presentazione di un esempio di output del sistema TaleteWeb applicazione SGQ 2015 per una struttura sanitaria

1. Fattori positivi Fattori negativi
InternaEsterna
Ambito Fattore Parti interessate Ambito Fattore Parti interessate
I5.RISORSEUMANE
AI5.01 Effettuazione in Azienda di
corsi di formazione di alta
specializzazione
P. PERSONE/LAVORATORI
I7SISTEMIDIGESTIONEEGOVERNO
AI7.01 Capacità della direzione
strategica di migliorare e ottimizzare i
fattori interni positivi
B. DIREZIONE STRATEGICA
AI7.02 Tempestiva comprensione
contesto aziendale
B. DIREZIONE STRATEGICA
I3.
COMUN
ICAZIO
NE
R.I3.01 Mancanza di una
comunicazione efficace fra le funzioni
aziendali
B. DIREZIONE STRATEGICA
C. CLIENTE/UTENTE/PAZIENTE
P. PERSONE/LAVORATORI
I4.GESTIONE
DELRISCHIO
R.I4.01 Aumento infezioni nosocomiali
insorte durante il ricovero
C. CLIENTE/UTENTE/PAZIENTE
B. DIREZIONE STRATEGICA
R.I4.02 Aumento eventi avversi, eventi
sentinella
C. CLIENTE/UTENTE/PAZIENTE
D. DIREZIONE
STRATEGICA/BOARD
R.I4.03 Aumento sinistri denunciati e
richieste risarcitorie
B. DIREZIONE STRATEGICA
E. ENTI/ISTITUZIONI
I5.RISORSEUMANE
R.I5.01 Utilizzo di personale medici,
infermieri e tecnici non in regola con i
crediti ECM (analisi di contesto
esterno)
B. DIREZIONE STRATEGICA
C. CLIENTE/UTENTE/PAZIENTE
P. PERSONE/LAVORATORI
R.I5.02 Personale infermieristico e
medico con competenze non pari a
quelle attese (contesto interno)
C. CLIENTE/UTENTE/PAZIENTE
E. ENTI/ISTITUZIONI
R.I5.03 Persone medici, infermieri,
tecnici, oss e amministrativi non
sufficientemente motivate e coinvolte
C. CLIENTE/UTENTE/PAZIENTE
B. DIREZIONE STRATEGICA
I6.
PRODUZIONE/REA
LIZZAZIONE
R.I6.01 Mancato raggiungimento
volume di produzione
B. DIREZIONE STRATEGICA
E. ENTI/ISTITUZIONI
R.I6.02 Mancato rispetto dei tempi di
esecuzione della prestazione
C. CLIENTE/UTENTE/PAZIENTE
R.I6.03 Il non rispetto della tempistica
di consegna da parte di fornitori
B. DIREZIONE STRATEGICA
R.I6.04 Eccessivo impiego di risorse
produttive per prestazione
B. DIREZIONE STRATEGICA
I7
SISTEM
IDI
GESTIO
R.I7.01 Mancata lettura e
comprensione documenti sanitari (LG,
PDTA, POS, ecc.)
B. DIREZIONE STRATEGICA
C. CLIENTE/UTENTE/PAZIENTE
P. PERSONE/LAVORATORI
Contesto Fattore Parti interessate Contesto Fattore Parti interessate
Economico
CEE.01 Partecipazione a linee
progettuali per ottenere finanziamenti
B. DIREZIONE STRATEGICA
Legale
CEL.01 Tempestiva ed esaustiva
applicazone della legge Gelli-Bianco
B. DIREZIONE STRATEGICA
P. PERSONE/LAVORATORI
Economic
o
R.E2.02 Pericolo fallimento e/o
difficoltà finanziaria di fornitori
strategici
D. DIREZIONE
STRATEGICA/BOARD
B. DIREZIONE STRATEGICA
C. CLIENTE/UTENTE/PAZIENTE
Soci
ale
R.E3.01 Turne over di giovani laureati
dovuti ad esodo verso altre strutture
B. DIREZIONE STRATEGICA
C. CLIENTE/UTENTE/PAZIENTE
Tecnologic
o
R.E4.01 Mancato adeguamento
rispetto ai progetti di sanità digitali
(adozione dossier sanitario, C/C
elettronica, flusso dati verso la
regione, ecc...)
B. DIREZIONE STRATEGICA
E. ENTI/ISTITUZIONI
ANALISI FATTORI SWOT
Pagina: 1 di 1
17/11/2017

2. 0120023401 56789
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14. Redatta da Verificata da Approvato da
R.S.G.I. -
Direttore Sanitario - DIRETTORE GENERALE -
PROCESSO
Gestione delle informazioni documentate
DOCUMENTO FIRMATO ELETTRONICAMENTE
LA COPIA ORIGINALE DEL DOCUMENTO IN STATO DI VALIDITA’ E’
PUBBLICATA SUL SISTEMA INFORMATICO TALETEWEB E CONSULTABILE
ELETTRONICAMENTE DA TUTTO IL PERSONALE AUTORIZZATO.
ATTENZIONE: COPIE CARTACEE O CONSERVATE DIGITALMETE SU COMPUTER CLIENT POTREBBERO
ESSERE SUPERATE; ACCERTARSI PRIMA DEL LORO EVENTUALE UTILIZZO LO STATO DI VALIDITA’
CONSULTANDO IL DOCUMENTO ORIGINALE ON LINE.
LA DISTRIBUZIONE IN FORMA CONTROLLATA DEL DOCUMENTO AVVIENE ELETTRONICAMENTE. I
RESPONSABILI DELLA PUBBLICAZIONE DEL DOCUMENTO MONITORANO L’EVIDENZA DELL’AVVENUTA
LETTURA UTILIZZANDO L’APPOSITA FUNZIONALITA’ DEL SISTEMA INFORMATICO TALETEWEB©
LO STORICO E’ CONSERVATO ESCLUSIVAMENTE IN FORMATO DIGITALE DAI RESPONSABILI DELLA
REDAZIONE DEL DOCUMENTO UTILIZZANDO LA FUNZIONALITA’ DI ARCHIVIAZIONE DEI DOCUMENTI
SUPERATI DEL SISTEMA INFORMATICO TALETEWEB©WEB
Pagina: 1 di 4
Generato il 17/11/2017
AMBITO
GESTIONE DELLE INFORMAZIONI DOCUMENTATE
I7 SISTEMI DI GESTIONE E GOVERNO
Preparato con
TaleteWeb

15. Responsabile del
processo
R.S.G.I. -
Descrizione del
processo
Il processo è articolato in una successione logica di attività
finalizzate alla tenuta sotto controllo delle informazioni
documentate (ID) del SGQ
Politica e Obiettivi
La direzione deve garantire che tutte le ID, siano verificate ed approvate per
adeguatezza da personale autorizzato e che siano sempre disponibili, presso i luoghi di
utilizzo, edizioni appropriate dei documenti e che le edizioni superate o modificate siano
prontamente eliminate. Inoltre deve essere garantita la corretta protezzione,
conservazione, tracciabilità, sicurezza delle ID sia cartacee che elettroniche
Fattori di rischio - punti di debolezza
Data Pericolo P G IVR Misure di prevenzione
30/06/2017
R.I7.01 Mancata lettura e
comprensione documenti sanitari (LG,
PDTA, POS, ecc.)
3 4 Rischio alto 12,00
Riesame periodico degli indicatori del
processo, Attività continue di
informazione e sensibilizzazione,
Predisposizione di adeguate
tecnologie dell'informazione per il
miglioramento del processo
Norme, leggi,
regolamenti, linee
guida, riferimenti
Norma ISO 9001:2015 punto 7.5
Legge 24/2017
Oportunità - punti di forza
Data Opportunità P V Indice Note
Misure per mitigare i rischi e massimizzare le opportunità
Nome Origine Scadenza
Numero Descrizione Resp. intervento
P001/2017
Sensibilizzazione degli operatori alla
lettura dei documenti sanitari distribuiti
in forma controllata
30/03/2018 1
Organizzare incontri di
sensibilizzazione con tutto il
personale sanitario per
sensibilizzarlo sull'importanza di
dare evidenza di aver ricevuto e
letto Procedure, Linee guida,
protocolli ecc., anche dal punto di
vista medico legale
(R.S.G.I.)
Requisiti Qualitativi
dell’output -
Standard
ID disponibili ed idonee all’uso
ID protette e sicure (utilizzo improprio, perdita di riservatezza, perdita di integrità)
Sistema di privilegi per l’accesso controllato in sola consultazione e consultazione e
modifica
Indicatori di performance (KPI)
Indicatore Formula Grandezze Valori
Nome
Tasso di lettura dei documenti distribuiti in
forma controllata
Responsabile
R.S.G.I.
Miglioramento performance SGQ
Obiettivo
Nome
Andamento
Tasso di lettura dei documenti distribuiti
in forma controllata
(↑)
X / Y
Tipo di calcolo
N° documenti distribuiti totali
N° documenti distribuiti letti
Y
X Standard di riferimento
Obiettivo
0%
70%
20
Valore
Pagina: 2 di 4
Generato il 17/11/2017
AMBITO
GESTIONE DELLE INFORMAZIONI DOCUMENTATE
I7 SISTEMI DI GESTIONE E GOVERNO
Preparato con
TaleteWeb

16. Informazioni documentate
Codice Nome Categoria Revisione Data revisione Tipo
Monitoraggio analisi misurazione
Questionario Valutatore Data Punteggio
Check list gestione documenti interni PACCONE GREGORIO (CE Talete Team leader) 03/11/2012 88,89%
Check list gestione documenti interni PACCONE GREGORIO (CE Talete Team leader) 10/11/2013 83,33%
Check list gestione documenti interni PACCONE GREGORIO (CE Talete Team leader) 03/10/2014 88,89%
Check list gestione documenti interni PACCONE GREGORIO (CE Talete Team leader) 03/10/2014 88,89%
Check list gestione documenti interni PACCONE GREGORIO (CE Talete Team leader) 02/10/2015 77,78%
Audit del processo
Piano Audit Descrizione Data Team di valutazione
001/2012
Verifica processo e procedure
gestione documenti interni, esterni e
registrazioni.
Oggetto
001/2012
Nome
Verifica processo e procedure
gestione documenti interni,
esterni e registrazioni.
03/10/2012 dalle
00.00
Team Leader
001/2013
Verifica processo e procedure
gestione documenti interni, esterni e
registrazioni.
Oggetto
001/2013
Nome
Verifica processo e procedure
gestione documenti interni,
esterni e registrazioni.
03/10/2013 dalle
00.00
Team Leader
001/2014
Verifica processo e procedure
gestione documenti interni, esterni e
registrazioni.
Oggetto
001/2014
Nome
Verifica processo e procedure
gestione documenti interni,
esterni e registrazioni.
03/10/2014 dalle
09.00 alle 10.00
Team Leader
002/2015
Verifica processo e procedure
gestione documenti interni, esterni e
registrazioni.
Oggetto
008/2015
Nome
Verifica processo e procedure
gestione documenti interni,
esterni e registrazioni.
02/10/2015 dalle
09.00 alle 10.00
Team Leader
002/2016
Verifica processo e procedure
gestione documenti interni, esterni e
registrazioni.
Oggetto
002/2016
Nome
Verifica processo e procedure
gestione documenti interni,
esterni e registrazioni.
11/10/2016 dalle
09.00 alle 10.00
Team Leader
002/2017
Verifica processo e procedure
gestione documenti interni, esterni e
registrazioni.
Oggetto
008/2017
Nome
Verifica processo e procedure
gestione documenti interni,
esterni e registrazioni.
09/11/2017 dalle
09.00 alle 10.00
Team Leader
Pagina: 3 di 4
Generato il 17/11/2017
AMBITO
GESTIONE DELLE INFORMAZIONI DOCUMENTATE
I7 SISTEMI DI GESTIONE E GOVERNO
Preparato con
TaleteWeb

17. Processi in input
CHE COSA ENTRA Processo COME E QUANDO
Politica per la qualità Riesame direzione
Attività
Attività Responsabile
Strumenti Hardware -
Software
Risorse umane
Informazioni
documentate
Si veda la linea guida on
line dell'applicazione
documenti
(R.S.G.I.)
Sistema Informatico
TaleteWeb - applicazione
Documenti
risorse con competenze
specifiche
Informazioni documentate
elettroniche prodotte dal
software
Processi in output
CHE COSA ESCE Processo COME E QUANDO
Lista informazioni documentate aggiornate Riesame direzione
Pagina: 4 di 4
Generato il 17/11/2017
AMBITO
GESTIONE DELLE INFORMAZIONI DOCUMENTATE
I7 SISTEMI DI GESTIONE E GOVERNO
Preparato con
TaleteWeb

18. 0120023401 567896
9

19. 22013
4
4
026
25678968776
7 023
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20. 0120023401 567896
9

21. 22013
4
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026
25678968776
7 323
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22. Pericolo Note P G Valutazione del rischioData Fattore di rischio
Probabilità Gravità
I5. RISORSE UMANE Gestione delle PersoneProcessoAmbito
13/11/2017
R.E3.01 Turne over di giovani laureati dovuti
ad esodo verso altre strutture
Vuoto di competenza con abbassamento
standard di qualità, sicurezza e perdita
economica-parti interessate: pazienti,
proprietà.
Negli ultimi sei mesi sono andati
via medici specialisti e rimpiazzati
con difficoltà reperendo medici
non specialisti
4 3 Rischio alto 12,00
13/11/2017
R.I5.01 Utilizzo di personale medici, infermieri
e tecnici non in regola con i crediti ECM
(analisi di contesto esterno)
Perdita accreditamento; personale non
adeguatamente formato con conseguenti rischi
di errori
Attualmente all'atto
dell'assunzione dei medici non
viene chiesto e verificato il
possesso dei crediti formativi
richiesti dalla norma in vigore.
Pertanto l'utilizzo di personale
medico non in regola con l'ECM
attulmenete è molto probabile
3 2 Rischio medio 6,00
13/11/2017
R.I5.02 Personale infermieristico e medico con
competenze non pari a quelle attese (contesto
interno)
Errori nell'erogazione di prestazioni sanitarie
(parti interessate pazienti e proprietà)
L'ultima valutazione delle
competenze del personale del
comparto è superiore ai 12 mesi;
La clinical competence dei medici
non viene formalizzata
3 3 Rischio medio 9,00
13/11/2017
R.I5.03 Persone medici, infermieri, tecnici, oss
e amministrativi non sufficientemente motivate
e coinvolte
Scarsa qualità delle prestazioni e servizi
sanitari; bassa produttività. Parti interessate:
pazienti, persona e proprietà
L'elevato turn over rappresenta un
segnale di un possibile clima non
favorevole; non è stata eseguita
una valutazione di clima aziendale
negli ultimi 12 mesi
3 3 Rischio medio 9,00
VALUTAZIONE DEI RISCHI
Pagina: 1 di 1
17/11/2017
Preparato con
TaleteWeb

23. Valutazione del rischio
Azioni
Miusure di prevenzionePericolo
IndicatoriStrutturaScadenzaNome
Sottoprocesso
Processo Gestione delle Persone
Responsabile (R.S.G.I.)
I5. RISORSE UMANEAmbito
R.E3.01 Turne over di giovani laureati
dovuti ad esodo verso altre strutture
Monitoraggio della qualità percepita dai
portatori di interessi coinvolti nel processo
P003/2017
Titolo
Stabilizzazione dei medici in
servizio
31/01/2017
Rischio alto 12,00
R.I5.01 Utilizzo di personale medici,
infermieri e tecnici non in regola con i
crediti ECM (analisi di contesto
esterno)
Verifica e monitoraggio periodico dei
requisiti minimi (crediti ECM ecc.) richiesti
al personale sanitario
P004/2017
Titolo
Attivazione procedura per
richiesta e verifica regolarità
crediti ECM a nuovi ingressi
di personale saniotario
30/03/2018 Indice crediti ECM
Rischio medio 6,00
R.I5.02 Personale infermieristico e
medico con competenze non pari a
quelle attese (contesto interno)
Monitoraggio periodico delle competenze
e delle clinical competence
P005/2017
Titolo
Attivazione di una
metodologia e strumenti per
la valutazione dinamica della
clinical competence
30/04/2017
Rischio medio 9,00
R.I5.03 Persone medici, infermieri,
tecnici, oss e amministrativi non
sufficientemente motivate e coinvolte
Attività continue di informazione e
sensibilizzazione, Monitoraggio periodico
del clima aziendale
P006/2017
Titolo
Predisporre metodologia e
strumenti per eseguire
almeno una valutazione di
clima aziendale ogni 12 mesi
31/05/2017
Rischio medio 9,00
17/11/2017
Pagina: 1 di 1
PIANO DI MIGLIORAMENTO
Preparato con
TaleteWeb

24. Ambito
Valutazione Rischio
Ambito
Processo Valutazione Rischio Processo
I1.
AMMINISTRAZIONE
Rischio
basso
4,00 Pr-05 Attività amministrative Rischio
basso
4,00
I2. ATTREZZATURE,
TECNOLOGIE E
IMPIANTI
Rischio non
ancora
valutato
0,00 Gestione delle infrastrutture
Rischio non
ancora
valutato
0,00
I4. GESTIONE DEL
RISCHIO
Rischio
basso
4,33 Gestione Rischio Clinico Rischio
basso
4,33
I5. RISORSE UMANE Rischio
medio
9,00 Gestione delle Persone Rischio
medio
9,00
I6.
PRODUZIONE/REALIZ
ZAZIONE
Rischio non
ancora
valutato
0,00
Pr-01 Accettazione Ingresso Dimissioni
Rischio non
ancora
valutato
0,00
Pr-02 Percorsi terapeutici principali
Rischio non
ancora
valutato
0,00
Pr-03 Attività ausiliarie al percorso terap.
Rischio non
ancora
valutato
0,00
Pr-04 Attività accessorie
Rischio non
ancora
valutato
0,00
I7 SISTEMI DI
GESTIONE E
GOVERNO
Rischio
trascurabile
2,40
Gestione delle informazioni documentate Rischio alto 12,00
Riesame direzione
Rischio non
ancora
valutato
0,00
Monitoraggio, Misurazione, Analisi e
Valutazioni
Rischio non
ancora
valutato
0,00
Politica e Obiettivi aziendali
Rischio non
ancora
valutato
0,00
Comprensione e analisi del contesto
interno/esterno
Rischio non
ancora
valutato
0,00
Catalogo processi
Pagina: 1 di 1
Preparato con
TaleteWeb