemin clinique

→ le chemin clinique est initié de + en + tôt
→ les risques médicaux sont toujours abordés

→ les représentation des patientes sont peu abordées
(1/3 cas)
→ les fiches d’information ne sont pas distribuées
(9/10 cas)

Résultats
audit de l’information
Savez-vous pourquoi vous avez eu une césarienne ?

5/5

Avez-vous eu pendant la grossesse une information sur le
rapport bénéfices / risques d’une césarienne pour décider du
mode d’accouchement ?

5/5

Avez-vous eu pendant la grossesse une information sur les
risques d’une césarienne ?

4/5

Avez-vous eu avant votre accouchement une information sur les
conditions de réalisation de la césarienne ?

3/5

Avez-vous eu un document d’information sur les « césariennes
programmées à terme » pendant votre grossesse ?

2/5

Etes-vous satisfaite des informations reçues au court de la
grossesse sur les indications, les risques et les conditions de la
césarienne programmée ?

5/5

Résultats
audit de l’information
Avez-vous eu un document d’information sur les
« césariennes programmées à terme » pendant
votre grossesse ?
A quel moment avez-vous eu ce document →CS 4ème mois
d’information ?
→Cs 8ème mois
Par

quel

professionnel

document d’information ?

avez-vous

eu

ce →le médecin
gynécologue-obstétricien

Quel est le secteur d’activité du professionnel ci→hospitalier
dessus ?

Bilan général
Points à améliorer :
→Traçabilité de l’information faite aux femmes
→Mettre en place le chemin clinique pour
toutes les parturientes susceptibles d’avoir
une césarienne programmée à terme
→Utiliser le document d’information (HAS) aux
parturientes comme outil lors de l’information
→Informer les parturientes sur les conditions de
réalisation d’une césarienne

Bilan général

Points à pérenniser :
→ La saisie des chemins clinique après une
→ Le remplissage des questionnaires aux
patientes ayant eu une césarienne programmée à
terme

Conclusion
→ Taux de césariennes < moyenne nationale et
régionale : impact du travail régional des
indicateurs périnatals depuis + de 10 ans

→ Impact de la démarche :
• Difficilement évaluable d’un point de vue
épidémiologique (faible effectif…) mais…
• Impact direct : prise de conscience par les PS de la
nécessité d’informer les parturientes
• Impact indirect : discussion des pratiques
professionnelles → AVB pour des présentations du
siège en 2013 (vs 0 % en 2012)
Séminaire HAS 124

Merci de votre attention

Séminaire HAS

125

du modèle Traçabilité de la
de financement

décision
partagée
modèle »
du 28 juin 2011

Césarienne programmée :
Traçabilité de la décision partagée
F. Pierre
Gynécologue Obstétricien, Poitiers

CNGOF

Loi du 4 mars 2002
• Reconnaissance d’un droit général pour toute
personne d’être informée sur son état de santé par
les professionnels de santé ;

• Droit identique quel que soient le professionnel qui
délivre l’information, son mode et son lieu
d’exercice (privé et/ou public), les circonstances
(même si l’information est adaptée au contexte), et
qu’il s’agisse de prévention ou de soins.

Révision des RBP / HAS, mai 2012
« Délivrance de l’information à la personne
sur son état de santé : principes généraux »
• le contenu et les qualités de l’information à délivrer ;
• les modalités de sa délivrance, sa cohérence, et son
évaluation ;
• les moyens d’apporter, si besoin, la preuve que
l’information a été délivrée à la personne ;
• l’élargissement des professionnels impliqués dans la
délivrance de l’information à l’ensemble des
professionnels de santé, dont la liste est extraite du
CSP (en obstétrique, seront principalement concernées
: les médecins ; les sages-femmes).

Contenu de l’information.
• L’information porte sur l’état de santé de la personne et son évolution le
plus souvent observée ;

• En cas de maladie, elle porte sur :
- les caractéristiques de cette pathologie et son évolution habituelle avec et sans
traitement, y compris en ce qui concerne la qualité de vie ;
- la description, le déroulement et l’organisation des investigations, des

soins, des actes envisagés et l’existence ou non d’une alternative ;

- leurs objectifs, leur utilité, leur degré d’urgence ;
- les bénéfices escomptés ;
- les suites, les inconvénients, les complications et les risques fréquents ou graves
habituellement prévisibles ;
- les conseils à la personne et les précautions qui lui sont recommandées ;
- le suivi et ses modalités en fonction des solutions envisagées ;

• Il est essentiel de présenter les différents choix possibles, pour
permettre à la personne de se représenter les enjeux de sa
décision quelle qu’elle soit : accord ou refus.

Primauté de l’information orale
• Lorsque des documents écrits existent, il est recommandé
de les remettre à la personne pour lui permettre, au fil de
l’information, de s’y reporter et/ou d’en discuter avec toute
personne de son choix, mais aussi de susciter des questions
auxquelles le professionnel de santé peut répondre
(pas un « prospectus », mais un appui d’échanges oraux) ;
• Il est précisé que « ce document d’information est
exclusivement destiné à donner à la personne des
renseignements par écrit, mais qu’il n’a pas à être signé
par la personne, et ne contient aucune formule l’invitant à
y apposer une signature » ;

Qualité des documents d’information
produits par les sociétés professionnelles (1)
Dépend de la hiérarchisation des données reportées :
• données validées (bénéfices attendus, inconvénients et risques éventuels,
en précisant les risques fréquents, et s’ils sont normalement prévisibles les
risques graves) ; moyens mis en œuvre pour faire face aux complications
éventuelles …. ;
• l’information orale, personnalisée : décrire nature et déroulement des soins
; lui fournir les éléments lui permettant de participer au processus de prise
de décision en connaissance de cause ;
• le document écrit / compléter ou renforcer les connaissances du patient,
afin qu’en s’appuyant sur sa lecture, il puisse dans un deuxième temps,
mieux participer à la prise de décision le concernant, en demandant des
précisions ou reformulant des questions qui lui sont propres ;

Qualité des documents d’information
produits par les sociétés professionnelles (2)
• Doivent être synthétiques, clairs, courts, et compréhensibles
par le plus grand nombre (différentes langues étrangères) ;
• + éventuels compléments multimédia ou vidéo fiables ;
• Les effets d’informations erronées : quelques publications
éclairantes : delotte 2007 ; Azria 2009 ; …) ;
• (Guide de méthodologie en vue de cette rédaction /HAS 2008)
• (L’information écrite apportée par ces documents est
complémentaire de l’information orale )

Prise en compte
de certains sites d’associations de patients
Cela concerne :
• ….. certaines situations fréquentes, comme par
exemple l’accouchement sur utérus cicatriciel ;
• ….« ces sites prennent inéluctablement une place
incontournable car ils sont une source régulière
d’information pour les patients, initialement ou
secondairement à la consultation » ;

• cependant, leur intégration effective nécessite qu’ils
aient été évalués (exemple pour certains sites concernant

l’épilepsie par un panel comprenant trois investigateurs : un observateur
neutre, un neurologue et un neuro-pédiatre / Auvin 2012).

Modalités d’information en cas d’intervention de
plusieurs professionnels de santé
Il est nécessaire que :
• chacun informe la personne des éléments relevant de son
domaine de compétence ;
• en les situant dans la démarche générale de soins ;
• sans présumer que l’information relevant de ses compétences
a été donnée par d’autres.
Dans ce contexte, la démarche consiste toujours à s’enquérir des
informations déjà délivrées afin d’adapter l’information au
parcours du patient (au sens large (vécu personnel, familial, de
voisinage, ± rapporté) +++)
(« Dans la délivrance de cette information, le patient peut choisir
un professionnel de son choix. »)

Importance de la traçabilité de l’information
• Report dans le dossier = partage entre les professionnels impliqués dans les
soins du patient, de la teneur des informations échangées avec le patient ,
qui permet de favoriser la cohérence de l’information (Delotte 2007) ;
• Mentionner : les informations majeures qui lui ont été délivrées ; par qui et
à quelle date ; les difficultés rencontrées lors de leur délivrance ; les
démarches entreprises pour améliorer la compréhension
(Traçabilité participant à la continuité harmonieuse des soins).
•

Parce que ces mentions suffisent à servir de moyen de preuve en cas de
litige, il n’y a pas lieu de demander à la personne une confirmation signée de
la délivrance de l’information, sauf bien sûr quand celle-ci est exigée de
façon réglementaire (Cass. Civ. 1 du 1° juin 2012 : « le médecin, à qui
incombe la charge de la preuve de ce qu'il a informé son patient dans les
conditions prévues à l'article L. 1111-2 du CSP, peut s'en acquitter par tous
moyens », illustrant la variété des moyens de preuve qui peuvent s’associer
de façon variable, et qui ont fait estimer au magistrat que le médecin avait
pris pour analyser avec sa patiente l'ensemble des éléments de nature à
fonder un choix éclairé, établissant que celle-ci avait reçu toute l'information
nécessaire sur l'objectif, les conséquences et les risques prévisibles).

enfin, ….un point sur
l’évaluation de l’information donnée
• la satisfaction des personnes (effectuée par les établissements de
santé, que l’on peut retrouver dans le rapport des commissions de
relation avec les usagers et la qualité de la prise en charge) ;

• Appel à l’évaluation des pratiques d’information, s’appuyant
sur :
- enquêtes sur l’information et ses modalités auprès des personnes
(information préalable au dépistage prénatal la trisomie 21, Favre
2008) ;
- analyse rétrospective des dossiers médicaux (traçabilité de
l’information, et ses effets sur la prise en charge (ex / siège :
Dechelotte 2007) ;
- évaluation de qualité des documents écrits d’accompagnement de
l’information (méthode d’évaluation, contenu scientifique, et
qu’aucune signature y est demandée à la personne) ;
- analyse lors des visites de certifications des établissements par
l’HAS, afin de s’assurer qu’ils prennent en compte les critères décrits.

Témoignages

du modèle « Quels conseils pour
de financement
d’autres équipes qui
souhaiteraient
s’engager dans cette
démarche ? »
modèle »
du 28 juin 2011

Césarienne
Programmée
à terme
L’expérience de la
maternité du centre
hospitalier de St Junien

Le contexte




En Limousin
A la limite en la Charente et la
Haute-Vienne
Bassin de recrutement :









65 000 h
Semi –rural
25% >65 ans

Maternité de type 1
440 naissances en 2012
416 naissances en 2013

L’état des lieux
 2011



: 19% de césariennes

11% de Césariennes programmées
8% de Césariennes en urgence

 2012:



19% de césariennes

8% de Césariennes programmées
11% de Césariennes en urgence

Le constat
 Un

écart entre le taux de césariennes
programmées à terme réalisé et le taux
attendu calculé par l’HAS en 2011

 Déjà

une réduction pour 2012

L’action







Présentation au staff hebdomadaire
d’obstétrique des dossiers des césariennes
programmées envisagées, par le
professionnel qui propose l’indication.
Discussion avec l’équipe pluridisciplinaire,
pour argumenter en fonction des
recommandations de l’HAS.
Information et consentement de la patiente
Mise en place d’un outil de suivi type « EuroPeristat »

Les résultats
 En



2013

6,76%* ( n=28)de Césariennes programmées
10,39%* (n=43)de Césariennes en urgence

* % des actes(N=414)

Participation des correspondants libéraux à la démarche sur
l’optimisation de la pertinence des césariennes programmées à terme

Maternité des hôpitaux du pays du Mont-Blanc
Christian Minguet

Présentation du service

activité du service 2012

-Maternité niveau 2 a
-1449 accouchements

-Taux de césariennes = 20,1% dont 40,5% de programmées
-Extractions instrumentales = 14,5%

-Taux d'anesthésies péridurales = 73,7%
-Taux d'infections nosocomiales =

0,89% voies basses
2,5% césariennes

Zone d'attraction
Population médicale

-Zone d'attraction = 80 000 habitants (Megève, Chamonix, Saint-Gerva
Cluses et Sallanches

-Gynécologues-obstétriciens =
- libéraux : Megève 1 (médical)
Cluses 2 (1 libéral à l’hôpital et 1 médical)
Sallanches 2 (1 temps partiel et 1 médical)
Chamonix 2 (1 libéral à l’hôpital et 1 médical)
- hospitaliers : 6 temps pleins

1 assistant
8 praticiens pour la garde sur place

STAFF césariennes programmées

- Courrier d'information aux différents intervenants: explications
du protocole, références HAS, envoi des fiches de renseignements.
- Opérationnel depuis septembre 2013

-Discussion systématique des dossiers de césariennes programmée
au cours du staff hebdomadaire d'obstétrique
- 30 dossiers discutés depuis septembre :
- 16 du service
- 14 libéraux

Fonctionnement

- Fiche remplie par le médecin responsable ou référent de la patient

- Récupération par Fax pour les médecins libéraux
- Informations administratives

- Date de début de grossesse et date prévue pour la césarienne

- Indication retenue par l'obstétricien responsable (selon les critères
de l'Has ; janvier 2012)
- Conclusions de la décision du staff
- Recherche de la traçabilité de l'information

Résultats année 2013
( dernier quadrimestre)
Patientes suivies dans le
service

Patientes suivies en libéral

Indications conformes

14

8

Demande maternelle

2

1

Pertinence de l'indication à
priori

Oui
Non

Renseignements
insuffisants

14
2
0

Oui
Non

8
5
3

Résultats année 2013
( dernier quadrimestre)

Patientes suivies
dans le service
Entretien
d'information tracé
dans le dossier
Remise de
documents tracée

Oui
Non
Oui
Non

Patiente suivies en
libéral

9
7

Oui

6
10

Oui

Non

Non

1
13
0
14

Difficultés rencontrés
avec les correspondants libéraux
- 2 Correspondants réalisent leurs césariennes personnellement
à titre libéral (contrat avec la direction)

- Difficultés à recevoir les fiches de renseignements : arrivé trop tardive,
relance de la demande ...

- Patiente déjà programmée avant la discussion au staff et déjà
prévenue de la date d'intervention

- Traçabilité dans le dossier hospitalier inexistante
- Difficultés déontologiques en cas de désaccord entre l'avis de
l'obstétricien et celui du staff

- Mise en « porte à faux » de l'obstétricien de garde en cas de

Éléments de satisfaction

- Exhaustivité presque à 100% des programmations (vigilance des
sages-femmes et des secrétaires)
- Les patientes à risque de césarienne suivies en ville par les
gynécologues non chirurgicaux sont systématiquement reçues en
consultation par un médecin du service
- Amélioration de la communication avec les collègues libéraux

Améliorations pour 2014
-Traçabilité de l'information dans les dossiers
- Discussion systématique à prévoir au staff pour les utérus
bi-cicatriciels

- Attendre l'avis du staff pour poser l'indication définitive de césarien

- Informer toutes les patientes concernées que la prise de décision e
collégiale et décidée en réunion de concertation
- Poursuite et amélioration de la communication avec les libéraux
(EPU,analyse et divulgation des résultats systématique....)

- Suivi régulier des indicateurs

Maternité du Centre
Hospitalier de Chaumont

Expérimentation HAS :
Optimiser la pertinence des césariennes
programmées à terme
Jeudi 9 janvier 2014

Dr Jean LAMBERT – Chef de service
Dr Tania AIDARA – Gynécologue obstétricien
Mme Elodie MASCITTI-HUMBERT – Sage-femme cadre
M. Alexandre BONNIN – Sage-femme
Mme Marie-Eve PERRIN – Responsable qualité et gestion des risques

Unité Qualité et
Gestion des Risques

Présentation de la maternité de Chaumont
Maternité niveau 2A

2011

579 accouchements
499 voie basse (86%)
27 césariennes programmées (5%)
53 césariennes en urgence (9%)

Sur les 27 césariennes programmées :
8 pour utérus cicatriciel (30%)
19 sans aucun des facteurs de risques
suivants : grossesse gémellaire, siège,
macrosomie (70%)

Méthodologie appliquée
• EPP de pertinence des césariennes programmées conformément aux
recommandations HAS
• 2012 : 603 accouchements
497 voie basse (82%)
31 césariennes programmées (5%)
75 césariennes en urgence (13%)
• 31 dossiers étudiés avec la grille d’évaluation des pratiques du réseau

Résultats de l’expérimentation
Nb césariennes programmées / nb césariennes totales
Nb de césarienne par le siège / nb césariennes programmées
Nb de césariennes pour utérus bicicatriciel / nb césariennes programmées

31
11
9

29%
35,5%
29,0%

Non-conformité aux recommandations
- pour les sièges
- pour utérus bicicatriciel
- nombre de césariennes avant 39 SA

6
6
8

19,4%
19,4%
25,8%

12
10
6

38,7%
32,3%
19,4%

- non-traçabilité de l'information patiente
- non-traçabilité de la date de décision de césarienne
- non-traçabilité du pH
Durée entre date de la décision et la césarienne
- moyenne
- durée max
- durée min

20 jours
93 jours
1 jour

Plan d’actions d’amélioration
•

Siège :

•

Utérus bicicatriciel : Rappel des recommandations en staff EPP
Compte tenu de l’organisation de l’établissement
(astreintes du bloc à domicile, éloignement du CHU)

•

Information : Rappel sur l’importance de l’information de la patiente et
de la traçabilité en staff EPP
Elaboration d’une plaquette d’information sur la césarienne
Inclure les critères d’information dans l’enquête de satisfaction

•

Evaluation du plan d’actions : 2ème tour d’EPP

Proposition de version par manœuvre externe
EPP chemin clinique (arbre décisionnel)

Engagement dans la démarche
• Points facilitants :

Peu de dossiers à étudier
Professionnels motivés et intéressés
Méthodologie et outils de la HAS
Appui de l’ARS et du réseau

• Difficultés rencontrées :
Méconnaissance des patientes vis-à-vis de la césarienne
Banalisation de l’acte
Changement des pratiques

ANALYSE ET AMELIORATION DES
PRATIQUES DES CESARIENNES
PROGRAMMEES A TERME
9 JANVIER 2014
N GAUTIER-LABAT

CHOIX DU THEME

Recommandations HAS 2012 « indications de la césarienne
programmée à terme »
Instruction DGOS/R5/2012 relative à candidature pour
expérimentation pilote du programme d’analyse et
d’amélioration des pratiques de césarienne programmée à terme
Choix de participer à l’expérimentation pilote régionale menée
par ARS Midi et Pyrénées et MATERMIP

CHCP SAINT GAUDENS
Maternité publique de
niveau 1
Travaux
antérieurs
• Evaluation du PH
au cordon après
césarienne(2010)
• PEC de la douleur
post
césarienne(2013)
• Enquête ISO

Taux de césariennes
19,1 %

Intégrée au
réseau Matermip

550 naissances
/an

MODALITES DE TRAVAIL
EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE
• Mme Nadine GAUTIER LABAT cadre
sage femme (coordonnateur projet)
• Docteur Mouna FAKHRI gynéco
obstétricienne
• Docteur Patrick LAUZU gynéco
obstétricien
• Docteur Maryse ARNAUD pédiatre
• Docteur Jean Louis LABAT pédiatre
• Mme Elodie FREHEL sage femme
• Mme Lucie ESPINASSE sage femme

DOCUMENTS DE REFERENCE

• Recommandations HAS 2012
« indications de la césarienne
programmée à terme »
• Documents CNGOF (CRO
minimum et fiche information)

CALENDRIER DE LA DEMARCHE
14 Février et 28 mars 2013 :Présentation de la démarche par MATERMIP (deux réunions
)
4 juillet Présentation des premiers résultats et propositions d’actions d’amélioration.
Sur le CH Comminges Pyrénées :trois réunions de travail programmées
Juin 2013 :réalisation de la 1° évaluation et envoi des résultats à MATERMIP

Octobre 2013 :rédaction du plan d’amélioration
Décembre 2013: mise en place actions correctives
2° évaluation en 2014 à partir de janvier >> 25 dossiers à exploiter

1° EVALUATION
Etude rétrospective d’ avril 2012 à avril 2013

25 dossiers de césariennes recensés
Deux grilles d'audits proposées par le réseau autour de 3
thèmes
- information patiente (7critères)

- indications de la césarienne(36 critères)

- issue césarienne et état du nouveau né (37 critères)

ANALYSE DES RESULTATS
POINTS FORTS

POINTS FAIBLES

100% d’anesthésie
locorégionale

Manque d'exhaustivité dans
l'information patient

100 % de délivrance
dirigée

traçabilité dossier incomplète (
information ,balance bénéfice/
risque) : 20%

100% antibioprophylaxie
réalisée

96%PH à la naissance
sup à 7,20

48% de césariennes
programmées à moins de 39 SA

Pertes sanguines non
quantifiées et non tracées (2%)

Recours à la radiopelvimétrie
pour utérus cicatriciel(62 %)

COMPARAISON
CHCP/REGION
70%
62%
60%
52%

50%

50%
42%
40%

36%
33%

30%

REGION

25%

24%

20%
20%

10%
2%
0%
INFORMATION ET
TRACABILITE
COMPLETE

CHCP

CESARIENNES A
39SA

QUANTIFICATION
PERTES

UNI CICAT +VOIE RADIOPELVIMETRIE
BASSE PROPOSEE

AXES D AMELIORATION
RETENUS
Information
patient:
exhaustivité et
traçabilité

Césariennes avant
39 SA : pertinence
des indications ?

Indications de la
radiopelvimétrie ?

Organiser la mesure et
la traçabilité des pertes
sanguines

ACTIONS D AMELIORATION
Remise d'une brochure d'information complète en
consultation prénatale

Insertion dans le dossier d'un document de traçabilité
de l'information et des critères de décision
Pertinence des indications de césariennes avant 39
SA évaluée en staff obstétrico pédiatrique
Sac de recueil des pertes pour toute césarienne
Mesure de la satisfaction des patientes

CRITERES

2° Evaluation = Suivi
d’indicateurs
NOTRE PRATIQUE

LES RESULTATS
ATTENDUS

CESARIENNES A 39 SA

52%

80%

QUANTIFICATION DES
PERTES

0%

100%

TRACABILITE
COMPLETE DE
L'INFORMATION PATIENT

20%

100%

RADIO PELVIMETRIE

60%

20%

RETOUR D'EXPERIENCE
FACTEURS FACILITANTS
• Groupe de travail multidisciplinaire
• Rôle du réseau Matermip

DIFFICULTES
•
•
•
•

Grand nombre de critères
Certaines indications non évaluées
Étude étalée sur deux ans
Cellule qualité non sollicitée

COMMUNICATION
MATERMIP : restitution résultats
et plan d’actions décembre
2013
HAS : retour d’expérience 9
janvier 2014

EQUIPE : compte rendu d’étape
23 janvier 2014

CHCP: Visite de certification
V10 en mars 2014

« Expérimentation pilote du programme
d’analyse et d’amélioration des pratiques de
césariennes programmées à terme »
Journée HAS/ARS Césariennes
9 janvier 2014
Dr Sarah Abramowicz- Dr Mathilde Allanche- Dr Jade Raad
Dr Ghada Hatem

CHI André Grégoire Montreuil
CHI Le Raincy-Montfermeil
CHI Robert Ballanger
CHU Jean Verdier
Clinique de l'Estrée
La Roseraie Aubervilliers
Hopital Delafontaine
Hopital Privé de S Saint Denis
Hopital Privé du Vert Galant
Maternité des Lilas
Polyclinique Vauban

La maternité Angélique du Coudray en
quelques chiffres
• 4002 naissances en 2013
• Environ 75% de péridurales
• 10.7% d’extractions instrumentales

• 4.3% de césariennes programmées
• 19.5% de césariennes en urgence
• 4.8 % de naissances avant 32 SA
• 3.1 % de naissances entre 28 et 32 SA

• Environ 100 nationalités et dialectes

Recommandations HAS 2012
• Décrire la morbimortalité maternelle et
périnatale liées aux césariennes
• Préciser les indications des césariennes
programmées
• Proposer un document d’information pour
les patientes et leur entourage sur les
conséquences et risques associés à la
césarienne afin de réduire l’hétérogénéité
des informations qui leur sont transmises

Analyse des pratiques existantes à partir de la
grille des pays de Loire: Aout 2013

• Évaluation de la conformité de l’indication
• Evaluation de l’information reçue

• Evaluation de la rencontre avec l’opérateur

1 ère partie ( aout 2013)
• 29 césariennes programmées sur 1 mois
• Indications: validées selon les recommandations de

l’HAS
• 5 patientes sur 29 avaient rencontré leur opérateur

avant la césarienne
• Check liste de l‘HAS non mise en place
• La satisfaction post opératoire n’a pas été renseignée

Analyse
• 22 patientes avaient reçu une information non
détaillée sur la césarienne en pré opératoire
• 2 patientes avaient reçu une information sur les
risques de césariennes itératives
• 3 sur le risque TE

• 21 sur le risque de difficultés respiratoires néonatales
avant 39 SA

Les protocoles du service sont rédigés en accord avec
les recommandations des sociétés savantes et de
l’HAS et actualisés tous les 6 mois
Les indications sont systématiquement conformes

Principaux axes d’amélioration
identifiés
• La patiente ne rencontre son chirurgien qu’à

la dernière minute
• L’information est insuffisante voire absente

• La check-list césarienne n’est pas utilisée
dans le respect des bonnes pratiques

Difficultés identifiées
• Notre patientèle est souvent peu francophone
• Le document d’information réalisé par l’HAS
est trop long et trop détaillé pour la majorité
de nos patientes
• La charge de travail et le turn over rapide des
patientes rendent la personnalisation difficile

Actions d’amélioration
• Anticiper les césariennes programmées pour
organiser la rencontre avec l’opérateur
• Créer un document d’information adapté et illustré

• Tracer l’information donnée
• Adapter la check-list césarienne et imposer une

utilisation en présence des opérateurs
• Evaluer la satisfaction des patientes à J4

Exemples d’illustrations créées
pour aider à la compréhension

1ere action d’amélioration

• Création d’un document d’information
en interne, le plus visuel possible

2 ème partie ( décembre 2013)
• 20 césariennes programmées en 1 mois
• Indications validées selon les recos de l’HAS
• 7 patientes sur 20 avaient rencontré leur opérateur
avant la césarienne

• Check-list de l’HAS en place ( renseignées dans 15 cas)
• 16 patientes satisfaites en post-opératoire (pour 4
d’entre elles la satisfaction n’a pu être évaluée)

Analyse
• 19 patientes avaient reçu une information non
détaillée sur la césarienne en pré opératoire, dont:
– 4 patientes avaient été informées des risques liés aux
césariennes itératives
– 18 sur le risque TE
– 18 sur le risque de difficultés respiratoires néonatales avant
39 SA

Mais cette information a été donnée par l’expérimentateur
dans la majorité des cas!

Comparaison de l’information reçue
(résultats significativement améliorés entre les deux sessions)

Ce qu’il reste à améliorer
o Anticiper les césariennes programmées pour mieux
organiser la rencontre avec l’opérateur

o Remettre systématiquement les plaquettes
d’information (faire une bande dessinée?)
o S’aider d’un interprète le cas échéant
o Améliorer la traçabilité avec systématisation de la
check-list


Point de vue

des patientes
modèle »
du 28 juin 2011

201

Optimiser la pertinence des
césariennes programmées à terme
Elisabeth Deleuze
Myriam Godefroy-Agram
Carole Digiusto
Isabelle Bianchi

Association Césarine
9 janvier 2014
Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne

Césarine, l’association

>

Césarine : association loi 1901, crée en 2005, reconnue
d'intérêt général, en France et en Belgique

>

Objet : échange, soutien et information autour de la
naissance par césarienne et après césarienne

>

Publics :
• Parents confrontés à la naissance par césarienne.
• Professionnels de santé travaillant autour de la
naissance (représentativité des usagers via le CIANE)
• Média

>

Moyens : (cf plaquettes et livre, livret, site et forum internet, rencontres locales...)

203

>

Plusieurs objectifs :
• Soutien aux mères, échange et information.
• Prôner le dialogue entre parents et professionnels de
santé.
• Humaniser la pratique de la césarienne.
• Faciliter le recours aux voies basses après
césarienne(s).


204

• État des lieux : Recueil de témoignages reflétant la
diversité des situations et des ressentis
souvent recueillis hors temps post natal
• Problématique : Prise en considération des vécus des
naissances par césarienne
• Proposer des pistes en tant qu’usager pour
accompagner les professionnels dans la recherche de
l’amélioration du vécu des naissances par césarienne.


205

Vécus des césariennes : Etat des lieux

Etat des lieux : Les vécus

>

Progrès médical qui permet de sauver des vies

MAIS
opération chirurgicale, séparations, douleurs physiques,
loin de l’imaginaire collectif et des représentations

avec parfois,
Manque – d’information, - de préparation
Conduisant à

Sensation « d’infantilisation »
Une dépendance, une soumission , déshumanisé, dépossédé,

exclusion, intrusion, anxiété, choc

Source de mauvais vécu


206

Vécus des césariennes : Etat des lieux

>
>
>

On s’attend à vivre la naissance de son
bébé…
On se retrouve à subir une chirurgie lourde.
Sans parfois être bien informé : du pourquoi
du déroulement
des aménagements possibles
des suites de couches plus pénibles.

>

Agression

angoisse

dépression douleur

incompréhension

bonheur

échec

culpabilisation

frustration

infantilisant

peur

culpabilité

humiliation

manque

déception

incapacité

respect


dépossession

incompétence

solitude

tristesse

violence

EGN - 23/09/2006
207

Césarienne : Les conséquences
Cicatrices difficiles à ignorer: Conséquences morales

Blessure

douleur

échec

Incompréhension

apprivoiser

Colère
naissance

peur

punition

intouchable

Fenêtre/fermeture

Souvenir
indélébile
tatouage
mutilation

tristesse


208

Césarienne : Les conséquences
Etablissement du lien :
• « Plusieurs heures après, on m’a rendu UN bébé en
pyjama… »
• « Quand j’aurai le bébé qui était dans mon ventre, je
ferai pareil qu’avec CELUI LA… »


210

Un mauvais vécu d’un instant pourtant
fondamental
>

Les jeunes parents se retrouvent parfois
déçus, amers, inquiets, confus face aux
sentiments ambivalents qu’ils éprouvent
suite au déroulement de la naissance, de
leur rôle, de l’accueil de leur bébé.


EGN - 23/09/2006
211

Etat des lieux : le questionnaire

Présentation des résultats d’une enquête, issus d’un
questionnaire sur la naissance par césarienne, en ligne sur
notre site internet www.cesarine.org
•Un

nombre important de réponses (9435)
•Une compilation récente des données

Indicateurs, multicritères
Biais


212

Résultat du questionnaire sur l'information et le vécu

Tous résultats Compil césa
confondus
imprévue

Compil césa Imprevue,
Prévue
hors travail

100
Estimez vous avoir oui, tout à fait et un peu
reçu suffisament
d'info avant / raisons non, pas vraiment+pas du tout

Césarine 2014

Imprévue,
pendant
travail

Prévue en
Prévue
attente du programmée,
début de date fixe, hors
travail
travail

Prévue
programmée,
date fixe, mais
travail avant
cette date

14,57

53,19

2,52

24,3

5,41

74,67

65,67

91,18

90,94

90,43

24,9

29,83

9,15

25,33

34,33

8,82

9,05

9,57

oui, tout à fait et un peu

56,75

50,03

75,18

55,01

45,05

75,21

78,07

72,26

non, pas vraiment+pas du tout

43,24

49,97

24,82

44,99

54,95

24,79

21,93

27,74

20,35

17,47

28,31

19,96

14,99

23,53

29,37

32,03

40,78

39,6

44,32

39,91

39,3

47,9

43,65

41,41

total positif

61,13

57,07

72,63

59,87

54,29

71,43

73,02

73,44

plutôt mal

22,49

23,61

17,64

21,55

25,67

19,33

17,97

15,63

mal

16,38

19,31

9,73

18,58

20,04

9,24

9,01

10,94

total négatif

38,87

42,92

27,37

40,13

45,71

28,57

26,98

26,57

très bien

16,17

11,63

26,01

13,28

9,98

21,01

28,11

28,91

plutôt bien
vécu psychique

90,85

plutôt bien
vécu physique

70,17

très bien

24,45

21,56

32,9

22,42

20,7

34,45

30,85

33,4

total positif

40,62

33,19

58,91

35,7

30,68

55,46

58,96

62,31

plutôt mal

Estimez vous avoir
reçu suffisament
d'info avant /
déroulement

75,1

23,38

24,89

20,25

24,89

24,89

20,59

20,23

19,92

36

41,915

20,84

39,4

44,43

23,95

20,8

17,77

59,38

66,805

41,09

64,29

69,32

44,54

41,03

37,69

mal

total négatif


213

Etat des lieux : point sur le vécu psychologique général

Sur toutes les césariennes en France, programmées ou
non…..
• Les parents disent avoir psychologiquement vécu
la naissance par césarienne :
• Très bien : 20.35%
• Bien : 40.79 %
• Total : 61.14 %

Source : Césarine, résultats de
l’enquête « déroulement de votre
césarienne », 06/01/2014 (9435
naissances étudiées)


214

Etat des lieux : point sur le vécu psychologique

>

Sur toutes les césariennes programmées uniquement
(2294 réponses)
• Les parents disent avoir psychologiquement vécu la
naissance par césarienne :
• Très bien : 28.12%
• Bien : 30.86 %
• Total : 58.98 %

Le fait de la programmer n'augmente pas le nombre de
personnes ayant un vécu positif de la césarienne.
Source : Césarine,
de
Néanmoins il améliore le vécu TRES positif résultatsvotre
l’enquête « déroulement de
césarienne », 06/01/2014 (9435


215

Mais quid de l’impact de
l’information donnée en
amont, sur la perception
de cette naissance
particulière ?


216

Etat des lieux : l’information donnée aux usagères

>

Sur les césariennes programmées à terme, les usagères
estiment que l’information sur les indications médicales a
été (2294 réponses) :
• Très bien donnée : 76.59 % (52.08 % pour toutes les
césariennes)
• Bien donnée : 14.34 % (23.04 % pour toutes les
césariennes)
• Total : 90.93 % versus 75.12 % pour toutes les
césariennes (différentiel de 15,81%)
césarienne », 06/01/2014 (9435


217


>

Sur les césariennes programmées à terme, les usagères
estiment que l’information sur le déroulement a été (2294
réponses) :
• Très bien donnée : 53.97 % (32.99 % pour toutes les
césariennes)
• Bien donnée : 24.15 % (23.77 % pour toutes les
césariennes)
• Total : 78.12 % versus 56.76 % pour toutes les
césariennes (différentiel de 21,36 %)
césarienne », 06/01/2014 (9435


218


>

le vécu psychologique des césariennes programmées
dont les mères s’estiment très bien informées
(indications & déroulement : 1130 réponses) :
• Très bien : 41.86% (28.12 % pour celles qui disent n’avoir
pas eu la même qualité d’information)
• Bien : 34.96 % (30.86 % pour celles qui déclarent n’avoir pas
eu la même qualité d’information)
• Total : 76.72 % versus 58.98%
Ainsi, on peut constater que le différentiel de 18 % montre que
les mères vivent mieux une césarienne programmée, si elles
ont été très bien informées


césarienne », 06/01/2014 (9435

219

•Quelle est l'information donnée aux usagères
concernant la naissance par césarienne ? Comment
est-elle reçue ?
•Pourquoi une différence de perception de
l’information reçue, entre les indications (90,93 %) et le
déroulement d’une naissance par césarienne (78,12%) ?


220

Conclusion : quelles pistes pour permettre l’échange et
l’information ?

>

Nous avons vu qu’une bonne information augmentait la
bonne perception psychologique de la césarienne
programmée ….

>

Ensemble, réfléchissons…


221

l’information ?

>

Une mère prendra sa décision en pensant avant tout à son
enfant. Dès lors, certaines histoires personnelles
rapportées à l’association, peuvent laisser à penser que
parfois…..
•
•
•
•

« soumission » au soignant…
Ignorance des recommandations récentes…
Pas de second avis par un confrère…
Annonces tardives du mode d’accouchement …


222

l’information ?

>

Les limites de la prise de décision commune…
• La complète compréhension des usagers, et le peu de temps
donnée à la réflexion ….
• La décision sereine de la mère dans les craintes de la fin de
grossesse et de l’approche de l’accouchement
• Poids de la société et des idées véhiculées par les médias
(image de l’accouchement maîtrisé, sans conséquence….)
• Poids de la famille (influence des ascendants, du conjoint…)


223

l’information ?
Propositions :
- Prendre le temps lors de consultation d’expliquer les différentes ‘’options’’
et poser leurs risques/ avantages: (d’un point de vue médicalrecommandation et par rapport aux attentes des parents)
- Aider à la prise de décision objectivement dans les intérêts de chaque
parties
- Donner du sens aux choix pris
- Confiance mutuelle
Aider les usagères à se réapproprier leurs choix/décisions
- RESPONSABILISER / choix
- Eviter les risques de recours contentieux
- Prévoir des conditions de césariennes « humaines= les plus proches
des attentes des parents »
- Expliquer le déroulement des protocoles de la maternité
- Discuter des attentes des parents
- Voir et poser ce qui sera réalisable ( condition de sécurité, organisation
des locaux et des équipes, souhait des parents…)


224

Vers l’avenir…..

Tendre vers un juste choix des types de naissances,
sécurisées pour tous les acteurs
A côté des chiffres, il y a le vécu, qui est un moment
fondateur de liens

Continuer ensemble, parents, professionnels ,a prendre
conscience de la diversité des enjeux de chacun ,
Et que chacun mette en œuvre ce qui est de son ressort pour
garantir la qualité des naissances et limiter les impacts.
Rendre les parents acteurs.

225


Valorisation de
la démarche
pour le DPC

modèle »
du 28 juin 2011

227

Développement
Professionnel
Continu
Dr Marielle Lafont
Conseiller technique - DAQSS
Ministère de la santé – 9 janvier 2014
228

Les enjeux du DPC : le sens des démarches engagées

Une démarche/activité
professionnelle
d’amélioration

?????
Une obligation de DPC
Un dispositif réglementaire
Comment concilier et se faire rencontrer les deux approches ?
229

Le DPC
Loi HPST du 21 juillet 2009 :
• Objectifs du Développement Professionnel Continu
Art.59. Le développement professionnel continu a pour
objectifs : l’évaluation des pratiques professionnelles, le
perfectionnement des connaissances, l’amélioration de la
qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en
compte des priorités de santé publique et de la maîtrise
médicalisée des dépenses de santé.
• Le DPC constitue une obligation pour tous les
professionnels de santé :
médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes,
pharmaciens, profs. paramédicaux.
230

Décrets DPC du 30
décembre 2011
Ils définissent le contenu de l’obligation :

• « Le DPC comporte l’analyse par tous
les professionnels de santé de leur
pratiques professionnelles ainsi que
l’acquisition ou l’approfondissement de
connaissances ou de compétences. »
• Il s’agit d’une obligation individuelle qui
s’inscrit dans une démarche
231

Programme de DPC (cf. décrets)
 « Le professionnel de santé satisfait à son obligation de
DPC en participant, au cours de chaque année civile à un
programme de DPC collectif annuel ou pluriannuel. »
Ce programme de DPC doit :
• être conforme à une orientation nationale ou régionale,
• comporter une des méthodes et des modalités
validées par la HAS après avis de la CSI,
• être mis en œuvre par un organisme de DPC (O-DPC)
qui est : - enregistré auprès de l’OGDPC
- évalué favorablement par CSI

233

Les acteurs (suite)
La HAS
- valide les méthodes et modalités de DPC après avis CSI,
- élabore et fixe la liste des méthodes après avis CSI,

(pour les médecins : élaboration avec l’organisme composé des CNPS)

- assiste aux travaux du conseil de surveillance de l’OGDPC.

234

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