Bt shunt

1. ASSISTENZA AL
NEONATO CON
BT SHUNT

2. A CHE COSA E A CHI SERVE UN BT SHUNT
OTTIMIZZAZIONE DEL FLUSSO
POLMONARE
DOTTO DIPENDENZA POLMONARE
BAMBINI CHE PER LE CONDIZIONI DI
INSTABILITÀ NON CONSENTONO UNA
CORREZIONE IN UNICO TEMPO

3. QUANTI TIPO DI BT SHUNT ESISTONO
CLASSICO
MODIFICATO
CENTRALE

4. /QS

5. OTTIMIZZAZIONE DELL’OUTPUT CARDIACO = PRECARICO E CONTRATTILITA’
MANIPOLAZIONE DEL QS(FLUSSO SISTEMICO) E DEL QP (FLUSSO POLMONARE)
TARGET SAT 75-85% (THE BEST 75-80%)
SE SATURAZIONI >85% (>QP E <QS) RIDURRE IL POST CARICO
SE SATURAZIONI <75% (>QS E < QP) “ridurre le resistenze polmonari” (LA RESISTENZA
MAGGIORE AL FLUSSO POLMONARE E’ OFFERTA DALLO SHUNT)
ATTENZIONE pH, PRESSIONI DI VENTILAZIONE ED EMATOCRITO TARGET Hb 12% (QP)
ATTENZIONE A DOLORE, STRESS, FREDDO (QS)
SE DIFFERENZIALE AMPIA LOOK at “T WAVE” (ISCHEMIA CORONARICA E INTESTINALE)

6. REQUISITI PRE ESTUBAZIONE
SATURAZIONI STABILMENTE 70-85% (THE BEST 75-80%)
PARAMETRI VENTILATORI MINIMALI
VERIFICA ECO DI PERVIETA’ E BUONA FUNZIONALITA’ DELLO SHUNT
EMODINAMICA STABILE
1° SCELTA ADRENALINA
2° LINEA NORADRENALINA/VASOPRESSINA SE BASSE PRESSIONI
DIASTOLICHE/OVER SHUNTING
ECG POST OP X ESCLUDERE ISCHEMIE
RX TORACE ED ECO TORACE: NO VERSAMENTI NE ADDENSAMENTI
TARGET Hb 12g/L

7. SE IPOTENSIONE PENSARE A…………..
IPOVOLEMIA/SANGUINAMENTO
OVER SHUNTING (QP>>>QS)
TROPPA SEDAZIONE
PNX IPERTESO
SHUNT BLOCCATO
SEPSI

8. FLUIDI E NUTRIZIONE
IN 1° GIORNATA POST OP FI 60%
2° GIORNATA AUMENTO 10-20ml/Kg/die IN BASE A CLINICA E TORACE
ATTENZIONE A NON RESTRINGERE TROPPO (RISCHIO DI TROMBOSI DELLO SHUNT)
ALIMENTAZIONE DAL 2° GG POST OP
MEF SE RISCHIO DI OVERSHUNTING
NORMALE SE NON RISCHIO (VALUTAZIONE RUN OFF DIASTOLICO)
SEDOANALGESIA
BUONA ANALGESIA (IN PARTICOLARE PRIMA NOTTE …….SE DOLORE > RESISTENZE
POLMONARI)

9. ANTICOAGULAZIONE
PROFILASSI CON EPARINA 10-20 U/Kg/h DA INIZIARE 4H DOPO L’INTERVENTO (drenaggio <
3ml/Kg/h)
(non va stoppata per la chiusura dello sterno E NON RICHIEDE CONTROLLI DELL’APTT)
QUANDO IN FULL ENTERAL FEEDING (>60ml/Kg/die) AVVIO ASPIRINA 5mg/Kg/die
IN CASO EPARINA TERAPEUTICA E RIMOZIONE FILI EPICARDICI CONTROLLO APTT E
PIASTRINE E RIMOZIONE DOPO 2h DALLA SOSPENSIONE DELL’INFUSIONE

10. IL RISCHIO PIÙ GROSSO NEL
POSTOPERATORIO…….E A DISTANZA
• SATURAZIONE< 75%

11. KINKING E TROMBOSI: RISCHIO ELEVATO IN DISIDRATAZIONE ED
EMATOCRITO ELEVATO
CONSIDERARLA IN DESATURAZIONE PERSISTENTE <70% E (negli
intubati) UNA CADUTA DELL’ETCO2 CON SOFFIO NON UDIBILE
paO2< 30mmHg, ACIDOSI RESPIRATORIA E METABOLICA DA
IPOSSIEMIA
COMPARE FREQUENTEMENTE CON UN DOTTO ANCORA APERTO O IN
PRESENZA DI COLLATERALI SISTEMICO POLMONARI
MA PRIMA SEMPRE D.O.P.E.S.

12. E ADESSO?

13. VENTILAZIONE (IPERVENTILAZIONE) CON AMBU PER AUMENTARE FIO2 E RIDURRE CO2 E
MONITOR TRACCIA ETCO2 E NEL FRATTEMPO…..
ASCOLTO IL SOFFIO………….. TITOLO LA FIO2 PER RIMANERE NEL TARGET……………
ESCLUDO ALTRO (DOPES)……………….. CHIAMO PER UN ECOCARDIO URGENTE+EMOGAS+
RX TORACE……………….. AVVISO IMMEDIATAMENTE I CCH
E aspetto??????
NOOOOOO……….50-100U/Kg di EPARINA E AVVIO O AUMENTO L’IC
BOLO DI SEDAZIONE + CURARIZZAZIONE
BOLO DI 5ml/Kg DI RL/SF E CONSIDERO ADRENALINA
AUMENTO LE RESISTENZE CON LA NORADRENALINA/VASOPRESSINA
SE HO UN DOTTO CHIUSO….NON CHIRURG 😂…… AVVIO PGE

14. 1. Ventilazione con pallone AMBU
2. Solo di sedazione (+ curarizzazione eventualmente)
3. Preparazione alla riapertura del torace
4. Aumentare le resistenze sistemiche a step
A. 5ml/Kg di Albumina al 4%
B. Adrenalina (dose 3-10 microgrammi/Kg. Diluire 10 mg in 50 ml di glucosi 5% e dare 0.02-0.05ml/Kg in infusione lenta
ed
C. Avvio o incremento dell’ adrenalina
D. NORADRENALINA 0.1 che/Kg/min
5. Ridurre le resistenze vascolari polmonari
A. Sedazione e considerare paralisi
B. Ventilazione in AMBU per ottenere alcalosi
C. Ossigenare
D. Considerare boli di magnesio solfato (0.4mmol/Kg di magnesio solfato al 50%)
6. Anticoagulazione
A. Bolo di Eparina 50U/Kg
B. Start Eparina in ic 20 U/Kg/h o aumentare la velocità di infusione del 10%
7. Riavvio PGE (se dotto non chiuso chirurgicamente😂)
8. Considerare secondo bolo di Eparina 50U/Kg (Se trombosi probabile ANTEPLASE)
9. Decidere ECMO vs Cateterismo cardiaco vs intervento CCH

15. • E SE QP>QS?
• >SatO2 e bassa SvO2
• Tachicardia persistente
• Polmoni congesti e difficoltà a sventilare
• Iperlattacidemia
• Aumento dell’eccesso basi
• Pressione media bassa
• Discrepanza temperatura centrale vs
periferica
• Riduzione NIRS splancnica e/o cerebrale
• Segni di scompenso destro
(epatomegalia, ascite come segno tardivo
• Bassa diastolica con “coronary Steal
• Segni di ischemia all’ecg

16. E ADESSO?

17. SE FORMA MODERATA SOLO DIURETICO E RESTRIZIONE IDRICA
Ma se > lattato e ECG ischemica? URGENZA!!!
1. Ripetere ecocardiografia ed ecg
2. Aumentare le resistenze polmonari
A. Riduco la FiO2
B. Aumento la PEEP
C. Riduco gradualmente il VM cosi la CO2 sale sale sale sale su
3. Riduco le resistenze sistemiche
A. Riduco la terapia vasopressoria
B. Considero una terapia vasodilatatoria (es MILRINONE o sodionitroprussiato)
C. Se ridotto output cardiaco avvio inotropi
D. Evitare l’ipotermia che aumenta le RVP quindi tenere il pz caldo
4. Ottimizzazione rilascio O2 (target hot 35-45%)
5. Chiudo il dotto se ce l’ha

19. EMOTORACE
FLUSSO SCARSO ATTRAVERSO LO SHUNT (POCO FREQUENTE)
INFEZIONE DELLO SHUNT
SEROMA (“IL GORETEX CHE SUDA”)
CHILOTORACE
PARALISI DELLE CORDE VOCALI
PARALISI DEL DIAFRAMMA
RESTRINGIMENTO DELLO SHUNT NEL PUNTO DELL’ANASTOMOSI