EI

1. UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLÁS
DE HIDALGO
Facultad de ciencias médicas y
biológicas «Dr. Ignacio Chávez»
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA I
Dr. Felipe de Jesús Domínguez
Chávez
Alumna: Martha Jarelly Mata Uribe
Matr: 1400487G
1

2. 2
“Los buenos momentos se convierten en
buenos recuerdos, los malos momentos en
buenas lecciones» - Anónimo.
“Las dificultades preparan a personas comunes
para destinos extraordinarios” –C.S Lewis
“El sabio de corazón habla con prudencia, y a
sus labios añade sabiduría” –Proverbios 16:23.
Pensamientos

3. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Definición:Infección microbiana grave caracterizada por la invasión de las válvulas
cardiacas o del endocardio parietal.
Formación de vegetaciones (part. Tromboticas y gérmenes) asociada a la destrucción de
tejidos cardiacos subyacentes.
* Generalmente afecta a las válvulas cardiacas,
pero también puede instaurarse en defectos
septales o en las cuerdas tendinosas.

4. Epidemiología
La edad media de aparición ha cambiado de 30-40 años en la era preantibiótica, a 47-69
años recientemente.
La incidencia actual en este grupo es de 150- 200 por 100.000 personas/año.
En los países en desarrollo, la fiebre reumática continúa siendo la condición que con más
frecuencia se relaciona con endocarditis bacteriana.
Su incidencia se calcula en 1,9-6,2 casos anuales por 100.000 habitantes; 0,5-1 por 1.000
ingresos hospitalarios en niños, excluidas las postoperatorias.
En los países con pocos casos de fiebre reumática, la EI es rara en la población pediátrica
(0,3/100.000 niños/año). Continúa teniendo una mortalidad aproximada del 20%.
4

5. Factores de riesgo
• Cicatrización de válvula cardiaca, a causa de fiebre
reumática u otras condiciones
• Válvula cardiaca artificial
• Defecto cardiaco congénito
• Cardiomiopatía
• Episodio anterior de endocarditis
• Prolapso de válvula mitral , con regurgitación significativa
(flujo de regreso anormal de sangre)
Las siguientes
condiciones
ponen a la
persona en
mayor riesgo
durante ciertos
procedimientos:
5

6. 6
• Uso intravenoso de drogas (el riesgo es
extremadamente alto cuando se comparten
agujas)
• Cualquier procedimiento dental, incluso las
limpiezas
• Extirpación de amígdalas o adenoides y otros
procedimientos que involucren los oídos, la nariz
y la garganta
• Broncoscopía (observar las vías respiratorias a
través de un tubo delgado e iluminado)
• Cirugía en los tractos gastrointestinal o urinario,
incluyendo la vesícula biliar y próstata
Las
condiciones
anteriores
incrementan
el riesgo de
infección
durante
ciertas
actividades,
por ejemplo:

7. Etiología • Las bacterias más frecuentemente aisladas
son cocos grampositivos (antiguamente
más del 90%):
ORGANISMO PATOGENIA
• Streptococcus grupo viridans (alfa-hemolíticos) el más frecuente tras procedimientos
o enfermedades dentales; S. sanguis, mitis, mutans, etc. [32%]), o
Staphylococcus más ligados a formas agudas, graves como la EI precoz tras
cirugía
cardiaca, a toxicómanos por vía venosa, a neonatos y a pacientes
con catéteres
vasculares y prótesis (S. aureus [27%], S. epidermidis, S.
lugdunensis, S. coagulasa-negativos
El S. pneumoniae y el S. agalactiae causan raras veces EI en niños, siendo muy
invasivos, especialmente sobre las válvulas mitral y aórtica, y
acompañándose a veces
de infección sistémica severa.
El Enterococcus es el más encontrado tras procedimientos genitourinarios
o gastroduodenales.
Un grupo de Streptococcus alfa-hemolíticos son las denominadas Abiotrophia sp., que presentan menor susceptibilidad
a los antibióticos betalactámicos
Otras bacterias aisladas son las pertenecientes al denominado grupo HACEK (Haemophilus parainfl
uenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, Actinobacillus
actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella sp. y Kingella kingae), muy comunes en
neonatos
e inmunodeprimidos.
La Pseudomonas aeruginosa o Serratia
marscenses
se encuentran en drogadictos.
• Esporádicamente se describen nuevos agentes bacterianos
(Corynbacterium
amycolatum, S. capitis).
7

8. 8
La endocarditis micótica esmás frecuenteen neonatos con infección sistémica, con cardiopatías congénitas, tras
cirugía cardiaca, con antibioterapia y corticoterapia delarga duración, o enniños que desarrollan un trombo
intracardiaco o daño valvular por catéter venoso central,sobre todo para nutriciónparenteral.
Produce vegetaciones degran tamaño yembolias severas, siendo de muymal pronóstico.
Los causantes son :
Candida sp. (70%) (predominantemente C. parapsilosis),
Aspergillus sp.,
Histoplasma capsulatum,
Blastomyces dermatitidis,
Cryptococcus neoformans,
Coccidioides immitis,
Mucor sp.,
Torulopsis glabrata,
Trichosporon beigelii,
Fusarium sp.
Pseudallescheria boydii.

9. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Endocarditis del ventrículo derecho
10% de los casos
Usuarios de drogas
S aureus en el 70%
Mortalidad menor del 10%

10. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Endocarditis de válvula protésica
 El riesgo es de 1 a 5% en el primer año,
disminuye 1% cada año
 S aureus en los primeros 12 meses
Endocarditis asociada a marcapasos
 10% de las infecciones asociadas a marcapasos
 Remover el marcapasos hasta que la
bacteriemia sea eliminada (<1% de recaída)

11. Fisiopatología
• Si el endotelio está íntegro, es resistente a la infección; sin embargo, si se produce alguna
lesión en el endotelio valvular, se estimula la hemostasis y el depósito de plaquetas y fibrina.
• Este complejo resultante es más susceptible a la colonización bacteriana y se denomina
endocarditis trombótica no bacteriana.
• Una vez entra determinado microorganismo a la circulación proveniente de una infección
localizada o trauma, se adhiere, persiste y se propaga a través del endotelio lesionado. Los
fragmentos de vegetación forman émbolos.
El cuadro clínico es el resultado de
1. Los efectos destructivos locales de la infección
intracardiaca.
2. La embolia de fragmentos blandos o
Sépticos
3. La diseminación hematógena
4. La respuesta inmunológica, con lesión subsecuente
por el depósito de complejos antí-
geno-anticuerpo o la interacción de anticuerpos
y complemento con los antígenos
depositados en los tejidos. 11

12. • Las manifestaciones
reumatológicas y algunas
manifestaciones periféricas,
como los nódulos de Osler,
también parecen deberse al
depósito local de complejos
inmunes.
La distorsión o perforación de
las válvulas, la
ruptura de las cuerdas
tendinosas y las perforaciones
o fístulas entre los vasos
principales
y las cavidades cardiacas
ocasionan insuficiencia
cardiaca aguda
La infección, sobretodo
de la válvula aórtica o de las
prótesis
valvulares, puede provocar
abscesos y fiebre
persistente, cambios en el sistema
de conducción,
alteraciones electrocardiográficas,
arritmias y pericarditis purulenta
Las vegetaciones
grandes pueden ocasionar
estenosis
valvular y deterioro
hemodinámico. Las
vegetaciones
grandes, de más de 10 mm, y
las
hipermóviles, embolizan con
mayor frecuencia.
La bacteremia persistente con o sin
embolismo
séptico origina infección metastásica.
En los pacientes con endocarditis
infecciosa
se estimula la inmunidad humoral y
celular.
Los complejos inmunitarios se fijan al
complemento,
depositándose a lo largo de la
membrana
basal glomerular y ocasionando
glomerulonefritis.
12

13. Secundariamente
La bacteriemia es frecuente después de ciertos procedimientos, en
particular los dentales y orales, sobre todo en niños con caries o
gingivitis.
Si el riesgo de bacteriemia espontánea es menor del 1%
Tras la extracción dental es de un 60%
Tras cirugía periodontal de un 88%
Tras amigdalectomía de un 35%.
Pero en actividades habituales, como cepillarse los dientes o masticar,
también se produce, por lo que la causa más frecuente de bacteriemia
puede ser masticar con dientes o encías enfermos.
13

14. Manifestaciones clínicas
• La presentación clínica de la endocarditis infecciosa generalmente incluye
manifestaciones extracardiacas o hallazgos asociados con la extensión
intracardiaca de la infección.
El intervalo que transcurre entre la bacteremia y la aparición de los síntomas es corto.
Se calcula que 80% de los pacientes desarrolla síntomas en 2 semanas.
Fiebre..
Entre el 80-85% muestran soplo cardiaco
Hemorragias subungueales en astilla
Nódulos de Osler
Lesiones de Janeway
Embolia
Hemorragia intracerebral
Encefalitis
Aneurisma micótico
Artralgias, Mialgias-
Esplenomegalia
Anemia
14

15. 15

16. 16

17. Anatomía patológica
Presencia de vegetaciones en
las valvulas cardiacas
Las valvulas aortica y mitral
son las más afectadas
• En la E. subaguda: destrucción valvular menor
que en la aguda
Las vegetaciones son unicas o
múltiples y pueden afectar a
más de una válvula
Pueden producir un absceso
anular (erosión al miocardio)
Aparición de fibrosis,
calcificación e infiltrado
inflamatorio crónico
17

18. 18

19. Complicaciones
1°
A. Embolismo sistémico: es
de ocurrencia
común en 22-50% de los
casos. Con frecuencia
se localiza en los lechos
arteriales
mayores, incluyendo
pulmones, arterias
coronarias, bazo, intestino
y extremidades.
Hasta en 65%
comprometen el sistema
nervioso central y más de
90% de estos
émbolos se localizan en el
territorio de la
arteria cerebral media.
2°
B. Complicaciones
cardiacas: En la
endocarditis
infecciosa de las válvulas
nativas,
la falla cardiaca sucede más
frecuentemente
en las infecciones de la
válvula aórtica
(29%) que en las de la
válvula mitral (20%)
3°
Absceso esplénico: es una
complicación
poco frecuente. Se
desarrolla por dos
mecanismos:
siembra bacterémica de un
infarto
blando (oclusión de la
arteria esplénica
por embolismo de una
vegetación), o
siembra directa por un
émbolo infectado
19

20. 4°
D. Aneurisma micótico:
ocurre en 15-25%
de los casos de
endocarditis infecciosa.
Resulta
del embolismo séptico de
las vegetaciones
a los vasa vasorum
arteriales o al
espacio intraluminal, con
difusión de la infección
a través de la íntima del
vaso y de
la pared.
5°
. Enfermedad renal: el
embolismo renal y
el infarto son las dos
complicaciones más
frecuentes, y ocurren en
dos tercios de los
casos. Producen intenso
dolor abdominal
en el flanco. En el
uroanálisis puede
observarse
hematuria macro o
microscópica,
cilindros hemáticos,
leucocitos y albuminuria
6°
Complicaciones
neurológicas: se han
reportado
en 20-40% de los casos,
con una
mortalidad de 21-58%. El S.
aureus es el
microorganismo que con
más frecuencia
produce secuelas
neurológicas.
20

21. Diagnóstico
Se debe sospechar endocarditis en pacientes con manifestaciones periféricas: bacteremia,
fungemia, evidencia de valvulitis activa, embolismo periférico y fenómenos inmunológicos.
Los modernos criterios diagnósticos de la Universidad de Duke combinan parámetros
importantes contenidos en los antiguos criterios de Beth Israel, con los hallazgos
ecocardiográficos y su sensibilidad diagnóstica llega hasta el 74%.
Ecocardiograma (eco) - procedimiento que evalúa la estructura y la función del corazón
utilizando ondas sonoras que se registran en un sensor electrónico para producir una imagen en
movimiento del corazón y las válvulas cardíacas.
Hemograma completo (complete blood count, CBC) - medición de tamaño, número y madurez
de las diferentes células sanguíneas en un volumen de sangre específico.
Cultivo de sangre - examen que evalúa y determina el tipo específico de bacterias en el torrente
sanguíneo, si las hubiera.
21

22. 22

23. 23

24. Tratamiento
24

25. Tx quirúrgico
En caso de complicaciones intracardiacas o en el SNC
No tienen indicaciones absolutas
25

26. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Indicaciones para intervención quirúrgica
Clase I
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia aortica o mitral con evidencia de presión final diastólica o
auricular izquierda elevadas
Endocarditis por hongos
Organismos con alta resistencia, incluyendo hemocultivos
persistentemente positivos a pesar de 1 semana de terapia antibiótica
adecuada
Evidencia de perforación, ruptura, fistula o absceso para valvular
Clase IIa
Eventos embolicos recurrentes con vegetaciones persistentes a pesar de
tratamiento antibiótico adecuado
Clase IIb
Vegetación grande (>10mm), móvil con o sin émbolos.Bonow RO, Carabello BA,et al: ACC/AHA 2006 guidelines

27. La EI sobre válvula aórtica requiere habitualmente un reemplazo valvular debido a que
es extremadamente raro que se pueda reparar.
La utilización de homoinjertos criopreservados es una alternativa muy atractiva,
considerada por muchos como el procedimiento de elección.
27
No requieren anticoagulación
se infectan con menor frecuencia que las válvulas mecánicas o
biológicas (principalmente dentro del primer año del
postoperatorio)
permiten la reparación de neocavidades, frecuentes en los
abscesos anulares
Las técnicas operatorias dependen de la
válvula afectada.

28. la EI sobre válvula aórtica puede requerir la
colocación de una válvula mecánica o
biológica, en relación con la edad del
paciente y a las contraindicaciones de la
anticoagulación prolongada, teniendo en
cuenta que el riesgo de reinfección es
superior a las otras técnicas mencionadas.
28

29. Válvula mitral
En cuanto a la válvula mitral, el
tratamiento de elección es la
plástica:
Vegetectomía con valvuloplastía
quirúrgica con utilización de
parches pericárdicos para el
cierre de las perforaciones
valvares, acortamiento cordal,
resección de las valvas y/o
anuloplastía.
De no ser esto posible, la válvula
dañada puede requerir su
reemplazo por una prótesis
preferentemente mecánica,
salvo que exista
contraindicación absoluta de
anticoagulación, en cuyo caso se
debe implantar una válvula
biológica, con la desventaja de
su durabilidad.
29

30. Válvula tricúspide
En la EI tricuspídea existen igualmente
diferentes posibilidades quirúrgicas:
vegetectomía con valvuloplastía, valvulectomía
en casos intratables y reemplazo valvular,
preferentemente con una válvula biológica. En
casos excepcionales de infecciones valvulares a
repetición (endocarditis recurrente resistente)
puede recurrirse al transplante cardíaco
30

31. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Procedimientos
A. Procedimientos dentales que involucren manipula
ción de tejido gingival o la región peri apical del
diente.
B. Procedimientos dentales que involucren la perfora-
ción de la mucosa oral
Condiciones cardiacas con riesgo elevado de resultados
adversos
A. Válvula protésica o material protésico usado para reparación
valvular
B. Enfermedad cardiaca congénita, reparación menor de 6
meses, o defecto residual
C. Trasplante cardiaco con insuficiencia valvular debido a
válvula estructuralmente anormal

32. Pronóstico
Factores adversos:
Edad avanzada, trastornos graves concomitantes, diagnóstico tardío, afeccion de válvulas
protésicas o de la valvula aortica, microorganismo patógeno invasor, complicaciones
Tasa de supervivencia: 85-90 %: EI en valvulas naturales por S viridans
55-70 %: endocarditis de valvulas naturales por S aureus
32

33. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Predictores de mal pronóstico
Características del paciente
Edad avanzada
EI de válvula protésica
Diabetes dependiente de insulina
Comorbilidades (enf cardiovascular, renal o pulmonar previas)
Presencia de complicaciones
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia renal
EVC
Choque séptico
Complicaciones peri valvulares
Microorganismos: S. aureus , Hongos , Bacilos gram-negativos
Hallazgos ecocardiograficos
Complicaciones peri valvulares
Insuficiencia valvular severa
FEVI baja
Hipertensión arterial pulmonar y Disfunción severa de valvula protesica Signos
de presión diastolica elevada.
Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis, European Heart Journal 2009

34. Bibliografía
Kumar., Abbas A. Fausto, N. patología estructural y funcional. Editorial
Elsevier. 7° edición. 2005
Harrison & Fauci. Principios de Medicina Interna. Editorial Mcgraw-Hill
Interamericana, 17º Edición. 2008
REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, VOL. 70, SUPLEMENTO 5 2002
34

35. Preguntas
1. ¿ Qué es endocarditis bacteriana?
Infección microbiana grave caracterizada por la invasión de las válvulas cardiacas o del
endocardio parietal.
2. ¿ Qué es endocarditis infecciosa aguda?
Es como la consecuencia de infecciones por gérmenes agresivos, no precisan
de la existencia de una cardiopatía previa; son rápidamente destructivas y
mortales en menos de 6 semanas, producen embolias sépticas con más
frecuencia.
3. ¿ Qué ocasiona la endocarditis subaguda?
Ocasionadas por S. viridans; asientan en válvulas con patología previa y
persisten durante más de 6 semanas; no suelen embolizar
4. ¿ Cuando debe de sospecharse de endocarditis infecciosa?
Enfermo con fiebre sin focalidad infecciosa aparente
Enfermo febril con soplo cardíaco
Enfermo con fiebre y lesiones cutáneas

36. Preguntas
5. Menciona 5 características de la endocarditis bacteriana
Fiebre
Anorexia
Soplo cardiaco
Escalofríos, sudoración
Mialgias y artralgias
6. ¿ Qué procedimientos pueden causar una endocarditis
infecciosa?
Procedimientos dentales que involucren manipulación de tejido gingival o la región
peri apical del diente.
Procedimientos dentales que involucren la perforación de la mucosa oral
7. ¿ Cuales pueden ser los factores adversos ?
Edad avanzada, trastornos graves concomitantes, diagnóstico tardío, afección de
válvulas protésicas o de la válvula aortica, microorganismo patógeno invasor,
complicaciones

37. Preguntas
8. ¿ Cual es la tasa de supervivencia?
85-90 %: EI en válvulas naturales por S viridans
55-70 %: endocarditis de válvulas naturales por S aureus
9. ¿ Cuales son los datos de laboratorio encontrados?
Anemia
Leucopenia
Hematuria microscópica
Elevación de la tasa de eritrosedimentación
Factor reumatoide
10. ¿ cuales son las manifestaciones periféricas en endocarditis bacteriana?
Nódulos de Osler
Hemorragia subungueales
Lesiones de Janeway
Manchas de Roth